出血、血栓与止血检测出血、血栓与止血检测南昌大学第一附属医院血液科黄先豹血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血生理状态下机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血凝血血栓血栓抗凝抗凝出血出血作作为一个一个临床医生床医生如何正确如何正确选择实验选择实验室室检查项检查项目目如何正确判断如何正确判断检验结检验结果果首先应弄清正常的凝血与抗凝机制正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝机制血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系统（coagulationsystem）抗凝及纤溶系统（anticoagulationandfibrinolytic）凝血与抗凝机制的病理生理基础一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用1.血管壁的完整性是防止出血的重要保证血管内皮细胞之间及内皮下胶原与Vitc有关血小板参与血管壁的完整性和维持通透性血管壁完整性破坏的出血机制当Vitc缺乏或plt减少时，管壁抵抗力下降内皮细胞间隙增加脆性、通透性增加RBC及血液成分外渗出血良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程2.血管内皮下层3.血管内皮血管内皮细胞胞产生生VonWillebrandFactorvWF(vW因子)FibronectinFn(纤维结合蛋白)TissueFactorTF(组织因子FIII)EndouthelinET(内皮素)当血管壁受损后的一系列变化.神经反射管腔收缩血流变慢出血/停止.内皮细胞分泌vWF、Fn 促进plt粘附.释放FIII启动外源性凝血途径.暴露内皮下胶原促进血小板粘附启动内源性凝血途径（二）正常血管壁抗血栓形成能力（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成前列环素(PGI2)扩张血管、抑制plt功能纤溶酶原激活物(PA)激活纤溶酶、清除小凝块血栓调节素(thrombomodulinTM)参与蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质具有多种抗凝活性创伤、炎症中毒、缺氧管壁抗凝作用病理性血栓形成血小板来自骨髓成熟的巨核细胞（一）静态下血小板形态蛋白质glycoproteinGP如：GPIaIbIIba代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2磷脂(TXA2)、血小板活化因子等提供催化表面（PF3）二、血小板在止血机能中的作用包膜（一）静态下血小板形态膜下：微管与微丝框架变形活化胞浆：血栓收缩蛋白血凝块缩小、加固三种特殊颗粒：-颗粒、致密颗粒、溶酶体1.粘附功能（adhesionfunction）指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力需要物质lGPIb-lvWFlIII型胶原l纤维结合蛋白（Fn）（二）血小板功能指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性参加因素参加因素GPIIb/IIIa纤维蛋白原钙离子聚集诱导剂：ADPADP、肾肾上腺素、上腺素、TXATXA2 2、花生四、花生四烯烯酸酸2.2.聚集功能（聚集功能（aggregationaggregationfunction）IIbIIb粘附与聚集的结果血小板大量聚集、粘附于血管破损处形成白色血栓暂时止血3释放功能放功能 ：(releasereaction)(releasereaction)指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应-颗粒致密颗粒溶酶体与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关4血块收缩功能血凝块血小板血栓收缩蛋白纤维蛋白网收缩血清被挤出血块缩小加固PF3提供凝血因子催化表面5 5血小板促凝活性血小板促凝活性 血小板止血功能（小结）维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩促进凝血过程血块收缩，形成稳固血栓三、凝血因子与凝血过程血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程 分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶原激活物形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态IIaCaIIaCa2+2+ VIII-VIIIaIIIVIII-VIIIaIIIPlt-PFPlt-PF33CaCa2+2+ IIaXaIIaXaVVVaVaCaCa2+2+正常凝血正常凝血过程（瀑布学程（瀑布学说）PF3磷脂凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白内源性途径胶原等带负电荷表面PKPKaaPKPKXIIXIIXIIaHMWKXIIaHMWK外源性途径组织损伤释放组织因子（III）XIXIaXIXIaIIaIIaIXIXaIXIXaVIIaVIIVIIaVIIXIIIXIIIXIIIaXIIIa参加因子：所需时间：XXaXXa（凝血旁路） VIIIVIII、IXIX、XIXI、XIIVXIIV、X X、 II II、IIIIIIII、VIIVIICaCa2+2+、PFPF3 3、磷脂磷脂38min四四 、正常抗凝及纤溶系统、正常抗凝及纤溶系统（一）细胞抗凝机制单核-巨噬细胞吞噬清除凝血过程有关物质和产物（二）体液抗凝机制（二）体液抗凝机制血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统1抗凝血酶III（antithrombinIII，AT-III）AT-III灭活IIa、IXa、Xa、a、XIIa、激肽释放酶肝素2.2.