创创 伤伤 性性 颈颈 动动 脉脉 海海 窦窦 瘘瘘前言前言v创伤性颈动脉创伤性颈动脉海绵窦瘘（海绵窦瘘（Traumatic carotidcavernous fistula,TCCF）是颅脑损伤后常）是颅脑损伤后常见并发症，有文献报道颅脑损伤病人发生见并发症，有文献报道颅脑损伤病人发生的概率为的概率为1.8%-2.5%。v病人出现视力障碍，眼球活动障碍以及严病人出现视力障碍，眼球活动障碍以及严重的鼻出血，甚至危及生命，提高对该病的认识，重的鼻出血，甚至危及生命，提高对该病的认识，尽早诊断尽早诊断F，尽早提供相关治疗，可以挽救，尽早提供相关治疗，可以挽救部分患者视力，减少相关后遗症，并有助于减少医部分患者视力，减少相关后遗症，并有助于减少医疗纠纷，基层医院神经外科医生更应该加强疗纠纷，基层医院神经外科医生更应该加强的认识。的认识。定义定义v是指颈动脉和海绵窦之间的自是指颈动脉和海绵窦之间的自发性或获得性的产生交通，使得动脉血发性或获得性的产生交通，使得动脉血直接进入海绵窦。直接进入海绵窦。解解 剖剖v海绵窦位于蝶鞍两侧，其中包含有颈内动海绵窦位于蝶鞍两侧，其中包含有颈内动脉及海绵窦段的小分支，以及动眼神经、脉及海绵窦段的小分支，以及动眼神经、滑车神经、外展神经和三叉神经的第一支滑车神经、外展神经和三叉神经的第一支和第二支。和第二支。v颈内动脉从海绵窦中通过是身体中唯一的颈内动脉从海绵窦中通过是身体中唯一的一处动脉穿过静脉的结构。一处动脉穿过静脉的结构。v在身体内，一般只有相邻的动脉和静脉壁在身体内，一般只有相邻的动脉和静脉壁同时受损破裂时才能形成动静脉漏，而在同时受损破裂时才能形成动静脉漏，而在海绵窦中又有颈内动脉或其分支破裂即可海绵窦中又有颈内动脉或其分支破裂即可形成动静脉瘘。形成动静脉瘘。解剖（海绵窦示意图）解剖（海绵窦示意图）解剖（海绵窦示意图）解剖（海绵窦示意图）解剖（颈内动脉示意图）解剖（颈内动脉示意图）解剖（颈内动脉示意图）解剖（颈内动脉示意图）解剖（颈内动脉示意图）解剖（颈内动脉示意图）分分 类类（BarrowBarrow）vA型：型：颈内动脉与海绵窦之间直接相通，是最多颈内动脉与海绵窦之间直接相通，是最多 见的，常见外伤造成，少数是自发性的见的，常见外伤造成，少数是自发性的vB型：型：颈内动脉通过脑膜支与海绵窦相沟通颈内动脉通过脑膜支与海绵窦相沟通vC型：型：颈外动脉通过脑膜支与海绵窦相沟通颈外动脉通过脑膜支与海绵窦相沟通vD型：型：颈内外动脉都通过各自的脑膜支与海绵窦颈内外动脉都通过各自的脑膜支与海绵窦 相沟通相沟通v通常又把型称为直接型，、型为间接通常又把型称为直接型，、型为间接型型v创伤性几乎都属于型，自发型可创伤性几乎都属于型，自发型可为任何一类为任何一类。病病 因因v外伤：外伤：头部损伤尤其是颅底骨折，可以引起颈内头部损伤尤其是颅底骨折，可以引起颈内动脉海绵窦段及其分支的破裂。动脉海绵窦段及其分支的破裂。v医源性损伤：医源性损伤：包括血管内治疗，蝶窦或经蝶窦手包括血管内治疗，蝶窦或经蝶窦手术容易损伤颈内动脉海绵窦段。术容易损伤颈内动脉海绵窦段。v外伤亦可以造成颈内动脉壁挫伤和点状出血形成外伤亦可以造成颈内动脉壁挫伤和点状出血形成假性动脉瘤，日后动脉瘤破裂形成。假性动脉瘤，日后动脉瘤破裂形成。