循环系统疾病心力衰竭Heart failure循环系统疾病心力衰竭循环系统疾病心力衰竭一、概念一、概念 指在静脉回心血量指在静脉回心血量正常正常的情况下，的情况下，由于由于原发原发心脏损害心脏损害引起引起心排血量心排血量减少，不能满足减少，不能满足机体代谢机体代谢需要需要的的一种临床综合征一种临床综合征循环系统疾病心力衰竭一、概念一、概念 心输出量减少心输出量减少组织、器官血组织、器官血流灌注不足及其临床症状流灌注不足及其临床症状 肺肺/体循环淤血体循环淤血器官淤血及其器官淤血及其临床症状临床症状 又称充血性心力衰竭又称充血性心力衰竭(congestive heart failure)循环系统疾病心力衰竭心力衰竭的类型心力衰竭的类型1. 1.根据发生部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭2. 2.根据发展的速度：急性心力衰竭和慢性慢性心力衰竭3. 3.根据发生的机制：收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭循环系统疾病心力衰竭一、概念一、概念 常是各种病常是各种病因所致心血因所致心血管病的管病的终末终末阶段阶段循环系统疾病心力衰竭一、概念一、概念 是心血管病主要死亡原因之一是心血管病主要死亡原因之一 是本世纪心血管病领域攻克的最是本世纪心血管病领域攻克的最后战场之一后战场之一循环系统疾病心力衰竭循环系统疾病心力衰竭一、概念一、概念 心功能不全心功能不全 (cardiac insufficiency) 心功能障碍心功能障碍 (cardiac dysfunction)循环系统疾病心力衰竭二、病因二、病因循环系统疾病心力衰竭二、病因二、病因 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病冠心病) 高血压性心脏病高血压性心脏病(高心病高心病) 心脏瓣膜病心脏瓣膜病(风风湿性湿性心心脏脏病病) 原发性扩张型心肌病原发性扩张型心肌病(扩心病扩心病) 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病(肺心病肺心病) 先天性心脏病先天性心脏病(先心病先心病)循环系统疾病心力衰竭二、病因二、病因基本病因基本病因原发性原发性心肌损害心肌损害 心肌细胞数量减少心肌细胞数量减少 缺血、缺氧、代谢障碍缺血、缺氧、代谢障碍 收缩、舒张功能减退收缩、舒张功能减退循环系统疾病心力衰竭心脏心脏负荷过重负荷过重压力压力(后、收缩期后、收缩期)负荷过重负荷过重 心室肌肥厚为主心室肌肥厚为主循环系统疾病心力衰竭循环系统疾病心力衰竭心脏心脏负荷过重负荷过重容量容量(前、舒张期前、舒张期)负荷过重负荷过重 心室腔扩大为主心室腔扩大为主循环系统疾病心力衰竭循环系统疾病心力衰竭基本病因基本病因 最终都将导致心脏和心肌结构与最终都将导致心脏和心肌结构与功能的改变功能的改变重塑重塑 心功能由心功能由代偿代偿发展到发展到失代偿失代偿心力衰竭心力衰竭循环系统疾病心力衰竭诱发诱发(加重加重)因素因素感染感染 最常见、最重要的是最常见、最重要的是呼吸系统感染呼吸系统感染心律失常心律失常 最常见、最重要的是最常见、最重要的是心房颤动心房颤动循环系统疾病心力衰竭诱发因素诱发因素血容量增加血容量增加 钠盐摄入过多、输液或输血过钠盐摄入过多、输液或输血过多多过过快快体力活动过重、情绪激动、精神体力活动过重、情绪激动、精神压力过大压力过大妊娠、分娩妊娠、分娩循环系统疾病心力衰竭诱发因素诱发因素气候或环境的急剧变化气候或环境的急剧变化药物影响药物影响原有心脏病变加重原有心脏病变加重合并其他病症合并其他病症循环系统疾病心力衰竭三、病理生理三、病理生理血流动力学异常血流动力学异常 心排血量减少心排血量减少 肺循环淤血肺循环淤血 体循环淤血体循环淤血 