胆道疾病病人的护理胆道疾病病人的护理1 胆道疾病包括胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病以及胆道的肿瘤和畸形等，而以前两者多见。急性梗阻性化脓性胆管炎最为严重，而且病死率较高。胆道感染可引起胆石病，胆石病可导致胆道梗阻而诱发感染；胆道蛔虫病又是引起胆道感染和胆石病的重要因素。因此，蛔虫、胆石和感染之间相互联系，相互影响，互为因果。 2【病因与发病机制病因与发病机制】n n胆石病在我国是常见病，随着年龄的增长发病率增胆石病在我国是常见病，随着年龄的增长发病率增高，女性比男性多见，胆囊结石的发病率比胆管结高，女性比男性多见，胆囊结石的发病率比胆管结石高。石高。n n按胆石的成分可分为胆固醇结石、胆色素结石和混按胆石的成分可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石合性结石3 3种。胆固醇结石以胆固醇为主要成分，由种。胆固醇结石以胆固醇为主要成分，由于饮食、代谢因素，胆汁中胆固醇呈过饱和状态，于饮食、代谢因素，胆汁中胆固醇呈过饱和状态，因而发生沉淀和结晶；胆囊收缩功能紊乱，胆囊内因而发生沉淀和结晶；胆囊收缩功能紊乱，胆囊内胆汁淤滞也是重要病因。胆色素结石以胆红素为主，胆汁淤滞也是重要病因。胆色素结石以胆红素为主，其成因与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞等有关。其成因与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞等有关。 3n n按结石所在的部位可分胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。胆囊结石病人约占全部胆石病人的50%左右，多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。肝外胆管结石大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石。 4n n根据胆囊内有无结石可将胆囊炎分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎，结石性胆囊炎多由于结石引起胆囊管梗阻、胆汁淤积，继发细菌感染而发病；非结石性胆囊炎较少，是由于胆囊排空障碍或致病菌血行传播而引起。 5n n急性胆囊炎的病理类型分3型：急性单纯性胆囊炎：炎症初期，病变局限于粘膜层，仅有充血、水肿和渗出；急性化脓性胆囊炎：炎症扩散到胆囊全层，白细胞弥漫性浸润，粘膜有散在的坏死和溃疡，胆汁呈脓性，浆膜面有脓性渗出物；急性坏疽性胆囊炎：病变进一步加重，胆囊内压力持续增高，压迫囊壁致血运障碍，引起胆囊壁坏死、穿孔和胆汁性腹膜炎。 6n n急性胆囊炎反复发作，可使胆囊壁纤维化，结缔组织增生，胆囊萎缩，形成慢性胆囊炎。7n n胆道蛔虫病是肠道蛔虫上行钻入胆道后造成的，多见于儿童和青少年。蛔虫寄生于人体中下段小肠，喜碱厌酸。当其寄生环境发生变化时，如胃肠道功能紊乱、饥饿、发热、妊娠、驱虫不当等，蛔虫可上窜至十二指肠，如有Oddi括约肌功能失调，有钻孔习性的蛔虫即可钻入胆道。8n n蛔虫钻入的机械性刺激可引起Oddi括约肌痉挛诱发胆绞痛，并可诱发急性胰腺炎；虫体带入的肠道细菌可导致胆道感染，严重者可引起急性梗阻性化脓性胆管炎和肝脓肿等。蛔虫在胆道内死亡后，其残骸和虫卵可在胆道内沉积，成为结石形成的核心。 9n n急性梗阻性化脓性胆管炎（急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSCAOSC），或称急性重症），或称急性重症胆管炎（胆管炎（ACSTACST）是由于各种原因造成胆管梗阻和狭）是由于各种原因造成胆管梗阻和狭窄，使胆汁排出不畅，胆汁淤滞，继发感染。胆管窄，使胆汁排出不畅，胆汁淤滞，继发感染。胆管组织充血、水肿、渗出，发生急性胆管炎。病变进组织充血、水肿、渗出，发生急性胆管炎。