正常分娩正常分娩 normal labor湘雅医院妇产科湘雅医院妇产科 曹兰琴曹兰琴 概述概述n分娩分娩 （ delivery ）：）： 妊娠满妊娠满28周周及以上，胎儿及其附属物从临产开始到及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程。全部从母体娩出的过程。n早产早产 (premature delivery): 孕孕28周周366周周n足月产足月产 (term delivery): 孕孕37周周416周周n过期产过期产 (postterm delivery): 42周周第一节第一节 分娩动因分娩动因n机械性理论机械性理论n内分泌控制理论内分泌控制理论 孕妇方面：孕妇方面： 前列腺素（前列腺素（prostaglandin, PGprostaglandin, PG） 缩宫素（缩宫素（oxytocinoxytocin）与缩宫素受体（）与缩宫素受体（oxytocinoxytocin receptor receptor） 雌激素（雌激素（E E）与孕激素（）与孕激素（P P） 内皮素（内皮素（ETET） 胎儿方面胎儿方面: : 胎儿下丘脑胎儿下丘脑垂体垂体肾上腺轴肾上腺轴 胎盘、羊膜、蜕膜胎盘、羊膜、蜕膜n神经介质理论神经介质理论 交感神经交感神经 乙酰胆碱乙酰胆碱一、子宫的功能性改变一、子宫的功能性改变（一）妊娠子宫功能变化（一）妊娠子宫功能变化1.妊娠期阶段：子宫平滑肌呈静息状态，对催产素无反妊娠期阶段：子宫平滑肌呈静息状态，对催产素无反 应，子宫肌肉不收缩，宫颈结构稳定；应，子宫肌肉不收缩，宫颈结构稳定；2.临产前阶段：子宫肌与宫颈的结构、功能发生变化，临产前阶段：子宫肌与宫颈的结构、功能发生变化， 子宫肌对催产素有反应，宫颈软化，子宫下段形成；子宫肌对催产素有反应，宫颈软化，子宫下段形成；3.分娩阶段：子宫肌肉规律性收缩，宫颈管消失，宫颈分娩阶段：子宫肌肉规律性收缩，宫颈管消失，宫颈口扩张，胎儿娩出；口扩张，胎儿娩出；4.分娩后阶段：产褥期子宫的变化。分娩后阶段：产褥期子宫的变化。（二）子宫功能性改变的生理变化（二）子宫功能性改变的生理变化1.子宫肌细胞间隙连接增多：子宫肌细胞间隙连接增多： 间隙连接蛋白的增多是子宫肌发生协调收缩的间隙连接蛋白的增多是子宫肌发生协调收缩的必要条件。必要条件。2.子宫肌细胞内钙离子增加：子宫肌细胞内钙离子增加： 钙离子为肌细胞收缩提供能量。钙离子为肌细胞收缩提供能量。3.母体的内分泌调节：母体的内分泌调节： 前列腺素、雌激素、孕激素、缩宫素、内皮素等。前列腺素、雌激素、孕激素、缩宫素、内皮素等。4.子宫下段形成及宫颈软化：子宫下段形成及宫颈软化：二、胎儿成熟后的内分泌调节二、胎儿成熟后的内分泌调节可能机制：可能机制：下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴建立；肾上腺轴建立；ACTH刺激肾上腺合成雄激素，经胎盘芳香化酶作用转化为刺激肾上腺合成雄激素，经胎盘芳香化酶作用转化为雌激素，大部分进入母血循环：雌激素，大部分进入母血循环：（1）增加催产素受体和间隙连接蛋白合成）增加催产素受体和间隙连接蛋白合成（2）刺激合成与释放前列腺素，促进宫缩及宫颈软化）刺激合成与释放前列腺素，促进宫缩及宫颈软化（3）使钙离子内流，促进宫缩）使钙离子内流，促进宫缩分娩前，母血孕酮水平下降，孕酮维持子宫稳定状态失衡。分娩前，母血孕酮水平下降，孕酮维持子宫稳定状态失衡。