病例讨论病例讨论解放军总医院呼吸科解放军总医院呼吸科解立新解立新7/19/20247/19/20241 1现现 病病 史史7/19/20247/19/20242 2n n尹尹尹尹XXXXXXXX，男性，男性，男性，男性，33333333岁岁岁岁n n2005200520052005年年年年7 7 7 7月患者出现发热，咳嗽，伴活动后气短。考虑结月患者出现发热，咳嗽，伴活动后气短。考虑结月患者出现发热，咳嗽，伴活动后气短。考虑结月患者出现发热，咳嗽，伴活动后气短。考虑结核加重，加用核加重，加用核加重，加用核加重，加用PZAPZAPZAPZA、EMBEMBEMBEMB四联抗结核治疗，体温下降，但干四联抗结核治疗，体温下降，但干四联抗结核治疗，体温下降，但干四联抗结核治疗，体温下降，但干咳、气短无明显减轻。咳、气短无明显减轻。咳、气短无明显减轻。咳、气短无明显减轻。n n06060606年年年年2 2 2 2月受凉后再次发热，最高体温月受凉后再次发热，最高体温月受凉后再次发热，最高体温月受凉后再次发热，最高体温40404040，咳白色粘液，咳白色粘液，咳白色粘液，咳白色粘液，量多。在当地医院给予抗感染治疗后体温正常。量多。在当地医院给予抗感染治疗后体温正常。量多。在当地医院给予抗感染治疗后体温正常。量多。在当地医院给予抗感染治疗后体温正常。n n2006200620062006年年年年3 3 3 3月月月月27272727日患者上述症状加重，最高体温日患者上述症状加重，最高体温日患者上述症状加重，最高体温日患者上述症状加重，最高体温39393939，咳白，咳白，咳白，咳白色粘液，量多，无咯血、胸痛色粘液，量多，无咯血、胸痛色粘液，量多，无咯血、胸痛色粘液，量多，无咯血、胸痛 n n在北京某三甲医院急诊救治在北京某三甲医院急诊救治在北京某三甲医院急诊救治在北京某三甲医院急诊救治7/19/20247/19/20243 3n n血气分析（血气分析（血气分析（血气分析（2006-3-272006-3-272006-3-272006-3-27）：（储氧面罩）：（储氧面罩）：（储氧面罩）：（储氧面罩10L/min10L/min10L/min10L/min）：）：）：）：， PO PO PO PO2 2 2 2 66.7mmHg PCO 66.7mmHg PCO 66.7mmHg PCO 66.7mmHg PCO 2 2 2 227.5mmHg HCO27.5mmHg HCO27.5mmHg HCO27.5mmHg HCO32323232 98% 98% 98% 98%n n应用拜复乐、丁胺卡那、泰能、稳可信等应用拜复乐、丁胺卡那、泰能、稳可信等应用拜复乐、丁胺卡那、泰能、稳可信等应用拜复乐、丁胺卡那、泰能、稳可信等 抗感染，抗感染，抗感染，抗感染，后好转出院后好转出院后好转出院后好转出院n n后病情再次加重，体温在后病情再次加重，体温在后病情再次加重，体温在后病情再次加重，体温在38-3938-3938-3938-39，咳嗽、咯黄，咳嗽、咯黄，咳嗽、咯黄，咳嗽、咯黄白粘痰，进行性呼吸困难白粘痰，进行性呼吸困难白粘痰，进行性呼吸困难白粘痰，进行性呼吸困难n n为进一步治疗为进一步治疗为进一步治疗为进一步治疗5 5 5 5月月月月2 2 2 2日入我院日入我院日入我院日入我院7/19/20247/19/20244 4既既 往往 史史7/19/20247/19/20245 5n n13131313岁时曾诊为岁时曾诊为岁时曾诊为岁时曾诊为“再障再障再障再障”，曾用雄激素治疗，曾用雄激素治疗，曾用雄激素治疗，曾用雄激素治疗2 2 2 2年年年年n n患者于患者于患者于患者于2004200420042004年年年年3 3 3 3月无诱因出现间断发热，最高体温月无诱因出现间断发热，最高体温月无诱因出现间断发热，最高体温月无诱因出现间断发热，最高体温38.538.538.538.5，当时查血三系下降，未在意当时查血三系下降，未在意当时查血三系下降，未在意当时查血三系下降，未在意n n2004200420042004年年年年9 9 9 9月无诱因出现右下腹疼痛，伴无尿，诊为肾结石。