急性肺栓塞的规范化诊断与治疗酒钢医院感染病科酒钢医院感染病科年月年月概述n肺肺动脉栓塞脉栓塞( , ) 是欧美等是欧美等发达国家最常达国家最常见的致死性急症的致死性急症, 也是各个年也是各个年龄组主要的主要的致死原因。致死原因。n在美国在美国, 肺栓塞病死率排在第位肺栓塞病死率排在第位, 仅次于次于恶性性肿瘤和心肌梗死瘤和心肌梗死, 每年至少有万患者每年至少有万患者死于肺栓塞。英国年病死率死于肺栓塞。英国年病死率 万。万。概述n肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而引起肺循脉而引起肺循环障碍的障碍的临床和病理生理床和病理生理综合征合征, 肺栓塞引起的肺出血或坏死称肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺肺梗死梗死( ) 。n临床可以表床可以表现为无症状、咯血、猝死无症状、咯血、猝死, 症症状与栓子大小、栓塞状与栓子大小、栓塞发生速度及基生速度及基础心、心、肺功能相关。肺功能相关。 概述n美国的尸体解剖研究表明美国的尸体解剖研究表明, 在不明死亡的在不明死亡的住院患者中住院患者中,大大约有有 死于肺栓塞死于肺栓塞, 其其误诊率高达率高达 。n肺栓塞在我国一直被肺栓塞在我国一直被认为是少是少见病病, 但近但近 年来有关的年来有关的临床流行病学床流行病学调查发现患者数患者数呈呈稳步上升步上升趋势, 因此因此应引起引起临床医生的床医生的警惕。警惕。 血栓来源于下肢或盆腔的深静脉。血栓来源于下肢或盆腔的深静脉。 肺栓塞的临床表现n肺栓塞典型症状肺栓塞典型症状为呼吸困呼吸困难、胸痛和咯血、胸痛和咯血, 有人有人称称为肺梗死三肺梗死三联征。征。n呼吸困呼吸困难发生率高达生率高达 , 多表多表现为劳力性呼吸困力性呼吸困难。临床医生床医生应注意呼吸困注意呼吸困难的的诱因、性因、性质、程度和、程度和持持续时间。以胸憋。以胸憋闷为主主诉的呼吸困的呼吸困难应该与与劳力性心力性心绞痛痛鉴别。n胸痛胸痛发生率生率 ,多多为胸膜痛胸膜痛,为肺梗死累及到胸膜肺梗死累及到胸膜所致。少数患者表所致。少数患者表现为“心心绞痛痛样痛痛”, 可能由可能由于冠状于冠状动脉脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。或右心室肥厚缺血所致。n咯血咯血发生率生率 , 血量不多血量不多, 鲜红色色, 数日后数日后变为暗暗红色色, 提示有肺梗死。提示有肺梗死。 肺栓塞的临床表现n其他症状有咳嗽其他症状有咳嗽, 多表多表现为干咳干咳,可伴哮可伴哮鸣音音; 惊恐惊恐, 由胸痛或低氧血症所致。由胸痛或低氧血症所致。n当大当大块肺栓塞或重症肺肺栓塞或重症肺动脉高脉高压时, 可引可引起一起一时性性脑缺血缺血, 表表现为晕厥厥, 可可为肺梗肺梗死的首死的首发症状。症状。n应特特别强调的是的是, 临床表床表现为典型肺梗死典型肺梗死三三联征的患者不足征的患者不足 。 肺栓塞的临床表现n肺梗死体格肺梗死体格检查可可发现：n 患者有呼吸加快患者有呼吸加快, n 患者可患者可闻干口干口罗音、湿口音、湿口罗音音,n 患者可患者可闻到高音到高音调的第二心音的第二心音, n 患者有心患者有心动过速速( 次次) , n 的患者有的患者有发热( ) , n 患者有出汗患者有出汗, n 患者有血栓性静脉炎的症状和体征。患者有血栓性静脉炎的症状和体征。n 患者有下肢水患者有下肢水肿, n 患者有心患者有心脏杂音。音。 肺栓塞的临床表现n心心动过速和血速和血压下降通常提示肺下降通常提示肺动脉主干栓塞脉主干栓塞, 大大块肺栓塞和肺栓塞和发绀提示病情提示病情严重。重。n胸部胸部检查可无任何异常体征可无任何异常体征,如一如一侧肺栓塞范肺栓塞范围较大大, 肺容肺容积缩小。小。n心包摩擦音和胸膜摩擦音心包摩擦音和胸膜摩擦音, 或有胸腔或有胸腔积液、肺液、肺动脉高脉高压和右心衰竭体征。