低热卡营养支持低热卡营养支持Hypocaloric nutritional support1手术手术/创伤病人的内分泌改变创伤病人的内分泌改变手术手术/创伤创伤下丘脑下丘脑垂体垂体自主神经系统自主神经系统肾上腺素及肾上腺素及去甲肾上腺素去甲肾上腺素糖皮质激素糖皮质激素胰岛素及胰岛素及胰高糖素胰高糖素甲状腺素甲状腺素细胞因子细胞因子糖原分解，血糖增高，葡萄糖利用障碍，脂肪动员，蛋白分解糖原分解，血糖增高，葡萄糖利用障碍，脂肪动员，蛋白分解2手术手术/创伤时糖代谢的改变创伤时糖代谢的改变创创伤伤下下丘丘脑脑髓髓质质肾肾上上腺腺去去甲甲肾肾上上腺腺素素肾肾上上腺腺素素肝糖原分解肝糖原分解 糖异生糖异生 胰高糖素释放胰高糖素释放 胰岛素分泌胰岛素分泌 胰岛素阻抗胰岛素阻抗（葡萄糖利用（葡萄糖利用 ）高高 血血 糖糖皮皮质质肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素肾肾上上腺腺提高血浆渗透压、维持糖依赖组织的供能提高血浆渗透压、维持糖依赖组织的供能3手术手术/创伤时脂肪代谢的特点创伤时脂肪代谢的特点n n脂肪动员成为手术创伤病人能量的主要来源，大脂肪动员成为手术创伤病人能量的主要来源，大脂肪动员成为手术创伤病人能量的主要来源，大脂肪动员成为手术创伤病人能量的主要来源，大多数组织和器官均依赖脂肪酸获得能量多数组织和器官均依赖脂肪酸获得能量多数组织和器官均依赖脂肪酸获得能量多数组织和器官均依赖脂肪酸获得能量n n促进脂肪动员的因素：促进脂肪动员的因素：促进脂肪动员的因素：促进脂肪动员的因素：n n应激激素：糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高糖素和生长应激激素：糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高糖素和生长应激激素：糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高糖素和生长应激激素：糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高糖素和生长激素等激素等激素等激素等n n交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋n n脂肪动员不受葡萄糖摄入的抑制脂肪动员不受葡萄糖摄入的抑制脂肪动员不受葡萄糖摄入的抑制脂肪动员不受葡萄糖摄入的抑制4手术手术/创伤时蛋白质代谢的改变创伤时蛋白质代谢的改变n n糖皮质激素、胰高血糖素、儿茶酚胺等使蛋白质糖皮质激素、胰高血糖素、儿茶酚胺等使蛋白质糖皮质激素、胰高血糖素、儿茶酚胺等使蛋白质糖皮质激素、胰高血糖素、儿茶酚胺等使蛋白质分解增加，负氮平衡分解增加，负氮平衡分解增加，负氮平衡分解增加，负氮平衡n n蛋白质丢失蛋白质丢失蛋白质丢失蛋白质丢失n n合成急性相蛋白合成急性相蛋白合成急性相蛋白合成急性相蛋白n n通过糖异生满足部分组织对葡萄糖的需求（糖通过糖异生满足部分组织对葡萄糖的需求（糖通过糖异生满足部分组织对葡萄糖的需求（糖通过糖异生满足部分组织对葡萄糖的需求（糖150-150-200g/kg.d, 200g/kg.d, 约合约合约合约合300-350g300-350g蛋白质）蛋白质）蛋白质）蛋白质）n n为组织修复和更新提供原料为组织修复和更新提供原料为组织修复和更新提供原料为组织修复和更新提供原料n n骨骼肌分解最明显骨骼肌分解最明显骨骼肌分解最明显骨骼肌分解最明显5肠外营养的种类肠外营养的种类n n根据提供能量的多少根据提供能量的多少:n n低热卡营养支持低热卡营养支持（hypocaloric nutritionhypocaloric nutrition）创伤创伤创伤创伤/ /手术后早期手术后早期手术后早期手术后早期n n等热卡营养支持等热卡营养支持（normocaloric nutritionnormocaloric nutrition）代谢状况稳定的病人代谢状况稳定的病人代谢状况稳定的病人代谢状况稳定的病人n n高热卡营养支持高热卡营养支持（hypercaloric nutritionhypercaloric nutrition）急性营养不良病人，急性营养不良病人，急性营养不良病人，急性营养不良病人，1.25 1.51.25 1.5倍倍倍倍REEREE6低热卡营养支持的依据低热卡营养支持的依据n n手术手术/创伤早期高血糖，机体对葡萄糖利用创伤早期高血糖，机体对葡萄糖利用率下降率下降n n适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解质分解n n提供足量氨基酸可增加蛋白合成，弥补蛋提供足量氨基酸可增加蛋白合成，弥补蛋白质的丢失白质的丢失n n手术手术/创伤早期机体主要依赖脂肪分解供能创伤早期机体主要依赖脂肪分解供能7低热卡营养支持的特点低热卡营养支持的特点n n减轻机体代谢负担，减少代谢并发症减轻机体代谢负担，减少代谢并发症n