Frank-starling定律定律循环系统疾病心力衰竭三、病理生理三、病理生理神经内分泌激活神经内分泌激活过度激活过度激活 交感神经系统交感神经系统(SNS) 肾素肾素血管紧张素系统血管紧张素系统(RAS)循环系统疾病心力衰竭神经内分泌神经内分泌过度激活过度激活 血管收缩、增生、内皮功能血管收缩、增生、内皮功能障碍、粥样硬化障碍、粥样硬化 HR增快、左室肥厚、心肌纤增快、左室肥厚、心肌纤维化、细胞凋亡、重塑维化、细胞凋亡、重塑 醛固酮释放、肾小球硬化醛固酮释放、肾小球硬化循环系统疾病心力衰竭三、病理生理三、病理生理 心肌损害和心室重塑心肌损害和心室重塑(remodeling) 心室肥厚心室肥厚 心腔扩大心腔扩大 心肌细胞死亡心肌细胞死亡 心肌间质纤维化心肌间质纤维化循环系统疾病心力衰竭循环系统疾病心力衰竭循环系统疾病心力衰竭四、临床类型四、临床类型发生部位发生部位 发展速度发展速度 功能障碍功能障碍 症状有无症状有无左心左心右心右心急性急性收缩性收缩性无症状无症状全心全心慢性慢性舒张性舒张性有症状有症状循环系统疾病心力衰竭五、心衰程度判定五、心衰程度判定 NYHA心功能分级心功能分级(1928年制定) I-IV级 AHA心功能分级心功能分级(1994 年修订) A、B、C、D四级 6分钟步行试验轻、中、重度循环系统疾病心力衰竭美国纽约心脏病学会美国纽约心脏病学会 ( (NYHA, 1928)心功能分级心功能分级心衰分度心衰分度体力活动体力活动级级0 0度度不不受限制受限制级级1 1度度轻度轻度受限制受限制级级2 2度度明显明显受限制受限制级级3 3度度完全完全受限制受限制循环系统疾病心力衰竭六、临床表现六、临床表现左心衰竭左心衰竭 主要表现主要表现 肺循环肺循环静脉静脉淤血淤血 心排血量减低心排血量减低循环系统疾病心力衰竭肺淤血相关症状肺淤血相关症状呼吸困难呼吸困难 程度不同程度不同 表现形式不同表现形式不同进行性加重劳力性呼吸困难进行性加重劳力性呼吸困难 最早出现最早出现循环系统疾病心力衰竭夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 回心血量增加回心血量增加 迷走神经兴奋迷走神经兴奋 小支气管痉挛小支气管痉挛 膈肌上抬膈肌上抬 肺活量减少肺活量减少 呼吸中枢敏感性降低呼吸中枢敏感性降低循环系统疾病心力衰竭呼吸困难呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸心源性哮喘心源性哮喘 哮鸣音哮鸣音急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿 最严重最严重 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰循环系统疾病心力衰竭咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 肺泡和支气管粘膜淤血水肿肺泡和支气管粘膜淤血水肿 白色浆液性泡沫状痰白色浆液性泡沫状痰 夜间、平卧时明显夜间、平卧时明显 坐位、立位时减轻坐位、立位时减轻循环系统疾病心力衰竭咯血咯血痰中带血或血痰痰中带血或血痰 肺泡或支气管粘膜毛细血管破裂肺泡或支气管粘膜毛细血管破裂鲜红色大咯血鲜红色大咯血 肺静脉与支气管静脉侧支循环开肺静脉与支气管静脉侧支循环开放、扩张、破裂放、扩张、破裂循环系统疾病心力衰竭咯血咯血粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿暗红色咯血暗红色咯血 肺梗死肺梗死循环系统疾病心力衰竭心排血量相关症状心排血量相关症状 心排血量减低导致心排血量减低导致组织器官血流组织器官血流灌注不足灌注不足而引起乏力、疲倦、头而引起乏力、疲倦、头昏、心悸、少尿及肾功能损害昏、心悸、少尿及肾功能损害循环系统疾病心力衰竭体征体征心脏体征心脏体征 心界扩大心界扩大 