慢性硬膜下血肿 1 1. .颅内血肿的定义 是脑损伤中最常见最严重的继发性病变，当脑是脑损伤中最常见最严重的继发性病变，当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位且达到相损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位且达到相当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临床症状。起相应的临床症状。2 2. .血肿分类按血肿的来源和部位可分为：硬脑膜外血肿、硬按血肿的来源和部位可分为：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。脑膜下血肿、脑内血肿。按伤后至血肿症状出现的时间可分为：急性血肿按伤后至血肿症状出现的时间可分为：急性血肿(3(3天内）、亚急性血肿（天内）、亚急性血肿（3 3天后至天后至3 3周）、慢性血周）、慢性血肿（肿（3 3周以上）。周以上）。3 3. .慢性硬膜下血肿定义硬脑膜下血肿是指血肿位于硬脑膜下腔，约占颅脑血肿的40%，是颅内血肿最常见的类型。定义：慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔，伤后3周以上出现症状者。4 4. .慢性硬膜下血肿的发病机制慢性硬膜下血肿的发病机制 目前对于血肿的出血来源和发病机制尚无统一的认识，有文献报道约目前对于血肿的出血来源和发病机制尚无统一的认识，有文献报道约50%84%50%84%的患者有明确的头部外伤史。的患者有明确的头部外伤史。 由于脑与颅骨产生相对运动，引起桥静脉的撕裂或造成皮质与硬脑膜间由于脑与颅骨产生相对运动，引起桥静脉的撕裂或造成皮质与硬脑膜间小交通动脉的损伤、渗血，血液聚集于硬膜下腔，引起局部的炎症反应，小交通动脉的损伤、渗血，血液聚集于硬膜下腔，引起局部的炎症反应，形成包膜。形成包膜。 好发于老年人，老年患者由于脑组织萎缩，硬脑膜与皮质之间空隙增大，好发于老年人，老年患者由于脑组织萎缩，硬脑膜与皮质之间空隙增大，因此更易发生。因此更易发生。 部分病人无明显外伤史，部分病例可因剧烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血部分病人无明显外伤史，部分病例可因剧烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血过程障碍引起。过程障碍引起。5 5. .慢性硬膜下血肿病因及临床表现6 6. .慢性硬膜下血肿常在伤后三周以上出现症状。部分病人无明显外伤史，部分病例可因剧烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血过程障碍引起。 7 7. .病因：慢性硬膜下血肿常好发于慢性硬膜下血肿常好发于5050岁以上老人岁以上老人，老年性慢，老年性慢性硬膜下血肿最主要原因性硬膜下血肿最主要原因是是颅脑外伤颅脑外伤。老年人颅内。老年人颅内压相对较低，一旦少量硬压相对较低，一旦少量硬脑膜下出血则不易自行停脑膜下出血则不易自行停止，容易形成血肿并产生止，容易形成血肿并产生包膜。包膜。 8 8. .中青年中青年患者常需中至患者常需中至重度的外伤方可导致重度的外伤方可导致本病，而老年人因动本病，而老年人因动作迟缓、行动不便等作迟缓、行动不便等原因易于原因易于跌倒跌倒，且轻，且轻微的外伤就可引起重微的外伤就可引起重度慢性硬膜下血肿。度慢性硬膜下血肿。 9 9. .1010. .临床表现：1.1.颅内压增高症状：头痛、呕吐、视神经乳头水颅内压增高症状：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。婴幼儿常有惊厥、呕吐、喂饲困难，前囟膨肿。婴幼儿常有惊厥、呕吐、喂饲困难，前囟膨隆和头围增大等隆和头围增大等 1111. .2.2.精神障碍；痴呆、淡精神障碍；痴呆、淡漠、记忆力下降、定漠、记忆力下降、定向力障碍和智力迟钝向力障碍和智力迟钝等。等。1212. .3.3.局源性脑症状：偏瘫、局源性脑症状：偏瘫、麻木、失语和局灶性麻木、失语和局灶性癫痫等。癫痫等。1313. .慢性硬膜下血肿的治疗方式手术与非手术1414. .手术方式骨瓣开颅血肿清除术血肿壁切除术颅骨钻孔引流术微创穿刺术1515. .开颅血肿清除术开颅血肿清除术分为成形骨瓣开颅和颞肌下减压切除骨窗开颅两种方法，为常规开颅术式。1616. .适应症 1.1.病情分级根据术前意识状态和主要体征分为病情分级根据术前意识状态和主要体征分为5 5级。级。级：神志基本清楚或级：神志基本清楚或嗜睡，可采用非手术治疗，继续观察；嗜睡，可采用非手术治疗，继续观察；级：神志朦胧或嗜睡，瞳孔等大，级：神志朦胧或嗜睡，瞳孔等大，不同程度失语及偏瘫，可先行非手术治疗，如症状进展、恶化则手术；不同程度失语及偏瘫，可先行非手术治疗，如症状进展、恶化则手术；级：级：浅昏迷，瞳孔等大或轻度不等大，肢体不全或完全瘫痪，行手术治疗；浅昏迷，瞳孔等大或轻度不等大，肢体不全或完全瘫痪，行手术治疗；级：级：中度昏迷，患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫，急症手术，辅以外减压中度昏迷，患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫，急症手术，辅以外减压；级：级：深昏迷，病侧或双侧瞳孔散大，濒死状态，放弃手术。