主要内容主要内容 血液透析急性并发症的概念血液透析急性并发症的概念血液透析急性并发症的概念血液透析急性并发症的概念 血液透析急性并发症的分类血液透析急性并发症的分类血液透析急性并发症的分类血液透析急性并发症的分类 血液透析急性并发症的观察及处理血液透析急性并发症的观察及处理血液透析急性并发症的观察及处理血液透析急性并发症的观察及处理2 2 2 2据估算目前全球至少据估算目前全球至少据估算目前全球至少据估算目前全球至少200200200200万血万血万血万血透病人，中国内地目前约透病人，中国内地目前约透病人，中国内地目前约透病人，中国内地目前约28282828万名尿毒症患者接受透析治万名尿毒症患者接受透析治万名尿毒症患者接受透析治万名尿毒症患者接受透析治疗，其中血液透析约疗，其中血液透析约疗，其中血液透析约疗，其中血液透析约26262626万万万万透析患者死亡风险是正常人透析患者死亡风险是正常人透析患者死亡风险是正常人透析患者死亡风险是正常人群的群的群的群的6.56.56.56.5倍倍倍倍USRDS 2010 ADR Volume 2血液透析现状血液透析现状主要内容主要内容血液透析急性并发症的概念血液透析急性并发症的概念血液透析急性并发症的概念血液透析急性并发症的概念血液透析急性并发症的分类血液透析急性并发症的分类血液透析急性并发症的分类血液透析急性并发症的分类血液透析急性并发症的观察及处理血液透析急性并发症的观察及处理血液透析急性并发症的观察及处理血液透析急性并发症的观察及处理血液透析急性并发症血液透析急性并发症定定 义义 在血液透析过程中或在血液透析结束时发生的与透析治在血液透析过程中或在血液透析结束时发生的与透析治在血液透析过程中或在血液透析结束时发生的与透析治在血液透析过程中或在血液透析结束时发生的与透析治疗相关的并发症疗相关的并发症疗相关的并发症疗相关的并发症 血液透析作为一种血液净化手段，在血液与体血液透析作为一种血液净化手段，在血液与体血液透析作为一种血液净化手段，在血液与体血液透析作为一种血液净化手段，在血液与体外循环系统接触，并且非生理性地排除体内毒素及外循环系统接触，并且非生理性地排除体内毒素及外循环系统接触，并且非生理性地排除体内毒素及外循环系统接触，并且非生理性地排除体内毒素及多余水分的过程中，可发生一系列不良反应。这些多余水分的过程中，可发生一系列不良反应。这些多余水分的过程中，可发生一系列不良反应。这些多余水分的过程中，可发生一系列不良反应。这些反应有的轻微，有的严重，有的甚至可危及生命。反应有的轻微，有的严重，有的甚至可危及生命。反应有的轻微，有的严重，有的甚至可危及生命。反应有的轻微，有的严重，有的甚至可危及生命。所以应了解和掌握透析急性并发症的临床表现、发所以应了解和掌握透析急性并发症的临床表现、发所以应了解和掌握透析急性并发症的临床表现、发所以应了解和掌握透析急性并发症的临床表现、发生机制和处理措施，最大限度地预防和治疗血液透生机制和处理措施，最大限度地预防和治疗血液透生机制和处理措施，最大限度地预防和治疗血液透生机制和处理措施，最大限度地预防和治疗血液透析急性并发症，以确保血液透析治疗的安全进行析急性并发症，以确保血液透析治疗的安全进行析急性并发症，以确保血液透析治疗的安全进行析急性并发症，以确保血液透析治疗的安全进行血透的并发症分为两类：急性并发症和远期并发血透的并发症分为两类：急性并发症和远期并发血透的并发症分为两类：急性并发症和远期并发血透的并发症分为两类：急性并发症和远期并发症症症症急性并发症直接影响到患者的透析效率和生命安急性并发症直接影响到患者的透析效率和生命安急性并发症直接影响到患者的透析效率和生命安急性并发症直接影响到患者的透析效率和生命安全，必须立即处理全，必须立即处理全，必须立即处理全，必须立即处理主要内容主要内容 血液透析急性并发症的概念血液透析急性并发症的概念血液透析急性并发症的概念血液透析急性并发症的概念 血液透析急性并发症的分类血液透析急性并发症的分类血液透析急性并发症的分类血液透析急性并发症的分类 血液透析急性并发症的观察及处理血液透析急性并发症的观察及处理血液透析急性并发症的观察及处理血液透析急性并发症的观察及处理急性并发症分类急性并发症分类一、血液透析技术有关的并发症一、血液透析技术有关的并发症一、血液透析技术有关的并发症一、血液透析技术有关的并发症二、血液透析治疗有关的并发症二、血液透析治疗有关的并发症二、血液透析治疗有关的并发症二、血液透析治疗有关的并发症主要内容主要内容血液透析急性并发症的概念血液透析急性并发症的概念血液透析急性并发症的分类血液透析急性并发症的分类血液透析急性并发症的观察及处理血液透析急性并发症的观察及处理一、血液透析技术有关的并发症一、血液透析技术有关的并发症1 1、透析液异常、透析液异常、透析液异常、透析液异常 2 2、空气栓塞、空气栓塞、空气栓塞、空气栓塞 3 3、高温透析、高温透析、高温透析、高温透析4 4、透析器破膜漏血、透析器破膜漏血、透析器破膜漏血、透析器破膜漏血 5 5、凝血、凝血、凝血、凝血 6 6、电源中断、电源中断、电源中断、电源中断7 7、水源中断，床边机已备好透析液或置换液（较少、水源中断，床边机已备好透析液或置换液（较少、水源中断，床边机已备好透析液或置换液（较少、水源中断，床边机已备好透析液或置换液（较少发生）发生）发生）发生）1、 透析液异常透析液异常浓度：稀释度异常浓度：稀释度异常, ,而无成分变化而无成分变化成分：透析液中不应该有的成分或含有成分：透析液中不应该有的成分或含有 对人体有害的成分对人体有害的成分温度异常：透析液温度过高或过低温度异常：透析液温度过高或过低透析液浓度异常透析液浓度异常发生原因发生原因 水处理系统或人工肾机透析液配比系统故水处理系统或人工肾机透析液配比系统故障引起透析液浓度异常或各种成分比例异常，障引起透析液浓度异常或各种成分比例异常，最严重的是最严重的是低钠血症和高钾血症低钠血症和高钾血症，其结果可引，其结果可引起患者心脏骤停、抽搐、昏迷而死亡起患者心脏骤停、抽搐、昏迷而死亡低钠血症低钠血症症状：低症状：低症状：低症状：低NaNaNaNa血浆渗透压下降（低于血浆渗透压下降（低于血浆渗透压下降（低于血浆渗透压下降（低于120mOsm120mOsm120mOsm120mOsm） 急性溶血、头痛、恶心、呕吐急性溶血、头痛、恶心、呕吐急性溶血、头痛、恶心、呕吐急性溶血、头痛、恶心、呕吐 、胸闷、血、胸闷、血、胸闷、血、胸闷、血 液变成葡萄酒颜色液变成葡萄酒颜色液变成葡萄酒颜色液变成葡萄酒颜色处理：停止透析，检查原因处理：停止透析，检查原因处理：停止透析，检查原因处理：停止透析，检查原因 确定为低钠，更换透析液继续透析，同时确定为低钠，更换透析液继续透析，同时确定为低钠，更换透析液继续透析，同时确定为低钠，更换透析液继续透析，同时 检查溶血程度检查溶血程度检查溶血程度检查溶血程度高钠血症高钠血症症状：高症状：高NaNa血浆渗透压增高血浆渗透压增高细胞细胞 内脱水、干渴、头痛、恶心内脱水、干渴、头痛、恶心 呕吐、痉孪、肺水肿、心衰呕吐、痉孪、肺水肿、心衰处理：检查原因，降低处理：检查原因，降低NaNa浓度浓度症状：硬水综合征。可发生于透析开始后症状：硬水综合征。可发生于透析开始后1 1小小 时或整个透析过程中。有恶心、呕吐时或整个透析过程中。有恶心、呕吐 、痉挛、全身灼烧感、血压升高、痉挛、全身灼烧感、血压升高、 头痛、嗜睡。单纯高镁血症少见。头痛、嗜睡。单纯高镁血症少见。