P2亢进亢进 左室舒张期奔马律左室舒张期奔马律 心率增快心率增快循环系统疾病心力衰竭体征体征肺部肺部 对称性湿性罗音哮鸣音对称性湿性罗音哮鸣音其他体征其他体征 紫绀血压下降紫绀血压下降 交替脉脉压缩小交替脉脉压缩小循环系统疾病心力衰竭循环系统疾病心力衰竭右心衰竭右心衰竭 主要表现主要表现体循环淤血体循环淤血循环系统疾病心力衰竭体循环淤血相关症状体循环淤血相关症状 腹胀腹胀 食欲不振食欲不振 恶心、呕吐恶心、呕吐 体重增加体重增加 少尿少尿循环系统疾病心力衰竭体循环淤血相关体征体循环淤血相关体征颈静脉充盈怒张颈静脉充盈怒张肝颈静脉反流征肝颈静脉反流征阳阳性性低垂低垂部位对称性凹陷性水肿部位对称性凹陷性水肿循环系统疾病心力衰竭体循环淤血的体征体循环淤血的体征肝脏肿大、触痛、黄疸、肝功肝脏肿大、触痛、黄疸、肝功能损害、心源性肝硬化能损害、心源性肝硬化严重时严重时出现胸水、腹水出现胸水、腹水循环系统疾病心力衰竭其他体征其他体征 右室舒张期奔马律右室舒张期奔马律 三尖瓣区收缩期吹风样杂音三尖瓣区收缩期吹风样杂音 紫绀紫绀循环系统疾病心力衰竭全心衰竭全心衰竭 左、右心衰表现同时存在，但常左、右心衰表现同时存在，但常以某一侧心衰为重以某一侧心衰为重 通常由左心衰发展到右心衰而演通常由左心衰发展到右心衰而演变为全心衰变为全心衰 因有右心衰，左心衰表现反而有因有右心衰，左心衰表现反而有所减轻所减轻循环系统疾病心力衰竭七、实验及器械检查七、实验及器械检查线检查线检查 心影增大心影增大 形态改变形态改变 心胸比例增大心胸比例增大 注意动态变化注意动态变化循环系统疾病心力衰竭线检查线检查 肺淤血肺淤血 间质性肺水肿间质性肺水肿 肺泡性肺水肿肺泡性肺水肿 肺动脉高压肺动脉高压 胸腔积液胸腔积液循环系统疾病心力衰竭超声心动图检查超声心动图检查 准确评估准确评估 心脏结构改变心脏结构改变 心腔大小变化心腔大小变化循环系统疾病心力衰竭超声心动图检查超声心动图检查 无创评估心脏功能无创评估心脏功能 收缩功能收缩功能EF值值 正常正常50% 舒张功能舒张功能E/A值值 正常正常1.2循环系统疾病心力衰竭心电图检查心电图检查 心房和或心室增大表现心房和或心室增大表现 V1P波终末负电势增大波终末负电势增大 V1ptf 0.04mms循环系统疾病心力衰竭放射性核素检查放射性核素检查 放射性核素心血池显像放射性核素心血池显像循环系统疾病心力衰竭心肺吸氧运动试验心肺吸氧运动试验 最大耗氧量最大耗氧量(VO2max) 正常正常20ml/(mmkg) 无氧阈值无氧阈值 正常正常14ml/(mmkg)循环系统疾病心力衰竭有创血流动力学检查有创血流动力学检查 漂浮导管漂浮导管 心脏指数心脏指数(CI) 正常正常2.5L/(minm2) 肺小动脉楔嵌压肺小动脉楔嵌压(PCWP) 正常正常12mmHg循环系统疾病心力衰竭八、诊断与鉴别诊断八、诊断与鉴别诊断诊断诊断 病因病因器质性器质性心血管病心血管病 病史病史症状症状 体征体征 实验及器械检查实验及器械检查循环系统疾病心力衰竭诊断诊断 左心衰左心衰主要依据主要依据肺循环淤血肺循环淤血引起引起的不同程度、不同表现形式的的不同程度、不同表现形式的呼呼吸困难吸困难等等循环系统疾病心力衰竭诊断诊断 右心衰右心衰主要依据主要依据体循环淤血体循环淤血引起引起的的颈静脉怒张颈静脉怒张、肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征阳性阳性、肝脏肿大肝脏肿大、双下肢水肿双下肢水肿等等循环系统疾病心力衰竭诊断诊断 明确存在明确存在器质性器质性心血管病心血管病 完整诊断完整诊断 病因诊断病因诊断 病理解剖诊断病理解剖诊断 病理生理诊断病理生理诊断 心功能分级或心衰分度心功能分级或心衰分度 并发症并发症循环系统疾病心力衰竭鉴别诊断鉴别诊断左心衰左心衰 慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘右心衰右心衰 