月无诱因出现右下腹疼痛，伴无尿，诊为肾结石。月无诱因出现右下腹疼痛，伴无尿，诊为肾结石。月无诱因出现右下腹疼痛，伴无尿，诊为肾结石。查血常规查血常规查血常规查血常规“Hb7g/dl PLT 2010“Hb7g/dl PLT 2010“Hb7g/dl PLT 2010“Hb7g/dl PLT 20109 9 9 9/l”/l”/l”/l”，予输血治疗后好转。，予输血治疗后好转。，予输血治疗后好转。，予输血治疗后好转。当地医院骨髓涂片示当地医院骨髓涂片示当地医院骨髓涂片示当地医院骨髓涂片示“淋巴瘤？淋巴瘤？淋巴瘤？淋巴瘤？”，行，行，行，行CHOPCHOPCHOPCHOP化疗化疗化疗化疗1 1 1 1疗程疗程疗程疗程n n2004200420042004年年年年10101010月患者再次出现发热，最高体温月患者再次出现发热，最高体温月患者再次出现发热，最高体温月患者再次出现发热，最高体温40404040，至北京协和，至北京协和，至北京协和，至北京协和医院会诊骨髓片：考虑医院会诊骨髓片：考虑医院会诊骨髓片：考虑医院会诊骨髓片：考虑不典型骨髓增生异常综合征不典型骨髓增生异常综合征不典型骨髓增生异常综合征不典型骨髓增生异常综合征难治性难治性难治性难治性贫血伴原始细胞增多（贫血伴原始细胞增多（贫血伴原始细胞增多（贫血伴原始细胞增多（MDS-RAEBMDS-RAEBMDS-RAEBMDS-RAEB），予多种抗菌药物治疗体），予多种抗菌药物治疗体），予多种抗菌药物治疗体），予多种抗菌药物治疗体温无明显下降温无明显下降温无明显下降温无明显下降 7/19/20247/19/20246 6n n04040404年年年年11111111月请解放军总医院月请解放军总医院月请解放军总医院月请解放军总医院309309309309临床部会诊考虑结核，临床部会诊考虑结核，临床部会诊考虑结核，临床部会诊考虑结核，给予抗结核治疗给予抗结核治疗给予抗结核治疗给予抗结核治疗3 3 3 3天后，体温下降，并坚持抗结核天后，体温下降，并坚持抗结核天后，体温下降，并坚持抗结核天后，体温下降，并坚持抗结核治疗治疗治疗治疗n n同时给予丹那唑、维甲酸治疗至同时给予丹那唑、维甲酸治疗至同时给予丹那唑、维甲酸治疗至同时给予丹那唑、维甲酸治疗至2006200620062006年年年年3 3 3 3月底。月底。月底。月底。n n期间多次查血常规：白细胞正常，期间多次查血常规：白细胞正常，期间多次查血常规：白细胞正常，期间多次查血常规：白细胞正常，Hb 7-10g/dl Hb 7-10g/dl Hb 7-10g/dl Hb 7-10g/dl PLT 20-8010PLT 20-8010PLT 20-8010PLT 20-80109 9 9 9/l/l/l/l。7/19/20247/19/20247 7June，2005July，2005n n入院前肺入院前肺及胸片：双肺及胸片：双肺弥漫性病变弥漫性病变7/19/20247/19/20248 8Dec，2005Apr 3，20067/19/20247/19/20249 9Apr 3，20067/19/20247/19/20241010入院后查体入院后查体7/19/20247/19/20241111n nT T：37.237.2，R R：3030次次次次/ /分，分，分，分，P P：112112次次次次/ /分，分，分，分，BPBP：95/60mmHg95/60mmHgn n消瘦，神志清，贫血貌，呼吸急促，半卧位消瘦，神志清，贫血貌，呼吸急促，半卧位消瘦，神志清，贫血貌，呼吸急促，半卧位消瘦，神志清，贫血貌，呼吸急促，半卧位n n轻度杵状指轻度杵状指轻度杵状指轻度杵状指n