肾小管酸中毒肾小管酸中毒（Renal tubular disease RTA） 1肾小管疾病是指一种或多种特定的肾小管功能受累而无肾小球功能异常的疾病。肾小管疾病多数是遗传性的，包括以下几种：原发性从肾小球滤过的一种或多种特殊溶质的再吸收运转机制的缺陷。肾小管细胞对正常内分泌刺激无反应。不能建立或维持某些特殊的肾小管生理功能所需要的化学剃度或电解质。2肾小管的功能（一）肾小管的功能（一）重吸收重吸收 肾小管的重吸收是根据机体需要选择性地再吸收，并存在转运极限。随年龄大小而不同。主动重吸收主动重吸收：是指小管液中的某些溶质分子逆着电化学剃度或浓度，由小管细胞转运到小管周围毛细血管中去的过程，需要消耗一定的能量（ATP）膜载体-GS，泵Na,K,Ca,Mg，氨基酸胞饮-蛋白质。3被动重吸收被动重吸收：是指小管液中的物质依照一般的理化原理，通过上皮细胞转运到肾小管周围毛细血管中去的过程，不许要消耗能量，用扩散、渗透、静电吸引方式如尿素,H2O，Cl。肾小管在水、电解质、酸硷平衡中的作用肾小管在水、电解质、酸硷平衡中的作用Na、Cl的重吸收：Na在肾小管各段的再吸收率是不同的。滤液中的大部分Cl是伴随着Na的主动吸收而被动再吸收，只有在小管攀的升支粗段Cl的再吸收是主动的。肾小管的功能（二）肾小管的功能（二）4肾小管各段和集合管的主要功能肾小管各段和集合管的主要功能5碳酸氢盐的再吸收碳酸氢盐的再吸收 血液中NaHCO3是体内最重要的硷储备，成人每日经肾小球滤过的NaHCO3约300克，但每日从尿中排出的HCO3不足0.3克，说明99%以上的HCO3被近端肾小管再吸收，属主动再吸收。滤液中的HCO3的再吸收与小管细胞分泌H的功能密切相关（H-Na）。细胞内的CO2和H2O在碳酸酐酶(CA)的催化下形成H2CO3， H2CO3又离解为H+HCO - 3，H分泌至小管中与Na交换，再吸收的Na与HCO3一起回吸收到血液中形成NaHCO3，为机体保存了硷储备。而分泌入管腔的则与滤液中的HCO3生成H2CO3 ，H2CO3又在管腔侧小管细胞膜碳酸酐酶(CA)催化下形成CO2和H2O，具有高度脂溶性的CO2易通过细胞膜而回到细胞内。周而复始。泌H是高速度低梯度。6尿的酸化（泌氢）尿的酸化（泌氢） 正常血液中Na2HPO4和NaH2PO4保持41的比例时血浆pH为7.4。从肾小球滤过后比值不变，流经远端肾小管后其比值为199，故终尿pH下降至4.8，尿液发生了酸化。因为远端肾小管上皮细胞能主动分泌H与Na交换，其交换机制与近端小管相似，但远端小管管腔侧缺乏碳酸酐酶（CA），不能催化管腔中的H2CO3CO2和H2O，故大量的H在远端小管中堆积，从而使原尿中的Na2HPO4NaH2PO4（尿可滴定酸的主要成分），尿呈酸性。在远端小管细胞中，再次形成的HCO3和Na一起被再吸收到小管周围的血液中生成NaHCO3，为机体提供硷储备。远端小管排H是高梯度，低速度。7 远端小管细胞中的谷氨酰胺酶和氨基氧化酶分解氨基酸形成的NH3分泌入小管腔，与小管细胞分泌的H结合成(NH4)，NH4再与管腔中的Cl和SO4结合成铵盐排出。氨的形成和分泌与肾小管腔内pH密切相关，尿液中pH越低氨的形成和分泌越快，尿液pH成硷性时NH4的形成和分泌便减少或消失。氨的分泌（氨的分泌（NH3 3）8肾小管和集合管的分泌作用肾小管和集合管的分泌作用 肾小管上皮细胞具有分泌和排泄作用，但此两种过程有时难以严格区分，因此通常统称为肾小管的排泄作用。肾小管的分泌对大部分物质来说是属于一种主动过程，需要肾小管细胞供应能量。