处理：停止透析，更换透析用水及透析液，处理：停止透析，更换透析用水及透析液， 继续透析继续透析 高钙、高镁高钙、高镁 即即透透析析液液中中不不应应该该有有的的成成分分或或含含有有对对人人体体有有害害的的成成分分。比比如如铝铝、铜铜等等重重金金属属离离子子进进入入人人体体，可可导导致致透透析析脑脑病病和和溶溶血血等等；自自来来水水中中存存在在的消毒剂（如氯胺），可引起急性溶血的消毒剂（如氯胺），可引起急性溶血 透析液成分异常透析液成分异常l l病人血液温度升高，引起血管舒张，影响病人血压病人血液温度升高，引起血管舒张，影响病人血压病人血液温度升高，引起血管舒张，影响病人血压病人血液温度升高，引起血管舒张，影响病人血压l l38.5-4038.5-4038.5-4038.5-40可引起病人的不适和发烧，可引起病人的不适和发烧，可引起病人的不适和发烧，可引起病人的不适和发烧， 引发心动过速、过度引发心动过速、过度引发心动过速、过度引发心动过速、过度换气、恶心和呕吐换气、恶心和呕吐换气、恶心和呕吐换气、恶心和呕吐l l50505050可发生严重的溶血可发生严重的溶血可发生严重的溶血可发生严重的溶血 l l降低透析病人血液温度，能够改善病人心功能和血管反应性降低透析病人血液温度，能够改善病人心功能和血管反应性降低透析病人血液温度，能够改善病人心功能和血管反应性降低透析病人血液温度，能够改善病人心功能和血管反应性l l由于病人个体对温度的耐受不同，低温透析液可以引起一些由于病人个体对温度的耐受不同，低温透析液可以引起一些由于病人个体对温度的耐受不同，低温透析液可以引起一些由于病人个体对温度的耐受不同，低温透析液可以引起一些病人发冷、寒战、病人发冷、寒战、病人发冷、寒战、病人发冷、寒战、 颤抖。颤抖。颤抖。颤抖。l l低体温的病人当使用低体温的病人当使用低体温的病人当使用低体温的病人当使用37373737透析液透析时，可引起血管舒张，透析液透析时，可引起血管舒张，透析液透析时，可引起血管舒张，透析液透析时，可引起血管舒张，使血压下降使血压下降使血压下降使血压下降温度异常温度异常透析液温度一般调节到透析液温度一般调节到透析液温度一般调节到透析液温度一般调节到3737373738383838为宜，温度变化对病人的影响为宜，温度变化对病人的影响为宜，温度变化对病人的影响为宜，温度变化对病人的影响2、空气栓塞及其处理、空气栓塞及其处理发生原因发生原因管路或穿刺针连接不良或有破损管路或穿刺针连接不良或有破损管路或穿刺针连接不良或有破损管路或穿刺针连接不良或有破损动脉穿刺针斜面未完全进入血管或双腔导管部分脱出动脉穿刺针斜面未完全进入血管或双腔导管部分脱出动脉穿刺针斜面未完全进入血管或双腔导管部分脱出动脉穿刺针斜面未完全进入血管或双腔导管部分脱出没有预冲管路或预冲不严格，气体在管路内滞留没有预冲管路或预冲不严格，气体在管路内滞留没有预冲管路或预冲不严格，气体在管路内滞留没有预冲管路或预冲不严格，气体在管路内滞留透析管路上补液，液体输完未及时关闭输液装置，空气进入管路透析管路上补液，液体输完未及时关闭输液装置，空气进入管路透析管路上补液，液体输完未及时关闭输液装置，空气进入管路透析管路上补液，液体输完未及时关闭输液装置，空气进入管路静脉监测器污染或静脉壶接触不紧密静脉监测器污染或静脉壶接触不紧密静脉监测器污染或静脉壶接触不紧密静脉监测器污染或静脉壶接触不紧密透析结束时操作失误，空气随血液进入体内透析结束时操作失误，空气随血液进入体内透析结束时操作失误，空气随血液进入体内透析结束时操作失误，空气随血液进入体内透析液内溶解的气体随温度改变而释放出来透析液内溶解的气体随温度改变而释放出来透析液内溶解的气体随温度改变而释放出来透析液内溶解的气体随温度改变而释放出来 空气栓塞是较为严重的透析事故之一，大多与技术操空气栓塞是较为严重的透析事故之一，大多与技术操空气栓塞是较为严重的透析事故之一，大多与技术操空气栓塞是较为严重的透析事故之一，大多与技术操作和机械装置失误有关，虽发生率较低，但如发现不及时，作和机械装置失误有关，虽发生率较低，但如发现不及时，作和机械装置失误有关，虽发生率较低，但如发现不及时，作和机械装置失误有关，虽发生率较低，但如发现不及时，常引起死亡等严重后果常引起死亡等严重后果常引起死亡等严重后果常引起死亡等严重后果2、空气栓塞及其处理、空气栓塞及其处理 空气栓塞的表现与进入人体空气的量、速度及栓塞部位有空气栓塞的表现与进入人体空气的量、速度及栓塞部位有空气栓塞的表现与进入人体空气的量、速度及栓塞部位有空气栓塞的表现与进入人体空气的量、速度及栓塞部位有关。小量气体缓慢进入人体不致引起症状；如大量气体快速进关。小量气体缓慢进入人体不致引起症状；如大量气体快速进关。小量气体缓慢进入人体不致引起症状；如大量气体快速进关。小量气体缓慢进入人体不致引起症状；如大量气体快速进入体内或栓塞心、脑等重要脏器，会出现严重后果，如呼吸困入体内或栓塞心、脑等重要脏器，会出现严重后果，如呼吸困入体内或栓塞心、脑等重要脏器，会出现严重后果，如呼吸困入体内或栓塞心、脑等重要脏器，会出现严重后果，如呼吸困难、咳嗽、胸闷、气短、面色苍白、发绀、抽搐，甚至昏迷、难、咳嗽、胸闷、气短、面色苍白、发绀、抽搐，甚至昏迷、难、咳嗽、胸闷、气短、面色苍白、发绀、抽搐，甚至昏迷、难、咳嗽、胸闷、气短、面色苍白、发绀、抽搐，甚至昏迷、死亡死亡死亡死亡 立即停止血泵，将透析治疗转入旁路，透析器静脉端朝上立即停止血泵，将透析治疗转入旁路，透析器静脉端朝上立即停止血泵，将透析治疗转入旁路，透析器静脉端朝上立即停止血泵，将透析治疗转入旁路，透析器静脉端朝上固定，夹闭静脉管路。固定，夹闭静脉管路。固定，夹闭静脉管路。固定，夹闭静脉管路。 将患者处于头低脚高左侧卧位，必要将患者处于头低脚高左侧卧位，必要将患者处于头低脚高左侧卧位，必要将患者处于头低脚高左侧卧位，必要时高举患者双下肢。时高举患者双下肢。时高举患者双下肢。时高举患者双下肢。 禁止心脏按压，禁止心脏按压，禁止心脏按压，禁止心脏按压， 吸入纯氧或高压氧治疗。吸入纯氧或高压氧治疗。吸入纯氧或高压氧治疗。吸入纯氧或高压氧治疗。 可进行血液灌流。可进行血液灌流。可进行血液灌流。可进行血液灌流。 对症支持治疗对症支持治疗对症支持治疗对症支持治疗应急处理应急处理应急处理应急处理2、空气栓塞及其处理、空气栓塞及其处理预预 防防l l严格操作规程严格操作规程严格操作规程严格操作规程l l开始透析前，细心检查血管通路、穿刺针、导管、透析开始透析前，细心检查血管通路、穿刺针、导管、透析开始透析前，细心检查血管通路、穿刺针、导管、透析开始透析前，细心检查血管通路、穿刺针、导管、透析器等连接部位，务必连接紧密器等连接部位，务必连接紧密器等连接部位，务必连接紧密器等连接部位，务必连接紧密l l避免在透析管路上输液，如必须输液，则派专人看护避免在透析管路上输液，如必须输液，则派专人看护避免在透析管路上输液，如必须输液，则派专人看护避免在透析管路上输液，如必须输液，则派专人看护l l做好新工作人员的培训，熟悉掌握各种操作做好新工作人员的培训，熟悉掌握各种操作做好新工作人员的培训，熟悉掌握各种操作做好新工作人员的培训，熟悉掌握各种操作l l透析过程中要认真、按时巡视，防患于未然透析过程中要认真、按时巡视，防患于未然透析过程中要认真、按时巡视，防患于未然透析过程中要认真、按时巡视，防患于未然3、高温透析、高温透析原因：恒温器失灵原因：恒温器失灵原因：恒温器失灵原因：恒温器失灵症状：温度症状：温度症状：温度症状：温度47504750溶血可延迟几小时到溶血可延迟几小时到溶血可延迟几小时到溶血可延迟几小时到4848小时小时小时小时发生，超过发生，超过发生，超过发生，超过5151可立刻发生严重的溶血，可立刻发生严重的溶血，可立刻发生严重的溶血，可立刻发生严重的溶血，患者死于高血钾患者死于高血钾患者死于高血钾患者死于高血钾处理：体外循环中的血液不应输回给病人处理：体外循环中的血液不应输回给病人处理：体外循环中的血液不应输回给病人处理：体外循环中的血液不应输回给病人 