肝胰脾疾病肝胰脾疾病转移性原发性 肝恶性肿瘤肝癌 上皮组织肝肉瘤 间叶组织目前仍是手术为主的综合治疗。手术是最有效的治疗方法。原发性肝癌的治疗早期诊断，早期治疗【外科治疗】【外科治疗】一、治疗原则一、治疗原则二、治疗方法二、治疗方法1.1.肝切除术肝切除术2.2.外科肝动脉阻断术外科肝动脉阻断术3.3.经导管肝动脉化疗栓塞术（经导管肝动脉化疗栓塞术（TACETACE）4.4.间质治疗间质治疗5.5.放射疗法放射疗法6.6.免疫和生物治疗免疫和生物治疗7.7.导向治疗导向治疗8.8.中医中药中医中药【外科治疗外科治疗】一、治疗原则：一、治疗原则：1.1.早期治疗：依赖于早期诊断：早期治疗：依赖于早期诊断：AFP+BUSAFP+BUS普查普查2.2.综合治疗：综合治疗：外科切除作为首选外科切除作为首选治疗措施治疗措施 手术非手术手术非手术 中西医结合中西医结合3.3.积极治疗积极治疗 ：二、肝切除术二、肝切除术（一）（一）适应证：适应证：1.1.癌肿局限，未超过半肝癌肿局限，未超过半肝2.2.癌肿未侵犯肝门、膈肌和邻近器官癌肿未侵犯肝门、膈肌和邻近器官（二）（二）禁忌证：禁忌证：1.1.明显黄疸、腹水、下肢浮肿明显黄疸、腹水、下肢浮肿 （肝功（肝功C C级）级）2.2.远处转移远处转移3.3.全身衰竭全身衰竭（三）肝切除术的（三）肝切除术的原则原则：1.1.不强调作常规性肝叶（段）切除不强调作常规性肝叶（段）切除2.2.切除应距肿瘤包膜切除应距肿瘤包膜1 12cm2cm以外（根治性）以外（根治性）3.3.尽量保留无癌肝组织：正常肝尽量保留无癌肝组织：正常肝3030全肝全肝 肝硬化组织肝硬化组织50%50%全肝全肝（左外叶（左外叶1515，左内叶，左内叶2020，右前叶，右前叶3030，右后叶，右后叶3535） 左叶左叶3535 右叶右叶6565（四）肝切除的方法：（四）肝切除的方法：1.1.规则性肝切除规则性肝切除（1 1）规则性肝叶切除：左半肝切除术）规则性肝叶切除：左半肝切除术 （常用基本术式）（常用基本术式） 右半肝切除术右半肝切除术 左外叶切除术左外叶切除术 右三叶切除术右三叶切除术（2 2）规则性肝段切除术）规则性肝段切除术肝脏肝脏CoinaudCoinaud 分段法分段法：段独立肝蒂：段独立肝蒂规则性肝段（单段）切除或多段联规则性肝段（单段）切除或多段联 合切除合切除肝切除术的最佳选择肝切除术的最佳选择2.2.不规则性肝切除不规则性肝切除（五）肝切除治疗肝癌的改进（五）肝切除治疗肝癌的改进 1. 1.小肝癌的切除：伴肝硬化小肝癌的切除：伴肝硬化 局部切除局部切除2.2.争取复发肝癌的再切除争取复发肝癌的再切除3.3.不能切除的肝癌作二期、二步或分段切除不能切除的肝癌作二期、二步或分段切除（1 1）二期切除：二期切除： 作肝动脉阻断为主综合治疗作肝动脉阻断为主综合治疗 切除术切除术（2 2）二步切除（分段切除或序贯切除）二步切除（分段切除或序贯切除） 间质治疗（非手术或非介入）间质治疗（非手术或非介入） 切除术切除术病灶病灶瘤体瘤体4.4.体外肝切除和自体肝移植体外肝切除和自体肝移植提高中心型肝癌的切除率提高中心型肝癌的切除率5.5.全肝切除和全肝切除和同种肝移植同种肝移植（1 1）颇有争议：）颇有争议： 小肝癌小肝癌 无血管侵犯大肝癌无血管侵犯大肝癌Liver TransplantationLiver Transplantation 一、一、 Indication ：1.Lesions that are 1.Lesions that are unresectableunresectable because of because of size or multifocal distribution;size or multifocal distribution;2.The inability of a cirrhotic liver to 2.The inability of a cirrhotic liver to tolerate any but the most limited tolerate any but the most limited resection;resection;3.The likelihood