人工气道管理之探讨Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望讲课内容1.介绍人工气道的建立2.人工气道管理中着重关注点3.案例探讨何谓人工气道？何谓人工气道？v人工气道人工气道 是将导管经上呼吸道或直接插入气管所建立的气体通道。目前常用的人工气道包括气管插管气管插管和气管切开气管切开。根据插管途径不同，气管插管又可分为经口经口气管插管和经经鼻鼻气管插管。气管插管插入的深度 方式方式性别性别口插管：口插管内端到口插管：口插管内端到门齿的距离门齿的距离(cm)(cm)鼻插管：鼻插管内端鼻插管：鼻插管内端到鼻孔的距离到鼻孔的距离(cm)(cm)男性男性 22-24 22-24 23 232626女性女性 21-23 21-23 22 222424儿童儿童 ( (年龄年龄/2)+12/2)+12 ( (年龄年龄/2) + 15/2) + 15气管插管的深度：气管插管的深度：v气管插管的尖端应位于气管隆突上2-3cm，可经x线或纤维支气管镜证实位置。v导管插入气道固定后，应定时检查并记录深度（距门齿的距离），每班交接。调整气管插管深度时先抽出气囊内气体，再移动气管插管，深度合适后再将气囊充气。气管插管的固定气管插管的固定双重固定双重固定 胶布法胶布法用两根胶布在导管、牙垫上交叉固定在口唇周围。经口气管插管者由于口腔分泌物易流出，造成胶布松动，应密切观察并及时更换。应避免气管插管随呼吸运动而损伤气管、鼻腔粘膜。 寸带法寸带法用一根小纱带先在牙垫、导管上打死结，经双侧面颊部，绕过枕后在耳廓前上方打死结固定，固定时不能压住耳根 v做好病人双手的约束约束,以防自行拔管v每日更换胶布及在胶布松动时更换,并经常检查导管有无移位导管有无移位;v尽量避免呼吸机管路和接口处对导管或其支撑点的压迫,防止过重下垂增加阻力影响通气气管切开套管的固定气管切开套管的固定v准备两根寸带寸带，一长一短，分别系于套管的两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结，系带松紧度以容纳一个手指为宜。过松易致脱管甚至意外拔管，过紧容易导致患者不适，严重时压迫颈部静脉、动脉，导致血液回流不畅。注意一定要打死结，以免自行松开，导致套管固定不牢脱出。v气管切口局部护理：气管切口局部护理：气管切口应保持清洁干燥，尤其是导管与周围皮肤的皱褶处应皱褶处应仔细清洁、消毒仔细清洁、消毒。气管切口处无菌敷料的更换频率应视其渗出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每日更换2-3次，若被血液、痰液污染或潮湿时随时更换。v注意切口及套管内有无出血，有无皮下气肿、血肿。密切观察切口周围皮肤有无红肿、湿疹、出血等情况，必要时切口周围分泌物留取标本做细菌培养，观察感染的变化，增加换药频率。BBE EC CDDAA口腔护理口腔护理气囊的管理气囊的管理气道湿化气道湿化胸部物胸部物理治疗理治疗有效吸引有效吸引人工气道人工气道的管理的管理口腔护理之溶液的选择？v传统：生理盐水生理盐水v陈柳红，王明明等报道：采用2. 5 %碳酸氢钠碳酸氢钠进行口腔护理对消除口腔异味,预防真菌感染等优于生理盐水。v据研究报道，在除臭、防止口腔溃疡、杀菌效果等方面,口泰口泰（洗必泰和甲硝唑的混合液）、碘伏碘伏远优于生理盐水,且碘伏能明显抑制大肠杆菌和表皮葡萄菌的生长v俞莉,张育苗等，ICU 患者口腔护理液的选用J，护理与康复，2005 ，4（6）：456-457口腔护理之方法方法v棉球擦拭法棉球擦拭加口腔冲洗法棉球擦拭加口腔冲洗法v文献报道：采用棉球擦拭加口腔冲洗法从口腔溃疡发生率和口腔真菌感染率看效果优于传统口腔护理法v曲华燕,鞠桂芳,孙雪梅等.经口气管插管60例口腔护理体会J.齐鲁护理杂志,2007,13(14):12-13.ICU口腔护理口腔护理v口腔护理的液体常采用生理盐水、口腔护理的液体常采用生理盐水、2%碳酸氢碳酸氢钠、自制中药漱口液。钠、自制中药漱口液。v经鼻气管插管患者的口腔护理较容易进行。经口气管插管时难以用棉球口腔擦拭棉球口腔擦拭，可选择加口腔冲洗加口腔冲洗。 冲洗前检查气囊压力，确定气道无漏气。将头偏向一侧，注入口腔护理液，用负压在下方吸出，反复数次，直到口腔清洁无异味。气囊管理v包括对气囊压力、气囊放气、充气等的管理v气囊压力是决定气囊是否会损伤气管黏膜的重要因素 赵丹宁,张伟,李晓芳,等. 人工气道气囊管理的护理进展. 护理学杂志, 2004 ,19 (23) :70-71.气囊压力的判断与测定气囊压力的判断与测定v手估气囊测压法手估气囊测压法 用手捏与气囊相通的外露小储气囊以估测导管气囊内的压力。