高钾应更换透析机重新透析高钾应更换透析机重新透析高钾应更换透析机重新透析高钾应更换透析机重新透析原因：压力过大，透析器腐蚀原因：压力过大，透析器腐蚀症状：少量漏血，膜内正压，透析液不会进症状：少量漏血，膜内正压，透析液不会进 入血液内；大量漏血，透析液返流入入血液内；大量漏血，透析液返流入 血引起症状血引起症状处理：少量漏血可把血输回病人体内；处理：少量漏血可把血输回病人体内； 大量漏血时，体外循环血不应输回体内大量漏血时，体外循环血不应输回体内4、透析器破膜漏血、透析器破膜漏血原因：高凝状态原因：高凝状态 静脉回血不畅静脉回血不畅 血流量不足血流量不足 低血压低血压症状：病人无明显症状症状：病人无明显症状 观察观察处理：适当增加肝素量处理：适当增加肝素量 影响透析时更换透析器影响透析时更换透析器 5、凝血、凝血6 6、电源中断、电源中断 保存保存15152020分钟电脑程序分钟电脑程序7 7、水源中断、水源中断 改旁路单超，找原因改旁路单超，找原因二、血液透析治疗有关的并发症二、血液透析治疗有关的并发症1 1、首次使用综合症（、首次使用综合症（、首次使用综合症（、首次使用综合症（FUSFUS）2 2、失衡综合症、失衡综合症、失衡综合症、失衡综合症 3 3、低血压、低血压、低血压、低血压 4 4、高血压、高血压、高血压、高血压 5 5、发热、发热、发热、发热 6 6、出血、出血、出血、出血 7 7、溶血、溶血、溶血、溶血 8 8、痉挛、痉挛、痉挛、痉挛 9 9、头痛、头痛、头痛、头痛 1010、心律失常、心律失常、心律失常、心律失常1、首次使用综合症（、首次使用综合症（FUS） 所谓首次使用综合征是血透时使用新的透所谓首次使用综合征是血透时使用新的透析器发生的一组症候群。临床分为甲型析器发生的一组症候群。临床分为甲型 ( 过敏过敏反应型反应型 ) 首次使用综合征和非特异性乙型首次首次使用综合征和非特异性乙型首次使用综合征使用综合征 透析器反应及其处理透析器反应及其处理l lA A型反应发生率：型反应发生率：型反应发生率：型反应发生率：0.040.04，常发生于透析开始后，常发生于透析开始后，常发生于透析开始后，常发生于透析开始后5 5至至至至3030分钟内，反应通常比较严重分钟内，反应通常比较严重分钟内，反应通常比较严重分钟内，反应通常比较严重l lB B型反应发生率：型反应发生率：型反应发生率：型反应发生率：3%-5%3%-5%，发生于透析开始后，发生于透析开始后，发生于透析开始后，发生于透析开始后6060分钟分钟分钟分钟内，反应比较温和内，反应比较温和内，反应比较温和内，反应比较温和透析器反应及其处理透析器反应及其处理A A型型型型B B型型型型表现表现表现表现呼吸困难、灼热、血管神经性水肿、荨麻疹、呼吸困难、灼热、血管神经性水肿、荨麻疹、呼吸困难、灼热、血管神经性水肿、荨麻疹、呼吸困难、灼热、血管神经性水肿、荨麻疹、瘙痒、腹肌痉挛瘙痒、腹肌痉挛瘙痒、腹肌痉挛瘙痒、腹肌痉挛背痛或胸痛背痛或胸痛背痛或胸痛背痛或胸痛病因病因病因病因环氧乙烷、环氧乙烷、环氧乙烷、环氧乙烷、ACEIACEI患者应用患者应用患者应用患者应用AN69AN69膜、醋酸盐、膜、醋酸盐、膜、醋酸盐、膜、醋酸盐、肝素、透析污染、乳胶过敏、未知因素肝素、透析污染、乳胶过敏、未知因素肝素、透析污染、乳胶过敏、未知因素肝素、透析污染、乳胶过敏、未知因素补体激活？补体激活？补体激活？补体激活？处理处理处理处理立即终止透析、严禁回血立即终止透析、严禁回血立即终止透析、严禁回血立即终止透析、严禁回血肾上腺素、抗组织胺、类固醇药物肾上腺素、抗组织胺、类固醇药物肾上腺素、抗组织胺、类固醇药物肾上腺素、抗组织胺、类固醇药物继续透析，无特殊继续透析，无特殊继续透析，无特殊继续透析，无特殊治疗治疗治疗治疗预防预防预防预防严格冲洗透析器，更换消毒方法，应用严格冲洗透析器，更换消毒方法，应用严格冲洗透析器，更换消毒方法，应用严格冲洗透析器，更换消毒方法，应用ACEIACEI者避免应用者避免应用者避免应用者避免应用AN69AN69膜等膜等膜等膜等使用合成膜的新透使用合成膜的新透使用合成膜的新透使用合成膜的新透析器或复用透析器析器或复用透析器析器或复用透析器析器或复用透析器l l血液与使用的膜材料接触有时可对机体引起反应，将这血液与使用的膜材料接触有时可对机体引起反应，将这血液与使用的膜材料接触有时可对机体引起反应，将这血液与使用的膜材料接触有时可对机体引起反应，将这种反应作为评价材料安全性的指标，称为生物相容性种反应作为评价材料安全性的指标，称为生物相容性种反应作为评价材料安全性的指标，称为生物相容性种反应作为评价材料安全性的指标，称为生物相容性l l生物相容性的概念是：以血液净化材料本身为起因引起生物相容性的概念是：以血液净化材料本身为起因引起生物相容性的概念是：以血液净化材料本身为起因引起生物相容性的概念是：以血液净化材料本身为起因引起的机体对异物反应作为评价指标，用以规定血液净化疗的机体对异物反应作为评价指标，用以规定血液净化疗的机体对异物反应作为评价指标，用以规定血液净化疗的机体对异物反应作为评价指标，用以规定血液净化疗法的安全性法的安全性法的安全性法的安全性l l生物相容性由膜材料的灭菌法、溶出物、血液与膜材料生物相容性由膜材料的灭菌法、溶出物、血液与膜材料生物相容性由膜材料的灭菌法、溶出物、血液与膜材料生物相容性由膜材料的灭菌法、溶出物、血液与膜材料接触后的反应等因素决定接触后的反应等因素决定接触后的反应等因素决定接触后的反应等因素决定生物相容性生物相容性（biocompliancybiocompliancy）2、失衡综合征及其处理、失衡综合征及其处理l l发生率发生率发生率发生率3.4%-20%3.4%-20%l l常发生于急性肾衰竭，透析前血尿素氮和肌酐较高；常发生于急性肾衰竭，透析前血尿素氮和肌酐较高；常发生于急性肾衰竭，透析前血尿素氮和肌酐较高；常发生于急性肾衰竭，透析前血尿素氮和肌酐较高；初次或诱导血液透析，或透析间期过长的慢性肾衰初次或诱导血液透析，或透析间期过长的慢性肾衰初次或诱导血液透析，或透析间期过长的慢性肾衰初次或诱导血液透析，或透析间期过长的慢性肾衰竭患者；使用大面积透析器，血流速度大，超滤过竭患者；使用大面积透析器，血流速度大，超滤过竭患者；使用大面积透析器，血流速度大，超滤过竭患者；使用大面积透析器，血流速度大，超滤过快，透析时间过长快，透析时间过长快，透析时间过长快，透析时间过长l l其病理生理机制改变为脑实质和脑脊液中代谢产物蓄其病理生理机制改变为脑实质和脑脊液中代谢产物蓄其病理生理机制改变为脑实质和脑脊液中代谢产物蓄其病理生理机制改变为脑实质和脑脊液中代谢产物蓄积，酸中毒而引发脑水肿积，酸中毒而引发脑水肿积，酸中毒而引发脑水肿积，酸中毒而引发脑水肿脑型：恶心、呕吐、头痛、烦躁，重者有抽搐、谵妄、脑型：恶心、呕吐、头痛、烦躁，重者有抽搐、谵妄、脑型：恶心、呕吐、头痛、烦躁，重者有抽搐、谵妄、脑型：恶心、呕吐、头痛、烦躁，重者有抽搐、谵妄、 昏迷、乃至死亡，多发生于透析后昏迷、乃至死亡，多发生于透析后昏迷、乃至死亡，多发生于透析后昏迷、乃至死亡，多发生于透析后2-32-32-32-3小时小时小时小时肺型：透析前患者无肺水肿，在透析结束后肺型：透析前患者无肺水肿，在透析结束后肺型：透析前患者无肺水肿，在透析结束后肺型：透析前患者无肺水肿，在透析结束后4 