如：机体的代谢产物H，K，NH3，肌酐，肌酸，尿素，酚红，青霉素等。9101112131415 肾小管疾病的临床表现肾小管疾病的临床表现 肾小管疾病的临床表现错综复杂。由于损伤的部位不同，运转的物质差异而临床症状各不相同。尽管病因不同，但由于损伤的部位和运转的物质相同，临床症状又相互重叠。在部分患儿，同一疾病可引起不同的临床表现。这些均给临床诊断增加了难度，易导致误诊或漏诊。16 糖尿糖尿 糖尿是部分肾小管疾病患儿的常见临床表现之一。尿糖阳性者，需先检测血糖浓度或糖耐量试验，排除糖尿病特别是伴肾阈值减低的真性糖尿病。血糖正常者，无糖尿病或肾脏病证据，尿糖均为葡萄糖且有阳性家族史者，多属于原发性肾性糖尿。在肾脏疾病发作的同时或发作的过程中伴发的肾性糖尿，需要考虑特发性或继发性Fanconi综合征。尿糖为非葡萄糖者，主要包括戊糖尿、果糖尿、乳糖尿、半乳糖尿和甘露糖尿等。17氨基酸尿氨基酸尿溢出性； 肾性氨基酸尿溢出性氨基酸尿来源于血中氨基酸浓度增高引发的肾小球滤过增多，主要见于肝病和某些遗传代谢性疾病：苯丙酮尿症。肾性氨基酸尿 体内氨基酸代谢多正常，氨基酸尿的形成与肾小管重吸收障碍有关。可分全氨基酸尿和一组或一种氨基酸尿，后者多属于遗传性疾病；胱氨酸尿、赖氨酸尿、二硷基氨基酸尿、二羧基氨基酸尿、和Hartnup病。全氨基酸尿多见于继发性，常同时伴有糖尿、磷酸盐尿、碳酸盐尿等，总称Fanconi综合征。18血尿和蛋白尿血尿和蛋白尿 肾小管疾病本身引起的血尿多为非肾小球性，高钙尿和肾结石。 肾小管疾病的蛋白尿多为低分子蛋白尿，1微球蛋白、2微球蛋白、视黄醇结合蛋白及各种尿酶如溶菌酶、核糖核酸酶、丙氨酸氨肽酶和N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶等。 肾小管性血尿常见于特发性高钙尿征、远端肾小管酸中毒、胱氨酸尿征等。肾小管性蛋白尿主要见于Fanconi综合征、Dent病等。19多饮多尿多饮多尿 为肾小管疾病常有的伴随症状，多见于肾性尿崩症、肾性糖尿、肾小管酸中毒、Bartter综合征和Fanconi综合征等。肾性糖尿引起的多饮多尿，来源于尿糖增加引起的渗透性利尿；原发性肾性尿崩症和肾小管酸中毒等则于集合小管对垂体加压素失敏感或肾髓质间液的高渗状态遭到破坏而引发的尿浓缩功能障碍有关。20电解质紊乱电解质紊乱 低磷酸盐血症常见于各种肾小管性佝偻病：X-性连锁低磷性佝偻病、低血磷性骨病、VitD依赖症、肾小管酸中毒、Fanconi综合症和Dent综合症等， 主要归因于肾小管对磷酸盐先天性或获得性转运障碍所致的尿磷过度丢失。 低钾或高钾血症：低钾血症见于肾小管酸中毒、型；Bartter综合症、Liddle综合症。 高钾血症见于肾小管酸中毒型和假性醛固酮减少症。 低钙血症常见于VitD依赖症；型、假性甲状旁腺功能减退、肾小管酸中毒、Fanconi综合征。高钠血症 偶见于Liddle综合征。低钠血症 见于假性醛固酮减少症、Bartter综合症。21酸硷平衡失调酸硷平衡失调 肾小管酸中毒属于高氯性代谢性酸中毒，应于代谢性酸中毒相鉴别包括乳酸酸中毒、酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等非高氯性代谢性酸中毒，以及腹泻时伴发的高氯性代谢性酸中毒。22肾结石和肾钙化肾结石和肾钙化 肾小管疾病易发生肾结石和/或肾钙化，主要与大多数肾小管疾病常伴有高钙尿症有关。如特发性高钙尿症、远端肾小管酸中毒、Bartter综合症、Dent病和部分Fanconi综合症。