n减少蛋白质分解减少蛋白质分解n n早期进行（术后早期进行（术后24 48h内开始）内开始）n n应用时间不应超过应用时间不应超过5 10天天n n经周围静脉进行经周围静脉进行8低热卡营养支持的方法低热卡营养支持的方法n n碳水化合物碳水化合物 150200g/kg.dn n主要目的是减少或避免糖异生，过多的碳水主要目的是减少或避免糖异生，过多的碳水主要目的是减少或避免糖异生，过多的碳水主要目的是减少或避免糖异生，过多的碳水化合物并不能减少脂肪动员或蛋白质分解，化合物并不能减少脂肪动员或蛋白质分解，化合物并不能减少脂肪动员或蛋白质分解，化合物并不能减少脂肪动员或蛋白质分解，反而由于不被利用而加剧高血糖反而由于不被利用而加剧高血糖反而由于不被利用而加剧高血糖反而由于不被利用而加剧高血糖n n氨基酸氨基酸 1.21.5g/kg.dn n增加氮摄入的目的不是减少蛋白质丢失，而增加氮摄入的目的不是减少蛋白质丢失，而增加氮摄入的目的不是减少蛋白质丢失，而增加氮摄入的目的不是减少蛋白质丢失，而是增加蛋白质的合成是增加蛋白质的合成是增加蛋白质的合成是增加蛋白质的合成9术后低热卡营养支持适应征术后低热卡营养支持适应征n n营养不良病人营养不良病人n n中等或大的腹部手术或创伤病人中等或大的腹部手术或创伤病人n n肥胖（机体有足够的可以动用的脂肪）肥胖（机体有足够的可以动用的脂肪）n n部分老年肥胖病人部分老年肥胖病人n n作为手术作为手术/创伤后等热卡营养支持的准备创伤后等热卡营养支持的准备10术后病人不同营养方式的比较术后病人不同营养方式的比较11低热卡营养支持对糖代谢的影响低热卡营养支持对糖代谢的影响Muller TF, Muller A, Bachem MG, Lange H. Immediate metabolic effects of different nutritional regimens in critically ill medical patients. Intensive Care Med 1995 ;21(7):561-612低热卡营养支持对蛋白质代谢的影响低热卡营养支持对蛋白质代谢的影响Frankenfield DC, Smith JS, Cooney RN. Accelerated nitrogen loss after traumatic injury is not attenuated by achievement of energy balance. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1997;21(4):324-913老年人营养代谢的特点老年人营养代谢的特点n n基础代谢率下降，基础代谢率下降，基础代谢率下降，基础代谢率下降，BMRBMR较中青年下降较中青年下降较中青年下降较中青年下降20-30%20-30%，应激强度减弱，热卡以应激强度减弱，热卡以应激强度减弱，热卡以应激强度减弱，热卡以20kcal/kg.d20kcal/kg.d为宜为宜为宜为宜n n器官功能老化，脏器储备和代偿能力下降，内环器官功能老化，脏器储备和代偿能力下降，内环器官功能老化，脏器储备和代偿能力下降，内环器官功能老化，脏器储备和代偿能力下降，内环境稳定性下降，限制营养的剂量和输注速度境稳定性下降，限制营养的剂量和输注速度境稳定性下降，限制营养的剂量和输注速度境稳定性下降，限制营养的剂量和输注速度n n糖耐量下降，过多的能量底物易导致代谢紊乱糖耐量下降，过多的能量底物易导致代谢紊乱糖耐量下降，过多的能量底物易导致代谢紊乱糖耐量下降，过多的能量底物易导致代谢紊乱n n蛋白合成功能下降，可适当增加氮的供给蛋白合成功能下降，可适当增加氮的供给蛋白合成功能下降，可适当增加氮的供给蛋白合成功能下降，可适当增加氮的供给n n常合并有脏器病变如糖尿病、肺病、血脂代谢异常合并有脏器病变如糖尿病、肺病、血脂代谢异常合并有脏器病变如糖尿病、肺病、血脂代谢异常合并有脏器病变如糖尿病、肺病、血脂代谢异常或肝功能损害常或肝功能损害常或肝功能损害常或肝功能损害14低热卡营养支持对肥胖病人的影响低热卡营养支持对肥胖病人的影响 Dickerson RN, Rosato EF, Mullen JL. Net protein anabolism with hypocaloric parenteral nutrition in obese stressed patients. Am J Clin Nutr 1986；44(6):747-5515Dickerson RN, Rosato EF, Mullen JL. Net protein anabolism with hypocaloric parenteral nutrition in obese stressed patients. Am J Clin Nutr 1986；44(6):747-55: NPC=51.5%REE, N=2.8-3.2g/dl低热卡营养支持对肥胖病人的影响低热卡营养支持对肥胖病人的影响16谢谢！17