4 4 46 6 6 6小时出小时出小时出小时出 现呼吸困难，不能平卧，重者可死于急性左心衰现呼吸困难，不能平卧，重者可死于急性左心衰现呼吸困难，不能平卧，重者可死于急性左心衰现呼吸困难，不能平卧，重者可死于急性左心衰 ，多发生在第，多发生在第，多发生在第，多发生在第1 1 1 12 2 2 2次透析后次透析后次透析后次透析后2、失衡综合征及其处理、失衡综合征及其处理2、失衡综合征及其处理、失衡综合征及其处理l l透析时血中尿素迅速下降，由于血脑屏障的存在，脑实透析时血中尿素迅速下降，由于血脑屏障的存在，脑实透析时血中尿素迅速下降，由于血脑屏障的存在，脑实透析时血中尿素迅速下降，由于血脑屏障的存在，脑实质和脑脊液中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引质和脑脊液中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引质和脑脊液中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引质和脑脊液中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引起脑水肿和脑脊液压力升高起脑水肿和脑脊液压力升高起脑水肿和脑脊液压力升高起脑水肿和脑脊液压力升高l l透析动脉血透析动脉血透析动脉血透析动脉血pHpH值快速纠正，血浆碳酸氢盐上升，动脉值快速纠正，血浆碳酸氢盐上升，动脉值快速纠正，血浆碳酸氢盐上升，动脉值快速纠正，血浆碳酸氢盐上升，动脉血二氧化碳分压增加，脑脊液二氧化碳分压也随之增加，血二氧化碳分压增加，脑脊液二氧化碳分压也随之增加，血二氧化碳分压增加，脑脊液二氧化碳分压也随之增加，血二氧化碳分压增加，脑脊液二氧化碳分压也随之增加，导致脑脊液导致脑脊液导致脑脊液导致脑脊液pHpH值下降，脑细胞酸中毒加重值下降，脑细胞酸中毒加重值下降，脑细胞酸中毒加重值下降，脑细胞酸中毒加重l l酸中毒快速纠正使氧离曲线右移，血红蛋白对氧的亲和酸中毒快速纠正使氧离曲线右移，血红蛋白对氧的亲和酸中毒快速纠正使氧离曲线右移，血红蛋白对氧的亲和酸中毒快速纠正使氧离曲线右移，血红蛋白对氧的亲和力增加，导致脑组织缺氧力增加，导致脑组织缺氧力增加，导致脑组织缺氧力增加，导致脑组织缺氧发生原因发生原因2、失衡综合征及其处理、失衡综合征及其处理l l吸氧吸氧l l50%葡萄糖葡萄糖4060ml或或2.53%盐水静注盐水静注l l20%甘露醇快速静注甘露醇快速静注l l终止透析终止透析l l抽搐、昏迷者要保持呼吸道通畅，给予抽搐、昏迷者要保持呼吸道通畅，给予相应处理相应处理应急处理应急处理 预防处理预防处理1. 1. 日常预防透析间期严格限制水分和盐分日常预防透析间期严格限制水分和盐分日常预防透析间期严格限制水分和盐分日常预防透析间期严格限制水分和盐分，控制体重增长控制体重增长控制体重增长控制体重增长2. 2. 诱导阶段血透时尽量使血液中的水分和尿毒症毒素变动诱导阶段血透时尽量使血液中的水分和尿毒症毒素变动诱导阶段血透时尽量使血液中的水分和尿毒症毒素变动诱导阶段血透时尽量使血液中的水分和尿毒症毒素变动小小小小, ,多次短时间血透多次短时间血透多次短时间血透多次短时间血透 (2h), (2h), 根据病情可以一日一次或隔日根据病情可以一日一次或隔日根据病情可以一日一次或隔日根据病情可以一日一次或隔日一次一次一次一次, ,血流量低血流量低血流量低血流量低, ,选择小面积的透析器选择小面积的透析器选择小面积的透析器选择小面积的透析器, ,亦可以减慢透析液亦可以减慢透析液亦可以减慢透析液亦可以减慢透析液流量流量流量流量3. 3. 使用高使用高使用高使用高钠钠钠钠透析液透析液透析液透析液4. 4. 防止血液渗透压降低过快防止血液渗透压降低过快防止血液渗透压降低过快防止血液渗透压降低过快, ,可以给予高渗液可以给予高渗液可以给予高渗液可以给予高渗液, ,如如如如 50% 50% 葡萄葡萄葡萄葡萄糖糖糖糖 40-100mL 40-100mL 速推或速推或速推或速推或 10%NaCI 20mL 10%NaCI 20mL 注射注射注射注射 5. 5. 醋酸盐透析液改为碳酸氢盐透析液醋酸盐透析液改为碳酸氢盐透析液醋酸盐透析液改为碳酸氢盐透析液醋酸盐透析液改为碳酸氢盐透析液 6. 6. 可以进行血液滤过除去中分子量物质可以进行血液滤过除去中分子量物质可以进行血液滤过除去中分子量物质可以进行血液滤过除去中分子量物质7. 7. 减慢超滤率减慢超滤率减慢超滤率减慢超滤率8. 8. 癫病大发作给予安定癫病大发作给予安定癫病大发作给予安定癫病大发作给予安定lOmg,iv, lOmg,iv, 根据情况可以继续给予根据情况可以继续给予根据情况可以继续给予根据情况可以继续给予 5% 5% 葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 500mL+ 500mL+ 安定安定安定安定 5080mg,iv 5080mg,iv 点滴点滴点滴点滴, ,直至缓解直至缓解直至缓解直至缓解；9. 9. 血压高者可以按高血压处理血压高者可以按高血压处理血压高者可以按高血压处理血压高者可以按高血压处理10. 10. 严密观察心率、血压和呼吸改变严密观察心率、血压和呼吸改变严密观察心率、血压和呼吸改变严密观察心率、血压和呼吸改变, ,必要时回血结束血透必要时回血结束血透必要时回血结束血透必要时回血结束血透2、失衡综合征及其处理、失衡综合征及其处理预预 防防l l首次诱导透析时间首次诱导透析时间首次诱导透析时间首次诱导透析时间22小时，血流量不超过小时，血流量不超过小时，血流量不超过小时，血流量不超过 200ml/min200ml/min，BUNBUN下降不超过下降不超过下降不超过下降不超过30%40% 30%40% 或血浆渗透压下降不超过或血浆渗透压下降不超过或血浆渗透压下降不超过或血浆渗透压下降不超过25mOsm/kg.H2O25mOsm/kg.H2O，不能在诱导透析时使用低钠透析，不能在诱导透析时使用低钠透析，不能在诱导透析时使用低钠透析，不能在诱导透析时使用低钠透析l l应用膜面积较小、清除率较低的透析器应用膜面积较小、清除率较低的透析器应用膜面积较小、清除率较低的透析器应用膜面积较小、清除率较低的透析器l l透析液与血液流向一致透析液与血液流向一致透析液与血液流向一致透析液与血液流向一致l l提高透析液钠浓度提高透析液钠浓度提高透析液钠浓度提高透析液钠浓度3、透析低血压及其处理、透析低血压及其处理临床表现临床表现临床表现临床表现l l轻者头晕、头痛、痉挛、心慌、出汗、恶心、呕吐、轻者头晕、头痛、痉挛、心慌、出汗、恶心、呕吐、轻者头晕、头痛、痉挛、心慌、出汗、恶心、呕吐、轻者头晕、头痛、痉挛、心慌、出汗、恶心、呕吐、便意。便意。便意。便意。l l重者血压显著下降、面色苍白、心肌缺血、心律失常、重者血压显著下降、面色苍白、心肌缺血、心律失常、重者血压显著下降、面色苍白、心肌缺血、心律失常、重者血压显著下降、面色苍白、心肌缺血、心律失常、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。反应迟钝、意识模糊甚至丧失。反应迟钝、意识模糊甚至丧失。反应迟钝、意识模糊甚至丧失。 