动脉粥样硬化性疾病一级动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识（预防中国专家共识（2009版）版）1、前言、前言n n我国人群心血管危险因素控制不利。我国人群心血管危险因素控制不利。20022002年公布的中国城年公布的中国城乡居民健康营养调查表明，我国烟民达乡居民健康营养调查表明，我国烟民达3.53.5亿，被动吸烟亿，被动吸烟5.45.4亿，高血压患者亿，高血压患者1.61.6亿，血脂异常患者亿，血脂异常患者1.61.6亿，糖尿病亿，糖尿病40004000万，肥胖万，肥胖60006000万，超重万，超重2 2亿。亿。1992 1992 年至年至 2002 2002 年年 10 10 年年间，我国居民超重和肥胖患病人数增加了间，我国居民超重和肥胖患病人数增加了 1 1 亿，其中亿，其中 18 18 岁以上成年人超重和肥胖率分别上升岁以上成年人超重和肥胖率分别上升 40.740.7 和和 97.297.2，同，同期大城市人群糖尿病患病率上升期大城市人群糖尿病患病率上升4040。20062006年中国心血年中国心血管病报告管病报告显示，中国每年新增高血压病患或血脂异常人显示，中国每年新增高血压病患或血脂异常人数数10001000万人，估计万人，估计20062006年高血压人数或血脂异常人数各达年高血压人数或血脂异常人数各达2 2亿。随着我国经济发展，人民生活水平的提高，上述不亿。随着我国经济发展，人民生活水平的提高，上述不健康状态人群仍将不断增加。在我国人群高血压、血脂异健康状态人群仍将不断增加。在我国人群高血压、血脂异常、糖尿病、超重和肥胖的发病率增加的同时，控制率却常、糖尿病、超重和肥胖的发病率增加的同时，控制率却极低，极低，20022002年调查资料显示全国血压控制率仅为年调查资料显示全国血压控制率仅为6.16.1，20062006年第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究表明，年第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究表明，血脂控制率仅为血脂控制率仅为5050，高危、极高危人群仅为，高危、极高危人群仅为4949和和3838，20032003、20042004和和20062006调查表明糖尿病患者调查表明糖尿病患者HbA1cHbA1c达标（达标（6.56.5）仅占）仅占2525。n n 2002 年全国第三次吸烟流行病学调查显示，男性吸烟率为高达66.0。与 1996 年比，尽管吸烟率略有下降，随着总人口的增加，吸烟人数仍然增加了 3000 万。吸烟者中只有26的人希望戒烟，戒烟成功率仅为11.5，超过70的吸烟者没有意识到吸烟对心血管健康的危害，而吸烟的危害在未来10年会逐渐显现，将是我国巨大的医疗和经济负担。所以在我国，心血管疾病危险因素的控制任重而道远。2、危险因素评估方法、危险因素评估方法n n心血管疾病的发病是多种危险因素共同作用的结果，心血管疾病的发病是多种危险因素共同作用的结果，“ “整整体危险评估体危险评估” ”的概念已经为全球心血管预防和控制专家广的概念已经为全球心血管预防和控制专家广泛认可，从泛认可，从2020世纪末以来，国际上各种心血管疾病控制指世纪末以来，国际上各种心血管疾病控制指南均采用了南均采用了“ “根据整体危险度大小决定危险因素控制措施根据整体危险度大小决定危险因素控制措施” ”的策略。这些指南都一致强调，心血管一级预防中危险的策略。这些指南都一致强调，心血管一级预防中危险分层的重要性，根据不同危险分层决定干预的强度。虽然分层的重要性，根据不同危险分层决定干预的强度。虽然危险评估方法并不一定适用于所有年龄、性别和种族，但危险评估方法并不一定适用于所有年龄、性别和种族，但作为一种心血管危险初筛工具仍具有明确的临床价值，已作为一种心血管危险初筛工具仍具有明确的临床价值，已被广泛采用，包括被广泛采用，包括FraminghamFramingham危险评估模型、欧洲危险评估模型、欧洲SCORESCORE危险评估模型、危险评估模型、WHOWHO提出的提出的WHO/ISHWHO/ISH风险预测图、风险预测图、中国缺血性心血管病危险评估模型。其中最经典的、被广中国缺血性心血管病危险评估模型。其中最经典的、被广泛使用的仍是泛使用的仍是FraminghamFramingham危险评估模型。危险评估模型。n n包括评估未来包括评估未来1010年发生冠心病或脑卒中风险两种评分方法。年发生冠心病或脑卒中风险两种评分方法。评估未来评估未来1010年发生冠心病风险的危险因素包括：年龄、糖年发生冠心病风险的危险因素包括：年龄、糖尿病、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、吸烟、血压；评尿病、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、吸烟、血压；评估未来估未来1010年发生脑卒中风险的危险因素包括：年龄、高血年发生脑卒中风险的危险因素包括：年龄、高血压、糖尿病、吸烟、心血管病史、房颤、左室肥厚。