第九章第九章 ICU护理文书书写护理文书书写医疗事故处理条例规定o第8条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的要求，书写并妥善保管病例资料o第9条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病例资料o第10条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病例资料o根据卫生部关于印发的通知（卫医政发201011号）和关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发20107号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定如下： 体温单是用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况。 内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。第一节第一节 体温单体温单 日期和住院天数不要填错了！每周二记得填体重页码千万别忘填或错填！o体温单的眉栏项目、日期及页数应填写齐全，字迹清晰。o在体温单4042之间的相应格内用蓝黑色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。o体温在35（含35）以下者，可在35横线下用蓝黑笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。o体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。体温单体温单 体温单的书写要求体温单的书写要求o手术后日数连续填写14天，如在14天内二次手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/410/11，连续写至末次手术的第14天。o患者因外出检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补测并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准并签写请假同意书。其外出时间，护士不绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。体温单体温单 体温单的书写要求体温单的书写要求p体温曲线用蓝色笔绘制，以“”表示腋温，以“”表示肛温，以“ ”表示口温。p降温后的体温是以红圈“”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所测体温应与降温前体温相连。p如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理记录中，并详细交接班。体温单体温单 体温的记录体温的记录p出量、入量记录： 按医嘱及病情需要，用蓝黑笔如实填写24小时尿量（留置导尿记录为：/C）、引流量、胃液量、总入量。 p血压、体重的记录： 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅” 或“卧床”表示。体温单体温单 其他内容的记录二、病程记录中的手术清点记录o手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。o1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。o2.眉栏内容包括包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称等。o3.物品的清点要求与记录二、病程记录中的手术清点记录o手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。o手术中追加的器械、敷料应及时记录。o手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。二、病程记录中的手术清点记录o手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。o清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。二、病程记录中的手术清点记录o4.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。o5.术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。三、病重（病危）患者护理记录o病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录o1.用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。o2.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病重（病危）患者护理记录o3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。o4.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。o5.眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间。病重（病危）患者护理记录o6.详细记录出入量o食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。o输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。o出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。病重（病危）患者护理记录o根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。o各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。病重（病危）患者护理记录o7.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。o8.病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。病重（病危）患者护理记录o9.签名栏内护士签全名。o10.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。第二节 医嘱的处理要求o医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。o分为长期医嘱和临时医嘱o医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。o长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病案号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。 医嘱的处理要求o医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当用红色笔标注“取消”字样并签名。o一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 医嘱的处理要求o要求客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量的提高。o用蓝黑笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。o抢救危重患者未及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以说明。