透析中低血压（透析中低血压（透析中低血压（透析中低血压（intradialysis hypertensionintradialysis hypertension）是指）是指）是指）是指患者在血液透析过程中患者在血液透析过程中患者在血液透析过程中患者在血液透析过程中SBPSBP下降下降下降下降20mmHg20mmHg，或，或，或，或MAPMAP下下下下降降降降10mmHg10mmHg，且伴有临床症状。是透析过程中常见急，且伴有临床症状。是透析过程中常见急，且伴有临床症状。是透析过程中常见急，且伴有临床症状。是透析过程中常见急性并发症之一，发生率性并发症之一，发生率性并发症之一，发生率性并发症之一，发生率25-50%25-50%3、透析低血压及其处理、透析低血压及其处理常见原因常见原因常见原因常见原因不常见原因不常见原因不常见原因不常见原因1. 1. 血容量不足：血容量不足：血容量不足：血容量不足：超滤负压过大，超滤速度过快，超超滤负压过大，超滤速度过快，超超滤负压过大，超滤速度过快，超超滤负压过大，超滤速度过快，超滤量过多，目标干体重设置过低，透析液钠离子过滤量过多，目标干体重设置过低，透析液钠离子过滤量过多，目标干体重设置过低，透析液钠离子过滤量过多，目标干体重设置过低，透析液钠离子过低，失血等低，失血等低，失血等低，失血等2. 2.血管收缩功能障碍：血管收缩功能障碍：血管收缩功能障碍：血管收缩功能障碍：醋酸盐透析液，透析液温度过醋酸盐透析液，透析液温度过醋酸盐透析液，透析液温度过醋酸盐透析液，透析液温度过高，透析膜生物相容性、自主神经病变，降压药物高，透析膜生物相容性、自主神经病变，降压药物高，透析膜生物相容性、自主神经病变，降压药物高，透析膜生物相容性、自主神经病变，降压药物的使用，组织缺血，血流重新分布（透析中进餐）的使用，组织缺血，血流重新分布（透析中进餐）的使用，组织缺血，血流重新分布（透析中进餐）的使用，组织缺血，血流重新分布（透析中进餐）等等等等3. 3.心脏因素：心脏因素：心脏因素：心脏因素：心功能不全，心包炎，其他引起心排出心功能不全，心包炎，其他引起心排出心功能不全，心包炎，其他引起心排出心功能不全，心包炎，其他引起心排出量功能障碍的因素（动脉粥样硬化性心肌钙化、淀量功能障碍的因素（动脉粥样硬化性心肌钙化、淀量功能障碍的因素（动脉粥样硬化性心肌钙化、淀量功能障碍的因素（动脉粥样硬化性心肌钙化、淀粉样变）粉样变）粉样变）粉样变）1. 1.心包填塞心包填塞心包填塞心包填塞2. 2.心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死3. 3.心律失常心律失常心律失常心律失常4. 4.败血症败血症败血症败血症5. 5.透析器反应透析器反应透析器反应透析器反应6. 6.空气栓塞空气栓塞空气栓塞空气栓塞7. 7.溶血溶血溶血溶血3、透析低血压及其处理、透析低血压及其处理l l如呼吸功能允许，立即采用头低脚高位如呼吸功能允许，立即采用头低脚高位如呼吸功能允许，立即采用头低脚高位如呼吸功能允许，立即采用头低脚高位l l快速静脉注入生理盐水快速静脉注入生理盐水快速静脉注入生理盐水快速静脉注入生理盐水100ml100ml，并且暂停超滤，并且暂停超滤，并且暂停超滤，并且暂停超滤l l吸氧，改善心肌功能吸氧，改善心肌功能吸氧，改善心肌功能吸氧，改善心肌功能l l降低透析机温度，提高透析钠浓度降低透析机温度，提高透析钠浓度降低透析机温度，提高透析钠浓度降低透析机温度，提高透析钠浓度l l如停止超滤、扩容后仍不能缓解，可降低血流量如停止超滤、扩容后仍不能缓解，可降低血流量如停止超滤、扩容后仍不能缓解，可降低血流量如停止超滤、扩容后仍不能缓解，可降低血流量l l高糖、高渗盐水、白蛋白均可作为生理盐水的代用品，高糖、高渗盐水、白蛋白均可作为生理盐水的代用品，高糖、高渗盐水、白蛋白均可作为生理盐水的代用品，高糖、高渗盐水、白蛋白均可作为生理盐水的代用品，但是并不比生理盐水更加有益但是并不比生理盐水更加有益但是并不比生理盐水更加有益但是并不比生理盐水更加有益l l若输液若输液若输液若输液500ml500ml以上血压仍不回升，可给予升压药以上血压仍不回升，可给予升压药以上血压仍不回升，可给予升压药以上血压仍不回升，可给予升压药l l严密观察病情变化，必要时终止透析治疗严密观察病情变化，必要时终止透析治疗严密观察病情变化，必要时终止透析治疗严密观察病情变化，必要时终止透析治疗应急处理应急处理3、透析低血压及其处理、透析低血压及其处理l l防止低血容量：缓慢上调血泵转速；选择预冲量小的透析防止低血容量：缓慢上调血泵转速；选择预冲量小的透析防止低血容量：缓慢上调血泵转速；选择预冲量小的透析防止低血容量：缓慢上调血泵转速；选择预冲量小的透析器和动静脉血路；预冲液输回体内；应用白蛋白生理盐水器和动静脉血路；预冲液输回体内；应用白蛋白生理盐水器和动静脉血路；预冲液输回体内；应用白蛋白生理盐水器和动静脉血路；预冲液输回体内；应用白蛋白生理盐水预冲液预冲液预冲液预冲液l l防止超滤过多、过快：避免短时透析（每周防止超滤过多、过快：避免短时透析（每周防止超滤过多、过快：避免短时透析（每周防止超滤过多、过快：避免短时透析（每周3 3次，每次不少次，每次不少次，每次不少次，每次不少于于于于3 3小时）；严格控制透析间期体重增长，不能超过体重的小时）；严格控制透析间期体重增长，不能超过体重的小时）；严格控制透析间期体重增长，不能超过体重的小时）；严格控制透析间期体重增长，不能超过体重的4-5%4-5%；准确评估、及时调整干体重；必要时增加透析次数；准确评估、及时调整干体重；必要时增加透析次数；准确评估、及时调整干体重；必要时增加透析次数；准确评估、及时调整干体重；必要时增加透析次数及时间及时间及时间及时间l l促进血浆再充盈：采用序贯透析（先高钠后低钠）、促进血浆再充盈：采用序贯透析（先高钠后低钠）、促进血浆再充盈：采用序贯透析（先高钠后低钠）、促进血浆再充盈：采用序贯透析（先高钠后低钠）、HFHF、HDFHDF、CRRTCRRT；提高透析液钠浓度配合超滤曲线；提高透析液钠浓度配合超滤曲线；提高透析液钠浓度配合超滤曲线；提高透析液钠浓度配合超滤曲线l l维持或增加周围血管阻力：低温透析（维持或增加周围血管阻力：低温透析（维持或增加周围血管阻力：低温透析（维持或增加周围血管阻力：低温透析（35C35C）；调整降压）；调整降压）；调整降压）；调整降压药物的应用；使用外周血管受体激动剂，盐酸米多君药物的应用；使用外周血管受体激动剂，盐酸米多君药物的应用；使用外周血管受体激动剂，盐酸米多君药物的应用；使用外周血管受体激动剂，盐酸米多君5mg5mg，透析前，透析前，透析前，透析前30min30min口服口服口服口服预预 防防 预防：预防：预防：预防：（1 1 1 1）解除患者思想负担）解除患者思想负担）解除患者思想负担）解除患者思想负担 （2 2 2 2）必要时预冲管路及透析器）必要时预冲管路及透析器）必要时预冲管路及透析器）必要时预冲管路及透析器 （3 3 3 3）严重贫血者输血）严重贫血者输血）严重贫血者输血）严重贫血者输血 （4 4 4 4）维持血浆渗降渗透压）维持血浆渗降渗透压）维持血浆渗降渗透压）维持血浆渗降渗透压 （5 5 5 5）升压药）升压药）升压药）升压药 （6 6 6 6）改变净化方式）改变净化方式）改变净化方式）改变净化方式 （7 7 7 7）对醋酸盐不耐受者改为碳酸透析）对醋酸盐不耐受者改为碳酸透析）对醋酸盐不耐受者改为碳酸透析）对醋酸盐不耐受者改为碳酸透析 （8 8 8 