两种压、糖尿病、吸烟、心血管病史、房颤、左室肥厚。两种评分方法网上可以免费使用专用的计算器，输入参数即可评分方法网上可以免费使用专用的计算器，输入参数即可（http:/healthlink.mew.edu/article/923521437.html,www.weshttp:/healthlink.mew.edu/article/923521437.html,www.westernstroke org/ personal stroke risk1.xlsternstroke org/ personal stroke risk1.xls）。）。n n根据不同危险分层决定控制目标和干预力度，不但有益于根据不同危险分层决定控制目标和干预力度，不但有益于降低高危患者心血管风险，同时避免了低危患者的医疗风降低高危患者心血管风险，同时避免了低危患者的医疗风险和不必要的医疗资源浪费。对未来险和不必要的医疗资源浪费。对未来1010年心血管事件发生年心血管事件发生风险为高危的个体，应进行强化干预，包括生活方式改变、风险为高危的个体，应进行强化干预，包括生活方式改变、阿司匹林和降脂治疗、降压、降糖治疗；评分在阿司匹林和降脂治疗、降压、降糖治疗；评分在5-105-10之之间的中危个体，临床医生要考虑强化干预的风险和获益大间的中危个体，临床医生要考虑强化干预的风险和获益大小，选择治疗方案；评分在小，选择治疗方案；评分在5 5以下的低危个体应集中在以下的低危个体应集中在生活方式的改变。生活方式的改变。3 动脉粥样硬化性疾病一级预防建动脉粥样硬化性疾病一级预防建议具体内容议具体内容n n 目前公认的心血管危险因素包括：年龄、性别、种族、目前公认的心血管危险因素包括：年龄、性别、种族、家族史、高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、家族史、高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒。除缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒。除年龄、性别、家族史和种族不可改变，其他年龄、性别、家族史和种族不可改变，其他9 9种心血管危种心血管危险因素都是可以改变的，因此也是可以预防的。除上述已险因素都是可以改变的，因此也是可以预防的。除上述已知的危险因素，血小板的激活是动脉粥样硬化性心血管事知的危险因素，血小板的激活是动脉粥样硬化性心血管事件的最终共同环节，因此抗血小板治疗也是一级预防的重件的最终共同环节，因此抗血小板治疗也是一级预防的重要内容。要内容。n n 我国是卫生资源相对匮乏的国家，这就要求医生在医疗我国是卫生资源相对匮乏的国家，这就要求医生在医疗行为的每个方面行为的每个方面“ “规范行医规范行医” ”，用有限的卫生资源解决普，用有限的卫生资源解决普通大众实际面临的问题。对于心血管疾病的预防来说，通大众实际面临的问题。对于心血管疾病的预防来说，“ “规范行医规范行医” ”就是把准确的医疗保健信息和预防医学、循证就是把准确的医疗保健信息和预防医学、循证医学的证据规范整合到医疗行为的每一方面。只有坚持循医学的证据规范整合到医疗行为的每一方面。只有坚持循证医学的原则，推行健康的生活方式，有效控制危险因素，证医学的原则，推行健康的生活方式，有效控制危险因素，合理使用循证药物，才能有效预防心血管疾病。合理使用循证药物，才能有效预防心血管疾病。n n由于这些危险评分工具计算的是个体未来由于这些危险评分工具计算的是个体未来1010年发生心血管年发生心血管事件绝对风险的大小，对于年轻个体来说，其未来事件绝对风险的大小，对于年轻个体来说，其未来1010年心年心血管事件绝对风险很低，不能准确识别出危险程度较高的血管事件绝对风险很低，不能准确识别出危险程度较高的对象，因此对象，因此20082008年内科医师协会心血管医师分会组织相关年内科医师协会心血管医师分会组织相关专家制定了专家制定了“ “know your risk”know your risk”危险评估量表，该量表包括危险评估量表，该量表包括6 6种元素，分别为年龄、性别、血胆固醇水平、血压、糖尿种元素，分别为年龄、性别、血胆固醇水平、血压、糖尿病和吸烟，是与同年龄、同性别、健康个体比较，评估个病和吸烟，是与同年龄、同性别、健康个体比较，评估个体未来体未来1010年发生心血管事件的相对风险。该量表可预测个年发生心血管事件的相对风险。该量表可预测个体未来体未来1010年发生心血管事件的相对危险，分别增加年发生心血管事件的相对危险，分别增加2 2倍、倍、3-43-4倍和倍和5 5倍以上。倍以上。