in many cases that an 3.The likelihood in many cases that an undetectable second tumor is located undetectable second tumor is located remote from the index lesion.remote from the index lesion.Liver Transplantation of HCCLiver Transplantation of HCC Milan criteria ：1. the presence of a tumor 5 cm or less in diameter in patients with single hepatocellular carcinomas ;2. no more than three tumor nodules, each 3 cm or less in diameter, in patients with multiple tumors. Liver TransplantationLiver Transplantation二、二、 Operative method Operative method ：1.Orthotopic liver transplantation;1.Orthotopic liver transplantation; 原位肝移植原位肝移植2.Piggyback liver transplantation;2.Piggyback liver transplantation; 背驮式肝移植背驮式肝移植3.Reduced-size liver transplantation;3.Reduced-size liver transplantation; 减体积肝移植减体积肝移植 4.split-liver transplantation;4.split-liver transplantation; 劈离式肝移植劈离式肝移植5.living-related liver transplantation;5.living-related liver transplantation; 活体肝移植活体肝移植6. Abdominal organ cluster transplantation.6. Abdominal organ cluster transplantation. 腹部器官簇移植腹部器官簇移植 Liver TransplantationLiver TransplantationOrthotopic liver transplantationLiver TransplantationLiver TransplantationOrthotopic liver transplantationLiver TransplantationDonor liverEnd-to-end anastomosis between the recipient common trunk of the hepatic artery and the graft hepatic artery with continuous sutures .（2 2）腹部器官簇移植：）腹部器官簇移植：19891989年，年，StarzlStarzl （Abdominal organ cluster transplantationAbdominal organ cluster transplantation） 切除：切除：肝、脾、胰、胃、十二指肠、肝、脾、胰、胃、十二指肠、 近端空肠、升结肠、横结肠近端空肠、升结肠、横结肠 移植物：移植物：肝、胰和十二指肠肝、胰和十二指肠三、外科肝动脉阻断术治疗三、外科肝动脉阻断术治疗 不能切除的肝癌不能切除的肝癌（一）依据：（一）依据：1.1.肝恶性肿瘤肝恶性肿瘤血供来自肝动脉血供来自肝动脉 阻断后，肿瘤血供下降阻断后，肿瘤血供下降9090、坏死；、坏死； 正常肝血供下降正常肝血供下降36362.2.临床证明安全临床证明安全3.3.临床证明有效：瘤小、症状缓解临床证明有效：瘤小、症状缓解（二）常用方法：（二）常用方法：1.1.