n右上肢内侧见一手掌大小瘀斑右上肢内侧见一手掌大小瘀斑右上肢内侧见一手掌大小瘀斑右上肢内侧见一手掌大小瘀斑n n双下肺可及爆裂音及散在干鸣音双下肺可及爆裂音及散在干鸣音双下肺可及爆裂音及散在干鸣音双下肺可及爆裂音及散在干鸣音n n脾大脾大脾大脾大7/19/20247/19/20241212 实验室检查实验室检查7/19/20247/19/20241313时间时间WBCWBC(10(109 9/L /L ) )N NHb (g/L )Hb (g/L )PLT PLT 10109 9/L /L 2006-5-22006-5-29.29.20.760.76595924242006-5-62006-5-69.99.90.800.80858546462006-5-92006-5-917.2717.270.820.82878718182006-5-112006-5-119.09.00.850.85747428282006-5-132006-5-1312.812.80.780.78777729297/19/20247/19/20241414n nLDHLDHLDHLDH：n n结核三项（结核三项（结核三项（结核三项（2006-5-92006-5-92006-5-92006-5-9）：金标）：金标）：金标）：金标1 1 1 1： 阳性，金标阳性，金标阳性，金标阳性，金标2 2 2 2： 阳性，免疫印记阳性，免疫印记阳性，免疫印记阳性，免疫印记 ：阳性：阳性：阳性：阳性 n n血气分析（血气分析（血气分析（血气分析（2006-5-22006-5-22006-5-22006-5-2，不吸氧）：，不吸氧）：，不吸氧）：，不吸氧）：PH 7.424, PH 7.424, PH 7.424, PH 7.424, POPOPOPO2 2 2 2 51.8mmHg, PCO 51.8mmHg, PCO 51.8mmHg, PCO 51.8mmHg, PCO2 2 2 242.4mmHg, HCO42.4mmHg, HCO42.4mmHg, HCO42.4mmHg, HCO3 3 3 3 28.4mmol/L 28.4mmol/L 28.4mmol/L 28.4mmol/L ,SO,SO,SO,SO2 2 2 2 95.1% 95.1% 95.1% 95.1%，7/19/20247/19/20241515n nT T T T淋巴细胞亚群：淋巴细胞亚群：淋巴细胞亚群：淋巴细胞亚群： CD3 CD3 CD3 CD3：（）：（）：（）：（） CD4 CD4 CD4 CD4：（）：（）：（）：（） n n免疫球蛋白：免疫球蛋白：免疫球蛋白：免疫球蛋白：IgA:184mg/dl(70-400)IgA:184mg/dl(70-400)IgA:184mg/dl(70-400)IgA:184mg/dl(70-400) IgG:2390mg/dl(700-1600) IgG:2390mg/dl(700-1600) IgG:2390mg/dl(700-1600) IgG:2390mg/dl(700-1600) IgM:123mg/dl(40-230) IgM:123mg/dl(40-230) IgM:123mg/dl(40-230) IgM:123mg/dl(40-230) IgE:172mg/dl(0-100) IgE:172mg/dl(0-100) IgE:172mg/dl(0-100) IgE:172mg/dl(0-100) Ig Ig Ig Ig轻链轻链轻链轻链KAP:512mg/dl(170-370)KAP:512mg/dl(170-370)KAP:512mg/dl(170-370)KAP:512mg/dl(170-370) Ig Ig Ig Ig轻链轻链轻链轻链LAMLAMLAMLAM测定测定测定测定:349mg/dl(90-210):349mg/dl(90-210):349mg/dl(90-210):349mg/dl(90-210)7/19/20247/19/20241616痰病原学结果痰病原学结果n