病变进一步发展，梗阻加重或形成胆管完全性梗阻，胆管一步发展，梗阻加重或形成胆管完全性梗阻，胆管壁糜烂、水肿、坏死，胆管内充满脓性胆汁，腔内壁糜烂、水肿、坏死，胆管内充满脓性胆汁，腔内压力增高，常形成胆源性脓毒症或感染性休克。其压力增高，常形成胆源性脓毒症或感染性休克。其原因最常见为胆管结石，其次是胆道蛔虫、胆管狭原因最常见为胆管结石，其次是胆道蛔虫、胆管狭窄、胆管及壶腹部肿瘤等。窄、胆管及壶腹部肿瘤等。 10【护理评估护理评估】 （一）健康史（一）健康史 胆石病和胆道感染常有反复发作史，病人常厌食油腻食物，中年妇女特别是肥胖及多次妊娠者，发病率高。应注意询问是否出现过腹痛、寒战、高热、黄疸等，有无胰腺炎发作病史；怀疑胆道蛔虫者，应注意询问有无呕虫、便虫史，了解病人生活环境的卫生状况。 11（二）身体状况 n n1胆囊结石与胆囊炎 （1）静止性胆囊结石：约20%40%的胆囊结石病人终生无症状，而在其他检查或手术时被偶然发现，称为静止性胆囊结石。 12（2）急性胆囊炎：约95%伴有胆囊结石，主要表现是：胆绞痛：多于饱餐、进食油腻食物后发生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向右肩胛部和背部放射。多伴有恶心、呕吐。发热。病程早期可出现墨菲（Murphy）征阳性，有时可触及肿大的胆囊。并发症：急性化脓性和坏疽性胆囊炎可致局限性或弥漫性腹膜炎；脓性胆汁进入胆管和胰管，可致胆管炎或胰腺炎发生。 13 （3）慢性胆囊炎：其表现常不典型，多数病人有胆绞痛病史，其后有厌油、腹胀、嗳气等消化道症状。体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感。 14n n2胆管结石与胆管炎（1）肝外胆管结石与急性胆管炎：肝外胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，出现典型的临床表现，即腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏柯（Charcot）三联征。 15n n腹痛发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。胆管梗阻继发感染后，胆管内压力增高，感染向上扩散，细菌和毒素经毛细胆管进入肝窦，再入全身血流引起寒战、高热，体温可高达3940。胆管梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、是否并发感染等因素。 16n n肝外胆管结石如不及时治疗，可出现胆道出血、肝脓肿等并发症，亦有引起胆源性胰腺炎可能；反复发作，长期广泛性胆管结石阻塞，可导致胆汁性肝硬化。 17 （2）肝内胆管结石与胆管炎：肝内胆管结石常与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相似。当胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或仅有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。若一侧肝内胆管结石合并感染，而未能及时治疗并发展为叶、段胆管积脓或肝脓肿时，病人由于长时间发热、消耗而出现消瘦、体弱等表现，部分病人可有肝大、肝区压痛和叩痛等体征。 18 （3）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）：发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的夏柯三联征外，还可出现休克、中枢神经系统抑制表现，称为雷诺（Reynolds）五联征。 19n n起病初期即出现腹痛、畏寒发热，绝大多数病人起病初期即出现腹痛、畏寒发热，绝大多数病人有较明显黄疸。神经系统症状主要为表情淡漠、有较明显黄疸。神经系统症状主要为表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵嗜睡甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。体格检查时病人体温可持续升高达妄等。