肾钙化的发生会使肾脏功能进一步恶化，严重者可出现肾功能衰竭。胱氨酸尿症也常合并有胱氨酸结石。23佝偻病佝偻病 佝偻病或骨病是肾小管疾病常见的临床表现之一，肾小管性佝偻病或骨病的发生主要与钙磷代谢紊乱密切相关，而引起钙磷代谢紊乱的诱因多种多样：钙磷从尿中丢失使血中钙磷乘积下降；慢性酸中毒引起骨质溶解；1-羟化酶缺乏使1，25-（OH）2D3合成减少，1，25-（OH）2D3受体表达下降和继发性甲状旁腺功能亢进等。肾小管性佝偻病或骨病主要见于低血磷性骨病、VitD依赖症、肾小管酸中毒、Fanconi综合症、Bartter综合症、特发性高钙尿症。应于营养性VitD缺乏性佝偻病和尿毒症性骨病相鉴别。24骨病和生长障碍骨病和生长障碍 生长障碍是肾小管疾病的主要特征之一，也可能是部分患儿疾病早期的唯一表现。生长障碍的诱因除与肾小管性佝偻病或骨病相同外，营养不良和生长激素-胰岛素生长因子轴功能稳乱有关。 2526肾小管酸中毒 山东省立医院儿肾科 曹修岩27 肾小管酸中毒（renal tubular acidosis;RTA） 其特征是由于近端肾小管重吸收碳酸氢盐障碍和/或远端肾小管排氢泌铵功能障碍所致的一组临床综合症。自1936年Lightwood。首先报告儿童病例以来，引起人们关注，国内病例报告逐渐增多，本病可单独存在，亦可合并于其他多发性肾小管功能障碍。28【分类及特征分类及特征】 根据肾小管受损的部位可分为四型 型: 远端RTA，因为此型首先被发现而称之为型。梯度型RTA其特征为不能产生与维持远端管腔液与管周液间一个大的H+浓度，在酸中毒时，尿液不能酸化，尿pH5.5，净酸排量减少。 型 :近端RTA，为近端肾小管重吸收碳酸氢盐功能障碍，称之型或速度型RTA。29型 :为混合型RTA即兼有和型的特征： （1）近端肾小管重吸收碳酸氢盐的功能明显下降，尿排泻HCO3-量大于滤过量的15，但不管酸血症如何严重尿pH均不低于5.5（尿酸化障碍），即兼有及型的特点而称之为混合型，有人将其以特殊类型归入型。30 （2）典型的远端RTA表现，但有较多的HCO3-丢失，尿排泄HCO3-的量约为滤过量的5-10，也可达15，称为型，有人将其以特殊类型归入为型。 （3）型与型合并的混合型：即有典型型特征，不能使尿酸化，（尿pH5.5），但有高钾血症。见于小儿失盐性肾上腺皮质增生者。31 型 :为持续性高血钾性及肾源性高氯血性酸中毒合并存在的疾病。多有不同程度的慢性肾功能不全，伴有肾小管及肾间质疾病。肾素分泌减少，醛固酮分泌缺陷。可使尿酸化、尿中排泄HCO3-量10，常为2-3，排钾功能障碍。小儿患者可因年龄增长而使酸中毒减轻。32 近年来趋向于按肾小管酸化功能缺陷的病理生理改变进行分类： （一）血钾正常或减低的RTA 1近端RTA（型）近端肾小管重吸收HCO3-障碍。 2远端RTA（型）又分为： （1）分泌型（Secretory defect）为经典型，其病理生理特点是集合管H+泵衰竭，以致不能分泌H+。33 （2）反漏型（gradient defect）其特点是远端肾单位上皮细胞“紧密连接部”的通透性增加，使H+反漏回小管上皮细胞内，小管管腔中不能维持陡峭的H+浓度，致净酸排泄减少。 （3）速率依赖性（rate-dependentdefect）小管泌H+功能尚未完全受损，但其H+泵速率降低，此型可能是其它类型的早期表现或为独立的一型。34（二）血钾增高的RTA 1电压依赖型（voltagedependentdefect）又称高血钾性远端RTA，其病理生理特点是集合管皮质段管腔内负电位降点，其H+泵虽完好，亦不能泌H+，亦不能泌K+而致酸中毒和高钾血症。