心包积液、缩窄性心包炎、肝硬心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化、肾性水肿化、肾性水肿循环系统疾病心力衰竭九、治疗九、治疗 原则原则祛除祛除心衰发生发展心衰发生发展始动因素始动因素稳定稳定心衰适应或心衰适应或代偿代偿机制，机制，避免避免发展至适应不良或发展至适应不良或失代偿失代偿期期缓解缓解心功能异常心功能异常循环系统疾病心力衰竭九、治疗九、治疗 目的目的纠正血流动力学异常，缓解症状纠正血流动力学异常，缓解症状提高运动耐量，改善生活质量提高运动耐量，改善生活质量阻止或延缓心室重塑防止心肌损害阻止或延缓心室重塑防止心肌损害进一步加重进一步加重降低死亡率降低死亡率循环系统疾病心力衰竭九、治疗九、治疗病因治疗病因治疗 祛除或限制基本病因祛除或限制基本病因 消除诱因消除诱因循环系统疾病心力衰竭抑制神经内分泌过度激活抑制神经内分泌过度激活抑制肾素抑制肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统(RAS) 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)循环系统疾病心力衰竭主要作用机制主要作用机制 抑制循环与组织抑制循环与组织RAS 抑制拮抗血管紧张素抑制拮抗血管紧张素 减少醛固酮分泌减少醛固酮分泌 抑制交感神经兴奋性抑制交感神经兴奋性 抑制缓激肽降解抑制缓激肽降解循环系统疾病心力衰竭循环系统疾病心力衰竭主要作用机制主要作用机制 改善和延缓改善和延缓 心室重构心室重构 血管重构血管重构 保护心功能保护心功能 延缓心力衰竭发生与发展延缓心力衰竭发生与发展 改善远期预后，降低死亡率改善远期预后，降低死亡率循环系统疾病心力衰竭应用原则应用原则 适用于各种类型、各种程度的心适用于各种类型、各种程度的心力衰竭力衰竭 早期应用早期应用 长期应用长期应用 足量应用足量应用循环系统疾病心力衰竭主要副作用主要副作用 刺激性干咳刺激性干咳 低血压低血压 高血钾高血钾 肾功能损害加重肾功能损害加重循环系统疾病心力衰竭ACEI常用种类常用种类 卡托普利卡托普利(开博通，开博通，captoril) 依那普利依那普利(依苏，依苏，enalapril) 苯那普利苯那普利(洛丁新，洛丁新，benazapril) 培哚普利培哚普利(雅施达，雅施达，perindopril) 福辛普利福辛普利(蒙诺，蒙诺，fosinopril)循环系统疾病心力衰竭ARB常用种类常用种类 氯沙坦氯沙坦(科素亚，科素亚，losartan) 缬沙坦缬沙坦(代文，代文，valsartan) 伊贝沙坦伊贝沙坦(安搏维，安搏维，irbesartan) 替米沙坦替米沙坦(telmisartan)循环系统疾病心力衰竭 受体阻滞剂受体阻滞剂主要作用机制主要作用机制 抑制交感神经过度兴奋抑制交感神经过度兴奋 长期应用心肌细胞膜上长期应用心肌细胞膜上受体密受体密度上调度上调循环系统疾病心力衰竭主要作用机制主要作用机制 减少心肌损害减少心肌损害 改善心功能改善心功能 提高运动耐量提高运动耐量 降低病残率、住院率及死亡率降低病残率、住院率及死亡率循环系统疾病心力衰竭应用原则应用原则传统治疗为基础传统治疗为基础小剂量开始缓慢递增小剂量开始缓慢递增严密观察治疗反应，随时调整剂严密观察治疗反应，随时调整剂量量长期足量维持长期足量维持循环系统疾病心力衰竭主要副作用主要副作用 负性肌力作用负性肌力作用 负性频率作用负性频率作用 支气管痉挛支气管痉挛循环系统疾病心力衰竭常用种类常用种类 美托洛尔美托洛尔(倍他乐克，倍他乐克，metoprolol) 卡维地洛卡维地洛(洛德，洛德，carvedilol) 比索洛尔比索洛尔(康可，康可，bisoprolol) 