此估测法凭个人经验和指感来判断气囊充气是否恰当,测压准确率较低,不能真实反映导管气囊的实际压力。v来纯云,冯丽芳. ICU 护士估测气管导管气囊压准确性的研究. 解放军护理杂志,2004 ,21 (6) :23224.ICU使用气囊测压表v对气囊压力进行测量,以便更准确地评价气囊的安全性,及时作出处理,从而避免因气囊压力过高造成气管的缺血性损害。气囊的充气气囊的充气v最小封闭容积(mov)v有人推荐最小漏气技术,即气囊充气到不与气管黏膜贴紧的程度,使每次机械通气吸气高峰到来时,都有少量的气体从气囊周围逸出 。刘英玲等提出,利用气囊测压表科学地为机械通气病人进行气囊的充气与放气,可保证护理工作的准确无误。v王保国主编. 实用呼吸机治疗学. 北京:人民卫生出版社,1998. 75 ,1378.v刘英玲,李志钢,刘红玲. 人工气道管理的护理进展. 中华护理杂志,2002 ,37 (7) :5342535.v在不使用呼吸机时,气囊不必充气,有利于呼吸;使用机械通气时气囊充气以保证足够的潮气量;进食或进行鼻饲及鼻饲后气囊应充气,并给予半卧位3060min ,以防食物误入气管。气囊的放气气囊的放气v气囊常规定期放气-充气是指气囊每46h 放气1 次,每次35min ,每次放气前、后给予吸入纯氧12min。气囊放气时病人取平卧位,先吸气管内痰液再吸口鼻中分泌物,动作要轻、稳、准、快,一次吸痰时间不宜超过15s。放松气囊时最好2 人操作,边放松气囊边及时吸引渗漏的分泌物,以免误入气管而发生感染。v俞森洋主编. 现代机械通气的理论和实践. 北京:中国协和医科大学出版社,2000. 1712711 ,537.v目前认为气囊定期放气是不需要的,主要理论依据是: 气囊放气后,1h 内气囊压迫区的黏膜毛细血管血流难以恢复,放气5min 就更不可能恢复局部血流。对于机械通气条件较高的危重病人,气囊放气将导致肺泡通气不足。因此,危重病人往往不能耐受气囊放气。常规的定期气囊放气-充气,往往使医护人员忽视充气容积或压力的调整,反而易出现充气过多或压力过高的情况。v刘大为. 危重病学分册. 北京:中国协和医科大学出版社,2000. 6.气囊压力的选择气囊压力的选择v文献报道,当气道吸气峰压较高时,用最小闭合技术注气的气囊压力仍然可能对气管造成缺血性损害。王保国认为, 气囊充气过度, 对黏膜产生的压力大于25 32mmHg 时可造成局部黏膜坏死。还有资料表明,气囊压力应 25mmHg 或保持在18. 422. 1mmHg 之间,才能将气囊压力对气管黏膜的压力性损伤减小到最低范围 。有研究发现,当气管导管气囊内压力超过21. 8mmHg时,气管黏膜血流开始下降,而达到30. 1mmHg 时,黏膜血流明显减少、苍白;当气管导管气囊内压达到50. 4mmHg 时,15min 后气管黏膜可出现明显损伤,部分基膜剥离。故理想的气囊压力为既能保持有效封闭气囊与气管间隙的最小压力,又可防止气囊对黏膜的压迫性损伤,最适宜的气囊压力为18. 421. 8mmHg。气囊漏气的判断气囊漏气的判断v如果机械通气的过程中气道压力过低,在排除体外段气道漏气后即应考虑气囊破裂,此时病人往往有明显的喉鸣音明显的喉鸣音。任卫红认为,气管导管过细所致气管漏气、气囊漏气,可触发低通气量报警,故导管型号选择要适宜,并检查气囊是否漏气。v涂颖. 机械通气患者套管的不安全问题及护理对策. 护士进修杂志,2002 ,17 (3) :240.v任卫红,周丽. 机械通气中通气量报警信号原因分析及对策. 护理研究,2004 ,18 (2) :2562257.v气囊管理之小结气囊管理之小结 封闭气道以维持潮气量和防止吸入，否则返流、误吸（唾液、食物）。 气囊压力35cmH2O（呼气相）。 压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死。 压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染。 现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压。 气囊压力已够但仍出现漏气，不宜再往气囊内注入气体，应查看插管深度是否适当、插管管径是否过小。为何要气道湿化？v正常的上呼吸道粘膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能。呼吸道只有保持湿润，维持分泌物的适当粘度，才能保持呼吸道粘液纤毛系统的正常生理功能和防御功能。建立人工气道后，呼吸道加温、加湿丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排除分泌物排除不畅不畅。常见的气道湿化方式？