8）使用生物相容性好的透析器）使用生物相容性好的透析器）使用生物相容性好的透析器）使用生物相容性好的透析器4、透析高血压及其处理、透析高血压及其处理4、透析高血压及其处理、透析高血压及其处理 透析液透析液透析液透析液NaNa浓度过高浓度过高浓度过高浓度过高 失衡综合征脑水肿发生失衡综合征脑水肿发生失衡综合征脑水肿发生失衡综合征脑水肿发生 超滤过度引起肾素分泌过高超滤过度引起肾素分泌过高超滤过度引起肾素分泌过高超滤过度引起肾素分泌过高 患者精神紧张、焦虑患者精神紧张、焦虑患者精神紧张、焦虑患者精神紧张、焦虑 透析水处理故障造成硬水综合征透析水处理故障造成硬水综合征透析水处理故障造成硬水综合征透析水处理故障造成硬水综合征 红细胞生成素（红细胞生成素（红细胞生成素（红细胞生成素（EPOEPO）应用贫血纠正后）应用贫血纠正后）应用贫血纠正后）应用贫血纠正后 透析对降压药物的清除透析对降压药物的清除透析对降压药物的清除透析对降压药物的清除 发生原因发生原因4、透析高血压及其处理、透析高血压及其处理超滤过度超滤过度超滤过度超滤过度有效血容有效血容有效血容有效血容量下降量下降量下降量下降肾脏灌注肾脏灌注肾脏灌注肾脏灌注减少减少减少减少肾素分泌肾素分泌肾素分泌肾素分泌增加增加增加增加血管紧血管紧血管紧血管紧张素原张素原张素原张素原AngIAngI强收缩血管强收缩血管强收缩血管强收缩血管物质物质物质物质收缩收缩收缩收缩血压升高血压升高血压升高血压升高AngIIAngIIACEACE4、透析高血压及其处理、透析高血压及其处理l l含服硝苯地平、卡托普利等含服硝苯地平、卡托普利等含服硝苯地平、卡托普利等含服硝苯地平、卡托普利等l l对严重高血压者可用硝酸甘油对严重高血压者可用硝酸甘油对严重高血压者可用硝酸甘油对严重高血压者可用硝酸甘油5100ug/min5100ug/min静脉点滴，静脉点滴，静脉点滴，静脉点滴，如血压仍不下降可用硝普纳如血压仍不下降可用硝普纳如血压仍不下降可用硝普纳如血压仍不下降可用硝普纳50mg50mg加入加入加入加入5%5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖500ml500ml静脉点滴，滴速（静脉点滴，滴速（静脉点滴，滴速（静脉点滴，滴速（0.51ug/kg.min0.51ug/kg.min）根据血压调整）根据血压调整）根据血压调整）根据血压调整l l避免迅速和过度超滤，进行较慢和较长时间的透析避免迅速和过度超滤，进行较慢和较长时间的透析避免迅速和过度超滤，进行较慢和较长时间的透析避免迅速和过度超滤，进行较慢和较长时间的透析l l调整透析液钠浓度，采用低钠透析液调整透析液钠浓度，采用低钠透析液调整透析液钠浓度，采用低钠透析液调整透析液钠浓度，采用低钠透析液l l应用地西泮应用地西泮应用地西泮应用地西泮l l调整调整调整调整EPOEPO的用量的用量的用量的用量应急处理应急处理应急处理应急处理4、透析高血压及其处理、透析高血压及其处理预预预预 防防防防l l控制基础血压，联合应用多种降压药物控制基础血压，联合应用多种降压药物l l提高患者依从性，加强患者自我监护提高患者依从性，加强患者自我监护l l避免体重过快增长，保持合适的干体重避免体重过快增长，保持合适的干体重l l避免过多过快超滤避免过多过快超滤l l采用低钠透析采用低钠透析l l避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值5、发热及其处理、发热及其处理l l致热源反应：由于透析管路、透析器复用过程消毒不致热源反应：由于透析管路、透析器复用过程消毒不致热源反应：由于透析管路、透析器复用过程消毒不致热源反应：由于透析管路、透析器复用过程消毒不严格，透析液污染、透析供水管路污染等严格，透析液污染、透析供水管路污染等严格，透析液污染、透析供水管路污染等严格，透析液污染、透析供水管路污染等l l感染：无菌操作不严格，感染或原有感染透析后扩散。感染：无菌操作不严格，感染或原有感染透析后扩散。感染：无菌操作不严格，感染或原有感染透析后扩散。感染：无菌操作不严格，感染或原有感染透析后扩散。对于长期使用导管透析患者，透析中突然出现的寒战对于长期使用导管透析患者，透析中突然出现的寒战对于长期使用导管透析患者，透析中突然出现的寒战对于长期使用导管透析患者，透析中突然出现的寒战和发热须警惕导管相关感染和发热须警惕导管相关感染和发热须警惕导管相关感染和发热须警惕导管相关感染发生原因发生原因5、发热及其处理、发热及其处理致热源反应致热源反应致热源反应致热源反应感染感染感染感染时间时间时间时间发生于透析后发生于透析后发生于透析后发生于透析后1-21-2小时，持续小时，持续小时，持续小时，持续2-42-4小时小时小时小时消退消退消退消退透析结束前或后，或透析后透析结束前或后，或透析后透析结束前或后，或透析后透析结束前或后，或透析后2-32-3天天天天表现表现表现表现发热、寒战，体温发热、寒战，体温发热、寒战，体温发热、寒战，体温3838度左右，也可度左右，也可度左右，也可度左右，也可超过超过超过超过3939度度度度体温体温体温体温3939度以上度以上度以上度以上检查检查检查检查血白细胞、中性粒细胞不高，血培血白细胞、中性粒细胞不高，血培血白细胞、中性粒细胞不高，血培血白细胞、中性粒细胞不高，血培养阴性养阴性养阴性养阴性血白细胞、中性粒细胞升高，血血白细胞、中性粒细胞升高，血血白细胞、中性粒细胞升高，血血白细胞、中性粒细胞升高，血培养可阳性培养可阳性培养可阳性培养可阳性处理处理处理处理一般无需治疗，对症处理一般无需治疗，对症处理一般无需治疗，对症处理一般无需治疗，对症处理地塞米松静注、异丙嗪肌注地塞米松静注、异丙嗪肌注地塞米松静注、异丙嗪肌注地塞米松静注、异丙嗪肌注选用有效抗菌素，对症处理选用有效抗菌素，对症处理选用有效抗菌素，对症处理选用有效抗菌素，对症处理预防预防预防预防严格冲洗、消毒透析器、水处理等严格冲洗、消毒透析器、水处理等严格冲洗、消毒透析器、水处理等严格冲洗、消毒透析器、水处理等积极预防感染，感染发热者必要积极预防感染，感染发热者必要积极预防感染，感染发热者必要积极预防感染，感染发热者必要时推迟透析时推迟透析时推迟透析时推迟透析6、出血及其处理、出血及其处理原因及表现原因及表现原因及表现原因及表现l l尿毒症患者血小板功能障碍，凝血因子异常。尿毒症患者血小板功能障碍，凝血因子异常。l l尿毒症患者毛细血管通透性异常。尿毒症患者毛细血管通透性异常。l l透析患者长期使用肝素，或肝素过量。透析患者长期使用肝素，或肝素过量。l l患者血管硬化弹性下降。患者血管硬化弹性下降。