n草绿色链球菌，奈瑟菌属（两次）草绿色链球菌，奈瑟菌属（两次）n n痰涂片查结核杆菌：未找到结核杆菌（三痰涂片查结核杆菌：未找到结核杆菌（三次）次）n n痰涂片找真菌：阴性（三次）痰涂片找真菌：阴性（三次）7/19/20247/19/20241717n n骨髓穿刺（骨髓穿刺（骨髓穿刺（骨髓穿刺（5-95-9）：骨髓增生活跃，粒系占，原）：骨髓增生活跃，粒系占，原）：骨髓增生活跃，粒系占，原）：骨髓增生活跃，粒系占，原始粒细胞，巨核细胞未见产板型，可见病态造始粒细胞，巨核细胞未见产板型，可见病态造始粒细胞，巨核细胞未见产板型，可见病态造始粒细胞，巨核细胞未见产板型，可见病态造血。血。血。血。 n n仍考虑为仍考虑为仍考虑为仍考虑为7/19/20247/19/20241818骨髓细胞形态检查骨髓细胞形态检查7/19/20247/19/20241919May 16，20067/19/20247/19/20242020病 例 特 点7/19/20247/19/20242121n n青年男性。青年男性。青年男性。青年男性。n n13131313岁时曾诊为岁时曾诊为岁时曾诊为岁时曾诊为“再障再障再障再障”，2004200420042004年年年年10101010月协和医院会诊骨髓片：月协和医院会诊骨髓片：月协和医院会诊骨髓片：月协和医院会诊骨髓片：考虑考虑考虑考虑MDS-RAEBMDS-RAEBMDS-RAEBMDS-RAEB，颈部淋巴结活检：反应性增生，颈部淋巴结活检：反应性增生，颈部淋巴结活检：反应性增生，颈部淋巴结活检：反应性增生，HbHbHbHb、PLTPLTPLTPLT减低减低减低减低n n抗结核药：抗结核药：抗结核药：抗结核药：2004-112004-112004-112004-11至至至至2005-7 2005-7 2005-7 2005-7 口服异烟肼、利福平。口服异烟肼、利福平。口服异烟肼、利福平。口服异烟肼、利福平。2005-72005-72005-72005-7至至至至2006-4 2006-4 2006-4 2006-4 口服：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙口服：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙口服：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙口服：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。胺丁醇。胺丁醇。胺丁醇。n n年月始，间断发热年月始，间断发热年月始，间断发热年月始，间断发热10101010月余，伴咳嗽、气短（活月余，伴咳嗽、气短（活月余，伴咳嗽、气短（活月余，伴咳嗽、气短（活动后明显）动后明显）动后明显）动后明显）7/19/20247/19/20242222n n贫血貌，双下肺可及爆裂音贫血貌，双下肺可及爆裂音n n血气示血气示型呼吸衰竭型呼吸衰竭 （不吸氧）（不吸氧）n n骨髓穿刺：骨髓穿刺：MDS-RAEB n n肺：双肺弥漫性病变肺：双肺弥漫性病变7/19/20247/19/20242323入院后治疗经过入院后治疗经过n n给予持续高流量吸氧、止咳化痰、抗感染、营养支持等处理给予持续高流量吸氧、止咳化痰、抗感染、营养支持等处理给予持续高流量吸氧、止咳化痰、抗感染、营养支持等处理给予持续高流量吸氧、止咳化痰、抗感染、营养支持等处理n n血氧饱和度低，波动在血氧饱和度低，波动在血氧饱和度低，波动在血氧饱和度低，波动在787878789 9 9 9之间。之间。之间。之间。 