o保持医疗、护理记录的一致性，责任护士和经管医生应当多沟通和交流。o书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，具体到分钟。第三节第三节 护理记录护理记录o病历书写过程中出现错字时，应当用双线双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。o病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。o夜班续特护单时，注意将所有的项目都填全（包括页码、日期、床号、患者姓名、年龄、诊断等，护理计划栏中中心静脉导管、尿管、胃管、引流管及气管插管等各种管道需填写相应的位置，放置时间，外露长度等）白天进行气切的患者，或进行其他操作的患者，请白班及时更新特护单眉栏的标记及日期。护理文书书写要求护理文书书写要求页码一定不要忘记了！新入患者请注明诊断换床后及时更改鼻饲泵入血糖和中心静脉压请误串行记录各导管放置时间，外露长度。o生命体征绘制生命体征绘制 请准确绘制病人生命体征，实行实时记录，每小时记录一次。血压应一小时一测，测血压前请检查监护仪，袖带是否连接、并将模式更改为自动，间隔时间请根据病人情况调节。o血糖和中心静脉压请看清楚后记录，请误串行记录。护理文书书写要求o机械通气一栏：吸 氧：应根据医嘱给予吸氧方式及流量。呼吸机：填写相应的模式、及相应的参数。 如参数有变动，可在特护单后方记 录。请勿随意改动呼吸机参数及报 警上下限值。护理文书书写要求o静脉泵入药物一栏：1.标题栏请标识清楚药物名称及单位，单位一般为ug/kg min或ml/h。2.更换泵入药物时请在对应的时间上记录液体量，一是方便记账不漏帐（避光延长管及注射器，单个的价格都比较贵）；二是方便查对及准确的记录液体量，尤其是贵重药品，如生长抑素等。3.常规药物更换注射器时请在贴瓶卡上标识配置时间及配置方法，并在输液卡中标识配置方法及更换的时间。4.若有TPN或肠内营养泵入时，请在泵入栏最下方的地方标识清楚，方便记账，以防漏帐。5.每班接班后请将泵入药物的计量写清楚，更改计量时要标注清楚。如超出我们的调节范围，应先通知医生并记录。护理文书书写要求o出入量一栏：1.请将药物名称及计量写全，可以方便每班查对，请勿漏记，漏记会给接班的护士带来麻烦，也会给查对带来隐患。2.输血液制品时请准确计量，及时将输血单黏贴在输血流程单上，以防丢失。3.准确计量出入量，出量各个分类请标识清楚并计量准确。出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于护理记录栏内。4.食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。5.每班小结出入量，夜班护士总结24小时出入量，并记录在体温单的相应栏内。护理文书书写要求o护理记录单的书写：1.每班接班时请准确记录患者的生命体征、伤口及引流情况。患者如果发生病情变化时可作为参照，也是我们的工作重点。2.发生病情变化时，应准确记录当时的生命体征，以及通知了哪位医生，写医生的全名，记录所给的处置，及处置之后患者的情况。3.每班都应记录患者痰液的量及性状，记录特殊检查及特殊的操作，如：胸片、B超、血培养、心电图等。我们所做的工作除了常规的护理外均应记录，这是我们所做工作的凭证。护理文书书写要求护理记录书写示范护理记录书写示范 ：【入 科】 9:00 患者于8:45由普外科以“急性胆囊炎”平车转入我科，患者神智清，精神差，鼻塞吸氧2L/min，Spo290%，R24次/分，小便自解。自诉：腹痛腹胀明显。首测：T：38.9，HR：98次/分，血压：120/65mmHg。医嘱予：重症监护，报病重，禁食水，心电监护，予抗炎、补液等对症治疗，向患者及家属介绍病区环境及ICU探视制度，予表示理解并愿意配合，完善相关检查及卫生处置。 （签字）护理文书书写要求【转转 科科】 9:00 患者神智清，精神可，右颈内静脉置管固定畅，HR90次/分 ，R20次/分，血压120/60mmHg，Spo2100%。自诉：未感腹痛腹胀，全身皮肤完好，粘膜无破损，小便自解，医嘱予转外一科继续专科治疗。【外外 出出 检检 查查】 9:00 患者神智清，精神可，HR90次/分，BP120/60mmHg，Spo2100% ，R20次/分。患者在医护人员陪同下外出行CT检查。 9:40 HR 100次/分BP 110/60 mmHg Spo2 99% R22次/分。患者安返病房。护理文书书写要求【输输 血血】输血前：查看医嘱、是否签署输血同意书、双人核对血型、三查九对，输血单执行者、核对者签名，时间输血制品，均应在护理记录栏书写记录如：经两人查对无误后，遵医嘱予型血浆/红悬/冷沉淀/血小板多少U/ml静点。输完后应在相应时间记录：输型血浆/红悬/冷沉淀/血小板已完，暂无不良反应；若输另一种血制品时，输型血浆/红悬/冷沉淀/血小板已完，予NS冲管后，遵医嘱予型血浆/红悬/冷沉淀/血小板多少U/ml静点。护理文书书写要求【呼呼 吸吸 机机 脱脱 机机】 9:00 HR90次/分，R20次/分，血压120/60mmHg，Spo2100%，予清理 呼吸道后，遵医嘱停呼吸机辅助通气予套管/插管内吸氧5L/min。 9:10 HR100次/分，R23次/分，血压138/90mmHg，Spo295%，监测生 命体征变化。 9:20 HR120次/分，R25次/分，Spo288%，通知医生，医嘱予继续监 测。 9:30 Spo2 87% 遵医嘱停套管/插管内吸氧予呼吸机辅助通气，方 式同前。 9:45 HR80次/分，R19次/分， Spo2 98%。护理文书书写要求【操操 做做】 9:20 医生行右颈内深静脉置管术。 9:40 医生行右颈内静脉置管成功，测CVP 5cmH2O。 10:15 Spo288 %，协助医生行经口气管插管术。 10:25 Spo290%，插管成功距门齿23cm处固定，予接呼 吸机辅助通气，方式SIMV。 10:35 Spo296%护理文书书写要求这些都是需要填写的！不要忘记填写滴速四、护理日夜交接班报告o护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。护理日夜交接班报告o1.白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。o2.眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。o3.书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。4.书写要求o出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。o入科患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。护理日夜交接班报告o病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。o手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。o病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。护理日夜交接班报告o次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。o特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。o特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。o外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。护理日夜交接班报告o其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。o5.护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。护理日夜交接班报告