常见的有胃肠道出血、硬膜下出血、脑出血、出常见的有胃肠道出血、硬膜下出血、脑出血、出常见的有胃肠道出血、硬膜下出血、脑出血、出常见的有胃肠道出血、硬膜下出血、脑出血、出血性心包炎、眼底出血、皮肤出血等血性心包炎、眼底出血、皮肤出血等血性心包炎、眼底出血、皮肤出血等血性心包炎、眼底出血、皮肤出血等6、出血及其处理、出血及其处理l l根据不同的出血部位，实施不同的处理措施，根据不同的出血部位，实施不同的处理措施，如应用质子泵抑制剂、止血药物、心包腔穿刺、如应用质子泵抑制剂、止血药物、心包腔穿刺、制动、开颅等制动、开颅等l l根据出血程度，酌情终止血液透析，应用鱼精根据出血程度，酌情终止血液透析，应用鱼精蛋白中和体内肝素，低分子肝素可以部分被鱼蛋白中和体内肝素，低分子肝素可以部分被鱼精蛋白中和精蛋白中和应急处理应急处理应急处理应急处理6、出血及其处理、出血及其处理预预预预 防防防防l l老年患者、肝病患者、血小板减少者出血风险高，应老年患者、肝病患者、血小板减少者出血风险高，应老年患者、肝病患者、血小板减少者出血风险高，应老年患者、肝病患者、血小板减少者出血风险高，应给予严密监测，及时调整抗凝剂用量及种类给予严密监测，及时调整抗凝剂用量及种类给予严密监测，及时调整抗凝剂用量及种类给予严密监测，及时调整抗凝剂用量及种类l l注意肝素诱导的血小板减少（注意肝素诱导的血小板减少（注意肝素诱导的血小板减少（注意肝素诱导的血小板减少（HITHIT）l l高危出血者，可采用枸橼酸局部抗凝或无肝素透析高危出血者，可采用枸橼酸局部抗凝或无肝素透析高危出血者，可采用枸橼酸局部抗凝或无肝素透析高危出血者，可采用枸橼酸局部抗凝或无肝素透析7、溶血及其处理、溶血及其处理发生原因发生原因l l管道内表面对红细胞的机械性破坏管道内表面对红细胞的机械性破坏管道内表面对红细胞的机械性破坏管道内表面对红细胞的机械性破坏l l透析液温度过高，如温度在透析液温度过高，如温度在透析液温度过高，如温度在透析液温度过高，如温度在47-51C47-51C之间，溶血可在数之间，溶血可在数之间，溶血可在数之间，溶血可在数小时或小时或小时或小时或4848小时内发生，超过小时内发生，超过小时内发生，超过小时内发生，超过51C51C可立即发生严重溶血。可立即发生严重溶血。可立即发生严重溶血。可立即发生严重溶血。一般发生在恒温器失灵情况下一般发生在恒温器失灵情况下一般发生在恒温器失灵情况下一般发生在恒温器失灵情况下l l低渗透析液可导致红细胞破裂溶血，多为配方或比例泵低渗透析液可导致红细胞破裂溶血，多为配方或比例泵低渗透析液可导致红细胞破裂溶血，多为配方或比例泵低渗透析液可导致红细胞破裂溶血，多为配方或比例泵失误引起失误引起失误引起失误引起l l透析液受甲醛、漂白剂、氯胺、游离铜、硝酸盐等污染，透析液受甲醛、漂白剂、氯胺、游离铜、硝酸盐等污染，透析液受甲醛、漂白剂、氯胺、游离铜、硝酸盐等污染，透析液受甲醛、漂白剂、氯胺、游离铜、硝酸盐等污染，引起红细胞脆性增加，导致溶血引起红细胞脆性增加，导致溶血引起红细胞脆性增加，导致溶血引起红细胞脆性增加，导致溶血l l异型输血异型输血异型输血异型输血7、溶血及其处理、溶血及其处理l l气急、烦躁，胸部紧压感、腰背痛，可伴有发气急、烦躁，胸部紧压感、腰背痛，可伴有发冷、发热，呼吸困难冷、发热，呼吸困难l l静脉回路血液变深变黑静脉回路血液变深变黑l l低血压、心律失常，有时甚至昏迷低血压、心律失常，有时甚至昏迷临床表现临床表现7、溶血及其处理、溶血及其处理l l立即停止血泵，夹闭血路导管，丢弃体外循环的血液立即停止血泵，夹闭血路导管，丢弃体外循环的血液立即停止血泵，夹闭血路导管，丢弃体外循环的血液立即停止血泵，夹闭血路导管，丢弃体外循环的血液l l对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等l l积极查找并明确溶血原因积极查找并明确溶血原因积极查找并明确溶血原因积极查找并明确溶血原因l l吸氧等支持治疗吸氧等支持治疗吸氧等支持治疗吸氧等支持治疗l l重者应输入新鲜血液重者应输入新鲜血液重者应输入新鲜血液重者应输入新鲜血液l l纠正原因后应重新开始透析纠正原因后应重新开始透析纠正原因后应重新开始透析纠正原因后应重新开始透析应急处理应急处理应急处理应急处理7、溶血及其处理、溶血及其处理预预预预 防防防防l l严格操作规程，避免血路阻塞严格操作规程，避免血路阻塞l l透析液失误是最常见原因，应保证透析液质量透析液失误是最常见原因，应保证透析液质量l l定期检测血透机及水处理设备定期检测血透机及水处理设备l l严格查对制度，避免异型输血严格查对制度，避免异型输血8、肌肉痛性痉挛及其处理、肌肉痛性痉挛及其处理l l肌肉痛性痉挛发生率为肌肉痛性痉挛发生率为肌肉痛性痉挛发生率为肌肉痛性痉挛发生率为1015%1015%，一般发生在透析中、后，一般发生在透析中、后，一般发生在透析中、后，一般发生在透析中、后期，多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁，呈痛性痉挛，期，多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁，呈痛性痉挛，期，多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁，呈痛性痉挛，期，多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁，呈痛性痉挛，典型者可持续典型者可持续典型者可持续典型者可持续1010分钟。分钟。分钟。分钟。l l肌肉痛性痉挛的发生常与低血压有关，但极少数患者无低肌肉痛性痉挛的发生常与低血压有关，但极少数患者无低肌肉痛性痉挛的发生常与低血压有关，但极少数患者无低肌肉痛性痉挛的发生常与低血压有关，但极少数患者无低血压倾向。血压倾向。血压倾向。血压倾向。l l超滤过快过多，低血钠引起细胞外液容量急剧减少或渗透超滤过快过多，低血钠引起细胞外液容量急剧减少或渗透超滤过快过多，低血钠引起细胞外液容量急剧减少或渗透超滤过快过多，低血钠引起细胞外液容量急剧减少或渗透压降低是其主要原因。超滤量分别占体重压降低是其主要原因。超滤量分别占体重压降低是其主要原因。超滤量分别占体重压降低是其主要原因。超滤量分别占体重2%2%、4%4%、6%6%，痛性肌肉痉挛的发生率分别为，痛性肌肉痉挛的发生率分别为，痛性肌肉痉挛的发生率分别为，痛性肌肉痉挛的发生率分别为2%2%、26%26%、49%49%l l低钠透析血浆钠浓度急性下降，导致血管收缩，肌肉痉挛低钠透析血浆钠浓度急性下降，导致血管收缩，肌肉痉挛低钠透析血浆钠浓度急性下降，导致血管收缩，肌肉痉挛低钠透析血浆钠浓度急性下降，导致血管收缩，肌肉痉挛原因及表现原因及表现原因及表现原因及表现8、肌肉痛性痉挛及其处理、肌肉痛性痉挛及其处理l l输注等渗生理盐水输注等渗生理盐水输注等渗生理盐水输注等渗生理盐水100-200ml100-200mll l高渗盐水、高渗糖、高渗盐水、高渗糖、高渗盐水、高渗糖、高渗盐水、高渗糖、50%50%右旋糖酐也可有效缓解症状右旋糖酐也可有效缓解症状右旋糖酐也可有效缓解症状右旋糖酐也可有效缓解症状l l严重痉挛可注射地西泮，但有引起低血压的风险严重痉挛可注射地西泮，但有引起低血压的风险严重痉挛可注射地西泮，但有引起低血压的风险严重痉挛可注射地西泮，但有引起低血压的风险应急处理应急处理 在治疗肌肉痉挛时应用高渗盐水可以引起患在治疗肌肉痉挛时应用高渗盐水可以引起患在治疗肌肉痉挛时应用高渗盐水可以引起患在治疗肌肉痉挛时应用高渗盐水可以引起患者口渴，因此在非糖尿病患者治疗肌肉痉挛时者口渴，因此在非糖尿病患者治疗肌肉痉挛时者口渴，因此在非糖尿病患者治疗肌肉痉挛时者口渴，因此在非糖尿病患者治疗肌肉痉挛时采用输注高渗葡萄糖为佳采用输注高渗葡萄糖为佳采用输注高渗葡萄糖为佳采用输注高渗葡萄糖为佳8、肌肉痛性痉挛及其处理、肌肉痛性痉挛及其处理预预 防防l l体重增加过多者，延长透析时间或增加透析频率体重增加过多者，延长透析时间或增加透析频率体重增加过多者，延长透析时间或增加透析频率体重增加过多者，延长透析时间或增加透析频率l l采用可调钠透析，起始钠浓度采用可调钠透析，起始钠浓度采用可调钠透析，起始钠浓度采用可调钠透析，起始钠浓度140-145mmol/L140-145mmol/L，结束，结束，结束，结束时为时为时为时为135-140mmol/L135-140mmol/Ll