5-11 5-11 5-11 5-11开始给予间开始给予间开始给予间开始给予间断无创呼吸机辅助呼吸断无创呼吸机辅助呼吸断无创呼吸机辅助呼吸断无创呼吸机辅助呼吸n n入院后因贫血输入院后因贫血输入院后因贫血输入院后因贫血输O O O O型洗涤红细胞次型洗涤红细胞次型洗涤红细胞次型洗涤红细胞次n n入院后先后给予头孢派酮入院后先后给予头孢派酮入院后先后给予头孢派酮入院后先后给予头孢派酮/ / / /舒巴坦、马斯平拜复乐抗感染舒巴坦、马斯平拜复乐抗感染舒巴坦、马斯平拜复乐抗感染舒巴坦、马斯平拜复乐抗感染n n5 5 5 5月月月月8 8 8 8日至月日应用大扶康预防真菌感染日至月日应用大扶康预防真菌感染日至月日应用大扶康预防真菌感染日至月日应用大扶康预防真菌感染n n应用丙种球蛋白增强免疫功能应用丙种球蛋白增强免疫功能应用丙种球蛋白增强免疫功能应用丙种球蛋白增强免疫功能n n月月月月9 9 9 9日试用激素，甲强龙日试用激素，甲强龙日试用激素，甲强龙日试用激素，甲强龙120mg120mg120mg120mg，体温正常，后加用甲强龙，体温正常，后加用甲强龙，体温正常，后加用甲强龙，体温正常，后加用甲强龙80mg/80mg/80mg/80mg/日日日日2 2 2 2天，体温维持正常天，体温维持正常天，体温维持正常天，体温维持正常3 3 3 3天，但是其后体温再次升高，再天，但是其后体温再次升高，再天，但是其后体温再次升高，再天，但是其后体温再次升高，再应用激素应用激素应用激素应用激素( ( ( (强的松强的松强的松强的松40mg/40mg/40mg/40mg/天天天天) ) ) )疗效体温能控制在疗效体温能控制在疗效体温能控制在疗效体温能控制在38383838度以下度以下度以下度以下7/19/20247/19/20242424考虑诊断考虑诊断n nMDS-RAEBMDS-RAEB（不典型骨髓增生异常综合征（不典型骨髓增生异常综合征（不典型骨髓增生异常综合征（不典型骨髓增生异常综合征难治难治难治难治性贫血伴原始细胞增多）性贫血伴原始细胞增多）性贫血伴原始细胞增多）性贫血伴原始细胞增多）n n肺部原发疾病？肺部原发疾病？肺部原发疾病？肺部原发疾病？n n肺部感染：何种病原体感染？肺部感染：何种病原体感染？肺部感染：何种病原体感染？肺部感染：何种病原体感染？ n n其他？其他？其他？其他？7/19/20247/19/20242525讨论7/19/20247/19/20242626n n骨髓增生异常综合症（骨髓增生异常综合症（骨髓增生异常综合症（骨髓增生异常综合症（ myelodysplastic syndrome, MDS myelodysplastic syndrome, MDS myelodysplastic syndrome, MDS myelodysplastic syndrome, MDS）是一组起源于造血髓系定向干细胞是一组起源于造血髓系定向干细胞是一组起源于造血髓系定向干细胞是一组起源于造血髓系定向干细胞 或多能干细胞的异质性或多能干细胞的异质性或多能干细胞的异质性或多能干细胞的异质性克隆性疾患，主要特征是无效造血和高危演变为急性髓系白克隆性疾患，主要特征是无效造血和高危演变为急性髓系白克隆性疾患，主要特征是无效造血和高危演变为急性髓系白克隆性疾患，主要特征是无效造血和高危演变为急性髓系白血病，临床表现为造血细胞在质和量上出现不同程度的异常血病，临床表现为造血细胞在质和量上出现不同程度的异常血病，临床表现为造血细胞在质和量上出现不同程度的异常血病，临床表现为造血细胞在质和量上出现不同程度的异常变化变化变化变化n n其具体临床表现为贫血，可伴有感染或出血，部分病人可无其具体临床表现为贫血，可伴有感染或出血，部分病人可无其具体临床表现为贫血，可伴有感染或出血，部分病人可无其具体临床表现为贫血，可伴有感染或出血，部分病人可无症状。部分患者可有肝，脾，淋巴结轻度肿大，少数患者可症状。部分患者可有肝，脾，淋巴结轻度肿大，少数患者可症状。部分患者可有肝，脾，淋巴结轻度肿大，少数患者可症状。部分患者可有肝，脾，淋巴结轻度肿大，少数患者可有胸骨压痛，肋骨或四肢关节痛。