n n 共识：共识：n n危险因素评估：危险因素评估：4040岁以上或有岁以上或有2 2个以上危险因素的个体，个以上危险因素的个体，应该至少每应该至少每5 5年进行一次危险评估。危险评估推荐使用年进行一次危险评估。危险评估推荐使用FraminghamFramingham危险评估模型，所有危险评估模型，所有4040岁以上个体应该了解其岁以上个体应该了解其发生心血管疾病的绝对风险。对绝对风险低的个体推荐使发生心血管疾病的绝对风险。对绝对风险低的个体推荐使用用“ “know your risk” know your risk” 危险评估量表，了解其心血管疾病的危险评估量表，了解其心血管疾病的相对危险程度。相对危险程度。3.1血脂异常血脂异常n n大量的流行病学资料和大规模前瞻性临床研究证大量的流行病学资料和大规模前瞻性临床研究证实血浆胆固醇水平与发生冠心病风险之间成线性实血浆胆固醇水平与发生冠心病风险之间成线性相关，即胆固醇每升高相关，即胆固醇每升高1 1，冠心病风险升高，冠心病风险升高2 2。反之，胆固醇每降低反之，胆固醇每降低1 1，冠心病风险降低，冠心病风险降低2 2。经典研究包括：经典研究包括：FraminghamFramingham研究、研究、MRFITMRFIT研究、研究、七国研究以及七国研究以及InterheartInterheart研究等。亚太地区队列研研究等。亚太地区队列研究发现胆固醇与缺血性脑卒中的关系，胆固醇每究发现胆固醇与缺血性脑卒中的关系，胆固醇每增加增加1mmol/l1mmol/l，缺血性脑卒中风险增加，缺血性脑卒中风险增加2525。我国。我国流行病学研究资料表明：血脂异常是我国冠心病流行病学研究资料表明：血脂异常是我国冠心病发病的重要危险因素，人群归因危险度为发病的重要危险因素，人群归因危险度为11.411.4；血清总胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病危险，血清总胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病危险，也增加缺血性脑卒中发病危险。也增加缺血性脑卒中发病危险。n n有充分的循证医学证据证实降脂治疗在冠心病、脑卒中一有充分的循证医学证据证实降脂治疗在冠心病、脑卒中一级预防中的重要作用，如：级预防中的重要作用，如：woscopswoscops研究、研究、AFCAPS/AFCAPS/TexCAPSTexCAPS研究、研究、MEGAMEGA研究、研究、ASCOTASCOT研究和研究和SPARCLSPARCL研究，多个大规模临床研究从不同人群（包括血研究，多个大规模临床研究从不同人群（包括血胆固醇水平明显升高或无明显升高的心血管高危人群）一胆固醇水平明显升高或无明显升高的心血管高危人群）一致显示，应用他汀类药物降脂治疗可显著降低各种心血管致显示，应用他汀类药物降脂治疗可显著降低各种心血管事件约事件约3030，降低脑卒中约，降低脑卒中约3030，且心血管事件绝对危险，且心血管事件绝对危险的下降与胆固醇下降的绝对值密切相关。中美心肺疾病流的下降与胆固醇下降的绝对值密切相关。中美心肺疾病流行病学研究显示控制血脂水平可减少人群缺血性心血管病行病学研究显示控制血脂水平可减少人群缺血性心血管病发病约发病约1010。20072007中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南强调心强调心血管危险评估的重要性，不同的危险分层，降脂治疗的措血管危险评估的重要性，不同的危险分层，降脂治疗的措施和血脂目标值不同。用于血脂异常危险评估的心血管危施和血脂目标值不同。用于血脂异常危险评估的心血管危险因素包括：（险因素包括：（1 1）高血压（）高血压（2 2）吸烟（）吸烟（3 3）低）低HDL-CHDL-C血症血症（4 4）肥胖）肥胖(BMI28kg/m2)(BMI28kg/m2)（5 5）早发缺血性心血管病家族）早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病史（一级男性亲属发病5555岁，一级女性亲属发病岁，一级女性亲属发病6565岁）岁）（6 6）年龄（男性）年龄（男性 4545岁，女性岁，女性 5555岁）。危险分层定义为：岁）。危险分层定义为：低危（无高血压且其他危险因素低危（无高血压且其他危险因素355的患者中，的患者中，HbA1cHbA1c水平每升高水平每升高1 1，心血管危险增，心血管危险增加加2121。英国前瞻性糖尿病研究（。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDSUKPDS研究）、糖尿研究）、糖尿病控制与并发症研究（病控制与并发症研究（DCCTDCCT）以及）以及DCCT-EDICDCCT-EDIC研究报告研究报告进一步证实随着进一步证实随着HbA1cHbA1c的降低，微血管并发症显著下降，的降低，微血管并发症显著下降，心血管疾病风险有降低趋势。心血管疾病风险有降低趋势。