v部分人海绵窦段颈内动脉存在先天的薄弱部分人海绵窦段颈内动脉存在先天的薄弱,外伤时外伤时有可能一过性血压急剧升高，颈内动脉壁破裂形有可能一过性血压急剧升高，颈内动脉壁破裂形成。成。病理生理（一）病理生理（一）v盗血：盗血：颈内动脉血流经瘘口直接流入海绵窦引起颈内动脉颈内动脉血流经瘘口直接流入海绵窦引起颈内动脉远端供血不足，产生脑缺血和眼动脉供血不足，瘘口越大，远端供血不足，产生脑缺血和眼动脉供血不足，瘘口越大，血流量越高，盗血量越大，病程越急，症状越重。血流量越高，盗血量越大，病程越急，症状越重。v引流静血脉扩张淤：引流静血脉扩张淤：海绵窦与周围静脉有广泛的交通，大海绵窦与周围静脉有广泛的交通，大量颈动脉直接进入海绵窦，可以造成引流静脉高度扩张，量颈动脉直接进入海绵窦，可以造成引流静脉高度扩张，动脉化和淤血、并因静脉引流的不同而出现不同的症状。动脉化和淤血、并因静脉引流的不同而出现不同的症状。v经眼上静脉向前方流入眼眶，引起搏动性突眼、眶周静经眼上静脉向前方流入眼眶，引起搏动性突眼、眶周静脉怒张、眼底静脉淤血、视乳头水肿、眼结膜充血、眼外脉怒张、眼底静脉淤血、视乳头水肿、眼结膜充血、眼外肌麻痹等。肌麻痹等。 v当血流向后经岩下窦、横窦及乙状窦引流时，眼部症状当血流向后经岩下窦、横窦及乙状窦引流时，眼部症状轻微而颅内杂音可很明显。轻微而颅内杂音可很明显。病理生理（二）病理生理（二）v当血流向上经蝶顶窦流入侧裂静脉、皮质静脉当血流向上经蝶顶窦流入侧裂静脉、皮质静脉及上矢状窦时，可出现颅内静脉扩张和颅内压升及上矢状窦时，可出现颅内静脉扩张和颅内压升度甚至蛛网膜下腔出血。度甚至蛛网膜下腔出血。v血流向下经颅底引流至翼窝，则可引起鼻咽部血流向下经颅底引流至翼窝，则可引起鼻咽部静脉扩张，导致鼻出血。静脉扩张，导致鼻出血。v血流向内侧引流，可通过海绵间窦引起对侧症血流向内侧引流，可通过海绵间窦引起对侧症状。状。v出血出血：时过度扩张的静脉破裂可引起颅内：时过度扩张的静脉破裂可引起颅内出血，眼底静脉持续淤血可引起视网膜静脉破裂出血，眼底静脉持续淤血可引起视网膜静脉破裂出血影响视力，鼻腔及鼻咽部静脉扩张破裂引起出血影响视力，鼻腔及鼻咽部静脉扩张破裂引起鼻出血。鼻出血。临床表现（一）临床表现（一）v搏动性突眼搏动性突眼：的典型症状：的典型症状v时，海绵窦内压力升高，血流方向逆转，眶时，海绵窦内压力升高，血流方向逆转，眶内组织的静脉回流不畅而导致充血，渗出和水肿，内组织的静脉回流不畅而导致充血，渗出和水肿，造成眼球突出。造成眼球突出。v突出的眼球可看到与脉搏同步的搏动，用手指触摸突出的眼球可看到与脉搏同步的搏动，用手指触摸眼球可感到有搏动和眼球可感到有搏动和“猫喘猫喘”样震颤。样震颤。v突眼多发生于的同侧，极少数发生于对侧，突眼多发生于的同侧，极少数发生于对侧，海绵间窦发达，瘘口较大的患者可出现双侧海绵间窦发达，瘘口较大的患者可出现双侧搏动性突眼。搏动性突眼。v少数病人可无眼球突出，因为的血液不经眼少数病人可无眼球突出，因为的血液不经眼静脉引流。静脉引流。临床表现（二）临床表现（二）v颅内血管杂音颅内血管杂音：最常见的症状：最常见的症状v几乎每个直接型病人都有颅内血管杂音，几乎每个直接型病人都有颅内血管杂音，而且是首发症状。而且是首发症状。