体格检查时病人体温可持续升高达39394040，脉搏快而弱，达，脉搏快而弱，达120120次次/ /分以上，血压分以上，血压降低。呈急性病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀。降低。呈急性病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及右上腹有腹膜刺激征；可有肝肿大和肝剑突下及右上腹有腹膜刺激征；可有肝肿大和肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。如未给予及时区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。如未给予及时有效的治疗，病情继续恶化，将发生急性呼吸衰有效的治疗，病情继续恶化，将发生急性呼吸衰竭和急性肾衰竭等，严重者可在短期内死亡。竭和急性肾衰竭等，严重者可在短期内死亡。 20n n3 3胆道蛔虫病表现特点为临床症状与体征不相符，胆道蛔虫病表现特点为临床症状与体征不相符，症状重而体征较轻。主要症状是病人突发性剑突下症状重而体征较轻。主要症状是病人突发性剑突下或上腹部钻顶样剧烈疼痛，可向右肩背部放射，坐或上腹部钻顶样剧烈疼痛，可向右肩背部放射，坐卧不安，大汗淋漓；常伴恶心、呕吐，呕吐物中有卧不安，大汗淋漓；常伴恶心、呕吐，呕吐物中有时可见蛔虫。疼痛可反复发作，持续时间不等，可时可见蛔虫。疼痛可反复发作，持续时间不等，可突然自行缓解，间歇一段时间后又突然再次发作，突然自行缓解，间歇一段时间后又突然再次发作，间歇期内可无任何症状，如同常人。由于蛔虫的钻间歇期内可无任何症状，如同常人。由于蛔虫的钻入引起的梗阻多为不完全性，因而黄疸较少见或较入引起的梗阻多为不完全性，因而黄疸较少见或较轻。病人体征轻微，可在剑突下或右上腹有轻度的轻。病人体征轻微，可在剑突下或右上腹有轻度的深压痛。若继发感染和胆道梗阻时，可出现急性胆深压痛。若继发感染和胆道梗阻时，可出现急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、肝脓肿的相应症状和体征。囊炎、胆管炎、胰腺炎、肝脓肿的相应症状和体征。 21（三）心理-社会状况n n胆道疾病与病人的生活方式、习惯等有密切关系，干预其生活习惯或行为，可能使病人有不适应感；症状的反复发作，并发症的出现，常使病人焦虑；当症状明显，或被告知手术时，则易产生恐惧感；胆道结石多次手术治疗仍不能痊愈，经济负担加重，可使病人对治疗信心不足，甚至表现出不合作的态度。 22（四）辅助检查n n1B超检查是普查和诊断胆道疾病的首选方法。对胆囊结石的诊断准确率高达95%以上；对肝外胆管结石的诊断准确率80%左右；根据胆管有无扩张、扩张部位及程度，可对黄疸的原因进行定位和定性诊断。 23n n2CT能提供胆道扩张的范围、梗阻的部位、胆囊、胆管及胰腺肿块等。n n3经皮肝穿刺胆管造影（PTC）可清楚地显示肝内外胆管的情况、病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疸的诊断和鉴别诊断。24n n4内镜逆行胰胆管造影（ERCP）该检查可以直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变；可收集十二指肠液、胆汁、胰液行理化及细胞学检查；通过造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。对胆道疾病，特别是黄疸的鉴别诊断有较大价值。25n n5胆道镜检查可在术中或术后经胆管腔内直接观察胆道系统，术中观察有无胆管狭窄或肿瘤、有无残余结石，或用胆道镜取出肝内胆管结石。术后如有残余结石，可经T管瘘道送入胆道镜检查并取出残余结石。 26n n6术中或术后胆道造影胆道手术中，经胆管置管注入造影剂直接造影，可清楚地显示肝内、外胆管，了解胆管内病变。术后可经T管注入造影剂造影，以判定有无残余结石或胆管狭窄。胆道T管拔管前，一般常规行胆道造影。 27n n7磁共振成像（MRI）或磁共振胆胰管成像（MRCP）可显示整个胆道系统的影像，在诊断梗阻性黄疸方面具有重要价值。 