n n但但20082008年年ACCORDACCORD研究显示强化降糖组研究显示强化降糖组（HbA1c6HbA1c6）与标准治疗组（）与标准治疗组（HbA1c7.5HbA1c7.5）比）比较，强化降糖不但没有降低反而增加心血管事件较，强化降糖不但没有降低反而增加心血管事件的风险。因此目前认为降糖治疗有个底线，即不的风险。因此目前认为降糖治疗有个底线，即不低于低于6 6，低于这一底线将会弊大于利。糖尿病多，低于这一底线将会弊大于利。糖尿病多重危险因素综合干预获益大于单纯控制血糖。重危险因素综合干预获益大于单纯控制血糖。Steno-2Steno-2入选高危的入选高危的2 2型糖尿病患者，针对多种危险型糖尿病患者，针对多种危险因素综合强化治疗（调脂、降压、降糖及抗血小因素综合强化治疗（调脂、降压、降糖及抗血小板），平均随访板），平均随访13.313.3年，与单存控制血糖相比，年，与单存控制血糖相比，全因死亡绝对风险下降全因死亡绝对风险下降2020，心血管死亡的绝对，心血管死亡的绝对风险下降风险下降1313。n nADVANCEADVANCE研究提示糖尿病患者同时严格控制血压，把血研究提示糖尿病患者同时严格控制血压，把血压降到压降到13013080mmHg80mmHg以下以下, ,比单独控制血糖进一步降低心比单独控制血糖进一步降低心血管死亡血管死亡1818。CARDSCARDS研究发现糖尿病患者强化降脂治研究发现糖尿病患者强化降脂治疗，将疗，将LDLLDL降到降到100mg/dl100mg/dl甚至甚至80mg/dl80mg/dl以下，可以使主要以下，可以使主要心血管事件降低心血管事件降低3737，脑卒中风险降低，脑卒中风险降低4848。有两项经典。有两项经典研究显示研究显示ACEIACEI、ARBARB在改善糖尿病患者心血管疾病预后在改善糖尿病患者心血管疾病预后方面有独特作用。方面有独特作用。HOPEHOPE研究糖尿病亚组应用研究糖尿病亚组应用ACEIACEI进一步进一步降低心血管高危的糖尿病患者心血管死亡、中风和心肌梗降低心血管高危的糖尿病患者心血管死亡、中风和心肌梗死死2525，脑卒中降低，脑卒中降低3333。LIFELIFE研究糖尿病亚组应用研究糖尿病亚组应用ARBARB，与手体阻滞剂比较，使主要血管事件和脑卒中进一步，与手体阻滞剂比较，使主要血管事件和脑卒中进一步降低降低2121。糖耐量异常患者通过生活方式干预和药物治疗。糖耐量异常患者通过生活方式干预和药物治疗可以预防糖尿病的发生。瑞典可以预防糖尿病的发生。瑞典MalmoIGTMalmoIGT研究和中国大庆研究和中国大庆IGTIGT研究，分别证明生活方式干预可使糖尿病发病危险降研究，分别证明生活方式干预可使糖尿病发病危险降低低5050和和3030-50-50。STOP-NIDDMSTOP-NIDDM研究和研究和DPPDPP研究为两研究为两项项IGTIGT干预研究，证明阿卡波糖和二甲双胍可延缓或预防干预研究，证明阿卡波糖和二甲双胍可延缓或预防糖耐量异常进展为糖尿病。糖耐量异常进展为糖尿病。n n共识共识: :n n1 1、健康人、健康人4545岁开始或超重者定期检测血糖，正常岁开始或超重者定期检测血糖，正常时时3 3年检查一次。有高血压或冠心病患者常规进行年检查一次。有高血压或冠心病患者常规进行糖耐量试验（糖耐量试验（OGTTOGTT）检测）检测, ,正常时每正常时每3 3年检测一次年检测一次。（。（20072007中国糖尿病防治指南）中国糖尿病防治指南）n n 2 2、IGTIGT患者首先进行生活方式改变，无效口服患者首先进行生活方式改变，无效口服二甲双胍或阿卡波糖。二甲双胍或阿卡波糖。n n 3 3、糖尿病患者空腹血糖、糖尿病患者空腹血糖6mmol/l(108mg/dl)55岁，女65岁）、吸烟、血脂异常、糖耐量异常、腹型肥胖、早发心血管病家族史（男55岁，女65岁）。谢谢大家！谢谢大家！n n 共识共识: :n n 1 1、健康成人每、健康成人每2 2年监测血压一次，年监测血压一次，4040岁以上成岁以上成人至少人至少1 1年监测血压一次。年监测血压一次。n n 2 2、高血压诊断、治疗中应综合考虑总心血管风、高血压诊断、治疗中应综合考虑总心血管风险的评估险的评估n n 3 3、所有高血压患者降至、所有高血压患者降至140/90 mmHg140/90 mmHg以下，如以下，如能耐受，还应降至更低，糖尿病以及中风、心梗能耐受，还应降至更低，糖尿病以及中风、心梗以及肾功能不全和蛋白尿患者至少降至以及肾功能不全和蛋白尿患者至少降至130/80 130/80 n nmmHgmmHg以下。所有高血压患者最佳血压控制在以下。所有高血压患者最佳血压控制在120/80mmHg120/80mmHg以下，以下，n n 4 4、降压治疗根据、降压治疗根据2007ESC/ESH2007ESC/ESH欧洲高血压治疗欧洲高血压治疗指南建议进行。指南建议进行。