血象可呈全血细胞减少，有胸骨压痛，肋骨或四肢关节痛。血象可呈全血细胞减少，有胸骨压痛，肋骨或四肢关节痛。血象可呈全血细胞减少，有胸骨压痛，肋骨或四肢关节痛。血象可呈全血细胞减少，或任何一系及二系血细胞减少或任何一系及二系血细胞减少或任何一系及二系血细胞减少或任何一系及二系血细胞减少7/19/20247/19/202427277/19/20247/19/20242828肺部原发疾病肺部原发疾病7/19/20247/19/20242929肺活检病理肺活检病理, HE X200肺活检病理肺活检病理, PAS X2007/19/20247/19/20243030n n先后于行全麻下两次左肺、右肺灌洗术先后于行全麻下两次左肺、右肺灌洗术先后于行全麻下两次左肺、右肺灌洗术先后于行全麻下两次左肺、右肺灌洗术n n左肺灌洗左肺灌洗左肺灌洗左肺灌洗5000ml5000ml5000ml5000ml，回收血性液体，回收血性液体，回收血性液体，回收血性液体4900ml4900ml4900ml4900ml，右肺灌洗，右肺灌洗，右肺灌洗，右肺灌洗11000ml11000ml11000ml11000ml，回收，回收，回收，回收10500ml10500ml10500ml10500ml7/19/20247/19/20243131灌洗后灌洗后灌洗前灌洗前7/19/20247/19/20243232PAPn nPAPPAPPAPPAP于于于于1958195819581958年由病理学家年由病理学家年由病理学家年由病理学家RosenRosenRosenRosen等最先报道并加以描述，其病变特征是等最先报道并加以描述，其病变特征是等最先报道并加以描述，其病变特征是等最先报道并加以描述，其病变特征是肺泡及细支气管腔内堆积过量的无定型、肺泡及细支气管腔内堆积过量的无定型、肺泡及细支气管腔内堆积过量的无定型、肺泡及细支气管腔内堆积过量的无定型、PASPASPASPAS染色阳性的富磷脂蛋白染色阳性的富磷脂蛋白染色阳性的富磷脂蛋白染色阳性的富磷脂蛋白样物质，导致肺的通气和换气功能障碍。本病可发生于各年龄段，从样物质，导致肺的通气和换气功能障碍。本病可发生于各年龄段，从样物质，导致肺的通气和换气功能障碍。本病可发生于各年龄段，从样物质，导致肺的通气和换气功能障碍。本病可发生于各年龄段，从新生儿到新生儿到新生儿到新生儿到80808080岁以上老人均可患病，但大多数见于岁以上老人均可患病，但大多数见于岁以上老人均可患病，但大多数见于岁以上老人均可患病，但大多数见于2050205020502050岁年轻人，男岁年轻人，男岁年轻人，男岁年轻人，男性发病率比女性高性发病率比女性高性发病率比女性高性发病率比女性高2 2 2 2倍，偶可见于婴幼儿或儿童，约有半数病例有家倍，偶可见于婴幼儿或儿童，约有半数病例有家倍，偶可见于婴幼儿或儿童，约有半数病例有家倍，偶可见于婴幼儿或儿童，约有半数病例有家族遗传倾向族遗传倾向族遗传倾向族遗传倾向n nPAPPAPPAPPAP可分为可分为可分为可分为“原发原发原发原发”和和和和“继发继发继发继发”两型。病因不明的称原发性；继发性两型。病因不明的称原发性；继发性两型。病因不明的称原发性；继发性两型。病因不明的称原发性；继发性分为分为分为分为3 3 3 3种类型：种类型：种类型：种类型：继发于恶性肿瘤及其他导致患者免疫功能严重低下继发于恶性肿瘤及其他导致患者免疫功能严重低下继发于恶性肿瘤及其他导致患者免疫功能严重低下继发于恶性肿瘤及其他导致患者免疫功能严重低下的疾病，最常见于血液系统恶性肿瘤，肺癌也可合并的疾病，最常见于血液系统恶性肿瘤，肺癌也可合并的疾病，最常见于血液系统恶性肿瘤，肺癌也可合并的疾病，最常见于血液系统恶性肿瘤，肺癌也可合并PAPPAPPAPPAP；肺部感肺部感肺部感肺部感染；染；染；染；吸入某些无机矿物质或化学物质吸入某些无机矿物质或化学物质吸入某些无机矿物质或化学物质吸入某些无机矿物质或化学物质7/19/20247/19/20243333n