28（五）治疗要点及反应n n1胆囊结石与胆囊炎胆囊切除术是最佳选择。胆囊切除术包括开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。n n结石性胆囊炎发病后时间过长，或当时条件下不宜或不能手术时，可给予非手术治疗，包括解痉止痛、禁食、输液、应用抗生素等。对非结石性胆囊炎，多主张及早行手术治疗。 29n n2胆管结石与胆管炎肝外胆管结石以手术治疗为主，其原则是：手术中尽可能取尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶，手术后保持胆汁引流通畅，预防结石复发。常用手术方法有：胆总管切开取石加T管引流术。胆肠吻合术，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。其他方法有Oddi括约肌成形术，经内镜下括约肌切开取石术等。 30n n肝内胆管结石的治疗应采取以手术为主的综合治疗。合并感染时，给予有效抗生素，加强营养支持疗法，维持水、电解质及酸碱平衡。手术方法有：高位胆管切开取石术；胆肠内引流术；对反复感染，引起肝局部纤维化、萎缩者，可切除病变的肝叶；术后有时出现残余结石，可在窦道形成后拔除T管，经其窦道插入纤维胆道镜取石。 31n nAOSC的治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，从而有效地降低胆管内压力。术前应用足量有效的抗生素控制感染，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，积极抗休克治疗。手术力求简单而有效，通常采用胆总管切开减压加T管引流术。 32n n3胆道蛔虫病以非手术治疗为主，仅在非手术治疗无效或出现严重并发症时才考虑手术治疗。非手术治疗包括解痉镇痛，可用阿托品和哌替啶；利胆驱虫，可口服食醋、30%硫酸镁、中药乌梅汤，也可经胃管注入氧气驱虫；应用适当抗生素防治感染。手术采用胆总管探查取虫及T管引流，术中和术后均应行驱虫治疗，以预防复发。 33【护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题】n n1 1焦虑与胆道疾病病情反复发作、对手术的担忧焦虑与胆道疾病病情反复发作、对手术的担忧等有关。等有关。n n2 2疼痛与胆石嵌顿、胆囊及疼痛与胆石嵌顿、胆囊及OddiOddi括约肌痉挛、感括约肌痉挛、感染等有关。染等有关。n n3 3体温过高与细菌毒素吸收有关。体温过高与细菌毒素吸收有关。n n4 4营养失调：低于机体需要量与食欲减退、高热、营养失调：低于机体需要量与食欲减退、高热、呕吐、感染等有关。呕吐、感染等有关。n n5 5潜在并发症：肝功能障碍、肝脓肿、急性胰腺炎、潜在并发症：肝功能障碍、肝脓肿、急性胰腺炎、胆管狭窄、结石残留、休克、胆道出血等。胆管狭窄、结石残留、休克、胆道出血等。 34【护理措施护理措施】 （一）一般护理（一）一般护理n n1体位病人注意卧床休息，根据病情选择适当的体位，有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半卧位。术后早期取平卧位，在血压平稳后取半卧位。35n n2饮食护理胆道疾病病人对脂肪消化吸收能力低，而且常有肝功能损害，故应给予低脂、高糖、高维生素易消化饮食。肝功能较好者可给富含蛋白质的饮食。对病情较重，伴有急性腹痛者或恶心、呕吐者，应暂禁饮食，注意静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡。 36n n3对症护理黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴；高热时物理降温；重症病人有休克时，应积极进行抗休克治疗的护理；有腹膜炎者，执行急性腹膜炎的有关护理措施。 37n n4相关检查护理进行胆道特殊检查时，做好检查前及检查后的相关护理。n n5手术前护理做好备皮、药物皮试、配血等必要的术前准备护理。