阿替洛尔阿替洛尔(氨酰心胺，氨酰心胺，atenolol)循环系统疾病心力衰竭醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 抑制心肌纤维化抑制心肌纤维化 改善和延缓心室及血管重构改善和延缓心室及血管重构 改善远期预后改善远期预后 螺内酯螺内酯20mg qd-bid循环系统疾病心力衰竭减轻心脏负荷减轻心脏负荷休息休息 控制体力活动、避免体力过劳控制体力活动、避免体力过劳及精神刺激及精神刺激控制钠盐摄入控制钠盐摄入循环系统疾病心力衰竭利尿剂的应用利尿剂的应用作用机制作用机制 抑制钠水重吸收，排钠排水，消抑制钠水重吸收，排钠排水，消除水肿，减少循环血容量，减轻除水肿，减少循环血容量，减轻肺循环体循环淤血，减轻心脏肺循环体循环淤血，减轻心脏前负荷，缓解淤血症状，改善心前负荷，缓解淤血症状，改善心功能功能循环系统疾病心力衰竭常用种类常用种类排钾利尿剂排钾利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪氢氯噻嗪(双氢克尿塞双氢克尿塞)中效中效 作用于肾远曲小管，抑制钠重吸作用于肾远曲小管，抑制钠重吸收，钾重吸收也降低收，钾重吸收也降低 副作用：低钾血症、高尿酸血症、副作用：低钾血症、高尿酸血症、干扰糖及胆固醇代谢干扰糖及胆固醇代谢循环系统疾病心力衰竭常用种类常用种类 排钾利尿剂排钾利尿剂袢利尿剂袢利尿剂 呋塞米呋塞米(速尿速尿)强效强效 作用于作用于Henle袢升支，排钠排钾袢升支，排钠排钾 副作用：低钾血症、低血压副作用：低钾血症、低血压循环系统疾病心力衰竭常用种类常用种类保钾利尿剂保钾利尿剂 螺内酯螺内酯(安体舒通安体舒通)弱效弱效 作用于肾远曲小管，干扰醛固酮作用于肾远曲小管，干扰醛固酮作用，钾重吸收增加，同时排钠作用，钾重吸收增加，同时排钠利尿利尿循环系统疾病心力衰竭常用种类常用种类保钾利尿剂保钾利尿剂 氨苯喋啶氨苯喋啶弱效弱效 直接作用于肾远曲小管，排钠保直接作用于肾远曲小管，排钠保钾钾 保钾利尿剂主要副作用：高钾血保钾利尿剂主要副作用：高钾血症症循环系统疾病心力衰竭循环系统疾病心力衰竭如何合理应用利尿剂？如何合理应用利尿剂？排钾与保钾利尿剂合用排钾与保钾利尿剂合用排钾利尿剂间歇用，保钾利尿剂排钾利尿剂间歇用，保钾利尿剂持续用持续用根据病情轻重选择种类、途径及根据病情轻重选择种类、途径及剂量剂量根据肾功能选择种类根据肾功能选择种类循环系统疾病心力衰竭如何合理应用利尿剂？如何合理应用利尿剂？根据治疗反应随时调整剂量、根据治疗反应随时调整剂量、途径及种类途径及种类注意水电解质平衡紊乱注意水电解质平衡紊乱注意与其他药物的相互作用注意与其他药物的相互作用注意塞嗪类利尿剂特殊副作用注意塞嗪类利尿剂特殊副作用循环系统疾病心力衰竭血管扩张剂的应用血管扩张剂的应用作用机制作用机制 通扩张容量血管外周阻力血通扩张容量血管外周阻力血管而减轻心脏前后负荷，减管而减轻心脏前后负荷，减少心肌耗氧量、增加心排血量、少心肌耗氧量、增加心排血量、改善心脏功能改善心脏功能循环系统疾病心力衰竭常用种类常用种类小静脉扩张剂小静脉扩张剂 扩张容量血管，减少静脉回流，降扩张容量血管，减少静脉回流，降低回心血量，有效循环血量减少，低回心血量，有效循环血量减少，降低左室舒张末压及肺循环压，减降低左室舒张末压及肺循环压，减轻肺淤血，不增加心排血量轻肺淤血，不增加心排血量 硝酸甘油、硝酸甘油、(单单)硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯循环系统疾病心力衰竭常用种类常用种类小动脉扩张剂小动脉扩张剂 扩张阻力血管，外周循环阻力下降，扩张阻力血管，外周循环阻力下降，降低后负荷，有利于心肌收缩，增降低后负荷，有利于心肌收缩，增加心排血量，降低左室舒张末压及加心排血量，降低左室舒张末压及肺循环阻力，减轻肺淤血肺循环阻力，减轻肺淤血 哌唑嗪、乌拉地尔、钙拮抗剂哌唑嗪、乌拉地尔、钙拮抗剂循环系统疾病心力衰竭常用种类常用种类均衡性扩张剂均衡性扩张剂 