v保持充足的液体入量：机械通气人工气道患保持充足的液体入量：机械通气人工气道患者每日入量者每日入量2500ml-3000mlv加热湿化器加热湿化器v气道内持续滴入湿化液，每分钟气道内持续滴入湿化液，每分钟0.2mlv气道冲洗，在吸痰前将生理盐水或者痰液稀气道冲洗，在吸痰前将生理盐水或者痰液稀释剂释剂2-5ml注入气道注入气道v雾化吸入，稀释分泌物雾化吸入，稀释分泌物v保证充足的液体入量：呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果液体入量不足，既使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分会因进入到失水的组织而仍然处于失水状态。因此，机械通气时，液体入量必须保持2500-3000mld。加热“主流式”湿化器v加热湿化器是以物理的方法对干燥气体进行加温、加湿,可以达到需要的温度( 35 37 ) 以及100%的湿化。所谓“主流式”是指患者吸人的全部气体都是通过湿化器湿化的,是呼吸机使用呼吸机使用的主要人工气道湿化方法,为较理想的湿化方法v加热湿化器按结构分为两类:一类是加热装置和湿化器合为一体的,采用在水容器中直接放置加热盘或加热杆的方式加热v另一类是湿化罐与加热盘分开,通过在其湿化罐内垂直放置一个多圈卷曲的铝筒形成“灯芯”,从而使气流吹过大面积湿润的“灯芯”而达到加热湿化的目的,因此也称作“灯芯式湿化器”v滤纸管芯的作用在于扩大气液接触面积,延长接触时间。湿化器进出口有明显标记,若接反会造成罐内的水压到患者回路内,或者大大降低湿化效果。v李洁,张煜,詹庆元. 人工气道的湿化 J . 中国呼吸与危重监护杂志, 2006, 5 (6) : 473 - 477.v曹德森,刘光荣. 湿化器的性能与维护管理 J. 第四军医大学学报, 2001, 22: 191 - 192.v周建新,席修明主编. 机械通气与呼吸治疗M. 北京:人民卫生出版社, 2007: 142 - 147.何谓最佳湿化？v目前普遍认为机械通气时，使吸入气体接近目前普遍认为机械通气时，使吸入气体接近中心体温（中心体温（37），），100%RH(约为约为44mg/L)最为合适。各项研究均证明在该条件下粘液最为合适。各项研究均证明在该条件下粘液纤毛的转运速度最快；纤毛的转运速度最快；Ryan等研究了等研究了10例气例气管插管机械通气病人的能量平衡后发现，吸管插管机械通气病人的能量平衡后发现，吸入气体在体温入气体在体温37、 100%RH时，气道的工时，气道的工作负荷和水分丢失呈中性。一般不宜作负荷和水分丢失呈中性。一般不宜40 。附加管路加热丝的湿化器v加热丝放置在呼吸回路吸气支,患者吸入端连接温度检测器,可调节加热器和吸入端的温度差。管路加热丝可减少呼吸机管理的工作量,降低医院获得性肺炎的危险。v林颐胜. 对湿化器、人工鼻的应用探讨 J . 医疗卫生装备, 2005, 26 (7) : 38 - 39.人工气道内滴入湿化液v人工气道湿化的标准：人工气道湿化的标准：人工气道患者为湿化气道所滴入的量应根据气道湿化的情况来调整。v姜超美,白淑玲,王辰. 人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义 J . 中华护理杂志, 2000, 29(7) : 434.v湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅v湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化不足的患者，应加强湿化，如适当增加湿化液的量或增加滴入次数 v湿化过度；分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。对于湿化过度的患者，滴入湿化液的量和次数应适当减少，以免因呼吸道水分过多而影响患者的呼吸功能。每日湿化液总量需根据病情和痰液粘稠度调整，一般250400ml/d，以分泌物稀薄、痰液易吸出为目标。v气道内湿化液 之选择生理盐水v渗透压与身体细胞相同,但在气道内水分蒸发后可变为高渗而刺激呼吸道粘液细胞。v乔雨晨,张莹,谢兹. 老年患者人工气道湿化的进展 J . 现代护理, 2006, 12 (1) : 26.0. 45 %氯化钠v0. 45 %氯化钠优于早期常用的生理盐水。在气道内发生再浓缩后,溶液的浓度接近生理盐水,对支气管没有刺激作用。v黄红玉,李春艳,吴永平,等. 0. 45 %盐水氧气射流雾化在气管切开患者中的应用J . 护理学 志,2007 ,22(10) :31 - 32蒸馏水v属低渗液体,对痰液的稀释能力较强,用于痰液粘稠且多的患者。