组织因子途径抑制物因子途径抑制物(tissuefactorpathwayinhibitorTFPI)(tissuefactorpathwayinhibitorTFPI)TFaaTFPI灭活a、TF、aa3.蛋白蛋白C C系系统l蛋白C（ProteinC,PC）l蛋白S（ProteinS,PS)l血栓调节素（thrombomodulin,TM）l活化蛋白C抑制物(activatedproteinCinhibitor,APCI)血管内皮细胞蛋白C蛋白Ca凝血酶血栓调节素APCI灭活Va、a激活纤溶系统血管内皮细胞蛋白S蛋白蛋白C C系统抗凝机制系统抗凝机制4 4其它其它肝素辅因子-（HC-）抗凝谱同AT-活性仅AT-的1/3在肝素协同下作用可扩大1000倍肝素（heparin）生理状态下血液中含量甚微最重要的抗凝作用是增强AT-和HC-效应凝血因子纤溶系统血小板抗凝系统血管内皮细胞止凝血障碍性疾病的发病机制血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常抗凝及纤溶系统异常循环中凝血及抗凝物质增加综合因素止凝血障碍的实验检查一、毛细血管抵抗力试验(capillaryresistanceTest,CRT)又称毛细血管脆性试验或束臂试验 毛细血管壁完整性内皮结构与功能血小板质与量异常脆性通透性压力易出血原理方法血压计袖带上臂加压8min在前臂直径5cm圆圈内计数出血点(收缩压+舒张压)2 参考值 男性0-5个女性0-10个10个为异常意义 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用1.异常提示：毛细血管脆性、通透性2.常见于：血管壁结构与功能异常血小板质与量异常二、出血二、出血时间（bleedingtime,BTbleedingtime,BT）原理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用 方方法法 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm深，观察出血自然停止的时间参考值 Duke法1-3min4min为延长Ivy法2-6min7min为延长BT测定器法6.92.1min9min为延长 意意义 1.BT长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响 意意义 2.BT延长 血小板明显50109/L血小板功能异常：血小板无力症或药物影响（如阿斯匹林、潘生丁）血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症综合：血管性假性血友病（VWD）、DIC 意意义 3BT缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病心梗、脑梗、DIC高凝期三、血小板计数（Plateletcount）参考值 100-300109/L400109/L为增加 意意义 1血小板减少生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病破坏过多：ITP、SLE、脾亢消耗过多：DIC、TTP2血小板增多一过性增多：急性大出血、溶血或脾切除术后持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多症 意意义 血凝块血小板血栓收缩蛋白纤维蛋白网收缩血清被挤出血块缩小加固原理四、血块退缩试验（clotretractiontest,CRT） 方法方法 全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的百分比表示血块退缩的程度参考值 30min-1h开始退缩18h-24h完全退缩退缩完全： 析出的血清全血量40-50%意义1主要用于血小板功能测定的初筛试验2退缩不良见于：a)血 小 板 功 能 异 常 或 量 （ 尤 其正常对照10s以上者延长正常对照5s以上者缩短六、活化部分凝血活六、活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime,APTT）与CT意义相同延长：1.主要检测内源性途径的凝血因子缺陷（如、/血友病甲、乙、丙）2.其次检测第二、三阶段因子，如凝血酶原、纤维蛋白原3.严重肝病、DIC.4.循环中抗凝物质增多5普通肝素应用的首选监测指标意义 缩短短：高凝状态(hypercoagulationstate)（脑血栓、心梗、DIC高凝期）七、血七、血浆凝血凝血酶原原（Prothrombintime,PT）原理 组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液)Ca2+血浆参考值QUIK法：11-13s意义为外源性途径的筛选试验延长：1因子II、V、VII、X单独或联合缺乏2严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时）3Vitk缺乏症、严重肝病4纤溶亢进（如DIC后期）5循环中抗凝物质增加，如SLE6口服抗凝剂的首选监测指标：INR2-3缩短：高凝状态（hypercoagulationstate）八、凝血八、凝血酶凝固凝固时间（thrombinclottingtime,TT）原理 