“三联疗法三联疗法”治疗治疗“冻结肩冻结肩”100例临床观察例临床观察 摘要：三联疗法是指颈臂穴阻滞、肩关节腔注药、手法松解三种方法联合应用。“冻结肩” 则是关节囊挛缩、粘连而引起的肩关疼痛、活动受限。由于临床医生对该病的知识了解较少，所以使冻结肩的诊治现状不尽人意，借此机会与各位专家和同道共同学习。1、冻结肩简述、冻结肩简述 1872年Duplay首次提出肩周炎的诊断后，国内外学者都把肩关节周围软组织病变引起的肩关节疼痛和功能障碍肩关节疼痛和功能障碍，统称为肩关节周围炎，简称肩周炎。近年来由于解剖、病理、病因学知识的积累和诊断治疗技术的进步， 肩周炎的名词已逐渐被“肱二头肌长头腱鞘炎肱二头肌长头腱鞘炎”、“喙突炎喙突炎、“冈上肌腱炎冈上肌腱炎、“肩峰下滑囊炎肩峰下滑囊炎”、“冻结肩冻结肩”、“肩撞击综合肩撞击综合征征”等具体定位定性名词所替代1。 1934年Codman首先使用“冻结肩”的诊断名词，以便和肩部疾病区分开来。冻结肩又称疼痛性肩关节挛冻结肩又称疼痛性肩关节挛缩症缩症，本病好发于50岁前后，故又称“五十肩”，祖国医学称为“凝肩”或“漏肩风”。本病为具有自愈倾向的自限性疾病，经过数月乃至数年时间，炎症逐渐消退，症状得到缓解。 目前冻结肩的病因尚不清楚，病病理变化为一种多滑囊、多部位的病变理变化为一种多滑囊、多部位的病变，病变范围累及肩峰下或三角肌下滑囊、肩胛下肌下滑囊、肱二头肌长头腱鞘以及盂肱关节滑膜腔，同时可累及冈上肌、肩胛下肌及肱二头肌长头腱，喙肩、喙肱韧带。早期滑膜水肿、充血，后期滑膜腔粘连闭锁，纤维素样物质沉 积。 关节腔造影，腔内压力增高，容量减少至515ml(正常人2030m1)，肩胛下肌下滑囊闭锁，不显影，肩盂下滑膜皱襞间隙消失，肱二头肌长头腱鞘充盈不全或闭锁。 关节镜检查：盂肱关节囊纤维化，囊壁增厚，关节腔内粘连，肩盂下滑膜皱襞间隙闭锁，关节容积缩小，腔内可见纤维条索及漂浮碎屑。本期可以持续数月乃至一年以上。(3)功能恢复期：盂肱关节腔、肩周滑囊、腱鞘的炎症逐渐吸收， 血供恢复正常，粘连吸收，关节容积逐渐恢复正常，在运动功能逐步恢复过程中，肌肉的血供及神经营养功能得到改善，大多数患者肩关节功能可恢复到正常或接近正常。2、冻结肩的鉴别诊断冻结肩的鉴别诊断22.1 肩袖损伤肩袖损伤 肩袖肩袖是复盖于肩前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小园肌等肌腱组织的总称，其共同功能是保证在运动或静止状态时使肱骨头与肩盂保持稳定，使盂肱关节成为运动的轴心和支点，维持上臂各种恣势和完成各种运动功能。如在跌倒时手外展着地，或手持重物肩关节突然外展上举或扭伤时易引起本病。 外力愈大，肩袖撕裂愈严重。肩袖完全断裂应与部分断裂区分开，部分冈上肌腱断裂者有部分冈上肌腱断裂者有60度度120度的外展疼痛弧，度的外展疼痛弧，但仍可自动抬起上臂；而肩袖完全断裂者，则严重影响肩的外展功能，不能抬起上臂。 2.2 胸廓出口综合征胸廓出口综合征 指臂丛神经和锁骨下动、静脉在胸腔出口部和胸小肌喙突附着部受压所引起的综合征状。可因颈肋，前斜角肌附着部先天性肥大，前、中斜角肌先天性分离不全，将出口减少，挤压锁骨下动脉和臂丛神经引起。包括过去所谓的颈肋综合征、 前斜角肌综合征、锁肋综合征、过度外展综合征等。一般主诉单侧肩臂痛，手臂发麻，乏力感，患臂持重物或上举时症状加重。Adson试验阳性(头旋向后方或同时上肢上举，桡动脉博动由减弱到消失为阳性)。X线摄片，有时可发现存在颈肋。特殊体征可与冻结肩作出鉴别。 2.3 颈椎病颈椎病 肩部皮肤的感觉神经来自C3、C4神经根，上臂外侧皮神经来自C5、C6。而深部感觉，包括关节囊、韧带分布的感觉神经来源于C5一C8神经根。因此，颈椎退变或颈椎间盘突出引起的神经根损害，症状可累及肩部。主要表现为颈痛、颈部僵硬、伴一侧肩、上肢痛或上臂和前臂的放射痛。无肩关节活动受限。 李起鸿等检查350例未加选择和连续观察的病人，其中有颈椎病而同时存在冻结肩者83人，占23.7，经采用旨在消除颈椎源性疼痛的方法治疗后，在较短时间内均获得良好效果。若两者并存时，症状顽固不易缓解，需对二种疾患同时进行针对性治疗，方可取得较好疗效。 2.4肺肿瘤肺肿瘤(Pancoast肿瘤肿瘤) 肺癌发生于肺尖部，可能浸润颈部神经血管，而引起肩部疼痛，上肢感觉异常及血管受压症状，检查时在锁骨上窝有时可摸到发硬的肿物，胸部X线片或CT扫描右明确诊断。 