负电位降低的原因：由于应用潴钾利尿剂，阻断集合管钠运转细胞通道，使Na+回吸收障碍。由于一些尚未明了的原因，远端肾单位Cl-回吸收增加，即所谓的“肾性氯化物分流”。35 2高血钾性RTA（型RTA）本型的特点是泌H+功能正常，而且在酸血症时尿pH5.5，其酸中毒是由于醛固酮缺乏及伴随的血钾升高抑制了肾小管NH3的合成，从而使净酸排泄减少所致。36一、近端肾小管酸中毒 近端肾小管酸中毒（proximal renal tubular acidosis;pRTA）或称型，速度型RTA。是由于近端肾小管碳酸氢盐阀值降低，而致使近端肾小管重吸收碳酸氢盐不足，大量HCO3-由尿丢失而致本病。 37 【病因病因】 分为原发性与继发性两类。 1.原发性PRTA者病因不明。可分为散发性及遗传性。有家族遗传性，多为常染色体显性遗传，可能是因为HCO3-重吸收功能不成熟或成熟延迟有关，因部分患儿随年龄增长自而愈。38 2.继发性pRTA，常继发于全身性疾病，大都是由内生代谢产物或外来的物质损害了肾小管上皮细胞而引起，除了近端小管对HCO3-再吸收障碍外，可伴有多种肾小管功能障碍。临床常见于Fanconi综合症、胱氨酸病、Lowe综合症等遗传性疾病，以及药物和中毒等其他如维生素D缺乏，慢性活动性肝炎等。39近端肾小管酸中毒的病因分类近端肾小管酸中毒的病因分类 一、原发性近端RTA 1.散发性（婴儿一过性） 2.遗传性（持续性）常染色体显性或隐性遗传。 二.继发性近端RTA 1.合并于其他近端肾小管遗传性功能障碍 特发性Fanconi综合症 胱氨酸病 40 Lowe综合症 遗传性果糖不耐受 酪氨酸血症 半乳糖血症 糖原累积病 wilson病 异染性脑白质营养不良 线粒体细胞 41 .药物及毒素 碳酸酐酶抑制剂 、甲基-色酮、链脲佐菌素、丙戊酸 、过期四环素、庆大霉素、重金属（铀、铅、汞、镉） .其他 原发及继发性甲状旁腺功能亢进，维生素D缺乏或维生素D抵抗、干燥综合症，髓质囊肿病，肾病综合症，肾淀粉样病，阵发性睡眠性血红蛋白尿，骨硬化病，肾纤维瘤，肾移植排异反应，高钾血症，慢性活动性肝炎，亚急性坏死性脑脊髓病(Leigh综合征 )42【发病机制发病机制】 pRTA的临床症状是由于近端肾小管重吸收HCO3不足所致。正常情况下，经肾小球滤过的HCO385%-90%在近端肾小管重吸收。正常成人的HCO3肾阀为25-26mmol/L，(pRTA时HCO3肾阀为18-20mmol/L以下，儿童为23-24mmol/L；婴儿约为22mmol/L）,因此患者HCO3的血浆浓度正常时即有15以上的HCO3排出至尿中（正常人仅为1%）。在轻度酸中毒时，血浆HCO3浓度为16-20mmol/L，仍有HCO3肾排出至尿中（正常人则全无），只有 43 严重酸中毒，血浆HCO3低于其特点的肾阀时，HCO3方可全部被重吸收而不排至尿中.因远端小管泌H+功能正常，故pRTA患者的尿可呈碱性、中性、弱酸性，病人可排出pH6.1时取血测得的HCO3即为肾阀值。 3.计算排出的HCO3占滤过总量的百分比，即HCO3-的滤过分数。在血浆HCO3浓度正常时，pRTA排出的HCO3大于滤过量的15，远端RTA则小于5。 方法：口服碳酸氢盐1-10mmol/(kgd),每三天增加一次剂量，直至酸中毒纠正时，测血浆及尿HCO3-和肌酐含量，代入下式： 尿排出HCO3-的百分比（尿HCO3-血肌酐/血HCO3-尿肌酐）100，如此值15即可诊断pRTA.47【诊断诊断】 对于男性，婴幼儿主要表现为生长发育延迟者，应考虑RTA。