肝动脉结扎术（肝动脉结扎术（HALHAL）：）：分支、肝固有动脉、分支、肝固有动脉、 肝总动脉肝总动脉2.2.术中肝动脉栓塞术（术中肝动脉栓塞术（OHAEOHAE） 栓塞剂：栓塞剂：THTH胶胶 超乳化碘油超乳化碘油 微球（微囊）：含抗癌剂、核素微球（微囊）：含抗癌剂、核素3.3.全埋入式药物输注装置：全埋入式药物输注装置： 19721972年年 BlackshearBlackshear (Drug Delivery System, (Drug Delivery System, DDSDDS) )(1)(1)装置：带动力泵装置：带动力泵 不带动力泵不带动力泵常用常用（2 2）放置及使用方法：）放置及使用方法：动脉内放置、固定（门静脉）动脉内放置、固定（门静脉）单次推注法或输注法单次推注法或输注法药囊药囊导管导管4.4.包裹疗法：包裹疗法： 肝动脉阻断患侧肝包裹（硅胶薄膜）肝动脉阻断患侧肝包裹（硅胶薄膜）四、经导管肝动脉化疗栓塞术四、经导管肝动脉化疗栓塞术 （TranscatheterTranscatheter Hepatic Artery Hepatic Artery ChemoembolizationChemoembolization, THACE, THACE）1.1.作为姑息性治疗作为姑息性治疗2.2.是不能切除肝癌的首选治疗：是不能切除肝癌的首选治疗： 术前、术后、术前术后术前、术后、术前术后五、间质治疗（五、间质治疗（Interstitial therapyInterstitial therapy） 治疗刺激直接作用于肿瘤治疗刺激直接作用于肿瘤（一）方法：（一）方法：1.1.高温疗法高温疗法2.2.冷冻疗法冷冻疗法3.3.药物注射：无水酒精等药物注射：无水酒精等4.4.间质放疗：放射源植入（注入）间质放疗：放射源植入（注入）5.5.射频电离射频电离（二）途径：（二）途径：1.1.术中术中直接直接2.2.超声或超声或CTCT引导引导六、放射疗法：不敏感六、放射疗法：不敏感七、免疫和生物治疗七、免疫和生物治疗八、导向治疗：单抗或多抗载体八、导向治疗：单抗或多抗载体九、中医中药九、中医中药PLC PLC 治治 疗疗 小小 结结PLCPLC能切除能切除不能切除不能切除剖腹探查剖腹探查手术切除手术切除THACETHACE等等治疗综合治疗综合复发再切除、复发再切除、综合治疗综合治疗不能切除不能切除术中外科肝动脉阻断术中外科肝动脉阻断和和/ /或间质治疗或间质治疗术后综合治疗术后综合治疗缩小缩小二期或二期或二步切除二步切除综合治疗综合治疗无变化无变化继续综合治疗继续综合治疗THACETHACE和和/ /或或间质治疗、间质治疗、综合治疗综合治疗缩小缩小二期或二步切除综合治疗二期或二步切除综合治疗无变化无变化继续综合治疗继续综合治疗胰腺的应用解剖胰腺的应用解剖 胰腺的应用解剖胰腺的应用解剖 胰腺疾病胰腺疾病 急性胰腺炎急性胰腺炎 胰腺炎胰腺炎 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 真性囊真性囊肿肿 胰腺囊胰腺囊肿肿 假性囊假性囊肿肿 外分泌外分泌胰腺癌胰腺癌 肿肿瘤瘤 内分泌内分泌胰胰岛细岛细胞瘤、胃泌素瘤胞瘤、胃泌素瘤 w轻轻型型 w重型重型合并重要器官功能不全合并重要器官功能不全 w参考指参考指标标 WBC16109/L 血糖血糖11.1mmol/L 血血钙钙1.87mmol/L急性胰腺炎急性胰腺炎诊断分型断分型 急性胰腺炎的局部并发症 胰腺坏死胰腺坏死 胰腺胰腺脓肿急性胰腺假囊急性胰腺假囊肿 急性胰腺炎的治急性胰腺炎的治疗 非手非手术治治疗 手手术治治疗 急性胰腺炎的手急性胰腺炎的手术术治治疗疗 w手手术术原原则则 去除原去除原发发病病 尽可能清除坏死尽可能清除坏死组织组织 充分引流充分引流急性胰腺炎的手急性胰腺炎的手术治治疗 w手手术指征指征 w w有感染就手有感染就手术诊断不确定断不确定 继发感染感染 合并胆道疾病者合并胆道疾病者 虽经合理治合理治疗仍仍继续恶化者化者 胆源性手胆源性手术术方式方式w胆囊切除胆囊切除 w胆胆总总管探管探查查 w处处理胰腺理胰腺 w腹腔引流腹腔引流 w空空肠肠造瘘造瘘 胰胰头头癌癌 壶壶腹部癌腹部癌 癌癌肿肿部位部位 胰胰头头 