第二节第二节 决定分娩的四因素决定分娩的四因素v产力、产道及胎儿产力、产道及胎儿v正常分娩正常分娩 上述各因素均正常并能上述各因素均正常并能相互适应，胎儿才能顺利经阴道自相互适应，胎儿才能顺利经阴道自然娩出然娩出 一、产力一、产力将胎儿及其附属物从子宫腔内逼出的力量将胎儿及其附属物从子宫腔内逼出的力量子宫收缩力子宫收缩力 宫缩宫缩腹壁肌及膈肌收缩力腹壁肌及膈肌收缩力 腹压腹压肛提肌收缩力肛提肌收缩力是临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程是临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程作用：作用： 宫颈管缩短消失宫颈管缩短消失 宫口扩张宫口扩张 胎先露部下降胎先露部下降 胎儿胎盘娩出胎儿胎盘娩出特点：特点： 节律性节律性 对称性和极性对称性和极性 缩复作用缩复作用 （一）子宫收缩力（一）子宫收缩力1、节律性：n是临产的重要标志，有阵痛之称是临产的重要标志，有阵痛之称n每次阵缩由弱渐强（进行期）每次阵缩由弱渐强（进行期）极期极期由强渐弱（退行由强渐弱（退行期）期） 间歇期间歇期n临产开始时，宫缩持续时间短（临产开始时，宫缩持续时间短（3030秒），间歇时间长秒），间歇时间长（5-65-6分钟）；宫口开全时，持续时间达分钟）；宫口开全时，持续时间达6060秒，间歇秒，间歇1-21-2分钟分钟n随产程进展，宫缩强度也增加，宫腔压力升高随产程进展，宫缩强度也增加，宫腔压力升高n宫缩时，子宫肌壁血管及胎盘受压，子宫血流量宫缩时，子宫肌壁血管及胎盘受压，子宫血流量，胎，胎盘绒毛间隙血流量盘绒毛间隙血流量；间歇期子宫血流及绒毛间隙血流；间歇期子宫血流及绒毛间隙血流恢复恢复对胎儿有利。对胎儿有利。节节 律律 性性2 2、对称性：、对称性：如图如图正常宫缩起自两侧宫角，正常宫缩起自两侧宫角，向宫底中线集中，左右向宫底中线集中，左右对称，再向子宫下段扩对称，再向子宫下段扩散散3 3、极性：、极性：宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力 的强度几乎是子宫下段的的强度几乎是子宫下段的2 2倍。倍。4 4、缩复作用：、缩复作用：每当子宫收缩时，肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维不能恢复每当子宫收缩时，肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维不能恢复到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短。它能使宫腔容积到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短。它能使宫腔容积缩小、宫颈管消失、宫口扩张、先露下降。缩小、宫颈管消失、宫口扩张、先露下降。n是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。n宫口开全后，前羊水囊或胎先露部压迫盆底组织及宫口开全后，前羊水囊或胎先露部压迫盆底组织及直肠，反射性地引起排便动作。产妇主动屏气，腹直肠，反射性地引起排便动作。产妇主动屏气，腹壁肌及膈肌收缩使腹压增高，促使胎儿娩出。壁肌及膈肌收缩使腹压增高，促使胎儿娩出。n在第三产程可使胎盘娩出。在第三产程可使胎盘娩出。（二）腹壁肌和膈肌收缩力腹壁肌和膈肌收缩力n协助胎先露在盆腔内进行内旋转协助胎先露在盆腔内进行内旋转n协助胎头仰伸及娩出协助胎头仰伸及娩出n协助胎盘娩出协助胎盘娩出（三）肛提肌收缩力 产道是胎儿娩出的通道，分骨产道与软产道。