深昏迷，病侧或双侧瞳孔散大，濒死状态，放弃手术。 2.2.按出血部位及血肿量。按出血部位及血肿量。壳核出血：血肿壳核出血：血肿50ml50ml者积极手术，者积极手术，303050ml50ml者可选择手术者可选择手术，30ml30ml以内者非手术治疗；以内者非手术治疗；丘脑出血：以非手术治疗为主，丘脑出血：以非手术治疗为主，手术选择要十分慎重。手术选择要十分慎重。出血量在出血量在20ml20ml以上，且破入脑室形成梗阻，病情进以上，且破入脑室形成梗阻，病情进展不迅猛者，可选择手术治疗；展不迅猛者，可选择手术治疗；脑叶出血：超过脑叶出血：超过50ml50ml，或血肿累及或压，或血肿累及或压迫功能区者予以手术，该类型病人手术效果较好，往往可恢复工作；迫功能区者予以手术，该类型病人手术效果较好，往往可恢复工作；小小脑出血：为手术的绝对适应证，出血量在脑出血：为手术的绝对适应证，出血量在10ml10ml左右即应手术左右即应手术；脑桥出血：脑桥出血：采用非手术治疗；采用非手术治疗；血肿破入脑室且引起梗阻者应积极手术治疗。血肿破入脑室且引起梗阻者应积极手术治疗。 3.3.病人一般情况年龄在病人一般情况年龄在6060岁以下，血压收缩压在岁以下，血压收缩压在26.7kPa(200mmHg)26.7kPa(200mmHg)以下，以下，少有或无合并症，重要脏器无严重疾患者，可为手术选择对象，应灵活掌握。少有或无合并症，重要脏器无严重疾患者，可为手术选择对象，应灵活掌握。但高龄也有手术成功者。但高龄也有手术成功者。 除上述条件外，对诊断不明、年轻病人出血部位表浅、除上述条件外，对诊断不明、年轻病人出血部位表浅、CTCT扫描血肿呈混杂扫描血肿呈混杂密度，不能除外脑血管畸形者，术前应先行脑血管造影，明确诊断后再行手密度，不能除外脑血管畸形者，术前应先行脑血管造影，明确诊断后再行手术。术。 1717. .血肿壁切除术少数慢性硬膜下血肿机化或包膜增厚,则需开颅切除包膜，血肿。 1818. .颅骨钻孔引流术 钻孔引流是钻孔引流是最常用最常用的方法的方法 ：采用局部麻醉：采用局部麻醉, ,选择血肿层面最选择血肿层面最厚的部位厚的部位, ,同时尽量避开头皮、硬膜上重要的血管投影区为同时尽量避开头皮、硬膜上重要的血管投影区为钻钻 孔部位孔部位 。钻孔前根据。钻孔前根据CTCT片选定钻头深度刻度。局麻后片选定钻头深度刻度。局麻后头皮不需另做切口头皮不需另做切口, ,直接穿刺头皮至颅直接穿刺头皮至颅 骨骨, ,然后进行颅骨钻然后进行颅骨钻孔孔, ,直至穿透硬膜。，置硅胶管直至穿透硬膜。，置硅胶管, ,将硅胶管缝合固定于头皮将硅胶管缝合固定于头皮 , ,钻孔部位不需缝合。钻孔部位不需缝合。 优点：既简单又安全优点：既简单又安全 缺点缺点: : 脑组织膨胀不满意，脑组织损伤脑组织膨胀不满意，脑组织损伤1919. .微创穿刺术最简捷的一种手术方式。最简捷的一种手术方式。 优点：病人只需承受一次穿刺，减少颅内感染和对脑组织优点：病人只需承受一次穿刺，减少颅内感染和对脑组织的损伤。的损伤。 注意事项：不宜过度抽吸，影响脑组织膨胀。注意事项：不宜过度抽吸，影响脑组织膨胀。2020. . 护理诊断1.疼痛 与颅内压增高有关2. 潜在并发症: 颅内压增高，血肿残留，血肿复发3.有感染的危险 与手术有关4.生活自理缺陷 与肢体偏瘫、失语有关5.焦虑 与担心手术效果及预后有关2121. .护理措施1 1、病情观察、病情观察 观察患者意识、瞳孔、生命体征及肢体运动情况，观察患者意识、瞳孔、生命体征及肢体运动情况，若两侧瞳孔大小不等若两侧瞳孔大小不等; ;患者术后头晕、头痛加重，患者术后头晕、头痛加重，在一度发生烦躁不安后突然转为安静状态，或由在一度发生烦躁不安后突然转为安静状态，或由非昏迷状态转为昏迷状态或昏迷程度加深，提示非昏迷状态转为昏迷状态或昏迷程度加深，提示再出血的可能再出血的可能 2222. . 2.引流管的护理调整引流袋的高度并控制流速，置于头颅钻孔水平处，保持颅内外压力均衡，保持引流管通畅，改变头位或搬动时应夹闭引流管。注意观察引流液的性质颜色和量，若引流转清，引流量减少，表示血肿腔在缩小，病情好转，若引流液颜色鲜红且流量骤增，应警惕再出血的可能。2323. .3.术后病人取平卧位或头低足高患侧卧位，有利于残留血液或冲洗液的引流，以便脑组织的隆起，压迫血肿腔使之早日闭合。2424. .。4、防止感染 严格无菌操作，每日更换穿刺针口纱布及常规消毒创口，保持创口局部周围皮肤清洁干燥。 2525. .健康教育1 1、 指导病人进行吹气球练习，促进脑组织的复张，从而指导病人进行吹气球练习，促进脑组织的复张，从而有利于血肿腔的闭合，有效减少血肿复发或血肿残留。有利于血肿腔的闭合，有效减少血肿复发或血肿残留。2626. .2、肢体功能锻炼 2727. .3 3、预防感染保持伤口清洁，敷料干燥、预防感染保持伤口清洁，敷料干燥4 4、勿用力排便。、勿用力排便。5 5、卧床病人应加强翻身叩背，预防压疮及坠积性肺炎。、卧床病人应加强翻身叩背，预防压疮及坠积性肺炎。2828. .2929. .