如有酸中毒，伴电解质紊乱、脱水、乏力、尿pH呈碱性或弱酸性者则支持pRTA，根据氯化铵试验及HCO3-的滤过分数可做出明确诊 48【鉴别诊断鉴别诊断】 1.本病应与多种可能导致婴儿脱水，酸中毒的疾病相鉴别，如胃肠道疾病，酮中毒，低热感染性疾病。pRAT虽有呕吐乏力，酸中毒，但无腹泻而多有便秘，即可与小儿肠炎腹泻病鉴别，虽无饥饿史，但有酸中毒，用葡萄糖液不能纠正可与酮中毒鉴别，本病仅管有不明原因的低热却查不出原发感染灶，纠正酸中毒后，体温可降至正常可与感染性低热相鉴别。 49 2.根据临床表现及上述实验检查可与远端RTA鉴别。 3.应与肾小球功能衰竭时所致的酸中毒鉴别，肾小球病常有明显的尿少、尿闭、血尿和蛋白尿及不同程度的氮质血症。肾小管酸中毒与肾小球肾功能不全的鉴别见表50肾小管酸中毒(RTA)肾小球功能衰竭时酸中毒近端型()远端型()发病年龄婴儿任何年龄不定遗传型大多男孩无或为显性无发病机制碳酸氢盐丢失排H+泌NH4缺陷丧失肾单位临床表现发育落后 发育落后骨病疲乏无力多种多样尿pH 碱性中性酸性 中性弱酸性酸性血化学肌酐正常早期正常 高碳酸氢盐低 低 低 钾及磷正常正常或低高氯 高 高 正常肾钙化或结石无有 无治疗碳酸氢盐及枸橼酸盐剂量较大利尿剂有效碳酸氢盐及枸橼 酸钾剂量偏小 利尿剂无效常需透析预后佳不定差51【治疗治疗】 治疗的目的在于纠正酸中毒，以恢复正常生长发育。 1碱剂治疗：以补充由尿丢失HCO3和中和机体的内生酸，故治疗剂量需偏大多次。开始剂量5-10mmol/(kgd)，严重者可加大到15mmol/(kgd)，需视血化学检测而定。可口服碳酸氢盐或枸橼酸与枸橼酸纳合剂：枸橼酸140g，枸橼酸钠98g，加水至1000ml。每ml含钠1mmol。如需补钾时可用枸橼酸钠钾合剂。对急性起病者可静注NaHCO3病情稳定后改为口服 52 2.利尿剂：对极重型或单用碱剂效果不佳者，可用利尿剂，双氢克尿噻（氢氯噻秦）1.5-2mg/(kgd)，酸中毒纠正后可减量。双氢克尿噻的作用机制可能为： （1）使细胞外液容量减少，反馈性促进肾小管对HCO3-盐的重吸收。（2）减少排钙，使血钙浓度增加，抑制甲状旁腺激素的分泌，增加肾小管对HCO3-的再吸收。(因甲状旁腺素可抑制肾小管对HCO3的再吸收。) 53 3.钾盐的补充：轻症一般勿需补钾，但重症或应用利尿剂，应补充钾盐。因应用大剂量碱剂纠正酸中毒，促进钾的排出，易发生低钾血症；利尿剂亦促进钾的排泄，而加重低钾血症。可使用枸橼酸钠钾合剂（详见远端RTA的治疗）。避免使用氯化钾，以免加重高氯血症。 54【预后预后】 原发性pRTA常为自限性疾病，随年龄增长而缓解，一般预后良好。但如不能早期诊断，可死于酸中毒及低钾血症。继发性者常因原发病的不同而异。55二 远端肾小管酸中毒 远端肾小管酸中毒（distal renal tubular acidosis;dRTA）也称经典型、梯度型；或型RTA。主要因远端肾小管排氢泌铵功能障碍，不能建立和维持血液与管腔液间的H+梯度，虽然有严重地酸中毒，尿液仍不能酸化，pH大于6.0.56【病因与分类病因与分类】 dRTA分为原发性和继发性两大类 1.原发性：多为常染色体显性遗传，亦有隐性遗传或特发性病例。多为先天性肾脏酸化功能缺陷，无明显系统疾病。其病因不明，有以下学说；（1）肾单位分泌H+障碍（2）电压依赖型（3）梯度缺陷或反流增多型。 2.