同时扩张小动脉和小静脉，兼有减同时扩张小动脉和小静脉，兼有减轻肺淤血和增加心排血量的作用轻肺淤血和增加心排血量的作用 硝普钠、血管紧张素转化酶抑制剂硝普钠、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)循环系统疾病心力衰竭合理应用血管扩张剂合理应用血管扩张剂适用于各种程度心衰适用于各种程度心衰特别适用于急性左心衰、返流性特别适用于急性左心衰、返流性心脏病心脏病不宜用于阻塞性或梗阻性心脏病不宜用于阻塞性或梗阻性心脏病慎用于严重冠状动脉狭窄慎用于严重冠状动脉狭窄禁用于血容量不足、严重低血压禁用于血容量不足、严重低血压及肾功能衰竭及肾功能衰竭循环系统疾病心力衰竭增强心肌收缩力增强心肌收缩力 应用正性肌力药物增强心肌收缩应用正性肌力药物增强心肌收缩力而增加心排血量力而增加心排血量 正性肌力药物只能改善症状，并正性肌力药物只能改善症状，并不能降低死亡率不能降低死亡率循环系统疾病心力衰竭洋地黄类药物洋地黄类药物药理作用药理作用正性肌力作用正性肌力作用 抑制心肌细胞膜抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶，酶，使细胞内使细胞内Na+增加，促进增加，促进Na+ -Ca+交换，最终导致细胞内交换，最终导致细胞内Ca+增加而心肌收缩力增强增加而心肌收缩力增强循环系统疾病心力衰竭药理作用药理作用电生理作用电生理作用 可抑制心脏传导系统，对房室交界可抑制心脏传导系统，对房室交界区抑制最明显区抑制最明显迷走神经兴奋作用迷走神经兴奋作用 直接兴奋迷走神经，降低交感神经直接兴奋迷走神经，降低交感神经及肾素血管紧张素系统活性及肾素血管紧张素系统活性循环系统疾病心力衰竭循环系统疾病心力衰竭常用制剂常用制剂速效类速效类 毛花甙丙毛花甙丙(西地兰西地兰) iv 0.2mg-0.4mg/次次 0.8mg-1.2mg/24h 10min起效，起效，1-2h达高峰达高峰循环系统疾病心力衰竭常用制剂常用制剂速效类速效类 毒毛花甙毒毛花甙K(毒毒K) iv 0.125mg-0.25mg/次次 0.5mg-0.75mg/24h 5min起效，起效，0.5-1h达高峰达高峰循环系统疾病心力衰竭常用制剂常用制剂中效类中效类 地高辛地高辛 口服口服0.125mg-0.25mg/d 2-3h达高峰达高峰 4-8h获最大效应获最大效应 半衰期半衰期1.5d7d达稳态达稳态循环系统疾病心力衰竭常用制剂常用制剂慢效类慢效类 洋地黄毒甙洋地黄毒甙 口服口服0.05mg-0.1mg/d 3-4w达稳态达稳态循环系统疾病心力衰竭合理应用洋地黄类药物合理应用洋地黄类药物主要适用于主要适用于 中、重度收缩性心力衰竭中、重度收缩性心力衰竭 特别适用于特别适用于心房颤动伴心室率过心房颤动伴心室率过快的心力衰竭快的心力衰竭循环系统疾病心力衰竭慎用或减量用于慎用或减量用于 老年人老年人 冠心病肺心病冠心病肺心病 心肌炎心肌病心肌炎心肌病 低钾低镁血症低钾低镁血症 肾功能减退等肾功能减退等循环系统疾病心力衰竭不宜用于不宜用于 预激综合征并心房颤动预激综合征并心房颤动 严重房室传导阻滞严重房室传导阻滞 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病 单纯性重度二尖瓣狭窄窦性心单纯性重度二尖瓣狭窄窦性心律而无右心衰律而无右心衰 急性心肌梗死最初急性心肌梗死最初24h内内循环系统疾病心力衰竭注意与其他药物的作用注意与其他药物的作用 奎尼丁普罗帕酮维拉帕米奎尼丁普罗帕酮维拉帕米胺碘酮阿司匹林等胺碘酮阿司匹林等 减少地高辛的肾脏排出，升高地减少地高辛的肾脏排出，升高地高辛浓度高辛浓度70-100%循环系统疾病心力衰竭合理应用洋地黄类药物合理应用洋地黄类药物注意肾功能、水电解质平衡紊注意肾功能、水电解质平衡紊乱，尤其是低钾低镁血症乱，尤其是低钾低镁血症注意心律与心率动态变化注意心律与心率动态变化循环系统疾病心力衰竭洋地黄中毒及其处理洋地黄中毒及其处理发生机制发生机制 抑制心肌细胞膜抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶，酶，使细胞内使细胞内K+减少减少 中毒剂量与有效剂量接近或重叠，中毒剂量与有效剂量接近或重叠，用药安全窗较小用药安全窗较小循环系统疾病心力衰竭中毒表现中毒表现a.