二、产道二、产道（一）骨产道（一）骨产道：即真骨盆，在分娩过程中无变化，可分为三个平面。前后径前后径前后径前后径 11.5 11.5cmcm横径横径横径横径 10 10cmcm中骨盆平面 mid plane of pelvis 是由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道。（二）软产道1 1、子宫下段的形成、子宫下段的形成n由非孕时长约由非孕时长约1cm1cm的子宫峡部形成的子宫峡部形成n临产后规律宫缩使其拉长达临产后规律宫缩使其拉长达7-10cm7-10cmn生理性缩复环（生理性缩复环（physiologic retraction ringphysiologic retraction ring）：）：由于肌纤维的缩复作用，上段肌壁越来越厚，下段由于肌纤维的缩复作用，上段肌壁越来越厚，下段越来越薄，在子宫内面形成一环状隆起越来越薄，在子宫内面形成一环状隆起n正常情况下，此环在腹部见不到正常情况下，此环在腹部见不到2、宫颈管的变化、宫颈管的变化（1 1）宫颈管消失（）宫颈管消失（effacement of cervixeffacement of cervix）：）：n临产前宫颈管长临产前宫颈管长23cm23cm，初产妇较经产妇长，初产妇较经产妇长n临产后，规律宫缩及胎先露部支撑，致使宫颈内口临产后，规律宫缩及胎先露部支撑，致使宫颈内口水平的肌纤维向上牵拉，宫颈管形如漏斗形，逐渐水平的肌纤维向上牵拉，宫颈管形如漏斗形，逐渐缩短直至消失缩短直至消失n初产妇：颈管先消失，宫口再扩张初产妇：颈管先消失，宫口再扩张 经产妇：两者同时进行经产妇：两者同时进行（2）宫口扩张（）宫口扩张（dilatation of cervix）:n临产前，初产妇宫颈外口容一指尖，经产妇容一指临产前，初产妇宫颈外口容一指尖，经产妇容一指n临产后，子宫收缩及缩复作用临产后，子宫收缩及缩复作用宫口扩张；前羊水囊宫口扩张；前羊水囊及羊水滞留宫颈管中及羊水滞留宫颈管中协助扩张宫口协助扩张宫口n胎膜在宫口近开全时破裂胎膜在宫口近开全时破裂n宫口开全（宫口开全（10cm），足月胎儿才能娩出），足月胎儿才能娩出3、骨盆底、阴道及会阴的变化、骨盆底、阴道及会阴的变化 阴道皱襞展平阴道皱襞展平腔道加宽腔道加宽 肛提肌纤维拉长肛提肌纤维拉长会阴体变薄会阴体变薄 5cm4mm 分娩时，会阴体虽能承受一定压力，但如果保护不分娩时，会阴体虽能承受一定压力，但如果保护不当，易造成会阴裂伤当，易造成会阴裂伤 胎儿能否顺利通过产道，取决于胎儿大胎儿能否顺利通过产道，取决于胎儿大小、胎位及有无畸形。小、胎位及有无畸形。 1、胎头颅骨、胎头径线、胎头颅骨、胎头径线 2、胎位、胎位 纵产式、横产式纵产式、横产式 3、胎儿畸形、胎儿畸形三、胎儿三、胎儿第三节第三节 先兆临产及临产的诊断先兆临产及临产的诊断（一）先兆临产（threatened labor）：）：出现预示不久出现预示不久即将临产的症状即将临产的症状 1、假临产假临产（false labor）：特点：）：特点：宫缩宫缩持持续时间续时间短，短，间间歇歇时间长时间长；宫颈宫颈管不管不缩缩短，短，宫宫口不口不扩张扩张；常在夜常在夜间间出出现现，清晨消失；，清晨消失；镇镇静静药药能抑制。能抑制。 2、胎儿下降感胎儿下降感 （lightening）：又称轻松感，由于胎先）：又称轻松感，由于胎先露进入骨盆入口，宫底下降。露进入骨盆入口，宫底下降。 