nPAPPAP的病因及发病机制尚不明确，目前有多种假说：的病因及发病机制尚不明确，目前有多种假说：的病因及发病机制尚不明确，目前有多种假说：的病因及发病机制尚不明确，目前有多种假说： 肺泡巨噬细胞功能异常，使肺泡表面活性物质利用障碍肺泡巨噬细胞功能异常，使肺泡表面活性物质利用障碍肺泡巨噬细胞功能异常，使肺泡表面活性物质利用障碍肺泡巨噬细胞功能异常，使肺泡表面活性物质利用障碍 肺泡表面活性物质生成过多或清除减少肺泡表面活性物质生成过多或清除减少肺泡表面活性物质生成过多或清除减少肺泡表面活性物质生成过多或清除减少 吸入硅、铝等无机粉尘吸入硅、铝等无机粉尘吸入硅、铝等无机粉尘吸入硅、铝等无机粉尘 结核分支杆菌、奴卡菌、真菌和卡氏肺孢子虫等感染结核分支杆菌、奴卡菌、真菌和卡氏肺孢子虫等感染结核分支杆菌、奴卡菌、真菌和卡氏肺孢子虫等感染结核分支杆菌、奴卡菌、真菌和卡氏肺孢子虫等感染 免疫缺陷状态免疫缺陷状态免疫缺陷状态免疫缺陷状态 粒粒粒粒- - - -巨噬细胞集落刺激因子（巨噬细胞集落刺激因子（巨噬细胞集落刺激因子（巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSFGM-CSFGM-CSFGM-CSF）基因缺陷或机体产生）基因缺陷或机体产生）基因缺陷或机体产生）基因缺陷或机体产生GM-CSFGM-CSFGM-CSFGM-CSF抗抗抗抗体，继之引起体，继之引起体，继之引起体，继之引起型肺泡上皮细胞和肺巨噬细胞活性缺乏，不能有效地型肺泡上皮细胞和肺巨噬细胞活性缺乏，不能有效地型肺泡上皮细胞和肺巨噬细胞活性缺乏，不能有效地型肺泡上皮细胞和肺巨噬细胞活性缺乏，不能有效地清除肺泡表面活性物质。另外，清除肺泡表面活性物质。另外，清除肺泡表面活性物质。另外，清除肺泡表面活性物质。另外，PAPPAPPAPPAP的发病也可能与的发病也可能与的发病也可能与的发病也可能与GM-CSF/GM-CSF/GM-CSF/GM-CSF/白介素白介素白介素白介素- - - -3(IL-3)/IL-53(IL-3)/IL-53(IL-3)/IL-53(IL-3)/IL-5受体的受体的受体的受体的链突变、链突变、链突变、链突变、GM-CSFcDNAGM-CSFcDNAGM-CSFcDNAGM-CSFcDNA点突变或肺表面活性物质点突变或肺表面活性物质点突变或肺表面活性物质点突变或肺表面活性物质蛋白蛋白蛋白蛋白-B(SP-B)-B(SP-B)-B(SP-B)-B(SP-B)编码基因发生突变有一定关系编码基因发生突变有一定关系编码基因发生突变有一定关系编码基因发生突变有一定关系7/19/20247/19/20243434n nPAPPAP确诊主要靠病理诊断，经开胸或支气管肺活检确诊主要靠病理诊断，经开胸或支气管肺活检确诊主要靠病理诊断，经开胸或支气管肺活检确诊主要靠病理诊断，经开胸或支气管肺活检（TBLBTBLB）获取肺组织）获取肺组织）获取肺组织）获取肺组织n n支气管肺泡灌洗术创伤小、安全、依从性好，一方面其外支气管肺泡灌洗术创伤小、安全、依从性好，一方面其外支气管肺泡灌洗术创伤小、安全、依从性好，一方面其外支气管肺泡灌洗术创伤小、安全、依从性好，一方面其外观具有特征性改变，呈米汤样，并出现泥浆样沉淀观具有特征性改变，呈米汤样，并出现泥浆样沉淀观具有特征性改变，呈米汤样，并出现泥浆样沉淀观具有特征性改变，呈米汤样，并出现泥浆样沉淀n n另一方面另一方面另一方面另一方面BALFBALF的沉淀可经的沉淀可经的沉淀可经的沉淀可经PASPASPASPAS染色发现与病理组织一致阳染色发现与病理组织一致阳染色发现与病理组织一致阳染色发现与病理组织一致阳性的富含磷脂物质，并在残存的吞噬细胞内发现性的富含磷脂物质，并在残存的吞噬细胞内发现性的富含磷脂物质，并在残存的吞噬细胞内发现性的富含磷脂物质，并在残存的吞噬细胞内发现PASPASPASPAS阳性阳性阳性阳性物质，电镜扫描检查则可进一步发现具有高电子密度的板物质，电镜扫描检查则可进一步发现具有高电子密度的板物质，电镜扫描检查则可进一步发现具有高电子密度的板物质，电镜扫描检查则可进一步发现具有高电子密度的板层小体层小体层小体层小体 