和右心衰竭体征。 n重症慢性栓塞性肺重症慢性栓塞性肺动脉高脉高压可并可并发心包心包积液。液。n颈静脉充盈和异常搏静脉充盈和异常搏动有有诊断和断和鉴别诊断意断意义。 肺栓塞的临床表现n肺栓塞的栓子主要来源于急性血栓性静脉肺栓塞的栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的下肢静脉炎患者的下肢静脉, 因此因此, 下肢深静脉血下肢深静脉血栓形成栓形成( , ) 对诊断肺栓塞有重要意断肺栓塞有重要意义。n可表可表现为双下肢非双下肢非对称性水称性水肿, 小腿或整小腿或整个下肢个下肢肿胀, 疼痛疼痛剧烈烈,肢体肌肉僵硬肢体肌肉僵硬, 浅浅静脉静脉扩张, 皮肤色素沉着皮肤色素沉着, 甚至甚至溃烂。n但有部分患者但有部分患者检查无异常体征。无异常体征。 急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念n为了不断提高急性肺栓塞的了不断提高急性肺栓塞的诊断率断率, 便于便于及早治及早治疗,降低病死率降低病死率, 国国际上上对急性肺栓急性肺栓塞的塞的诊疗程序程序进行了完善和更新行了完善和更新, 提出了提出了新新观念和新思念和新思维。n现将英国将英国 年急性肺栓塞年急性肺栓塞规范化范化诊疗流程介流程介绍如下如下: 急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念n() 对于任何呼吸困于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者、胸痛、咳嗽和咯血的患者, 都要考都要考虑可能是急性肺栓塞可能是急性肺栓塞,增增强对急性肺栓塞的急性肺栓塞的诊断意断意识, 只有只有这样才能减少漏才能减少漏诊和和误诊。n() 对于被于被怀疑急性肺栓塞的患者疑急性肺栓塞的患者, 都要根据其病都要根据其病史、症状和体征史、症状和体征, 进行行临床可能性床可能性评分分() , 根据根据评分分结果再按照相果再按照相应的流程的流程进行行诊疗。n() 急性肺栓塞急性肺栓塞临床可能性床可能性评分分() 见表。表。 急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念 表 肺栓塞临床可能性测评表() 肺栓塞临床可能性 分值 深静脉血栓的临床症状和体征 不能以其他疾病解释 心率 次 四周内有制动或外科手术史 既往深静脉血栓或肺栓塞病史 咯血 恶性肿瘤 注: 低度 急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念n这是国是国际上通用的急性肺栓塞上通用的急性肺栓塞临床可能性床可能性评分表分表, , 临床医生要床医生要对患者按表逐患者按表逐项进行行评分分, , n临床床评分分 , , , 则肺栓塞肺栓塞临床可能性大床可能性大; ; n评分分结果果 , , 考考虑肺栓塞肺栓塞临床可能性床可能性为中度中度, , 有可有可能是能是, , 也可能不是也可能不是, , 需要需要临床医床医师进一步排一步排查。n在英国在英国, , 临床上首先按照床上首先按照 评分分, , 对每一位可疑患者每一位可疑患者进行行评分和排分和排查, , 此方法此方法简便易行便易行, , 深受大家深受大家欢迎。迎。 对血浆二聚体()的再认识n血血浆二聚体二聚体() () 是是纤维蛋白胶蛋白胶连蛋白的代蛋白的代谢产物物, , 凝血系凝血系统的激活的激活导致凝血致凝血酶生成生成, ,凝血凝血酶结合于合于纤维蛋白原的中央蛋白原的中央结构域构域, , 释放放纤维蛋白蛋白肽 () () 和和纤维蛋白蛋白肽 () , () , 生成生成纤维蛋白蛋白单体和多聚体。体和多聚体。n在活化在活化 因子的作用下因子的作用下, , 生成交生成交联的的纤维蛋白。蛋白。