3、见红见红（show）：临产前）：临产前2448小时内出现，分娩即小时内出现，分娩即将开始较可靠的征象，阴道流血不多，应与前置胎盘，将开始较可靠的征象，阴道流血不多，应与前置胎盘，胎盘早剥鉴别。胎盘早剥鉴别。（二）（二）临产的诊断：临产的诊断：1 1、规则且逐渐增强的宫缩、规则且逐渐增强的宫缩2 2、进行性宫颈管消失、进行性宫颈管消失3 3、宫口扩张、宫口扩张4 4、胎先露部下降、胎先露部下降 5 5、镇静药不能抑制、镇静药不能抑制为了确定是否临产，除需观察宫缩情况，必要时行阴道检查了为了确定是否临产，除需观察宫缩情况，必要时行阴道检查了解宫颈成熟度。解宫颈成熟度。（三）总产程及产程分期（三）总产程及产程分期 总产程总产程（total stage of labor）：即分娩全过程，是从开）：即分娩全过程，是从开始出现规律宫缩始出现规律宫缩胎儿胎盘娩出。胎儿胎盘娩出。 第一产程第一产程（first stage of labor）:又称又称宫颈扩张期宫颈扩张期 临产临产宫口开全（宫口开全（10cm），初产妇：），初产妇：1112小时，经产小时，经产妇：妇：6-8小时；小时； 第二产程第二产程（second stage of labor ）:又称又称胎儿娩出期胎儿娩出期 宫口开全宫口开全胎儿娩出，初产妇胎儿娩出，初产妇12小时，经产妇：数分钟，小时，经产妇：数分钟，应应1小时；小时； 第三产程第三产程（third stage of labor ）:又称又称胎盘娩出期胎盘娩出期 胎儿娩出胎儿娩出胎盘娩出，约胎盘娩出，约5-15分钟，应分钟，应30分钟。分钟。第四节第四节 第一产程的临床经过及处理第一产程的临床经过及处理（一）临床表现一）临床表现 1 1、规律宫缩、规律宫缩 2 2、宫口扩张、宫口扩张：是临产后规律宫缩的结果：是临产后规律宫缩的结果n通过肛诊或阴道检查确定通过肛诊或阴道检查确定l扩张规律：潜伏期慢，活跃期加快扩张规律：潜伏期慢，活跃期加快l如扩张缓慢：宫缩乏力，胎位异常，头盆不称如扩张缓慢：宫缩乏力，胎位异常，头盆不称等等3 3、胎头下降、胎头下降：是决定能否经阴道分娩的重：是决定能否经阴道分娩的重要观察项目要观察项目4 4、胎膜破裂、胎膜破裂（rupture of rupture of membrancesmembrances）: :简称破膜，正常破膜发生在宫口近开全时简称破膜，正常破膜发生在宫口近开全时（二）产程观察及处理（二）产程观察及处理 1 1、子宫收缩、子宫收缩 手摸手摸 胎儿监护仪胎儿监护仪2 2、胎心：、胎心：胎心监测是产程中极重要的观察指标胎心监测是产程中极重要的观察指标 （1 1）听诊器听取：在宫缩间歇时听，潜伏期）听诊器听取：在宫缩间歇时听，潜伏期1-21-2小小时一次，活跃期时一次，活跃期15-3015-30分钟一次，每次听一分钟；分钟一次，每次听一分钟； （2 2）胎儿监护仪：能观察胎心的变化及与宫缩，）胎儿监护仪：能观察胎心的变化及与宫缩，胎动之间的关系，此法能客观地判断胎儿宫内状胎动之间的关系，此法能客观地判断胎儿宫内状况。况。3、宫口扩张及胎头下降 为了细致观察产程，做到检查结果记录及时，发现异常能尽早处理，目前临床多采用产程图。