v清醒的病人可以清楚的描述杂音，伴随有头痛症清醒的病人可以清楚的描述杂音，伴随有头痛症状，杂音在夜间和安静时更明显，使病人难以入状，杂音在夜间和安静时更明显，使病人难以入睡和休息。睡和休息。v听诊时在眼眶、乳突、颞部、额部、颈部甚至整听诊时在眼眶、乳突、颞部、额部、颈部甚至整个头部都能听到连续的吹风样血管杂音。个头部都能听到连续的吹风样血管杂音。v听诊时压迫同侧颈动脉可使杂音消失或减弱。听诊时压迫同侧颈动脉可使杂音消失或减弱。临床表现（三）临床表现（三）v眼结膜充血水肿眼结膜充血水肿v因海绵窦压力升高使眼眶部静脉回流不畅，出现因海绵窦压力升高使眼眶部静脉回流不畅，出现球结膜充血水肿甚至出血，随着病程的发展眼球球结膜充血水肿甚至出血，随着病程的发展眼球突出逐渐加重，睑结膜水肿外翻，眼睑不能闭合，突出逐渐加重，睑结膜水肿外翻，眼睑不能闭合，可导致暴露性角膜炎。可导致暴露性角膜炎。v眼球运动障碍眼球运动障碍v由于由于、脑神经受到扩张，海绵窦的压迫脑神经受到扩张，海绵窦的压迫和缺血而引起眼球运动障碍，可伴有复视。眶内和缺血而引起眼球运动障碍，可伴有复视。眶内容物充血和水肿也可机械性引起眼球运动障碍。容物充血和水肿也可机械性引起眼球运动障碍。临床表现（四）临床表现（四）v进行性视力障碍进行性视力障碍v约约80%的病人有视力减退，约有一半的病人视的病人有视力减退，约有一半的病人视力严重受损，甚至失明。力严重受损，甚至失明。v视力障碍的主要原因是眼球的缺血。眼球的供血与眼视力障碍的主要原因是眼球的缺血。眼球的供血与眼动静脉之间的压力差成正比，任何原因使眼动脉压下降动静脉之间的压力差成正比，任何原因使眼动脉压下降或眼静脉压升高都会减少眼内的供血。或眼静脉压升高都会减少眼内的供血。v对于短期内视力急剧减退应视为急诊，应尽早进行治对于短期内视力急剧减退应视为急诊，应尽早进行治疗以挽救视力。疗以挽救视力。v病人应进行常规的眼科检查以了解眼压和视力病人应进行常规的眼科检查以了解眼压和视力下降的程度，如果眼压超过下降的程度，如果眼压超过40mmHg,(正常眼压为正常眼压为16 mmHg)，应考虑紧急手术闭塞瘘口保护视力，如外眦，应考虑紧急手术闭塞瘘口保护视力，如外眦切开术，口服切开术，口服-肾上腺素受体阻滞剂（乙酰唑胺）、甘肾上腺素受体阻滞剂（乙酰唑胺）、甘露醇脱水降低眼压。露醇脱水降低眼压。临床表现（五）临床表现（五）v鼻出血鼻出血v大量的鼻出血多为蝶窦骨折，海绵窦段颈内动脉形大量的鼻出血多为蝶窦骨折，海绵窦段颈内动脉形成假性动脉瘤突入窦内，突然破裂出血，这种鼻出成假性动脉瘤突入窦内，突然破裂出血，这种鼻出血可引起失血性休克、窒息、死亡。大量鼻出血的血可引起失血性休克、窒息、死亡。大量鼻出血的病人需急诊手术、闭塞瘘口。病人需急诊手术、闭塞瘘口。v颅内出血颅内出血v因静脉窦内血流方向迷转，大量动脉血涌入脑皮层因静脉窦内血流方向迷转，大量动脉血涌入脑皮层静脉，因静脉压升高而极度扩张的脑皮层静脉周围静脉，因静脉压升高而极度扩张的脑皮层静脉周围缺乏保护，可发生破裂导致硬膜下及蛛网膜下腔出缺乏保护，可发生破裂导致硬膜下及蛛网膜下腔出血和脑内血肿，是最致命的危险因素之一，血和脑内血肿，是最致命的危险因素之一，这样病人需急症治疗，一旦脑血管造影发现皮层静这样病人需急症治疗，一旦脑血管造影发现皮层静脉逆向引流时，应尽早手术，闭塞瘘口。