3.5 阿司匹林阿司匹林 n n6 6项大规模、前瞻性阿司匹林一级预防临床研究（美国和项大规模、前瞻性阿司匹林一级预防临床研究（美国和英国医师研究，英国医师研究，TPTTPT，HOTHOT，PPPPPP，HOTHOT，WHSWHS）的荟萃）的荟萃分析显示，应用小剂量阿司匹林进行心血管病一级预防可分析显示，应用小剂量阿司匹林进行心血管病一级预防可使所有心血管事件相对风险降低使所有心血管事件相对风险降低1515，非致死性卒中减少，非致死性卒中减少2525，非致死性心肌梗死减少，非致死性心肌梗死减少3333，使心肌梗死相对风险，使心肌梗死相对风险降低降低3030，但同时发现阿司匹林有增加胃肠道出血和脑出，但同时发现阿司匹林有增加胃肠道出血和脑出血风险，因此血风险，因此20082008年年ACCPACCP第第8 8版抗栓和溶栓治疗循证临版抗栓和溶栓治疗循证临床实用指南床实用指南中在强调阿司匹林一级预防重要性、提高推中在强调阿司匹林一级预防重要性、提高推荐级别的同时（荐级别的同时（IIaIIa类提高到类提高到I I类），强调要权衡获益和出类），强调要权衡获益和出血的风险，建议阿司匹林用于血的风险，建议阿司匹林用于1010年心血管风险年心血管风险1010的中、的中、高危患者，对于高危患者，对于1010年心血管风险年心血管风险666-10-10患者（患者（I I类推荐），类推荐），ESC2007ESC2007年心血管病预防指南年心血管病预防指南建议阿司匹林用于糖尿病建议阿司匹林用于糖尿病和和1010年心血管风险年心血管风险1010的高血压患者；美国的高血压患者；美国2003JNC VII2003JNC VII高血压治疗指南高血压治疗指南、2007ESC/ESH2007ESC/ESH欧洲高血压治疗指南欧洲高血压治疗指南、20052005年年中国高血压防治指南中国高血压防治指南、20072007年年中国糖尿病中国糖尿病防治指南防治指南和和20082008年年ADAADA糖尿病防治指南糖尿病防治指南均均建议建议1010年心血管风险年心血管风险1010-20-20的高危患者应用的高危患者应用阿司匹林进行一级预防。阿司匹林进行一级预防。n n20092009年美国预防工作特别服务小组更新阿司匹林一级预防年美国预防工作特别服务小组更新阿司匹林一级预防指南，扩大了阿司匹林一级预防的人群，提出了阿司匹林指南，扩大了阿司匹林一级预防的人群，提出了阿司匹林一级预防的获益与性别有关，男性获益于心肌梗死风险下一级预防的获益与性别有关，男性获益于心肌梗死风险下降，女性获益于脑卒中风险下降。建议男性降，女性获益于脑卒中风险下降。建议男性1010年冠心病风年冠心病风险险44（相当于（相当于45-5945-59岁健康男性），岁健康男性），5555岁以上女性岁以上女性1010年年脑卒中风险脑卒中风险33（相当于（相当于55-5955-59岁健康女性），如果不存岁健康女性），如果不存在胃肠道出血高风险，应用阿司匹林进行一级预防。胃肠在胃肠道出血高风险，应用阿司匹林进行一级预防。胃肠道出血的高危因素包括：上消化道疼痛、消化道溃疡病史道出血的高危因素包括：上消化道疼痛、消化道溃疡病史以及正在使用以及正在使用NSAIDNSAID类药物。对于类药物。对于1010年心血管风险年心血管风险66的的中、高危患者，如果未使用中、高危患者，如果未使用NSAIDNSAID类药物，建议应用阿司类药物，建议应用阿司匹林进行一级预防（匹林进行一级预防（A A级证据）。关于阿司匹林一级预防级证据）。关于阿司匹林一级预防的合适剂量，的合适剂量，20082008年年ACCPACCP第第8 8版抗栓和溶栓治疗循证临版抗栓和溶栓治疗循证临床实用指南床实用指南和和20092009年美国预防工作特别服务小组更新年美国预防工作特别服务小组更新阿司匹林一级预防指南阿司匹林一级预防指南均建议为均建议为75-100mg/75-100mg/日。日。n n 共识共识: :n n 阿司匹林阿司匹林75-100mg/d75-100mg/d作为以下人群的一级预防措施作为以下人群的一级预防措施n n 4545岁以上健康男性和岁以上健康男性和5555岁以上健康女性，没有胃肠道出血的高危因岁以上健康女性，没有胃肠道出血的高危因素素n n 1010年心脑血管事件危险年心脑血管事件危险6 6-10-10的中危患者，未服用的中危患者，未服用NSAIDsNSAIDs药物药物n n 1010年心血管病危险年心血管病危险1010或合并下述三项及以上危险因素，包括血或合并下述三项及以上危险因素，包括血脂异常、吸烟、肥胖、年龄脂异常、吸烟、肥胖、年龄5050岁、早发心血管疾病家族史（男岁、早发心血管疾病家族史（男5555岁，女岁，女6565岁岁n n 高血压患者高血压患者5050岁以上或高血压合并靶器官损害（包括血肌酐中度增岁以上或高血压合并靶器官损害（包括血肌酐中度增高）、糖尿病或高）、糖尿病或1010年心脑血管事件风险年心脑血管事件风险1010，且血压控制满意，且血压控制满意（150/90mmhg150/90mmhg）n n 