（1 1）宫口扩张曲线：）宫口扩张曲线： 将第一产程分为潜伏期和活跃期将第一产程分为潜伏期和活跃期 潜伏期：临产潜伏期：临产宫口扩张宫口扩张3cm3cm 平均平均8 8小时，小时， 1616小时小时 活跃期：宫口扩张活跃期：宫口扩张3cm3cm宫口开全宫口开全 平均平均4 4小时，小时， 8 8小时小时 加速期：加速期：3-4cm3-4cm 最大加速期：最大加速期：4-9cm4-9cm 减速期：减速期：9-10cm9-10cm（2 2）胎头下降曲线：）胎头下降曲线： 以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系表明以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系表明 平坐骨棘：以平坐骨棘：以“O O”表示表示 在坐骨棘上：以负数表示（如：在坐骨棘上：以负数表示（如：-1-1） 在坐骨棘下：以正数表示（如：在坐骨棘下：以正数表示（如：+1+1）4 4、肛门检查和阴道检查、肛门检查和阴道检查 在宫缩时进行在宫缩时进行 检查内容：宫颈：软硬度、厚薄、扩张检查内容：宫颈：软硬度、厚薄、扩张 胎先露：高低胎先露：高低 胎方位胎方位 胎膜破裂胎膜破裂 骨盆腔大小骨盆腔大小 阴道检查尽量少做，应在严密消毒后进行阴道检查尽量少做，应在严密消毒后进行 5 5、胎膜破裂、胎膜破裂：胎膜破裂时应即听胎心，观察：胎膜破裂时应即听胎心，观察 羊水性状、量、记录破膜时间羊水性状、量、记录破膜时间 6 6、生命体征、生命体征 7 7、饮食、饮食 8 8、活动与休息、活动与休息 9 9、排尿与排便、排尿与排便 鼓励产妇鼓励产妇2-42-4小时排尿一次，以免影响宫缩及胎头下降小时排尿一次，以免影响宫缩及胎头下降灌肠：作用灌肠：作用清除粪便避免分娩时污染；清除粪便避免分娩时污染；刺激宫缩加速刺激宫缩加速产程进展产程进展第五节第五节 第二产程的临床经过及处理第二产程的临床经过及处理（一）临床表现（一）临床表现产妇向下屏气产妇向下屏气肛门松驰肛门松驰会阴膨隆会阴膨隆胎头拨露胎头拨露（ head visible on head visible on vulvalvulval gappinggapping）胎头着冠胎头着冠 （crowning of headcrowning of head）（二）观察产程及处理（二）观察产程及处理 1 1、密切监测胎心、密切监测胎心：每：每5-105-10分钟一次，分钟一次，发现异常，尽早结束分娩发现异常，尽早结束分娩 2 2、指导产妇屏气、指导产妇屏气：正确运用腹压是第：正确运用腹压是第 二产程的关键二产程的关键 3 3、接产准备、接产准备： （1 1）进产房时间：初产妇宫口开）进产房时间：初产妇宫口开 全，经产妇宫口扩张全，经产妇宫口扩张4cm4cm （2 2）消毒顺序：（见图）消毒顺序：（见图） 4、接产、接产（1 1）会阴裂伤诱因：会阴水肿、会阴过紧、耻骨）会阴裂伤诱因：会阴水肿、会阴过紧、耻骨弓低、胎儿过大、胎儿娩出过快。弓低、胎儿过大、胎儿娩出过快。（2 2）接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎）接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇期缓慢通过阴道口头以最小径线在宫缩间歇期缓慢通过阴道口（3 3）接产步骤：见图）接产步骤：见图第五节 第一产程的临床经过及处理脐带绕颈的处理脐带绕颈的处理（4 4）会阴切开）会阴切开 指征：会阴体过紧、过高指征：会阴体过紧、过高 胎儿过大胎儿过大 急需结束分娩者急需结束分娩者 时间：胎头露出外阴口时间：胎头露出外阴口3-43-4cm时时 胎头着冠胎头着冠 决定手术助产时决定手术助产时第六节第六节 第三产程的临床经过及处理第三产程的临床经过及处理（一）临床表现（一）临床表现 胎盘剥离征象胎盘剥离征象 1 