继发性：可继发于全身或肾脏多种疾病见表57 远端肾小管酸中毒病因分类远端肾小管酸中毒病因分类 遗传性 散发性 继发性 原发性（无明显系统或肾脏疾病） 自身免疫性疾病 特发性高球蛋白血症 冷球蛋白血症 干燥综合征 甲状腺炎 原发性胆汁性肝硬化58慢性活动性肝炎系统性红斑狼疮纤维素性肺泡炎能引起肾钙化的疾病甲状旁腺机能亢进甲状腺机能亢进维生素D中毒特发性高钙尿症遗传性果糖不耐受症、海绵肾,wilson病，Fabry病药物性或中毒性肾病锂、二性霉素B、镇痛药、棉酚、粗制棉子油59遗传性系统性疾病Ehlers-Danlos综合症，遗传性椭园细胞增多症、地中贫血、Marfan综合症、碳酸酐酶缺乏症其他肾脏疾病肾盂肾炎、髓质囊性病，巴尔干肾病，高草酸血症，阻塞性肾病，麻风肝硬变。60 正常远端肾小管上皮细胞所分泌的H+主要与管腔液中Na2HPO4交换Na+，而形成NaH2PO4（可滴定酸）或与NH3结合形成NH4，再与硫酸根及盐酸形成硫酸铵或氯化铵，均为非挥发性酸。由于H2PO4及NH4均不能弥散细胞内，因此使远端小管液与其管周液间产生一个大的氢离子梯度（故亦称梯度型）。而dRTA时由于不能排H+，泌铵，故不能建立及维持这个浓度梯度，而不能使尿酸化，尿pH6.0。【发病机制发病机制】61 由于远端小管排氢，泌铵障碍，致使H+在体内呈正平衡；同时Na+回吸收受阻，再产生的NaHCO3减少，而致慢性酸中毒，可引起厌食，嗜睡，呼吸困难及生长缓慢。由于氢的正平衡，而动用骨的缓冲系统，特别是碳酸钙，以缓冲过量的H+，因而引起佝偻病，骨软化。 本症常存在肾钙化，肾结石是由于骨钙释放引起的高钙尿，尿pH高及低枸橼酸尿联合作用的结果。(枸橼酸是使尿钙溶解的重要因素，dRTA时由于肾小管细胞内酸中毒，枸橼酸的再吸收增加而尿中枸橼酸含量减少，有利于肾钙化的形成。)62细细胞胞外外液液容容量减少量减少血清血清NaHCO3丢失丢失钾丢失钾丢失高钙尿高钙尿继继发发性性甲甲状状旁旁腺腺功功能能亢进亢进高磷尿高磷尿远端肾小管排远端肾小管排H+功能降低功能降低不不能能使使尿尿酸酸化化（尿尿pH不不能能5.56.0）远端肾小管中远端肾小管中Na+ -H+交换减少交换减少高氯血症高氯血症低枸橼酸尿低枸橼酸尿肾钙化肾结石间质性肾炎肾钙化肾结石间质性肾炎肾功能不全肾功能不全代谢性酸中毒代谢性酸中毒骨质软化佝偻病骨质软化佝偻病H+排出减少，排出减少，H+在体内正平衡在体内正平衡生长迟缓生长迟缓低低K+血症血症多尿多尿远端肾小管远端肾小管Na+ -K+交换增加交换增加继发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症NaCl潴留潴留浓缩缺陷浓缩缺陷63【临床表现临床表现】 常在2岁后发病，女孩较多（约为70），主要表现生长发育缓慢，有时是唯一的症状。并可见呕吐、便秘、厌食，烦渴，多尿及脱水。病程长者可有佝偻病，年长儿可有骨软化，表现为腰疼，鸭步态及病理性骨折。治疗不及时或硷性药物剂量不足者，可有肾钙化或肾结石，有突发性血尿，肾绞痛或无症状，部分可有反复泌尿系感染。低钾血症常见如肌肉软弱无力或驰张性瘫痪，突然的危象包括脱水，循环衰竭，心律不整，呕吐，呼吸困难，驰缓性瘫涣，嗜睡昏迷，可危及病人生命，慢性高氯血性代谢性酸中毒伴硷性或弱酸性尿为本症的特症。64 除典型的dRTA尚有一些变异型，其临床表现如下： 1不完全性 dRTA 本型常有肾钙化，肾结石，而无明显全身性酸中毒。1959年wrong报告，在家族性dRTA病人的家属中发现。患儿排氢功能在量上与正常人无明显差别，但有质上的区别，即排铵比例大，而排可滴定酸少。此型可用氯化铵负荷试验证实而诊断。