糖尿病患者糖尿病患者4040岁以上，或岁以上，或3030岁以上有岁以上有1 1项心血管危险因素，包括冠项心血管危险因素，包括冠心病家族史、吸烟、高血压、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂异常心病家族史、吸烟、高血压、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂异常n n 3030岁以下人群应用阿司匹林进行心血管疾病一级预防证据不足岁以下人群应用阿司匹林进行心血管疾病一级预防证据不足n n 8080岁以上的老人应用阿司匹林进行一级预防要慎重岁以上的老人应用阿司匹林进行一级预防要慎重3.6 心房颤动心房颤动 n n由于心房颤动时由于心房颤动时, ,心房丧失有效的机械收缩心房丧失有效的机械收缩, ,易在左心房易在左心房, ,尤其是左心耳形成附壁血栓。血栓脱落可导致动脉系统栓尤其是左心耳形成附壁血栓。血栓脱落可导致动脉系统栓塞塞, ,尤其是脑栓塞尤其是脑栓塞, ,发生率高达发生率高达2525，可致残或致死。校正，可致残或致死。校正其他危险因素后，房颤可使脑卒中风险增加其他危险因素后，房颤可使脑卒中风险增加3-43-4倍。因此倍。因此房颤患者的抗栓治疗是重中之重。多个大规模有关心房颤房颤患者的抗栓治疗是重中之重。多个大规模有关心房颤动血栓栓塞预防的临床试验动血栓栓塞预防的临床试验AFASAK, BAATAF, AFASAK, BAATAF, SPAF,APINAFSPAF,APINAF研究研究 证实，华法林抗凝治疗使脑卒中的相证实，华法林抗凝治疗使脑卒中的相对危险下降对危险下降5252-86-86。20062006年年ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC房颤指南和房颤指南和20082008年美国年美国ACCPACCP第第8 8次抗栓指南均建议次抗栓指南均建议 ，根据危险因素，根据危险因素的数目给予不同的抗凝治疗方案，阵发性、持续性和永久的数目给予不同的抗凝治疗方案，阵发性、持续性和永久性心房颤动均需抗栓治疗。性心房颤动均需抗栓治疗。n n有任何有任何1 1个高危因素（既往有缺血性脑卒中个高危因素（既往有缺血性脑卒中, TIA, TIA,或体循环血栓栓塞史或体循环血栓栓塞史, ,二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄, ,人工瓣膜）或人工瓣膜）或至少至少2 2个中危因素（年龄个中危因素（年龄 7575岁岁, ,高血压高血压, ,心力衰竭心力衰竭, , EF 35EF 35 , ,糖尿病）的患者应用华法林，使糖尿病）的患者应用华法林，使INR INR n n达达2.02.03.03.0；只有；只有1 1个中危因素的患者可以口服华个中危因素的患者可以口服华法令法令( INR 2.0( INR 2.03.0)3.0)或者阿司匹林或者阿司匹林(81325mg/d)(81325mg/d)；低危（女性低危（女性, 65, 65年龄年龄 74 74岁岁, ,冠心病冠心病, ,甲状腺功能甲状腺功能亢进）或者无危险因素患者可口服阿司匹林亢进）或者无危险因素患者可口服阿司匹林8181325mg/d325mg/d。从指南可以看出，鉴于华法令的出血风。从指南可以看出，鉴于华法令的出血风险，除高危或有两个以上中危因素的房颤患者必险，除高危或有两个以上中危因素的房颤患者必须口服华法令外，对于仅有须口服华法令外，对于仅有1 1个中危因素或低危或个中危因素或低危或无危险因素的房颤患者预防血栓栓塞，指南不再无危险因素的房颤患者预防血栓栓塞，指南不再强调应用华法令，可予小剂量阿司匹林强调应用华法令，可予小剂量阿司匹林100mg/d100mg/d，且不强调阿司匹林且不强调阿司匹林300mg/d300mg/d。n n共识：共识：n n 1 1、任何、任何1 1个高危因素（既往有缺血性脑卒中个高危因素（既往有缺血性脑卒中, , TIA,TIA,或体循环血栓栓塞史或体循环血栓栓塞史, ,二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄, ,人工瓣膜）人工瓣膜）或至少或至少2 2个中危因素（年龄个中危因素（年龄 7575岁岁, ,高血压高血压, ,心力衰心力衰竭竭, EF , EF n n3535 , ,糖尿病）的患者应用华法林，使糖尿病）的患者应用华法林，使INR INR 达达2.02.03.03.0。n n 2 2、只有、只有1 1个中危因素的患者可以口服华法令个中危因素的患者可以口服华法令( ( INR 2.0INR 2.03.0)3.0)或者阿司匹林或者阿司匹林(81(81325mg/d)325mg/d)。n n 3 3、低危（女性、低危（女性, 65, 65年龄年龄 745050的比例约占总数的的比例约占总数的5 5-10-10，其中颈动脉，其中颈动脉狭窄狭窄8080的比例约占的比例约占1 1。