纤溶溶酶降解交降解交联纤维蛋白蛋白, , 生成多种交生成多种交联的的纤维蛋白降解蛋白降解产物物( ) , ( ) , 其中包括其中包括 和其他的片段和其他的片段( (图) ) 。 对血浆二聚体()的再认识n 的生成的生成 是是纤维纤维蛋白胶蛋白胶连连蛋白的代蛋白的代谢产谢产物物, , 急性肺栓塞急性肺栓塞时时血血浆浆含量增加含量增加, , 敏感性高敏感性高, , 但特异性不但特异性不强强, , 应应排除手排除手术术、外、外伤伤和急性和急性心肌梗死。心肌梗死。n如如 低于低于 , , 可排除急性肺栓塞可排除急性肺栓塞诊诊断断, , 不必不必作肺作肺动动脉造影。脉造影。 对血浆二聚体()的再认识n在英国在英国临床工作中床工作中, , 医院生化室也医院生化室也测定血定血浆二聚二聚体体, , 作作为诊断和排除肺栓塞的一断和排除肺栓塞的一项指指标。而在急。而在急诊, , 很多的医院主要很多的医院主要应用美国用美国 来来测定定 () () 、 、 () () 、 , , 来判来判别患者的呼吸困患者的呼吸困难是心源性是心源性, ,还是是肺源性。肺源性。n其中其中还可以可以诊断患者是否有急性心肌梗死和心衰断患者是否有急性心肌梗死和心衰的的严重程度。重程度。 线胸片、 肺动脉造影、通气血流灌注比值显像n线线胸片可胸片可为诊为诊断提供初步断提供初步线线索索, , 线线胸片多有异常改胸片多有异常改变变, , 但往往是非特异性的。但往往是非特异性的。n最常最常见见的征象的征象为为肺肺纹纹理稀疏、减少理稀疏、减少, , 透透过过度增加和度增加和肺血分布不匀。偶肺血分布不匀。偶见见形状不一肺梗死浸形状不一肺梗死浸润润影影; ; n典型表典型表现为现为底底边边朝向胸膜或膈肌上的楔形影朝向胸膜或膈肌上的楔形影, , 有少有少至中量胸腔渗液。至中量胸腔渗液。n此外此外还还可可见见气管移向患气管移向患侧侧或或较较重重侧侧, ,膈肌抬高。膈肌抬高。n当并当并发发肺肺动动脉高脉高压压或右心或右心扩扩大或衰竭大或衰竭时时, , 上腔静脉上腔静脉影增影增宽宽, , 肺肺动动脉段凸出脉段凸出, , 右肺下右肺下动动脉增脉增宽宽, , 右心室右心室扩扩大。大。 线胸片、 肺动脉造影、通气血流灌注比值显像n 肺肺动动脉造影脉造影( , ) ( , ) 可可对对急性或慢性肺急性或慢性肺血栓作初步血栓作初步鉴鉴定。定。n在英国基本上在英国基本上应应用用 诊诊断肺栓塞断肺栓塞, , 对对急性非急性非大面大面积积肺栓塞可疑病例可列肺栓塞可疑病例可列为为首首选选, , 并在并在就就诊诊 内完成。内完成。 线胸片、 肺动脉造影、通气血流灌注比值显像n 不不仅仅能能证实证实患者存在肺栓塞患者存在肺栓塞, , 而且而且还还能能观观察到受累肺察到受累肺动动脉内栓子的大小、具体部位、脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系分布、与管壁的关系, ,以及右心房、右心室以及右心房、右心室内有无血栓内有无血栓, , 心功能状心功能状态态、肺、肺组织组织灌流情灌流情况、肺梗死病灶及胸腔况、肺梗死病灶及胸腔积积液等。液等。n另外另外 也有可能也有可能识别识别肺血管堵塞肺血管堵塞还还是血管梗是血管梗塞引起的充盈缺失。塞引起的充盈缺失。 线胸片、 肺动脉造影、通气血流灌注比值显像n通气血流灌注比通气血流灌注比值显像像( , )( , )发现栓塞后栓塞后继发的肺的肺实质灌流缺灌流缺损, , 但特异性不高但特异性不高, , 因因许多肺部疾病也可以影响其数多肺部疾病也可以影响其数值。n 对诊断断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺性肺动脉高脉高压有独到作用。有独到作用。n过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起肺灌注可引起肺灌注显像改像改变, , 应注意注意鉴别。 