口服氯化铵后可引起酸中毒，正常人此时尿PH5.0而本病患者尿PH不能低于5.4，有人认为完全性与不完全性dRTA是同一疾病的不同时期，唯一的差别是排铵的能力。 65 2RTA伴神经性耳聋 此型为常染色体隐性遗传 ，多见于近亲结婚，男、女均可患病，出现耳聋的时间可从出生到儿童晚期。 3暂时性dRTA 本型多见于婴儿，主要发生在男婴，表现为厌食，呕吐便秘，生长停滞，X线检查，无骨钙化及佝偻病骨骼改变。对碱剂治疗反应极佳。随年龄增大逐渐缓解，2岁左右往往自愈。66【诊断诊断】 本病症状复杂，形成多样，无特异性表现，诊断较困难，对于表现生长发育滞后，烦渴多尿，顽固性佝偻病或低钾血症，周期性弛缓瘫痪者，应考虑此病需做进一步检查以明确诊断：67 1首先确定慢性代谢性酸中毒是否存在。可做血CO2-CP、pH、K、Na+ Cl-或HCO3含量，尿pH，尿钙试验。有高氯性酸中毒存在，同时伴尿呈碱性或中性，应考虑本症，如同时伴有低钾，尿钙排出增加，肾结石则基本可确诊为dRTA。典型病例无需做氯化铵试验。对非典型，不完全性，则应做氯化铵负荷试验：口服氯化铵0.1g/kg，6-8小时后，测尿pH，如尿pH不降至5.5以下为阳性，见于dRTA，而pRTA为阴性。但应注意，氯化铵的剂量必须是以使血浆HCO-3浓度下降4-5mmol/L，小儿至少下降至20mmol/L以下者，婴儿至少下降至18mmol/L有明显酸中毒者不应做此项检查，以免造成严重的酸中毒而危及生命。68 2铵测定：目前认为肾排泄可滴定酸并不是远端肾小管排泻净酸的主要方式，泌出的H+大部分与NH3结合以NH4排出，故主张将尿NH4测定作为评价远端肾单位酸化功能的必须检查项目。尿NH4排出量亦可通过尿阴离间隙来粗略估计，如尿Na+ +K+-Cl-为正值，提示尿NH4减少。 3硫酸钠负荷试验；通过注射硫酸钠，向肾小管提供回吸收的阴离子SO4,以提高皮质集合管内的负电位，促进H+分泌，正常人硫酸钠负荷时尿pH明显降低，有泌H+障碍者无此反应。 69 4速尿试验：由于速尿在髓攀升支粗段抑制氯化钠的重吸收而增加至皮质集合管的氯化钠，起到与硫酸钠的同样作用，使尿明显酸化，可静脉肌肉注射或口服速尿，小儿用量1-2mg/kg方法简单适用于临床 70【鉴别诊断鉴别诊断】 1家族性低磷血性抗维生素D性佝偻病，该病只有佝偻病而无其他dRTA的表现。 2原发性甲状旁腺功能亢进，可有肾钙化，肾结石，肾性骨病，厌食多饮，便秘生长发育不良，但不存在高血氯性酸中毒，可与dRTA鉴别。 3Bartter综合症，多饮，多尿，低血钾，生长发育落后与RTA相似，但本症呈低氯性碱中毒，血肾素浓度高而无高血压为特点。71【治疗治疗】 治疗的目的在于纠正酸中毒，预防肾钙化。 主要用碱性药物，纠正内生酸即可，故用量较pRTA为小。内生酸的产量婴儿加为2-3mmol/(kg.d),成人为1mmol/(kg.d)。由于有持续的排钾，故不论血清钾浓度如何均应补钾，且在纠正酸中毒以前给。临床常用枸橼酸钠钾合剂或碳酸氢钠。72 枸橼酸钠钾合剂配方为:构椽酸钠100g；构椽酸钾100g，加水至1000ml，每毫升含钠;钾各1mmol。开始剂量2-4mmol/(kgd)最大5-10 mmol/(kgd)，直至正常，应坚持长期服药，甚至终生。一般根据24小时尿钙排泄量调整药物用量，使尿钙排出量2为宜。 碱性药物的副作用极小，仅有个例报告可引起铜缺乏。 在纠正酸中毒时，应给以低盐，和低含硫蛋白饮食，尽量减少食物中的固定酸根，（如CI-;SO4=）的摄入。 