壶壶腹部腹部 病理病理类类型型 腺癌最多腺癌最多见见 腺癌最多腺癌最多见见 转转移途径移途径 LC LC 恶恶性程度性程度 高高 低低 手手术术切除率切除率 低低 高高 5年生存率年生存率 低低 高高 黄疸出黄疸出现现 较较晚晚 较较早早 黄疸特征黄疸特征 进进行性行性 可波可波动动 肝脓肿Liver abscessLiver abscess常见的肝脓肿有：细菌性肝脓肿（临床多见）阿米巴性肝脓肿共同表现：发热、肝区疼痛、肝肿大大肠肝菌金黄色葡萄球菌链球菌类杆菌一、细菌性肝脓肿bacterial liver abscessbacterial liver abscess病因病理胆囊炎，各种原因引起的胆管炎 腹腔感染肠道感染痔核感染脐部感染全身性感染，如亚急性细菌性心内膜炎、肺炎和痈等肝邻近器官感染，如胃、十二指肠穿孔，膈下脓肿等 肝脓肿门静脉 肝动脉 胆道 淋巴系统 临床表现1.寒战和高热最常见症状，表现弛张热寒战和高热最常见症状，表现弛张热2.肝区疼痛涨痛或钝痛，呈持续性，可伴有右肩牵肝区疼痛涨痛或钝痛，呈持续性，可伴有右肩牵涉痛，胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困难涉痛，胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困难常继发某种感染性先驱疾病，起病急3.乏力、食欲不振、恶心和呕吐全身中毒反应及消耗的结果，少数病人出现腹泻、腹胀、呃逆。4.体征：肝区叩痛和肝肿大最常见。检检 查查w白细胞计数增高，明显左移，可有贫血wX线胸腹部透视：右叶脓肿可使右膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；可出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。w左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象wB型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶w肝脏CT1.无创性检查2.可重复进行3.首选检查方法4.能分辨直径2cm的脓肿5.并确定部位、大小、距体表深度6.阳性诊断率96%B超检查：诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断根据病史以及查体及辅助检查即可诊断，诊断困难时B超引导下施行穿刺，抽出脓汁即可确诊。鉴别诊断：1 1、细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别、细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿病史病史有阿米巴痢疾史有阿米巴痢疾史继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于胆道感染或其他化脓性疾病症状症状起病缓、病程长起病缓、病程长起病急骤、全身中毒症状明显、寒战、高热起病急骤、全身中毒症状明显、寒战、高热体征体征肝大显著，可有局限性隆起肝大显著，可有局限性隆起肝大不显著，多无局限性隆起肝大不显著，多无局限性隆起脓肿脓肿较大、多数为单发、位于肝右叶较大、多数为单发、位于肝右叶较小、常多发较小、常多发脓液脓液巧克力色、无臭、可找到滋养体，培养涂片无细菌巧克力色、无臭、可找到滋养体，培养涂片无细菌黄白色、培养涂片可发现细菌黄白色、培养涂片可发现细菌血液化验血液化验WBCWBC可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性WBCWBC、中性粒明显升高、菌培养阳性、中性粒明显升高、菌培养阳性粪便检查粪便检查可找到滋养体或包囊可找到滋养体或包囊无特殊发现无特殊发现诊断性治疗诊断性治疗抗阿米巴好转抗阿米巴好转抗阿米巴无效抗阿米巴无效2、右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术3、肝癌：与脓肿比较无感染表现，肝质地硬、凹凸不平、AFP阳性，B超有助鉴别4、胆道感染：多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主要在胆囊区，肝肿大及肝区压痛不明显。