7/19/20247/19/20243535MDS & PAPn n目前考虑目前考虑目前考虑目前考虑MDSMDSMDSMDS继发继发继发继发PAPPAPPAPPAP诊断成立诊断成立诊断成立诊断成立n n检索文献，目前国内未见报道检索文献，目前国内未见报道检索文献，目前国内未见报道检索文献，目前国内未见报道n n国外文献检索，有国外文献检索，有国外文献检索，有国外文献检索，有10101010篇文章报道篇文章报道篇文章报道篇文章报道13131313例例例例MDSMDSMDSMDS继发继发继发继发PAPPAPPAPPAP，均为日，均为日，均为日，均为日本报道，西方国家未见类似报道本报道，西方国家未见类似报道本报道，西方国家未见类似报道本报道，西方国家未见类似报道7/19/20247/19/202436367/19/20247/19/20243737发病机制发病机制n n尚不清楚，可能机制有：尚不清楚，可能机制有：尚不清楚，可能机制有：尚不清楚，可能机制有： 主要考虑是由于肺泡巨噬细胞清除表面活性物质障碍，其主要考虑是由于肺泡巨噬细胞清除表面活性物质障碍，其主要考虑是由于肺泡巨噬细胞清除表面活性物质障碍，其主要考虑是由于肺泡巨噬细胞清除表面活性物质障碍，其中内源性中内源性中内源性中内源性GM-CSFGM-CSFGM-CSFGM-CSF活性降低、合并真菌感染（尤其是曲霉菌活性降低、合并真菌感染（尤其是曲霉菌活性降低、合并真菌感染（尤其是曲霉菌活性降低、合并真菌感染（尤其是曲霉菌感染）、染色体感染）、染色体感染）、染色体感染）、染色体1 1 1 1短臂和染色体短臂和染色体短臂和染色体短臂和染色体19191919长臂异常等是主要的诱发长臂异常等是主要的诱发长臂异常等是主要的诱发长臂异常等是主要的诱发因素因素因素因素 MDS MDS MDS MDS患者免疫功能低下容易继发感染，因而有学者建议常规患者免疫功能低下容易继发感染，因而有学者建议常规患者免疫功能低下容易继发感染，因而有学者建议常规患者免疫功能低下容易继发感染，因而有学者建议常规应用广谱抗霉菌药物，尤其是针对曲霉菌感染药物，可能应用广谱抗霉菌药物，尤其是针对曲霉菌感染药物，可能应用广谱抗霉菌药物，尤其是针对曲霉菌感染药物，可能应用广谱抗霉菌药物，尤其是针对曲霉菌感染药物，可能会取得良好的疗效会取得良好的疗效会取得良好的疗效会取得良好的疗效7/19/20247/19/20243838外周血染色体外周血染色体分析显示正常分析显示正常 在本病例中，痰培养和肺活检均未发现曲霉菌，在本病例中，痰培养和肺活检均未发现曲霉菌，两性霉素两性霉素B B的治疗效果也不理想的治疗效果也不理想 7/19/20247/19/20243939发热问题发热问题n n感染：治疗无效感染：治疗无效感染：治疗无效感染：治疗无效n n非感染：非感染：非感染：非感染：MDSMDSMDSMDS疾病本身因素，其他因素疾病本身因素，其他因素疾病本身因素，其他因素疾病本身因素，其他因素-现代医学现代医学.2002;30(4):2497/19/20247/19/20244040n n经积极治疗效果不佳，患者病情进行性加重，并经积极治疗效果不佳，患者病情进行性加重，并经积极治疗效果不佳，患者病情进行性加重，并经积极治疗效果不佳，患者病情进行性加重，并因经济问题放弃治疗出院因经济问题放弃治疗出院因经济问题放弃治疗出院因经济问题放弃治疗出院n n后死亡后死亡后死亡后死亡7/19/20247/19/20244141MDS-PAP未来的治疗方向未来的治疗方向7/19/20247/19/20244242