脉逆向引流时，应尽早手术，闭塞瘘口。临床表现（六）临床表现（六）v头痛头痛v头痛与局部和脑膜的血管极度扩张有关，也与颅头痛与局部和脑膜的血管极度扩张有关，也与颅内血管杂音有关。内血管杂音有关。v脑神经损害脑神经损害v大脑半球长期处于缺血状态，同时颅内静脉压大脑半球长期处于缺血状态，同时颅内静脉压升高和静脉回流障碍，使大脑半球处于长期的淤升高和静脉回流障碍，使大脑半球处于长期的淤血状态，可表现为颅内压增高，精神障碍、癫痫，血状态，可表现为颅内压增高，精神障碍、癫痫，甚至偏瘫、失语等症状。甚至偏瘫、失语等症状。v海绵窦的压迫及脑神经的供血不足，可引起脑海绵窦的压迫及脑神经的供血不足，可引起脑神经的损害，主要是血神经的损害，主要是血、对脑神经，出对脑神经，出现相关的脑神经症状。现相关的脑神经症状。临床表现（图）临床表现（图）辅辅 助助 检检 查查v脑血管造影：脑血管造影：诊断的金标准，颈内动脉造影可诊断的金标准，颈内动脉造影可见海绵窦提前显影，与海绵窦相连的眼上静脉，岩上、见海绵窦提前显影，与海绵窦相连的眼上静脉，岩上、下窦提前显影并扩张增粗，颈内动脉远侧分支显影不下窦提前显影并扩张增粗，颈内动脉远侧分支显影不良。脑血管造影可以明确：良。脑血管造影可以明确：瘘口位置和大小；瘘口位置和大小；颈颈内外动脉供血情况；内外动脉供血情况；盗血现象，瘘口远端内动脉分盗血现象，瘘口远端内动脉分支是否正常显影；支是否正常显影；引流静脉的走向扩张情况；引流静脉的走向扩张情况；willis环侧支循环情况。环侧支循环情况。v、可显示海绵窦区增强可显示海绵窦区增强明显，可见到明显扩张的眼静脉，可见到眼球突出，明显，可见到明显扩张的眼静脉，可见到眼球突出，眼外肌充血增厚，可发现脑外伤性改变如颅骨骨折，眼外肌充血增厚，可发现脑外伤性改变如颅骨骨折，脑损伤和颅内血肿等，不具有确诊价值。脑损伤和颅内血肿等，不具有确诊价值。辅助检查（图）辅助检查（图）辅助检查（图）辅助检查（图）辅助检查（图）辅助检查（图）诊诊 断断v根据搏动性突眼、颅内血管杂音、结膜充血水根据搏动性突眼、颅内血管杂音、结膜充血水肿、鼻出血等临床表现结合头部外伤史，可做肿、鼻出血等临床表现结合头部外伤史，可做出临床诊断出临床诊断v脑血管造影脑血管造影是是CCF的确诊手段的确诊手段v昏迷病人，眼眶部有创伤的病例容易延误诊断昏迷病人，眼眶部有创伤的病例容易延误诊断v低流量的低流量的CCF病人，由于病程发展缓慢，症状病人，由于病程发展缓慢，症状不典型，容易误诊。不典型，容易误诊。鉴鉴 别别 诊诊 断断v突眼性甲状腺功能亢进，眶内及眶后肿瘤或假性肿瘤突眼性甲状腺功能亢进，眶内及眶后肿瘤或假性肿瘤：无：无搏动性突眼和血管杂音，可资鉴别。搏动性突眼和血管杂音，可资鉴别。v眶内血管性病变，海绵状血管瘤、动脉瘤、动静脉畸形眶内血管性病变，海绵状血管瘤、动脉瘤、动静脉畸形：鉴别比较困难，尤其与流量较小的直接型瘘鉴别更加困难，鉴别比较困难，尤其与流量较小的直接型瘘鉴别更加困难，需依靠脑血管造影。需依靠脑血管造影。v海绵窦血栓性静脉炎或血栓形成海绵窦血栓性静脉炎或血栓形成：症状与：症状与CCF相似，但没相似，但没有眼球搏动和血管杂音。有眼球搏动和血管杂音。