线胸片、 肺动脉造影、通气血流灌注比值显像n超声心超声心动图可可显示右心的大小和功能示右心的大小和功能, , 对病病情危重、血流情危重、血流动力学不力学不稳定的可疑急性大面定的可疑急性大面积肺栓塞有肺栓塞有诊断价断价值, ,可列入首可列入首选, , 在患者就在患者就诊 内完成。内完成。n待病情待病情稳定后行下肢静脉超声可定后行下肢静脉超声可发现下肢深下肢深部静脉血栓形成部静脉血栓形成( , , ) ( , , ) 。 线胸片、 肺动脉造影、通气血流灌注比值显像n肺肺动脉造影脉造影() () 是是诊断肺栓塞的断肺栓塞的“金金标准准”, ”, 敏感性敏感性 , , 特异性特异性 。n但它属于有但它属于有创检查, , 应严格掌握适格掌握适应证。现已被已被 所替代。所替代。 肺栓塞治疗原则n肺栓塞治肺栓塞治疗目目标是是抢救生命救生命, , 稳定病情定病情, , 使肺血管再使肺血管再通。通。对于血液于血液动力学不力学不稳定的患者采用定的患者采用: :n () () 静脉溶栓静脉溶栓疗法法 ( , ) ( , ) 静脉注射两次静脉注射两次, , 给药相隔相隔时间在以上在以上; ( ); ( )静脉滴注静脉滴注, , 持持续时间在以上在以上; ; n() () 抗凝治抗凝治疗目前国目前国际上上对于血液于血液动力学力学稳定、非定、非大面大面积肺栓塞的患者主要肺栓塞的患者主要应用抗凝用抗凝药物物进行治行治疗, , 抗抗凝凝药物包括低分子肝素和物包括低分子肝素和华法林。法林。 肺栓塞治疗原则n现将欧美国家常用的将欧美国家常用的药物和方法物和方法: : n() () 博璞青博璞青( (肝素肝素钙) ) 皮下注射皮下注射 ; ; n() () 克克赛( (依依诺肝素肝素) ) 皮下注射皮下注射 或或 皮下注射皮下注射 ; ;n()()n( (达肝素达肝素钠) ) 皮下注射皮下注射 ; ; n() () (亭扎肝素亭扎肝素) ) 皮下注射皮下注射 每天同一每天同一时间给药, , 连续 , , 直到直到华法林或其它法林或其它长效抗凝效抗凝药起效后停起效后停药。 肺栓塞治疗原则n对高度可疑肺栓塞者包括高高度可疑肺栓塞者包括高龄患者患者应即开始抗凝即开始抗凝治治疗, ,防止血栓蔓延和复防止血栓蔓延和复发。n低分子肝素低分子肝素( ) ( ) 副作用小副作用小, , 疗效好效好, , 适适应证广。广。n华法林法林()()可口服可口服, , 但起效慢但起效慢, , 抗凝抗凝疗程程应足足够长, , 抗凝抗凝强度的国度的国际化比率化比率() () 应保持在。保持在。n华法林起始法林起始剂量量 。 肺栓塞治疗原则n抗血小板抗血小板药物物, , 如阿司匹林如阿司匹林, , 不适合不适合单独作独作为静脉静脉血栓栓塞症的抗凝治血栓栓塞症的抗凝治疗。n溶栓治溶栓治疗主要用于血流主要用于血流动力学不力学不稳定者的急性大定者的急性大面面积肺栓塞。肺栓塞。n目前国内目前国内对溶栓治溶栓治疗适适应证过宽, , 应引起注意。引起注意。n有肺栓塞高危因素并接受外科手有肺栓塞高危因素并接受外科手术者者, ,有有严重心肺重心肺内科疾病者以及多数重症内科疾病者以及多数重症监护病房患者病房患者应进行行预防性抗凝以防性抗凝以预防肺栓塞。防肺栓塞。n导管溶栓管溶栓术、导管碎栓管碎栓术、导管吸栓管吸栓术等介入治等介入治疗用于血流用于血流动力学不力学不稳定者、大面定者、大面积肺栓塞、溶肺栓塞、溶栓栓疗法禁忌或无效者。法禁忌或无效者。 肺栓塞治疗原则n下腔静脉下腔静脉滤器置入器置入术用于有抗凝和溶栓治用于有抗凝和溶栓治疗禁忌禁忌证或抗凝和溶栓失或抗凝和溶栓失败的高危患者。的高危患者。n小部分急性肺栓塞和慢性反复肺栓塞者可小部分急性肺栓塞和慢性反复肺栓塞者可发展成慢性肺展成慢性肺动脉高脉高压。n常用治常用治疗药物有抗凝物有抗凝药华法林、抗血小板法林、抗血小板聚集聚集药、血管、血管扩张药和抗心力衰竭和抗心力衰竭药。必。必要要时也可考也可考虑肺肺动脉血栓内膜切除脉血栓内膜切除术和静和静脉脉滤器置入。器置入。谢 谢