蒸馏水因其不含杂质,被广泛应用于呼吸机常规呼吸道湿化。v章洁. 涂颖呼吸道湿化在气管切开护理中的应用J . 解放军 护理杂志J ,2007 ,24(6) :45 - 464于翔. 气管切开后的湿化护理- 糜蛋白酶稀释液v通过溶解痰液中的粘蛋白而溶解痰液,主要用于痰栓、痰液粘稠不易吸引或自行咳出患者。v于翔. 气管切开后的湿化护理J . 齐齐哈尔医学院 报,2007 ,28(6) :738 - 7401.25 %碳酸氢钠v属碱性药物,有学者使用1.25 %碳酸氢钠进行呼吸道冲洗,局部形成弱碱性环境,使痰痂软化,粘痰变稀薄。徐梅英等通过临床研究认为,有干痂或血痂时用2.5 %碳酸氢钠溶液稀释痰液效果最好。但陈超男等指出碳酸氢钠液用量过大时可导致组织水肿、肌肉疼痛、抽搐、碱中毒而加重肺水肿。所以应根据患者情况恰当使用,防止不良反应发生。 章洁. 涂颖呼吸道湿化在气管切开护理中的应用J . 解放军护理杂志,2007 ,24(6) :45 - 46v徐梅英. 气管切开术后痰稀释液滴及痰吸引方法的探讨J .中国基础医药,2004 ,11(10) :1270 - 1271v陈超男. 两种人工气道湿化方法的效果比较J . 实用护理杂 志,2002 ,18(3) :67伍珍贵. 定时热湿雾化吸入在气管切开术后气道湿化中的效联合使用v庆大霉素主要用于革兰氏阴性菌引起的系统或局部感染。常用庆大霉素8 万U ,糜蛋白酶4 000 U ,地塞米松5 mg 和生理盐水100 mL 配成湿化液,同样丁胺卡那霉素抗菌谱与庆大霉素相似,耐酶性较强,对其他氨基糖甙类耐药的菌株,对本品还常呈敏感。生理盐水250 mL 加丁胺卡那霉素0.10.2 g ,24 h 氧气持续雾化吸入,能有效地预防绿脓杆菌引起的下呼吸道感染。v熊丽等9采用制霉菌素、庆大霉素加- 糜蛋白酶交替雾化吸入的新方法,有效降低了气管切开患者真菌感染v谢惠民. 合理用药M . 第4 版. 北京:人民卫生出版社,2003.82v熊丽,阮元芬,姚元香,等. 气管切开病人真菌感染的防治J .齐齐哈尔医学院学报,2004 ,25(2) :201v李贤,王欣淼,秦占芬. 复方氧氟沙星溶液用于老年气管切开患者预防呼吸道感染的研究J . 现代护理,2007 ,13(1) :1412v气道内湿化方式 之选择人工气道湿化的方法人工气道湿化的方法v湿纱布覆盖法v杨香莲等认为湿纱布应做成罩状,置于距人工气道口一定距离,湿化充分又不会减少有效通气面积,且吸痰时不必反复取走湿纱布而减少污染。卢丽华等设计了一种气管切开患者专用湿化罩,湿化时用小喷壶向纱布上喷洒,避免外源性污染。v杨香莲,郭建,于晓伟. 湿纱布覆盖法湿化人工气道的误区J . 中国误诊学杂志,2004 ,4(11) :1872v卢丽华,张立华,申雪琴,等. 气管切开病人应用自制湿化罩的护理J . 中国实用护理杂志,2004 ,20(3) :21v抽取湿化液35 ml, 湿化液直接注入气管内v李莉娟等认为在患者吸气时沿导管内壁滴入,能使患者将湿化液吸入气管深处,从而提高其稀释痰液,湿化气道的作用。张翠萍等则主张气管内滴药应在患者吸气末进行。陈淑琴等总结了近几年国外有关这方面的经验,从中发现在很大程度上,气管内滴入生理盐水不但没有发挥有利的作用,反而带来不少负面影响,如引起氧饱和度下降、不能与分泌物混合、使痰液纵深转移进入肺内或频繁进入气道、吸痰和滴注将大量细菌带入气道而增加了感染机会等,提出了气管内滴注生理盐水不能成为常规操作的依据,提倡采用其他的湿化方法。v李莉娟,邓琼芳,吴琼芳. 俯卧位机械通气治疗成人呼吸窘迫综合征病人的护理与监测 J . 实用护理杂志, 2000, 16 (12) : 192.v张翠萍,梁爱琼. 老年病人经鼻气管插管机械通气的护理 J . 护士进修杂志, 2000, 15 (4) : 312.v陈淑琴,王茂娟. 对气管内滴注生理盐水常规护理操作的商榷J . 中华护理杂志, 2001, 36 (3) : 211 - 212.气管内间断滴药气管内持续给药法v目前国内较多研究表明持续湿化优于间断湿化。微量注射泵法是目前较好的方法,用一次性50 ml注射器抽取湿化液,连接静脉头皮针,取下针头,连接到气管导管内壁58 cm,并用胶布固定于外周,根据患者痰液的粘稠度、量及患者的生理需要调整速度。也可将配好的药液如同静脉输液一样, 如上法除去头皮针的针头,插入气管套管内,用输液泵或调节器来控制滴入的速度,这些方法每次进入呼吸道量少,对气道刺激小,不易引起刺激性咳嗽,符合气道持续丢失水分的生理需要,使气道处于湿化状态,痰液粘稠度降低,分泌物稀释,患者能自行咳出以减少吸痰的次数,保持呼吸通畅。v董咏梅,郑晓燕. 微量注射泵在人工气道湿化中的应用 J . 