v眶壁缺损眶壁缺损:当眶顶缺损时，脑组织向缺损处膨出，引起突当眶顶缺损时，脑组织向缺损处膨出，引起突眼，可因脑搏动至眼球而出现眼球搏动，但一般无血管杂眼，可因脑搏动至眼球而出现眼球搏动，但一般无血管杂音，可加以鉴别。音，可加以鉴别。治治 疗疗v治疗目的：治疗目的： 保护视力保护视力 消除杂音消除杂音 使眼球回缩使眼球回缩 防止脑出血和脑缺血防止脑出血和脑缺血v治疗原则：治疗原则：闭塞瘘口闭塞瘘口 保持颈内动脉通畅保持颈内动脉通畅治治 疗（一）疗（一）v经动脉可脱球囊栓塞术经动脉可脱球囊栓塞术:目前最简单最经济最有效目前最简单最经济最有效的方法的方法v球囊栓塞术后可立即感到血管杂音消失，眼球肿球囊栓塞术后可立即感到血管杂音消失，眼球肿胀松解，数小时后结膜充血或水肿明显好转，眼胀松解，数小时后结膜充血或水肿明显好转，眼球突出逐渐恢复，视力逐渐恢复，已经失明的病球突出逐渐恢复，视力逐渐恢复，已经失明的病人预后较差。人预后较差。v经动脉或静脉途径弹簧圈栓塞术经动脉或静脉途径弹簧圈栓塞术：一般用于球囊：一般用于球囊栓塞失败的病人，且价格比较昂贵，致栓性较差，栓塞失败的病人，且价格比较昂贵，致栓性较差，弹簧圈栓塞必须是致密栓塞，因为疏松填塞往往弹簧圈栓塞必须是致密栓塞，因为疏松填塞往往无法治愈病人，可结合球囊栓塞术混合使用。无法治愈病人，可结合球囊栓塞术混合使用。治治 疗（二）疗（二）v覆膜支架覆膜支架：将带膜支架置入到瘘口段的颈内动脉，既将带膜支架置入到瘘口段的颈内动脉，既保留了血流通畅又阻断了瘘口。保留了血流通畅又阻断了瘘口。v颈动脉压迫法颈动脉压迫法：少数病人压迫颈动脉后少数病人压迫颈动脉后CCF可愈合，可愈合，压迫颈动脉后可使瘘口血流减少，促进海绵窦血栓形压迫颈动脉后可使瘘口血流减少，促进海绵窦血栓形成，压迫法适用于瘘口流量小及介入治疗没有完全愈成，压迫法适用于瘘口流量小及介入治疗没有完全愈合的病人。方法是用对侧手压迫病变侧颈动脉，用手合的病人。方法是用对侧手压迫病变侧颈动脉，用手指将颈总动脉压向颈椎横突，直到颞浅动脉消失为止，指将颈总动脉压向颈椎横突，直到颞浅动脉消失为止，每次压迫每次压迫1分钟，每分钟，每30分钟重复一次，如果压迫位置分钟重复一次，如果压迫位置准确，病人会自觉杂音减轻或消失，一般治疗准确，病人会自觉杂音减轻或消失，一般治疗4-6周可周可最终治愈。最终治愈。治疗（图）治疗（图）治疗（图）治疗（图）治疗（图）治疗（图）病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍体体 会会v脑外伤病人顽固性眼结膜充血水肿经久不愈要考脑外伤病人顽固性眼结膜充血水肿经久不愈要考虑虑CCF可能可能v脑外伤病人眼球突出经久不愈时要考虑脑外伤病人眼球突出经久不愈时要考虑CCF可能可能v脑外伤病人有视力障碍，瞳孔反射障碍及眼球运脑外伤病人有视力障碍，瞳孔反射障碍及眼球运动障碍，无法单纯用动眼神经损伤和视神经损伤动障碍，无法单纯用动眼神经损伤和视神经损伤来解释时要考虑来解释时要考虑CCF可能可能v不是所有的病人都有搏动性突眼及颅内血管杂音不是所有的病人都有搏动性突眼及颅内血管杂音v有些脑外伤病人可在外伤后很久才出现有些脑外伤病人可在外伤后很久才出现CCF。谢谢！谢谢！