根尖激惹的预防与实用处置技术福建牙医-戴宇勇2014.12.22根尖激惹的预防与实用处置技术课程介绍 在基层的口腔诊疗中，不小心造成的根尖激惹时有出现，患者异常痛苦，医生却束手无策，没有快速有效的处置措施。翻阅各种专业书籍，关于激惹都是寥寥几句，而不得要领。不少医生更是以挂瓶输液了事，额外增加患者负担，加剧医患间的误会。福建戴宇勇医生愿用自己的临床实践与学习体会，分享根尖激惹的实用预防与处置技术，简单易学，快速掌握。 什么叫做：激惹？激惹之后果！激惹之后果!是多少医生心中的痛啊！根尖激惹的定义在整个根管治疗的过程中，包括根管治疗期间及根管充填后，由于各种因素所致，都有可能发生疼痛和根尖区的肿胀，被称为根管治疗期间急症或者称为根管治疗中的急性发作，也称诊间急症。俗称之为：根尖激惹。发生的统计学概率北医的数据：1.5-5.5%左右人民卫生统编本科教材：10%左右根尖激惹的诊断标准：需符合下列的一些标准在根管治疗过程中，或在治疗后几小时至几天内出现患牙明显的疼痛和（或）肿胀，咬合痛，自发疼症状的。患者需要向牙科医生求助，医生也认定需要急症处理的情形。轻者：患者有疼痛反应，检查患牙有叩痛，轻微松动，根尖区压痛。重者：患者疼痛反应剧烈，患牙会有明显的叩痛和松动，局部肿胀，导致急性蜂窝织炎的发生。鉴别诊断：残髓炎？一组数据：根管治疗后的诊间急症的发生率为3.17%初诊后疼痛在中度以上的患牙发生率在20.6%初诊后出现肿胀的患牙发生率为15.2%对牙髓坏死，急性化脓性根尖炎以及根管再治疗的患牙，最容易发生诊间急症。 -根据人民卫生统编本科 第4版牙体牙髓学根尖激惹的原因分析是个多因素相关导致的急症！A：患者的本身体质与患牙的病情B：感染因素C：物理刺激D：化学刺激本质：就是医源性的损伤与刺激根尖激惹产生原因的模式图：A：感染因素根管治疗打破了细菌与宿主防御机制之间的平衡常见于：1：根尖碎屑推出2：根管清理不彻底导致感染物残留并作为抗原物质导致免疫反应B：物理机械性刺激 1：活塞作用 2：冲洗过急过快 3：根管超预备，超填 4：封药时候棉捻塞得过紧C：化学因素刺激1：牙髓失活剂，特别是砷类失活剂2：根管冲洗剂：次氯酸钠3：根管内不当使用FC，CP 摘自中国医科大薛明老师的课件根尖激惹的临床处理遇到了怎么办？总的处置原则是什么？（一）对患者的安慰与关注医生们接诊时候一定要态度和蔼诚恳，直面现状，不推卸责任，对于他处转诊的根尖激惹患者，一定需要注意说话与表达方式，既是自身行医修养的一个体现，也是怎么看待与处理同行间关系的问题。一定要重视术前谈话，耐心倾听患者的诉求与心声，多点同情，多点安慰，消除患者由于剧烈的疼痛带来的焦虑，烦躁，甚至恐惧感。（二）明确根尖激惹的诊断通过详细耐心地询问，进行全面细致的临床检查和影像学检查，确定疼痛的性质？牙髓炎性疼痛？还是急性根尖周炎的疼痛表现？并判断疼痛的来源和病因！(三)局部处置总原则建立引流为主，抗菌止痛！根管的引流根管是急性根尖激惹的最佳引流途径！为什么要采取根管引流?怎么进行引流？重新打开髓腔与根管，清除感染残余，包括没有去干净的残髓组织，在正确的根管工作长度的指导下，用小号锉保持根管通畅，使用合理的根管冲洗液正确冲洗根管。要引流多久？怎么疏通？关于切开引流的注意事项切开引流的时机？急性根尖周炎的骨膜下脓肿，粘膜下脓肿阶段判断的标准是什么？怎么切？切开后的橡皮引流条的制作？局部切开引流摘自麻健丰先生翻译之速成牙髓病学P164 2008.10出版摘自麻健丰先生翻译之速成牙髓病学P164 2008.10出版调牙合常规适当地调颌，使被治疗的牙暂时性脱离初始咬合接触，以减少可能的术后咀嚼痛和可能因咀嚼而引起的牙裂，消除咬合力对患牙的刺激1关于热敷运用与温盐水漱口关于局部封闭疗法的运用运用的依据药物与剂量？