实用护理杂志, 2001, 17 (9) : 9 - 10.v武淑萍,陈京立. 输液泵控制气道湿化对减少人工气道并发症的作用 J . 中华护理杂志, 2003, 38 ( 3 ) :193 - 195.v芦良花,孙明明,孟辉. 气管切开两种气道湿化法效果比较J . 护士进修杂志, 2000, 15 (5) : 336 - 337.雾化吸入法v利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒,悬浮在吸入气流中输入气道,起到湿化作用。雾滴不同于蒸汽,是小水滴,与温度无关,颗粒越多,密度越大,气体中的含水量越多,湿化效率越高。v蔡映云主编. 机械通气及临床应用M . 上海:上海科学技术出版社, 2002: 259.v张建美,杨丰娟. 气道湿化 J . 齐鲁护理杂志, 2004,10 (1) : 45 - 47.v临床上常用的雾化吸入装置有: 定量吸入器(MD I) 、干粉吸入器、超声雾化吸入器、以氧气为驱动压的雾化吸入器、以压缩空气作为驱动压的雾化吸入器。v其中以氧气为驱动压的雾化吸入器,具有操作简单、药物直达病灶、局部病灶药物浓度高、安全性好、毒副反应小等优点 ,在临床上较为常用。v虽然雾化器在临床上专人专用,避免了交叉感染,但近年来,一些学者对雾化器进行细菌培养,均培养出致病菌,故雾化器的消毒工作已引起越来越多医护人员的重视。由于雾化吸入法起不到气道加温的作用,故临床常用于气道内给药的治疗。湿热交换器(HME)v也称人工鼻,是仿生骆驼鼻子制作而成的一种湿化装置。由吸水材料和亲水化合物构成,使用时将其连接于气管套管的外部。通过循环呼吸:吸气时,气体通过人工鼻进入气道时,热、水进入气管内,保证气道获得有效、适当的温湿化,当气体呼出时,呼出气内的热、水被人工鼻留下来。HME因其费用低、使用简单、环路凝集少、不耗能和对微生物的过滤作用,近几年被广泛应用于临床。尤其在欧美国家得到广泛应用 。HME有3 种基本类型:防水型、结合型、吸湿型。vThiery G,BoyerA , Pigne E , et al. Heat andmoisture ex2changers inmechanically ventilated intensive care unit pa2tients: a p lea for an independent assessment of their per2formance J . Crit CareMed, 2003, 31 (3 ) : 699 - 704.vHeyland DK, Cook DJ ,Dodek PM. Prevention of ventila2tor - associated pneumonia: current p ractice in canadianintensive care units J . Crit care Med, 2002, 17 ( 3) :161 - 167.vInui D,Oto J ,Nishimura M. Efect of heat and moisture exchanger (HME) positioning on resp iratory gas humidifi2 cation J . BMC Pulm Med, 2006, 6: 19.v美国国家标准机构(ANSI)建议吸入气的绝对湿度(AH) 30 mg/L,而国际标准组织( ISO)建议AH33 mg/L。印春明等研究证明,应用人工鼻可使气道内温度基本保持在2932 。绝对湿度保持2932 mgH2O /L 的较高范围,补偿了麻醉环路中高气体流量引起的机体热和水的丧失。与传统的湿化方法比较, HME虽然有明显的优势,但由于HME仅模拟人体上呼吸道的湿化功能,并不主动为吸入气体加温加湿,因此属于被动湿化方法,并不是完全理想的湿化装置。临床应用有一定的禁忌证: (1)气道分泌物多且粘稠的患者。(2)低体温的患者。(3)潮气量过大或过小的患者。(4)雾化治疗时。vInui D,Oto J ,Nishimura M. Efect of heat and moistureexchanger (HME) positioning on resp iratory gas humidifi2 cation J . BMC Pulm Med, 2006, 6: 19.v林颐胜. 对湿化器人工鼻的应用探讨 J . 医疗卫生装备, 2005, 26 (7) : 38 - 39.v印春明,王俊科,赵芸德. 人工鼻和气体流量设置对吸人气温度和湿度的影响 J . 中华麻醉学杂志, 2003,23 (3) : 227 - 228.