38（二）病情观察（二）病情观察（二）病情观察（二）病情观察n n术前注意病人生命体征及神志变化，胆道感染时，术前注意病人生命体征及神志变化，胆道感染时，体温升高，呼吸、脉搏增快；如果血压下降、神志体温升高，呼吸、脉搏增快；如果血压下降、神志改变，说明病情危重。观察腹痛的部位、性质、有改变，说明病情危重。观察腹痛的部位、性质、有无诱因及持续时间，注意黄疸及腹膜刺激征的变化，无诱因及持续时间，注意黄疸及腹膜刺激征的变化，观察有无胰腺炎、腹膜炎等情况发生。及时了解辅观察有无胰腺炎、腹膜炎等情况发生。及时了解辅助检查结果，准确记录助检查结果，准确记录2424小时液体出入量。术后注小时液体出入量。术后注意病人神志、生命体征、尿量、黄疸、腹部症状和意病人神志、生命体征、尿量、黄疸、腹部症状和体征的观察。体征的观察。 39（三）治疗配合（三）治疗配合n n1控制感染遵医嘱应用抗生素，注意按时用药、观察药物的毒副作用。n n2解痉止痛护理胆绞痛发作的病人，遵医嘱给予解痉止痛药物，常用哌替啶50100mg、阿托品0.5mg肌内注射；但勿使用吗啡，因其能使Oddi括约肌痉挛，加重胆道梗阻。 40n n3T管引流的护理凡切开胆管的手术，一般都放置T管引流。其主要目的是：引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压力增高、胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎；41n n引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外；支撑胆道，防止胆总管切口处瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等；经T管溶石或造影等。应按一般引流管护理原则进行护理，特别注意以下几个方面：42n n（1）妥善固定：T管接床边无菌瓶后，即应检查在皮肤外固定情况。T管除由皮肤戳口穿出后用缝线固定于腹壁外，一般还应在皮肤上加胶布固定。连接管不宜太短，严防因翻身、起床活动时牵拉而脱落。 43n n（2）保持引流通畅：病情允许时鼓励病人下床，活动时引流袋可悬吊于衣服上，位置应低于腹壁引流口高度，防止胆汁逆流引起感染。注意检查T管是否通畅，避免引流管受压、折叠、扭曲、阻塞，应经常向远端挤捏。如有阻塞，应用无菌生理盐水缓慢冲洗，不可用力推注。 44n n（3）观察记录胆汁量及性状：注意观察胆汁颜色、性状，有无鲜血、结石及沉淀物。正常胆汁呈深绿色或棕黄色，较清晰，无沉淀物。颜色过淡或过于稀薄，说明肝功能不佳；混浊表示有感染；有泥沙样沉淀物，说明有残余结石。胆汁引流量一般每天300700ml，量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量过多应考虑胆总管下端不通畅。 45n n（4）观察病人全身情况：如病人体温下降，大便颜色加深，黄疸消退，说明胆道炎症消退，胆汁能顺利进入肠道；否则表示胆管下端尚不通畅。如有发热和腹痛，出现腹膜刺激征，应考虑胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎的可能，及时联系医生处理。 46n n（5）拔管：T管一般放置2周左右，如无特殊情况可以拔管。拔管前必须先试行夹管12天，夹管时注意病人有无腹痛、发热、黄疸等表现。若有以上现象，表示胆总管下端仍有阻塞，暂时不能拔管，应开放T管继续引流。若观察无异常，可拔管。必要时可在拔管前行T管造影，以了解胆管内情况。拔管后引流口有少量胆汁流出，为暂时现象，可用无菌纱布覆盖，数日后即可愈合。 47（四）心理护理（四）心理护理n n胆道疾病往往起病急骤，常有剧烈疼痛，严重者有休克等情况，病人常常焦虑不安。护士应该在术前和术后根据病人具体心理状况，以亲切的语言予以安慰，适当解释病情，解除或尽量缓解病人的心理压力，使其主动配合手术治疗以及相关护理，取得理想的效果。48（五）健康指导（五）健康指导n n1指导病人合理饮食，一般选择低脂肪、高蛋白、高维生素的易消耗饮食。n n2注意自我监测，出现腹痛、发热、黄疸等情况时及时到医院就诊。n n3病人带T管出院时，应告知病人留置T管的目的，指导其进行自我护理。49 谢谢谢谢50