标准凝血酶 血浆参考值 16-18s超过正常对照3s为延长意义主要检测凝血过程第三阶段1纤维蛋白原质与量异常2FDP增多，如纤溶亢进3循环中抗凝物质增多，如AT-、肝素样物质4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤九、血九、血浆纤维蛋白原定量蛋白原定量参考值双缩脲法：2-4g/L4g/L为异常意义减少：1先天性纤维蛋白原缺乏症2DIC（消耗过多）3严重肝病增高：1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症手术创伤、恶性肿瘤等2生理性：部分正常老人，妊娠晚期十十 优球蛋白溶解球蛋白溶解时间原理血浆优球蛋白组分中含有纤维蛋白原,纤溶酶原和组织型纤溶酶原等,但不含纤溶酶抑制物.受检血浆置于醋酸溶液中,使优球蛋白沉淀,经离心除去纤溶抑制物,将沉淀的优球蛋白溶于缓冲液中,再加入适量钙溶液或凝血酶,使Fg转变为纤维蛋白凝块,观察凝块完全溶解所需时间.十十 优球蛋白溶解球蛋白溶解时间参考值加钙法：129.841.1分加酶法:157.059.1分70分为异常意义120分：表明纤溶活性减低,见于血栓前状态,血栓性疾病和应用抗纤溶药等.十一十一,D-二聚体定性二聚体定性试验(D-D)原理D-二聚体是交联纤维蛋白降解产物之一,为继发性纤溶特有的代谢物.抗D-D单克隆抗体包被于胶乳颗粒上,受体血浆中如果存在D-二聚体,将产生抗原-抗体反应,胶乳颗粒发生聚集现象.十一十一,D-二聚体定性二聚体定性试验(D-D)参考值胶乳颗粒比阴性对照明显粗大者为阳性,正常人阴性意义1.D-D阴性是排除深静脉血栓(DVT)和肺血栓栓塞(PE)的重要试验.2.阳性是诊断DIC和观察溶血治疗的有用试验.3.凡有血块形成的出血,本试验均可阳性.本试验特异性低,敏感度高.十二十二. .血浆纤维蛋白原降解产物测定血浆纤维蛋白原降解产物测定原理将FDPs单抗色酸干酶标板,加入受检血清,血清中FDPs(抗原)与包被在反应板的FDPs单抗结合,然后再加入酶标记的FDPs抗体,与包被的FDPs结合,最后加入底物显色,显色深浅与血清中FDPs含量成正相关,所得的A值可从标准曲线中计算出血清中FDPs的含量.十二十二. .血浆纤维蛋白原降解产物测定血浆纤维蛋白原降解产物测定参考值5mg/L意义1.增高见于原发性纤溶症,DIC,恶性肿瘤,肝脏疾病,肾脏疾病,肺梗死,白血病,器官移植的排斥反应等.十三血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验(3P)原理受检血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液,如果血浆中存在可溶性纤维蛋白单体与纤维蛋白降解产物复合物,则鱼精蛋白使其解离析出纤维蛋白单体,纤维蛋白单体自行聚合成肉眼可见的纤维状物,此则为阳性反应结果.本试验特异性强,敏感性低.十三血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验(3P)参考值正常人为阴性意义1.阳性见于DIC的早、中期,但在恶性肿瘤、上消化道出血、外科大手术后、败血症、肾小球疾病、人工流产、分娩等也可出现假阳性.2.阴性见于正常人,晚期DIC和原发性纤溶症等.初筛试验筛选试验确诊试验实验项目的选择 N N N N 凝血因子异常可能凝血因子异常可能 + 延延长N 不良不良血小板功能异血小板功能异常、常、vWD + N/ N N 血管因素血管因素 + 延延长 不良不良血小板量减少血小板量减少束臂Plt血块收缩结果试验BT计数试验判断APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量检测进一步做以下筛选试验：1.仅有APTT延长提示内源性途径因子异常：尤其是、IX、XI不能用正常血浆纠正：提示抗、抗IX抗体存在 2.仅有PT延长提示外源性因子异常(FII、V、VII、X）Vitk缺乏（II、VII、IX、X为Vitk依赖因子）严重肝病延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多3.全部异常纤维蛋白原缺乏症FDP增多血中抗凝物质增多肝功能衰竭进一步做有关因子的测定(确诊试验)筛选试验和可能的出血性疾病PLTBTAPTTPT设想诊断遗传性疾病获得性疾病正常正常延长正常内源性凝血缺乏、凝血因子抑制物,狼疮因子异常,HMWK.样抗体正常正常延长延长共同途径或第、肝病,维生素K缺乏,多个途径异常或联合因子肝素,纤溶正常正常正常延长外源性途经第因子异常第因子抑制物正常正常正常正常-第XIIIXIII因子异常因子异常, ,遗状遗状过敏性紫癜过敏性紫癜, ,药物药物, ,皮肤皮肤 传性毛细血管扩张症传性毛细血管扩张症病病, ,自身红自身红细胞过敏细胞过敏 正常正常 延长延长延长延长正常正常血管性血友病血管性血友病-VWF-VWF抑制物抑制物, ,获行获行性性VWD,SLEVWD,SLE 正常正常长或长或正常正常正常正常血小板质的血小板质的血小板无力症血小板无力症, ,巨大血巨大血药物药物, ,尿毒尿毒症症, ,异常异常 或或正常正常异常压异常压小板症小板症, ,血小板功能异常血小板功能异常蛋白血蛋白血症症 减少减少延长延长正常正常正常正常血小板减少血小板减少Wiscott-AldrichWiscott-Aldrich综合征综合征.ITP,.ITP,药物药物, ,继发性继发性 血小板减少血小板减少 减少减少延长延长延长或延长或延长延长-DICDIC 正常正常欢迎大家到血液科学习和参观!后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field