及时评估吸痰时机及时评估吸痰时机v常规吸痰 or适时吸痰常规吸痰v每2h 翻身拍背后吸痰1 次,如痰液较多时,可随时吸痰。但在临床实践中发现,如患者痰液不多,过多反复的抽吸会刺激呼吸道黏膜,使呼吸道分泌物增加。王娅丽等通过临床研究发现,吸痰后短时间内氧分压明显降低,特别是对于心脏手术患者早期,循环功能不稳定,频繁吸痰对患者造成不良刺激,导致气道黏膜损伤,加重低氧血症和急性心力衰竭。v付爱霞. 规范化吸痰对人工气道患者肺部感染的影响J . 齐鲁护理杂志,2006 ,12 (9A) :1698.v王蓓,刘雪琴. 气道排痰护理的研究进展J . 中国实用护理杂志,2004 ,20 (7A) :63.v王娅丽,罗艳. 心脏直视手术后机械通气患者适时吸痰的探讨J . 四川医学,2007 ,28 (1) :114115.适时吸痰v(1) 咳嗽或有憋气,出现呼吸窘迫时; (2) 床旁听到气道内痰鸣音; (3) 呼吸机气道压力升高或高压报警时; (4) 血氧分压或血氧饱和度突然降低时;(5) 频繁呛咳; (6) 神志清醒患者主动要求时。出现以上任何一种情况时均需立即吸痰。按需适时吸痰,其效果等同或优于定时吸痰。但对于年老体弱、需要镇静治疗如亚低温冬眠治疗的患者,各种反应能力降低,有痰液蓄积时临床表现不明显,应定时听诊两肺呼吸音,及时清理呼吸道。v黎琼. 经口气管插管吸痰方法的临床探讨J . 齐鲁护理杂志,2006 ,12 (10A) :1876.v潘爱红,陶园. 危重病人人工气道的护理进展 J . 现代护理,2007 ,13 (19) :1851.判断吸痰时机v在体位改变、雾化治疗、气管导管或套管护理、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数时应判断是否需要吸痰。采用非定时性吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症，如粘膜的损伤、气道痉挛等，减少患者的痛苦吸痰方式吸痰方式v开放式吸痰 or密闭式吸痰开放式吸痰v优点：将吸痰管直接插入气道或口/ 鼻腔内进行吸引,清除分泌物比较彻底,操作方便简单,对行机械通气或非机械通气的患者均可使用。是目前临床上广泛采用的吸痰方法。 缺点：开放式气管内吸痰每次吸痰过程中都需将人工气道与呼吸机分离,造成呼吸机治疗中断,使得肺容量大幅度下降,动脉血氧饱和度降低,反射性心率增快、血压升高、导致心律失常的发生。特别是ARDS 患者使用PEEP 已成为其通气治疗的基础 ,开放式气管内吸痰脱开呼吸机,解除PEEP ,进行负压吸引的同时也将肺内部分气体吸走,肺泡内压下降,使肺泡萎缩,氧合面积急剧减少,加重低氧血症。v皮红英,张黎明,高岩,等. 密闭式气管内吸痰术的临床应用与管理J . 护理管理杂志,2005 ,5 (4) :3637.v杨霞,范学朋. 密闭式吸痰器在呼吸机治疗中的应用与护理J . 中华护理杂志,2005 ,40 (3) :196.密闭式吸痰v优点：整个操作均在密闭的空间进行,可避免吸痰时刺激患者引起呛咳时飞沫外溅,造成交叉感染和环境污染,提高医疗护理工作的安全性。吸痰时不中止呼吸机送气,气道内压力不受影响,患者血氧饱和度和血液动力学保持相对稳定,安全性更优。特别是对ARDS 患者行密闭式吸痰可持续通气,减少因开放式吸痰所丢失的PEEP ,避免或减少肺泡萎缩,更加有利于肺容量和氧合的维持。v密闭式吸痰缺点： 吸痰清除痰液效果劣于开放式吸痰，而且使气管内出血的发生率明显增高 ,应用密闭式系统时,清理口鼻腔分泌物仍需要使用一次性吸痰管进行开放式吸引,另外,由于目前使用的密闭式吸痰系统,价格较高,加重患者经济负担,临床应用尚不广泛。对于重症抢救,ARDS 患者以及感染性疾病如呼吸道传染病患者更为适合和有效。吸痰管的选择吸痰管的选择v 根据气管导管的内径大小选用吸痰管，其外径不超过气管导管内径的1/2。成人一般选用12F-14F号一次性硅胶管。若吸痰管过粗，产生的吸引负压过大，可造成肺内负压，而使肺泡陷闭，患者感到憋气。若过细则吸痰不畅。气管切开者长度约30cm，气管插管者长度约40-50cm，吸痰管应比气管导管长4-5cm ，保证能吸出气管、支气管中的分泌物。吸引负压v吸痰时应掌握适宜的压力,负压过小痰液难以吸净,负压过大造成黏膜损伤。,痰液稀薄时可用低负压吸引。v梁月新. 人工气道管理的护理进展 J . 护理研究, 2006 , 20(15) :13271328.吸痰时导管插入深度v侯海萍报道,边吸引边转动吸痰管向气管插管内送,达到所需深度后,迅速撤出,与先将吸痰管送入气管插管内达一定深度后再吸引相比较,前者一次性吸清率达80 % , 后者达50 %。