一系列关于颈动脉狭。一系列关于颈动脉狭窄自然病程的研究，最长随访时间为窄自然病程的研究，最长随访时间为10-1510-15年，显年，显示颈动脉狭窄在示颈动脉狭窄在5050-99-99且无症状患者，每年卒且无症状患者，每年卒中风险为中风险为1 1-3.4-3.4。其中男性、颈动脉狭窄超过。其中男性、颈动脉狭窄超过7575且病变不断进展或合并心脏病史，为未来发且病变不断进展或合并心脏病史，为未来发生脑缺血事件（短暂性脑缺血发作或卒中）的高生脑缺血事件（短暂性脑缺血发作或卒中）的高危因素。上述结果为他汀类药物应用前数据，他危因素。上述结果为他汀类药物应用前数据，他汀类药物在临床广泛应用后颈动脉粥样硬化发生汀类药物在临床广泛应用后颈动脉粥样硬化发生率明显下降率明显下降n n目前有二项大规模随机对照临床研究，评估颈动脉内膜剥目前有二项大规模随机对照临床研究，评估颈动脉内膜剥脱术对于无症状颈动脉狭窄患者的益处。无症状颈动脉粥脱术对于无症状颈动脉狭窄患者的益处。无症状颈动脉粥样硬化研究（样硬化研究（ACASACAS）随访）随访5 5年，结果显示手术联合药物治年，结果显示手术联合药物治疗组脑卒中、任何围手术期卒中或死亡总发生率为疗组脑卒中、任何围手术期卒中或死亡总发生率为5 5，而药物治疗组发生率为而药物治疗组发生率为1111 （P P.004) .004) 。该研究因颈动。该研究因颈动脉狭窄程度与手术获益与否无相关性，女性获益少于男性。脉狭窄程度与手术获益与否无相关性，女性获益少于男性。但另一项更大规模随机对照研究并没有得到相同结论，医但另一项更大规模随机对照研究并没有得到相同结论，医学研究委员会无症状颈动脉狭窄手术治疗研究学研究委员会无症状颈动脉狭窄手术治疗研究(ACST) (ACST) n n随访随访7 7年，结果显示手术治疗和药物治疗比较，任何中风年，结果显示手术治疗和药物治疗比较，任何中风和死亡终点两组之间无差别。两个研究结果不同的原因可和死亡终点两组之间无差别。两个研究结果不同的原因可能与能与ACSTACST研究中多数患者接受了规范抗血小板、降脂和研究中多数患者接受了规范抗血小板、降脂和降压治疗有关，两个研究得到的一致结论是，颈动脉狭窄降压治疗有关，两个研究得到的一致结论是，颈动脉狭窄手术治疗的获益与手术风险密切相关，当围手术期并发症手术治疗的获益与手术风险密切相关，当围手术期并发症超过超过2.72.7-3.1-3.1时获益程度降低，提示该治疗对手术技巧时获益程度降低，提示该治疗对手术技巧要求很高。颈动脉狭窄支架植入术临床已应用多年，目前要求很高。颈动脉狭窄支架植入术临床已应用多年，目前的临床研究有限，不能证明该方法优于颈动脉内膜剥脱术。的临床研究有限，不能证明该方法优于颈动脉内膜剥脱术。对手术治疗颈动脉严重狭窄是否获益尚不能确定。对手术治疗颈动脉严重狭窄是否获益尚不能确定。 n n2006AHA/ASA2006AHA/ASA卒中一级预防指南建议，颈动脉狭窄患者卒中一级预防指南建议，颈动脉狭窄患者常规筛查导致卒中的各种危险因素，并给予强化治疗。如常规筛查导致卒中的各种危险因素，并给予强化治疗。如无禁忌症，所有颈动脉狭窄患者推荐应用小剂量阿司匹林。无禁忌症，所有颈动脉狭窄患者推荐应用小剂量阿司匹林。高危颈动脉狭窄患者如手术风险高危颈动脉狭窄患者如手术风险360006000步步, ,速度是每分钟速度是每分钟100100步。步。n n 3 3、控制体重，维持、控制体重，维持BMIBMI在在18-24mg/kg2 18-24mg/kg2 n n 4 4、戒烟、戒烟3.9 肾功能损害和肾脏疾病肾功能损害和肾脏疾病n n慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKDCKD）与心血管病两者关系密切。）与心血管病两者关系密切。CKDCKD患者患者易出现易出现CVDCVD的合并症，是的合并症，是CVDCVD的高危因素；而的高危因素；而CVDCVD又是又是影响影响CKDCKD患者预后的重要因素。患者预后的重要因素。2006 WHO2006 WHO心血管疾病心血管疾病预防指南预防指南将肾衰或肾功能受损定义为心血管高危状态，将肾衰或肾功能受损定义为心血管高危状态，提出无需进行危险分层来制定治疗决策。对我国提出无需进行危险分层来制定治疗决策。对我国5 5个省市、个省市、自治区自治区12391239例慢性肾脏病患者流行病学调查结果显示，慢例慢性肾脏病患者流行病学调查结果显示，慢性肾脏病是心血管疾病的高位因素性肾脏病是心血管疾病的高位因素, ,即使轻度慢性肾脏病即使轻度慢性肾脏病心血管疾病的危险性已明显增加。慢性肾脏病包括轻度肾心血管疾病的危险性已明显增加。慢性肾脏病包括轻度肾损害与冠心病显著相关，是冠心病的重要危险因素。随着损害与冠心病显著相关，是冠心病的重要危险因素。随着肾功能损害程度加重，冠心病的各种临床事件发生率逐渐肾功能损害程度加重，冠心病的各种临床事件发生率逐渐增加，预后不良加剧。