X线检查无膈肌升高，运动受限。B超和CT检查有助于鉴别诊断。并发症w肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿w也可向右胸穿破，左叶脓肿则偶可穿人心包w如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎w胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从胆道排出，临床上表现为上消化道出血治 疗 全身支持充分营养：纠正水、电解质平衡失调。可多次少量输血和血浆，增加机体抵抗力抗生素：早期、大量、选择敏感性抗菌素，根据细菌培养及药敏选择1、非手术治疗经皮穿刺脓肿置管引流术方法：B超引导下、经皮穿刺脓腔置入引流管。引流后第二或数日后即可用等渗盐水加入敏感抗菌素冲洗脓腔和注入抗菌药物，待冲洗液变清澈，B型超声检查脓腔2cm即可拔管。适应于单个较大的脓肿适应症：较大脓肿，有穿破危险，或已穿破胸腔 或腹腔胆源性肝脓肿位于左外叶肝脓肿穿刺易污染腹腔慢性脓肿2、手术治疗（1）脓肿切开引流术手术途径：灌注冲洗w经腹腔切开引流：注意妥善隔离保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染，安置多孔橡胶管引流w经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿。腹膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流适应症慢性厚壁脓肿肝脓肿切开引流后，脓肿壁不塌陷，留有死腔，窦道长期流脓不愈左外叶多发脓肿合并肝内胆管结石急诊肝叶切除一般不主张（2）肝切除术手术注意事项：1.脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔2.胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道3.血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶阿米巴肝脓肿是肠道阿米巴感染并发症。阿米巴原虫经结肠溃疡侵入门静脉所属分支进入肝内。二、阿米巴肝脓肿amebic liver abscess1、抗阿米巴药物 （甲硝唑、氯喹、依米丁）2、反复穿刺吸脓3、全身支持疗法（一）非手术治疗（首选）1、经皮穿刺脓肿置管闭式引流术适应症1）非手术治疗无效者2）病情重，脓肿大有穿破危险者（二）手术治疗方法：在严格无菌操作下，行套管针穿刺置管闭式引流术2、切开引流适应症：适应症：（1 1）经抗阿米巴治疗及穿刺吸脓，脓肿未见缩小，高经抗阿米巴治疗及穿刺吸脓，脓肿未见缩小，高热不退者热不退者（2 2）脓肿伴细菌感染，经综合治疗不能控制者脓肿伴细菌感染，经综合治疗不能控制者（3）脓肿已破入胸腹腔或邻近器官（4）脓肿位于左外叶，有破入心包危险者脾脏疾病脾脏疾病w w脾外伤脾外伤脾外伤脾外伤w脾与造血系统疾病w脾相关的遗传代谢性疾病w脾占位性病变w脾的感染性疾病w充血性脾肿大w其他脾破裂的临床表现和诊断脾破裂的临床表现和诊断w有外伤史、腹痛、血液动力学变化有外伤史、腹痛、血液动力学变化w体检：体表有外伤伤痕、腹可胀、有压体检：体表有外伤伤痕、腹可胀、有压 痛、有痛、有移动性浊音，红细胞和血移动性浊音，红细胞和血 红蛋白下降。红蛋白下降。wB超：腹腔积血，脾脏伤痕或包摸下破裂等超：腹腔积血，脾脏伤痕或包摸下破裂等wX线：脾肿大、横膈抬高、结肠肝曲下线：脾肿大、横膈抬高、结肠肝曲下 移、移、 左左肾和腰大肌模糊。肾和腰大肌模糊。w腹腔穿刺腹腔穿刺其他需作脾切除的疾病其他需作脾切除的疾病w血液系统疾病血液系统疾病w造血系统疾病造血系统疾病w脾功能亢进症脾功能亢进症脾切除术的并发症脾切除术的并发症w腹腔内大出血腹腔内大出血w膈下脓肿膈下脓肿w血栓血栓栓塞性并栓塞性并发症发症w脾切除术后凶险脾切除术后凶险性感染性感染