胃肠道反应胃肠道反应 恶心呕吐食欲不振恶心呕吐食欲不振b.中枢神经系统反应中枢神经系统反应 视力模糊黄视绿视乏力视力模糊黄视绿视乏力忧郁忧郁循环系统疾病心力衰竭c.心脏反应心脏反应 各种心律失常各种心律失常 室性早搏二联律室性早搏二联律最常见最常见 其次房室阻滞其次房室阻滞 房性心动过速伴房室阻滞最具特征性房性心动过速伴房室阻滞最具特征性 心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱循环系统疾病心力衰竭d.血清地高辛浓度血清地高辛浓度 治疗量治疗量0.5ng-2.0ng/ml 中毒量中毒量2.0ng/ml循环系统疾病心力衰竭中毒处理中毒处理a.及早发现立即停药及早发现立即停药b.快速性心律失常快速性心律失常 静脉补钾静脉补钾 苯妥英钠利多卡因苯妥英钠利多卡因 禁用电击复律禁用电击复律循环系统疾病心力衰竭中毒处理中毒处理c.缓慢性心律失常缓慢性心律失常 阿托品阿托品0.5mg-1.0mg Hi.Mi.Vi. 必要时临时心脏起搏必要时临时心脏起搏d.特异性地高辛抗体特异性地高辛抗体 有可能加重心衰有可能加重心衰循环系统疾病心力衰竭非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药 cAMP依赖性正性肌力药依赖性正性肌力药 细胞内细胞内cAMP浓度升高，细胞膜浓度升高，细胞膜蛋白激酶活性增高，钙通道膜蛋蛋白激酶活性增高，钙通道膜蛋白磷酸化激活，白磷酸化激活，Ca+内流增加，内流增加，细胞内细胞内Ca+浓度升高而增强心肌浓度升高而增强心肌收缩力收缩力循环系统疾病心力衰竭受体兴奋剂受体兴奋剂 多巴胺多巴胺 2g-5g /(kgmin) 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 2g-5g /(kgmin)循环系统疾病心力衰竭磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 氨力农氨力农50 g /kg iv 5g-10g/(kgmin) iv/gtt 米力农米力农50 g /kg iv 0.375-0.75 g/(kgmin) iv/gtt循环系统疾病心力衰竭非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药 由于多数只有静脉用药制剂，且由于多数只有静脉用药制剂，且副作用较大，特别在长期应用时，副作用较大，特别在长期应用时，增加心衰患者死亡率。所以，仅增加心衰患者死亡率。所以，仅用于急性心力衰竭或慢性心力衰用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭的急性加重期，竭的急性加重期，短期短期应用应用3-5天天循环系统疾病心力衰竭循环系统疾病心力衰竭循环系统疾病心力衰竭小结小结 级：控制危险因素级：控制危险因素ACEI(ARB) 级：级：ACEI(ARB)利尿剂利尿剂-受体受体阻滞剂用或不用地高辛阻滞剂用或不用地高辛 级：级：ACEI(ARB)利尿剂利尿剂-受体受体阻滞剂地高辛阻滞剂地高辛 级：级：ACEI(ARB)利尿剂地高辛利尿剂地高辛醛固酮受体拮抗剂病情稳定后慎用醛固酮受体拮抗剂病情稳定后慎用-受体阻滞剂受体阻滞剂循环系统疾病心力衰竭循环系统疾病心力衰竭心力衰竭急性左心衰竭循环系统疾病心力衰竭一、概念一、概念 