注射方法？禁忌与注意事项？（四）全身治疗以抗炎止痛为基本原则，减轻疼痛为主! 酌情使用抗菌素等药物A：可以口服非甾体抗炎镇痛剂。 比如芬必得（布洛芬），英太青等，对牙髓与根尖炎的疼痛控制很有效！比较安全，可以作用于炎症周围组织和中枢神经系统。大多数患者口服半小时后可以很好滴缓解疼痛。B：抗菌素的使用：它只是辅助手段，绝对是不能代替根管清理和根管引流。慎重使用！不滥用！全身使用抗菌素的适应症 1：全身症状 2：菌血症感染的高危人群C：皮质激素的运用：争议比较大！重在预防！预防的措施如下：规范的操作规范的操作涉及到各种控制感染和预后有关的因素。 不规范的操作的，会增加感染扩散的机会。在根管治疗中，不规范的操作还可以增加根管内容物推出的机会，是造成术后肿胀的主要原因。放弃使用砷类失活，提高局麻技能砷类失活剂存在有持续的细胞毒性，无自限性，封药物期间可使原来局限的炎症感染扩散，并可以导致严重的并发症和其他一系列的不良反应。应该逐渐地创造条件放弃使用失活剂。医生们应该苦练自己的基本功，加强学习，提高自身的局部麻醉技术。同样的道理，对FC之类的苛性根管消毒药物，也尽量严格限制其使用范围。要有正确的根管工作长度的指引！工作长度的确定问题：插针X光片？ Or 根管长度测量仪？Or 手感法？相信谁？影响根管长度测量的影响因素？实际工作长度与测量所得的根管工作长度的区别？如何防止根管工作长度的丧失？对根尖狭窄的再认识根尖狭窄的四种形态怎么确定长度？宇森的根测仪看图说话再看一张图片良好的预备步骤与习惯！分段去腐，分段预备关于平衡力法关于根尖疏通法关于回锉，洗锉，回洗，根管塑型关于20号锉定律！ 研究发现：术后有严重疼痛反应和肿胀的病人在治疗前均有不适和疼痛。其实这就是急性根尖周炎发作的预兆。 对于这些病人，在第一次就诊，去龋开髓后，不要急于进行根管预备，可用次氯酸钠和双氧水进行冲洗髓室和根管，并做髓腔内的术前用药，如封入FC或樟脑酚，病给予抗菌素和止疼药，待第二次就诊，症状缓解时，再做根管预备，可避免或减少术后的疼痛反应。摘自上海二医 王晓仪教授根管治疗学P94-95分段预备去腐败，分段冲洗摘自牙髓病第五版关于平衡力法关于平衡力法的使用误区！怎么防止工作长度的丧失？关于根尖疏通！疏通的细节！关于20号锉定律无论是根管冲洗，根管预备，根管封药，还是使用根管马达j进行机扩，还是超声波冲洗，最好都在手工预备根管到20号的基础上进行安全有效！关于回锉，回洗，根管塑型辩证看待开放与暂封的关系！开放的适应症是什么？ 暂封的指针是什么？要开放么？不滥用髓腔开放为了缓解急性根尖疼痛，采取根管开放，髓室敞开引流的治疗方法其实，在口腔世界，是存在比较大的争议的！封闭的牙髓感染中，菌群相对是比较单纯的，而与口腔想通后，牙髓感染的菌群则相对比较复杂，在长期与口腔相通的情况下，还会导致根管内壁生物膜的形成，从而降低根管清洁和消毒的效果。因此，要严格掌握好髓腔开放的适应症？如果确实是需要开放，也要尽量减少开放的时间。根管冲洗与根尖激惹超声预备冲洗在激惹上的运用根管冲洗震荡的空化现象与超声流作用超声的效果：对牙本质碎屑的效果关于合理封药的问题我所走过的道路我对根管封药的认识怎么做好根管的封药？关于根管干燥问题关于退2毫米的概念来自河南杜宝伟医生的作品关于学习方法选择一本好书强化基础，夯实自身基本功多学，多练，多总结，多思考在失败中，在挫折中学习学习做读书笔记！学会提问，向强者学习！ 本课小结：根尖激惹的发生的主要原因就是医源性因素导致的感染扩散，明确病因才能有效处置，以局部引流为主，辅助以全身治疗。避免或预防其发生的关键在于严格按照根管治疗操作流程进行根管清理，成形和充填，加强自身的无菌观念与操作，合理使用药物，减少或避免其发生。