2.5肩手综合征肩手综合征 这是一种原因未明的上肢植物性神经功能异常引起的疼痛综合征。主要症状是肩、上肢及手部疼痛，运动障碍，伴血管运动障血管运动障碍碍。肢体肿胀，浮肿，皮肤温度升高，发热、充血，手指喜取伸直位，被动屈曲出现明显疼痛。肩关节活动往往受限，但无局限性压痛。可采用解热镇痛药和扩张血管药物治疗，加强患侧手功能的锻炼。2.6 内分泌疾病内分泌疾病 糖尿病患者常并发肩关节周围疾病，可能与糖代谢紊乱有关，在此基础上加上劳累，受寒原因可使肩关节抵抗力减低而发病。甲亢系自身免疫性疾病，由于甲状腺素分泌过多，蛋白质分解代谢加速而致肩周疼痛，有时伴肌无力、肌萎缩。因此，对少数久治不愈的肩周疼痛，要仔细寻找病因，给予原发病的治疗。3、冻结肩的治疗3 3.1 施术部位选择及定位 本组病例均选择患侧颈臂穴和患侧肩关节为施术部位。颈臂穴的具体定位是：位于锁骨外2/3与内1/3交点直上1寸，胸锁乳突肌（锁骨端）外侧缘。选择肩峰角肩峰角为肩关节腔穿刺的进针点（即肩胛冈下缘外侧端处） 3.2 药品与器械 2%利多卡因3ml+生理盐水7ml装入注射器内备用；2%利多卡因3ml+生理盐水6ml+曲安奈得20mg装入注射器内备用；另备华佗牌针灸针一支（2寸）、2%碘伏棉球等。 3.3 操作方法 嘱患者仰卧于治疗床上，枕头的高度约10cm（置于枕外粗隆下方处），充分暴露颈臂穴， 头稍转向健侧。施术者戴好口罩、帽子，常规消毒。然后医者用左手中指按压在颈臂穴下方约5mm处，以固定胸锁乳突肌，接着右手持针灸针对准颈臂穴快速刺入，仔细体会针感。定位准确时患侧上肢出现麻木及触电样感觉，此时退出针灸针，将备好的局麻药缓缓注入。 （注意：注射针头一定要按针灸针得气时所处的角度和深度进行定位，准确定位后不要用注射针头刺破神经鞘，以免损伤臂丛神经）。在整个治疗过程中，须密切观察患者的反应，如有心慌、气短、出冷汗等现象时，应立即停止治疗，并给予对症处理。颈臂穴阻滞结束后将准备好的曲安奈得注射于患侧关节腔。 3.4 复位 经上述治疗5-10分钟后,患侧上肢便出现麻木及肌无力等臂丛神经“阻滞现象”。此时医者双手分别置于患者患侧肱骨上部肱骨上部和肘关节处，用手腕的力量帮患者做后伸内旋（摸背）、外旋外展（摸对侧耳尖）、上举运动即可将相关粘连的组织松解。若手法松解时阻力过大应放弃治疗，以免肱骨头骨折和脱位。特别是老年患者要更加引起重视。 3.5复位后口服消炎痛25mg、高乌甲素5mg，一日三次，连服一周。 3.6 运动 要求患者坚持做肩关节的后伸内旋（摸肩）、外旋外展（摸对侧耳尖）、上举、顺时针划圈和 逆时针划圈五个动作，以防止肩关节再次粘连。上述动作每次各做10-20次为宜，每天做2-3次，因为过量运动不利于组织的修复。 4 疗效标准及治疗结果疗效标准及治疗结果 4.1 疗效判定标准 优：经治疗后症状、体征消失； 良：经治疗后症状、 体征明显改善；差：经治疗后症状、 体征无变化。 4.2 治疗结果 优：70例，良：20例，差：10例。 5 小 结 5.1 “一个关键、一个重点、一个保障”为冻结肩的治疗找到了有效途径。即以尽快解除肩关节囊及滑膜组织的粘连为关键关键，粘连解除后进行持续复位防止再粘连为重点重点，临床症状基本消失后坚持做功能锻炼为保障保障。 5.2 颈臂穴是经外奇穴，是临床常用穴，其深层有臂丛神经通过。治疗时先用针刺定位然后注入局麻药，针药合用，立竿见影。 5.3 肩关节腔注射曲安奈得使用药物直达病所，充分发挥消炎止痛、活血通络的作用，更重要的是可以防止术后再粘连。 5.4 该方法跟外科常用的臂丛神经阻滞麻醉（肌间沟径路、锁骨上径路）相比，具有定位准、药量少、副作用少（如局麻药毒性作用、膈神经麻痹、喉返神经麻痹和霍纳综合征）的特点。 5.5个别患者存在定位不准和成功复位后仍有再次粘连及局部肌紧张的问题,目前尚无更好的办法，今后需继续探索总结。对高龄或有重度骨质疏松的患者，对高龄或有重度骨质疏松的患者，手法松解术应列为禁忌手法松解术应列为禁忌。对伴有严重关节挛缩功能障碍，经非手术治疗无改善者，可考虑用手术方法剥离粘连，松解挛缩的关节囊。 参考文献：1 李承球. 肩周炎的治疗现状和命名商榷.颈腰痛杂志，2004 ，25（3）1432 李承球. 肩周炎的分类诊断和治疗. 颈腰痛杂志，2004 ，25（3）1433王玉明 李生棣 蔡志梅等.颈臂穴注药为主治疗粘连性肩周炎症50例报道.中国针灸, 2002 ，22（7）478