韦晓君等 认为,对于COPD 呼吸衰竭的患者,行机械通气早期,通过深部吸痰,边旋转边移动吸痰管,间歇放气吸引可以减少吸痰频次,缓解气道阻力,有效改善缺氧时间。临床上使用的吸引管没有刻度,护士可以通过掌握所用的吸引管的长度,并在插入时通过判断剩余部分的长度来推算插入的深度,以便于准确操作。v侯海萍,姚瑞玲. 减少新生儿气道内吸痰并发症的探讨J . 中国实用护理杂志,2006 ,22 (8A) :4041.v韦晓君,王玲华,郑玉香. COPD 患者行机械通气时吸痰深度的探讨J . 解放军护理杂志,2006 ,23 (4) :910.吸痰的顺序v应遵循无菌操作原则,吸痰时应先吸引气管内再吸口鼻腔内痰液。v乔继红通过观察认为,先抽吸气管内分泌物,后抽吸口鼻腔分泌物常会引起呛咳,口鼻腔分泌物呛入气道,需再次吸痰,反复吸痰加重黏膜损伤。主张吸痰时应先吸口鼻腔分泌物,更换吸痰管后再吸气管内分泌物,这样能使吸痰彻底。但这种方法不利于及时清除气道内分泌物,仅适合气道内痰液不多而口鼻腔痰液较多者。v乔继红. 气管内吸痰致气管黏膜损伤的原因及护理对策J .齐齐哈尔医学院学报,2006 ,27 (12) :1492.v临床常根据具体情况而定,若痰液较多时可先抽吸气管内套管口及周围痰液,在一定程度上迅速缓解呼吸道堵塞,在吸痰时空气仍可进入肺内,避免常规吸痰时患者持续处于缺氧状态,同时先抽吸气道内口的痰液,可避免吸痰时人为将痰液推向支气管及肺内,引起肺部感染。痰少时,应先将吸痰管插入一定深度后打开负压,边旋转边提吸,有粘液或分泌物处稍作停留,有利于彻底吸净痰液。v金锦华,王淑兰. 气管切开术后吸痰方法的改进J . 护理学杂志,2005 ,20 (20) :1516.气囊上分泌物的吸引v采用新型带气囊上吸引的气管插管,则可以直接吸引气囊上分泌物,有效降低呼吸机相关性肺炎发生率。v曾群丽,蒋文,贺玲. 46 例呼吸机相关肺炎的发病因素分析及护理对策J . 实用医药杂志,2006 ,23 (5) :598.吸痰的技巧吸痰的技巧v舒适吸痰 采用小剂量利多卡因行呼吸道黏膜表面麻醉,可减轻患者吸痰时的痛苦,有效提高吸痰时的舒适程度。 患者取舒适的体位,头部稍后仰,有利于吸痰管顺利插入,减少对气道的刺激。吸痰体位宜侧卧或患侧在上,有利于肺内分泌物流入大气道,便于彻底吸痰。 纪浩旋. 表面麻醉用于机械通气患者吸痰的效果观察J . 河南职工医学院学报,2006 ,18 (5) :406.v张绍敏,姜洁,张俊丽,等. 运用循证思维探讨吸入性肺炎患者的吸痰策略J . 国外医学护理学分册,2005 ,24 (2) :9394.v缺氧的预防v吸痰时注意负压不宜过大,一次吸痰时间不超过15s ,以避免造成缺氧。痰液较多不能一次吸净时,可吸痰与吸氧交替进行,待血氧饱和度回升后再吸痰。膨肺吸痰可使肺泡通气量增加,扩张小气管,使塌陷的肺泡得以扩张,有效预防及治疗因负压吸痰所致的肺不张,提高血氧饱和度。v冯秀民,黄克霞. 膨肺对负压吸痰致肺不张的防治作用J . 护理学杂志,2005 ,20 (12) :1920.v王淑敏. 供氧吸痰对风湿性心脏病患者血氧饱和度的影响J . 医药论坛杂志,2005 ,26 (20) :18.v吸痰期间应密切观察生命体征的变化：如在吸痰过程中出现频繁严重的心律失常，或出现气道痉挛、紫绀、烦躁不安等异常情况，应停止吸痰，立即行机械通气，并提高吸氧浓度v目前临床常规在吸痰前后分别给予高浓度氧吸入1 2min ,能增加肺泡- 肺毛细血管的氧浓度梯度,促进氧合,可有效预防缺氧和低氧血症的发生。v梁月新. 人工气道管理的护理进展 J . 护理研究, 2006 , 20(15) :13271328.v避免误吸处理好吸痰与进食、体位、休息的关系。每次进食前翻身、拍背、彻底吸痰, 待患者平稳( 约5min) 后进食,进食前检查胃排空情况,若胃排空不良,延迟进食,进食完毕后30min 再行吸痰。平时头高位,以减少返流和误吸。v吸痰前配合胸部理疗 杨霞等认为,定时使用振动排痰机定向叩击,穿透性较好,且力量平稳、持续、频率恒定、减少局部皮下出血的发生。吸痰前配合翻身、胸部叩击、震颤、体位引流等有助于痰液的清除。但脑出血、脑缺血性疾病进展期、肺出血的患者不宜拍背,以免加重病情。v杨霞,黄海燕,陈冬娥. G5 振动排痰机在呼吸机治疗中的应用与护理J . 护理研究,2005 ,19 (28) :2572.何谓有效吸引v判断痰液粘稠度的方法和临床意义判断痰液粘稠度的方法和临床意义 判断痰液粘稠度的方法和临床意义判断痰液粘稠度的方法和临床意义 ：v痰液的粘稠度程度反映不同的临床情况，在吸痰过程中应认真观察痰液的形状，根据痰液在吸痰管接头处的形状和吸引管内壁的附着情况，可将痰液的粘度分为3度： v姜超美,白淑玲,王辰. 