1、宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上、宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上 2 2、阴道口外露的脐带自行延长、阴道口外露的脐带自行延长 3 3、阴道少量流血、阴道少量流血 4 4、按压子宫下段时，外露的脐带不再回缩、按压子宫下段时，外露的脐带不再回缩 胎盘排出及剥离方式：胎儿面娩出式胎盘排出及剥离方式：胎儿面娩出式 母体面娩出式母体面娩出式（二）第三产程的处理（二）第三产程的处理 1、新生儿处理：新生儿处理：清理呼吸道清理呼吸道处理脐带处理脐带 阿普加评分阿普加评分 l正常新生儿：正常新生儿：8-108-10分分l轻度窒息（青紫窒息）：轻度窒息（青紫窒息）：4-74-7分分l重度窒息（苍白窒息）：重度窒息（苍白窒息）：0-30-3分分其它处理：保温、体格检查、身份性别确定、早吸其它处理：保温、体格检查、身份性别确定、早吸吮吮新生儿新生儿Apgar评分评分体征体征 应得分数应得分数 0分分 1分分 2分分心率心率 0 100次次呼吸呼吸 0 浅、慢、不规则浅、慢、不规则 佳佳肌张力肌张力 松弛松弛 四肢稍屈四肢稍屈 四肢活动四肢活动喉反射喉反射 无反射无反射 有些动作有些动作 咳嗽、恶心咳嗽、恶心皮肤颜色皮肤颜色 口唇青紫口唇青紫 躯干红躯干红 全身红润全身红润 全身苍白全身苍白 四肢紫四肢紫 临床恶化顺序：皮肤颜色临床恶化顺序：皮肤颜色呼吸呼吸肌张力肌张力反射反射心率心率复苏有效顺序：心率复苏有效顺序：心率反射反射皮肤颜色皮肤颜色呼吸呼吸肌张力肌张力2 2、协助胎盘娩出、协助胎盘娩出正确处理胎盘是防止产后出血的关键正确处理胎盘是防止产后出血的关键应在胎盘完全脱离时牵拉脐带，否则易致应在胎盘完全脱离时牵拉脐带，否则易致子宫内翻（子宫内翻（inversion of uterusinversion of uterus）胎盘胎膜排出后按摩子宫减少出血，同时胎盘胎膜排出后按摩子宫减少出血，同时注意测量出血量注意测量出血量3 3、检查胎盘胎膜：、检查胎盘胎膜：4 4、检查软产道：、检查软产道：有裂伤及时缝合有裂伤及时缝合5 5、预防产后出血：预防产后出血：遇有产后出血高危因素的产妇及时使用缩宫素遇有产后出血高危因素的产妇及时使用缩宫素胎盘未全剥离但出血多时应即人工剥离胎盘未全剥离但出血多时应即人工剥离超过超过3030分钟，胎盘仍未排出，积极正确处理分钟，胎盘仍未排出，积极正确处理6 6、观察产后一般情况：、观察产后一般情况： 产后应在产房外观察产后应在产房外观察2 2小时，观察项目：生命体征、子宫收缩、宫底高度、小时，观察项目：生命体征、子宫收缩、宫底高度、阴道流血量、膀胱、会阴及阴道有无血肿。发现异常及时处理。阴道流血量、膀胱、会阴及阴道有无血肿。发现异常及时处理。第七节 分娩镇痛n近年来运用于临床，有一定的临床意义近年来运用于临床，有一定的临床意义n时机：宫口开大时机：宫口开大35cm35cm时开始时开始n有利有弊有利有弊本章重点 1 1、名词解释：生理性缩复环、见红、胎头拨露、胎头、名词解释：生理性缩复环、见红、胎头拨露、胎头 着冠着冠 2 2、问答题：、问答题： （1 1）子宫收缩力的特点）子宫收缩力的特点 （2 2）先兆临产与临产的区别）先兆临产与临产的区别 （3 3）产程的分期）产程的分期 （4 4）三个产程的临床表现及临床处理）三个产程的临床表现及临床处理 （5 5）产程图的绘制）产程图的绘制 （6 6）胎盘剥离的征象）胎盘剥离的征象