指由于指由于急性心脏病变急性心脏病变引起心排血引起心排血量显著、急剧降低，导致组织器量显著、急剧降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的临床综官灌注不足和急性淤血的临床综合征，而合征，而心脏代偿机制尚来不及心脏代偿机制尚来不及和不能充分发挥作用和不能充分发挥作用循环系统疾病心力衰竭二、病因二、病因急性广泛前壁心肌梗死、乳头急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔感染性心内膜炎瓣膜穿孔、腱感染性心内膜炎瓣膜穿孔、腱索断裂导致瓣膜急性返流索断裂导致瓣膜急性返流循环系统疾病心力衰竭二、病因二、病因高血压危象高血压危象严重快速性或缓慢性心律失常严重快速性或缓慢性心律失常输液输血过多过快输液输血过多过快循环系统疾病心力衰竭三、临床表现三、临床表现 急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿 突发严重呼吸困难，端坐呼吸，突发严重呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽、咳粉红色泡沫痰或咯血，咳嗽、咳粉红色泡沫痰或咯血，烦躁不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、烦躁不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、口唇发绀、神志模糊面色灰白、口唇发绀、神志模糊循环系统疾病心力衰竭三、临床表现三、临床表现 双肺满布湿性罗音和哮鸣音双肺满布湿性罗音和哮鸣音 心率增快，肺动脉瓣区第二心音心率增快，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖部第一心音减弱和亢进，心尖部第一心音减弱和/ /或或舒张期奔马律舒张期奔马律 血压先升高，后下降，最后可发血压先升高，后下降，最后可发生心源性休克生心源性休克循环系统疾病心力衰竭四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断诊断诊断 典型症状与体征，心血管病基础典型症状与体征，心血管病基础鉴别诊断鉴别诊断 支气管哮喘支气管哮喘 其他原因引起的休克其他原因引起的休克循环系统疾病心力衰竭五、急救措施五、急救措施体位体位 坐位或半卧位，双腿下垂坐位或半卧位，双腿下垂循环系统疾病心力衰竭吸氧吸氧 高流量吸氧高流量吸氧4-6L/min 40-50%酒精酒精 必要时面罩给氧或加压给氧必要时面罩给氧或加压给氧循环系统疾病心力衰竭吗啡吗啡 镇静、扩张小血管、减轻心脏负镇静、扩张小血管、减轻心脏负荷荷 3-5mg Vi 5-10mg Hi Mi循环系统疾病心力衰竭快速利尿快速利尿 呋塞米（速尿）呋塞米（速尿） 10min起效，持续起效，持续3-4h 利尿、扩张静脉容量血管利尿、扩张静脉容量血管循环系统疾病心力衰竭血管扩张剂血管扩张剂硝普钠硝普钠 开始开始12.5-25 g/min，维维持持50-100 g/min，最大最大200-300 g/min硝酸甘油硝酸甘油 开始开始10 g/min酚妥拉明酚妥拉明 开始开始0.1 mg/min，最大最大1.5-2.0 mg/min循环系统疾病心力衰竭洋地黄类药物洋地黄类药物 应用速效制剂西地兰或毒应用速效制剂西地兰或毒K循环系统疾病心力衰竭氨茶硷氨茶硷 主要解除支气管痉挛，并有一定主要解除支气管痉挛，并有一定正性肌力、扩张血管及利尿作用正性肌力、扩张血管及利尿作用循环系统疾病心力衰竭三肢法四肢轮流结扎三肢法四肢轮流结扎 减少静脉回流减少静脉回流循环系统疾病心力衰竭去除诱因、治疗病因去除诱因、治疗病因循环系统疾病心力衰竭循环系统疾病心力衰竭循环系统疾病心力衰竭循环系统疾病心力衰竭