增加，预后不良加剧。n n微量白蛋白尿（microalbuminuria，MA）是指尿白蛋白排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平。具体数值为白蛋白滤过率（urinary albumin excretion rate，UAER）在30300 mg/24 h（20200 g/min），或尿白蛋白肌酐比（ALB/Cr，UACR）范围：男性2.530 mg/mmol，女性3.530 mg/mmol。n n研究发现，无论是糖尿病、高血压或是普通人群，微量白研究发现，无论是糖尿病、高血压或是普通人群，微量白蛋白尿都是心肾靶器官损害的标记物，是心血管疾病独立蛋白尿都是心肾靶器官损害的标记物，是心血管疾病独立危险因素，是心血管事件发生及死亡的预测因子。危险因素，是心血管事件发生及死亡的预测因子。 n n对对CKDCKD高危人群，尤其是糖尿病患者、高血压患者应重视高危人群，尤其是糖尿病患者、高血压患者应重视MAMA的早期筛查。的早期筛查。20072007美国糖尿病学会（美国糖尿病学会（ADAADA）糖尿病治）糖尿病治疗指南建议：对于疗指南建议：对于1 1型型DMDM病史病史55年、年、2 2型型DMDM一经确诊时一经确诊时即应检测即应检测MAMA，之后仍需每年复查，以期尽早发现糖尿病，之后仍需每年复查，以期尽早发现糖尿病肾病。肾病。2007ESC/ESH2007ESC/ESH高血压治疗指南建议微量白蛋白尿应高血压治疗指南建议微量白蛋白尿应作为高血压患者的常规检查。大量临床研究证实，对作为高血压患者的常规检查。大量临床研究证实，对MAMA进行积极干预可以逆转或延缓肾病进展，降低心血管疾病进行积极干预可以逆转或延缓肾病进展，降低心血管疾病并发症及相关病死率。血糖和血压控制是并发症及相关病死率。血糖和血压控制是DN DN 防治的基础防治的基础治疗措施，治疗措施，UKPDSUKPDS等大型临床试验已证明，严格控制血等大型临床试验已证明，严格控制血糖、血压可以有效减少糖尿病微血管并发症。目前血糖控糖、血压可以有效减少糖尿病微血管并发症。目前血糖控制的靶目标为制的靶目标为HbA1cHbA1c7 7（ADAADA糖尿病防治指南），血糖尿病防治指南），血压控制的靶目标为压控制的靶目标为130/80mmHg130/80mmHg（ADAADA，ESC/ESHESC/ESH）。）。n n血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）和血管紧张素）和血管紧张素II II受体受体1 1拮抗剂（拮抗剂（ARBARB），是目前惟一有大量循证），是目前惟一有大量循证医学证实的医学证实的DNDN防治的有效干预措施。防治的有效干预措施。2007ADA2007ADA糖尿病治疗指南糖尿病治疗指南和和2007ESC/ESH2007ESC/ESH高血压治疗高血压治疗指南指南相关建议如下：相关建议如下：1 1型型DMDM伴不同程度蛋白尿伴不同程度蛋白尿者，不论有无高血压，首选者，不论有无高血压，首选 ACEI ACEI 治疗延缓肾病治疗延缓肾病进展；进展；2 2型型DMDM伴高血压患者伴伴高血压患者伴MAUMAU，ACEI/ARBACEI/ARB均可延缓进展至大量蛋白尿均可延缓进展至大量蛋白尿; ; n n2 2型型DMDM伴高血压、大量蛋白尿、肾功能不全者，伴高血压、大量蛋白尿、肾功能不全者，应用应用ARBARB可延缓肾病的进展；如果一类药物不能可延缓肾病的进展；如果一类药物不能耐受，可选择另一类替代。耐受，可选择另一类替代。n n共识：共识：n n 1 1、2 2型糖尿病、高血压患者一经确诊检测微量白蛋白尿，型糖尿病、高血压患者一经确诊检测微量白蛋白尿，每年复查一次。每年复查一次。n n 2 2、有微量白蛋白尿患者：首先进行治疗性生活方式改、有微量白蛋白尿患者：首先进行治疗性生活方式改变严格控制血糖、血脂、血压。变严格控制血糖、血脂、血压。HbA1cHbA1c7 7，血压，血压130/80mmHg130/80mmHg，血胆固醇，血胆固醇4mmol/l4mmol/l。 n n3 3、除禁忌症，有微量白蛋白尿或轻中度慢性肾功能不全、除禁忌症，有微量白蛋白尿或轻中度慢性肾功能不全患者首选患者首选ACEIACEI或或ARBARB治疗。一级预防的有效施行需要医治疗。一级预防的有效施行需要医务工作者很好的理解一级预防的内涵，需要医生和患者之务工作者很好的理解一级预防的内涵，需要医生和患者之间建立相互信任的合作关系。医务工作者每天面对越来越间建立相互信任的合作关系。医务工作者每天面对越来越多的心血管疾病患者，在疾病的早期阶段，使用干预手段多的心血管疾病患者，在疾病的早期阶段，使用干预手段降低总的心血管风险，让更多的患者意识到一级预防的好降低总的心血管风险，让更多的患者意识到一级预防的好处从而积极参与和坚持，应是今后临床实践的重要内容。处从而积极参与和坚持，应是今后临床实践的重要内容。