l补充左卡尼汀（左旋肉碱，每次透析后静脉注射补充左卡尼汀（左旋肉碱，每次透析后静脉注射补充左卡尼汀（左旋肉碱，每次透析后静脉注射补充左卡尼汀（左旋肉碱，每次透析后静脉注射1-1-2g2g）、维生素）、维生素）、维生素）、维生素E E（400IU400IU，睡前服用），睡前服用），睡前服用），睡前服用）l l透析前透析前透析前透析前2 2小时口服奎宁小时口服奎宁小时口服奎宁小时口服奎宁180300mg180300mgl l去甲羟安定去甲羟安定去甲羟安定去甲羟安定(Oxazepam) 5-10mg(Oxazepam) 5-10mg，透析前，透析前，透析前，透析前2 2小时服用小时服用小时服用小时服用9、头痛、头痛l l 大多数原因复杂，可能是原有基础疾病，也大多数原因复杂，可能是原有基础疾病，也可能是透析相关性头痛，比如失衡综合征、可能是透析相关性头痛，比如失衡综合征、透析器首次使用综合征、透析中高血压等透析器首次使用综合征、透析中高血压等l l寻找病因，对症处理寻找病因，对症处理10、心律失常及其处理、心律失常及其处理发生原因发生原因l l与尿毒症本身导致电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经与尿毒症本身导致电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经与尿毒症本身导致电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经与尿毒症本身导致电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害有关，以心迷走神经受损最严重，心律失常功能损害有关，以心迷走神经受损最严重，心律失常功能损害有关，以心迷走神经受损最严重，心律失常功能损害有关，以心迷走神经受损最严重，心律失常发生阈值降低发生阈值降低发生阈值降低发生阈值降低l l尿毒症患者心血管并发症发生率高，如冠心病、心力尿毒症患者心血管并发症发生率高，如冠心病、心力尿毒症患者心血管并发症发生率高，如冠心病、心力尿毒症患者心血管并发症发生率高，如冠心病、心力衰竭等衰竭等衰竭等衰竭等l l透析本身原因，一方面电解质的迅速变化，另一方面透析本身原因，一方面电解质的迅速变化，另一方面透析本身原因，一方面电解质的迅速变化，另一方面透析本身原因，一方面电解质的迅速变化，另一方面超滤量过大，血流动力学不稳定，各种血管活性物质超滤量过大，血流动力学不稳定，各种血管活性物质超滤量过大，血流动力学不稳定，各种血管活性物质超滤量过大，血流动力学不稳定，各种血管活性物质的产生从而导致心律失常。透析的产生从而导致心律失常。透析的产生从而导致心律失常。透析的产生从而导致心律失常。透析3 3小时左右是血循环小时左右是血循环小时左右是血循环小时左右是血循环最不稳定阶段，心律失常多发生于此阶段最不稳定阶段，心律失常多发生于此阶段最不稳定阶段，心律失常多发生于此阶段最不稳定阶段，心律失常多发生于此阶段10、心律失常及其处理、心律失常及其处理l l应用抗心律失常药物，快速性心律失常可选用应用抗心律失常药物，快速性心律失常可选用应用抗心律失常药物，快速性心律失常可选用应用抗心律失常药物，快速性心律失常可选用 受体阻受体阻受体阻受体阻断剂、利多卡因、胺碘酮；缓慢性心律失常可选用阿断剂、利多卡因、胺碘酮；缓慢性心律失常可选用阿断剂、利多卡因、胺碘酮；缓慢性心律失常可选用阿断剂、利多卡因、胺碘酮；缓慢性心律失常可选用阿托品、异丙肾上腺素等托品、异丙肾上腺素等托品、异丙肾上腺素等托品、异丙肾上腺素等l l高血钾引起者应紧急透析，并给予高血钾引起者应紧急透析，并给予高血钾引起者应紧急透析，并给予高血钾引起者应紧急透析，并给予5%5%碳酸氢钠、葡萄碳酸氢钠、葡萄碳酸氢钠、葡萄碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、葡萄糖糖酸钙、葡萄糖糖酸钙、葡萄糖糖酸钙、葡萄糖+ +胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素l l室上性心律失常可应用普罗帕酮（心律平），室性心室上性心律失常可应用普罗帕酮（心律平），室性心室上性心律失常可应用普罗帕酮（心律平），室性心室上性心律失常可应用普罗帕酮（心律平），室性心律失常可应用胺碘酮律失常可应用胺碘酮律失常可应用胺碘酮律失常可应用胺碘酮l l药物治疗无效者，可采用电转复或安装起搏器。药物治疗无效者，可采用电转复或安装起搏器。药物治疗无效者，可采用电转复或安装起搏器。药物治疗无效者，可采用电转复或安装起搏器。l l必要时终止透析必要时终止透析必要时终止透析必要时终止透析应急处理应急处理10、心律失常及其处理、心律失常及其处理预预 防防l l去除病因，纠正电解质、酸碱失衡，改善贫血和去除病因，纠正电解质、酸碱失衡，改善贫血和去除病因，纠正电解质、酸碱失衡，改善贫血和去除病因，纠正电解质、酸碱失衡，改善贫血和营养不良以加强冠状动脉供血及心肌营养营养不良以加强冠状动脉供血及心肌营养营养不良以加强冠状动脉供血及心肌营养营养不良以加强冠状动脉供血及心肌营养l l血液透析中避免过快、过多超滤，防止血流动力血液透析中避免过快、过多超滤，防止血流动力血液透析中避免过快、过多超滤，防止血流动力血液透析中避免过快、过多超滤，防止血流动力学过大变化，避免低血压、高血压学过大变化，避免低血压、高血压学过大变化，避免低血压、高血压学过大变化，避免低血压、高血压l l反复严重心律失常不能纠正者，改行腹膜透析反复严重心律失常不能纠正者，改行腹膜透析反复严重心律失常不能纠正者，改行腹膜透析反复严重心律失常不能纠正者，改行腹膜透析 透析中恶心、呕吐较常见，发生率为透析中恶心、呕吐较常见，发生率为透析中恶心、呕吐较常见，发生率为透析中恶心、呕吐较常见，发生率为10%15%10%15%。常见原。常见原。常见原。常见原因多为低血压、失衡综合征、硬水综合征、致热源反应等。因多为低血压、失衡综合征、硬水综合征、致热源反应等。因多为低血压、失衡综合征、硬水综合征、致热源反应等。因多为低血压、失衡综合征、硬水综合征、致热源反应等。 及时处理引起恶心、呕吐的原发病因，必要时补充生理盐及时处理引起恶心、呕吐的原发病因，必要时补充生理盐及时处理引起恶心、呕吐的原发病因，必要时补充生理盐及时处理引起恶心、呕吐的原发病因，必要时补充生理盐水或高渗盐水，如果恶心持续存在可使用止吐剂。水或高渗盐水，如果恶心持续存在可使用止吐剂。水或高渗盐水，如果恶心持续存在可使用止吐剂。水或高渗盐水，如果恶心持续存在可使用止吐剂。11、恶心、呕吐及处理、恶心、呕吐及处理原因及处理原因及处理小小 结结 血液透析是尿毒症患者主要的肾脏替代治疗方法血液透析是尿毒症患者主要的肾脏替代治疗方法血液透析是尿毒症患者主要的肾脏替代治疗方法血液透析是尿毒症患者主要的肾脏替代治疗方法 由于透析病人和高危透析患者不断增加，血液透析过程由于透析病人和高危透析患者不断增加，血液透析过程由于透析病人和高危透析患者不断增加，血液透析过程由于透析病人和高危透析患者不断增加，血液透析过程中常发生多种急性并发症中常发生多种急性并发症中常发生多种急性并发症中常发生多种急性并发症 日常工作中应积极应对血液透析急性并发症，以提高患日常工作中应积极应对血液透析急性并发症，以提高患日常工作中应积极应对血液透析急性并发症，以提高患日常工作中应积极应对血液透析急性并发症，以提高患者的透析质量者的透析质量者的透析质量者的透析质量