人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义 J . 中华护理杂志, 2000, 29(7) : 434.v度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后，接头内壁上无痰液滞留，提示感染较轻，如量过多，提示气管滴注过量，湿化过度，可适当减少滴入量和次数，同时应注意增加吸痰且每次吸痰时将痰液吸净v度（中度粘痰）：痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。提示有较明显的感染，需加强抗感染治疗。白色粘痰可能与气道湿化不足有关，必须加强雾化吸入或气管内滴药，避免痰痂堵塞人工气道 v度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净。提示有严重感染，必须抗感染治疗或已采取的措施无效必须调整治疗方案。痰液太粘稠不易吸出，提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施案例分析vCASE1人工气道内痰痂的防治人工气道内痰痂的防治作好湿化特别痰液较粘者。作好湿化特别痰液较粘者。 肺、气道有出血者，最易形成痰痂。肺、气道有出血者，最易形成痰痂。 管径细、鼻插管亦易出现。管径细、鼻插管亦易出现。 怀怀疑疑有有痰痰痂痂者者，可可予予支支气气管管镜镜明明确确并予以清除。并予以清除。 更换气管插管或套管更换气管插管或套管。 CASE2MOV0约束1.MPGMOV0约束2.MPGMOV0约束3.MPGMOV0约束4.MPGMOV0约束5.MPGMOV0约束6.MPGv妥善安置.MPGICUICU病人非计划拔管是威胁生命病人非计划拔管是威胁生命安全的严重问题安全的严重问题1.1.死亡率死亡率2.2.再次插管率再次插管率3.3.病人难受病人难受4.4.延长延长ICUICU住院日住院日5.5.费用增加费用增加 ICU病人非计划拔管病人非计划拔管率较高率较高原因原因: :l l病患表达病患表达/ /沟通困难沟通困难, ,插管难以忍受插管难以忍受l l寸带、胶布固定不佳寸带、胶布固定不佳l l护士对患者身体约束认知不足护士对患者身体约束认知不足l l管道固定技术不熟练管道固定技术不熟练l l患者烦躁不安患者烦躁不安 患者意外拔除气管插管应急预案患者意外拔除气管插管应急预案1 1 保持患者呼吸道通畅，给氧。保持患者呼吸道通畅，给氧。2 2 立即通知医生。立即通知医生。3 3 做好抢救准备。做好抢救准备。4 4 密切观察病情变化，积极处置，遵照密切观察病情变化，积极处置，遵照 医嘱实施抢救，必要时重新气管插管。医嘱实施抢救，必要时重新气管插管。5 5 做好护理记录。做好护理记录。6 6 填写意外拔管记录。填写意外拔管记录。vCase3vICU设备塔停电应急方案.MPG 呼吸机突然断电应急预案呼吸机突然断电应急预案1 1 迅速判断确认，立即分离呼吸机管路与迅速判断确认，立即分离呼吸机管路与患者气管插管的连接，并使用简易呼吸皮患者气管插管的连接，并使用简易呼吸皮囊对患者进行人工呼吸。囊对患者进行人工呼吸。2 2 通知医生，护士与医生合作进行必要处通知医生，护士与医生合作进行必要处置置。3 3 观察患者病情变化。观察患者病情变化。4 4 重新检查呼吸机电源是否连接好，必要重新检查呼吸机电源是否连接好，必要时通知相关科室维修。时通知相关科室维修。5 5 重新启动或更换呼吸机。重新启动或更换呼吸机。6 6 做好护理记录。做好护理记录。 气管插管并发症 早期： 1 插管误入食道：先用听诊器胸部听诊，观察氧饱和度和心率，一旦发现误入食道，立即拔除重插； 2 插入过深：可通过胸部听诊来判断，一旦发现，可将插管退出少许； 3 呼吸道软组织及声带损伤：牙齿脱落、口腔粘膜损伤、会厌及声带损伤、鼻出血等 4、心律失常甚至心跳骤停; 长期气管插管并发症 1、单侧或双侧声带损伤； 2、上呼吸道粘膜溃疡、喉或气管水肿； 3、气管狭窄； 4、气管食管瘘； 5、导管被分泌物或结痂堵塞； 6、呼吸机相关性肺炎； 呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防1.插管期间病情许可床头抬高30； 2.插管气囊上方的分泌物的吸引；3.口腔护理：用洗必泰冲洗每2-6H；（我院-用生理盐水冲洗口腔，频次根据医嘱；用碱性漱口水给予口腔护理，二次/日）4.深静脉血栓预防；5.尽早停用应激性溃疡预防药物；6.每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤；7医护人员加强洗手，预防交叉感染；谢谢