73【预后预后】 与开始治疗的早晚，是否合理治疗和坚持治有关。如果早期诊断，合理治疗，长期坚持，不仅可以纠正酸中毒，且骨病也能治愈，生长加速，尿排酸量恢复正常，进而预防肾钙化，间质性肾炎及肾小球损害的发生，预后良好。若肾钙化一旦形成则难以消散。但如果任何中断治疗的做法均可使疾病复发。74三、混合型肾小管酸中毒 型和型混合存在时，称型RTA，表现为代谢性酸中毒和碱性尿，但尿中碳酸氢盐的排泄量10%，常为5%-10%，多见儿童，常可自行缓解，可按dRTA治疗。75四、高血钾性肾小管酸中毒 高血钾性肾小管酸中毒（hyperkalemia renal tubalar acidosis）又称型肾小管酸中毒。是以高氯血性代谢性酸中毒，伴持续高钾血症为特点，尿酸1.4正常，但排氨能力降低。【病因病因】 发病可能于肾功能缺陷，或继发于多种慢性肾脏疾病或肾上腺疾病。 76高钾血症肾小管酸中毒的病因高钾血症肾小管酸中毒的病因 一、原发性高钾性RTA 幼儿型高钾血性RTA（-过性）二、继发性高钾血症性RTA（一）醛固酮低下症不伴 肾脏病 先天性（失盐型）肾上腺皮质增生 单纯性醛固酮低下症 阿迪森氏病（二）低肾素性醛固酮低下，伴有慢性肾脏病（主要为成人） 糖尿病肾病； 肾盂肾炎 间质性肾炎； 肾硬化77（三）远端肾小管疾病 婴儿期原发性假性醛固酮低下症 继发性假性醛固酮低下症 婴儿尿道梗阻性病变 肾静脉血栓形成 新型青霉素所致的间质性肾炎 氯分流综合症（四）药物 长期补钾；巯甲丙脯氨酸；前列腺素抑制剂 保钾利尿剂；环孢素； 肝素78 本型发病机制不明，可能与下列因素有关 盐皮质激素（醛固酮）分泌不足或肾小管对醛固酮的作用不敏感，以致不能保钠排钾、氯及泌氢,而致高氯血症性酸中毒及高血钾。 近年有人提出是由于远曲小管对氯重吸收过多（氯分流缺陷）有关，由于氯吸收量相对较钠增多，故体内Nacl增多，细胞外液容量扩张，致血压高;低肾素;低醛固酮血症，致血K+及H+排出减少引起高血钾及酸中毒，由于高血钾可致铵产生减少造成净酸排出减少。酸中毒可能与功能性肾单位减少有关。【发病机制发病机制】79 醛固酮抵抗包括两种，称假性醛固酮减少症型和型。 型表现为高血钾和失盐共存，是由于远端肾小管对醛固酮不敏感引起。 型不伴失盐，只表现持续性高钾血症或伴有高血压。认为是远端肾小管对氯重吸收增强的结果。80【临床表现】临床表现】 原发性RTA型较少见有家族史，男、女发病相同，有一家数名同胞患病的报道，表现频繁呕吐，伴生长发育迟缓，只有高氯血性代谢性酸中毒伴高钾血症,尿pH可低于5.5。虽可排出酸性尿，但净酸排出速度下降，可滴酸排出速度正常，铵排出减少.临床无失盐表现，无氮质血症及高血压症(少年成人可有高血压)，血浆肾素活性，尿醛固酮升高，如给大剂量碱剂 治疗可纠正酸中毒及高钾血症，能使患儿维持正常的生长发育，一般于6岁内渐好转。 本型一般不发生肾钙化虽有持续性代谢性酸中毒，未经治疗亦不发生肾钙化，其原因可能为无高钙尿症,尿中枸缘酸含量正常。81【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】 对临床表现生长发育缓慢伴有呕吐，高氯性代谢性酸中毒持续高钾血症，不伴氯化钠丢失，酸性尿，尿排铵减少，即可确诊为本型，需与假性醛固酮减少症型相鉴别，此型发病早，即生后即有厌食，呕吐、脱水,发育差年长儿嗜食盐明显，常伴有低钠血症，血浆肾素活性，醛固酮浓度增加，尿钠增高，给盐皮质类固醇不能纠正,补充钠是唯一有效的方法.82针对病因治疗，停用保钾药物、纠正容量不足。促进尿钾排出以降低血钾，可口服离子交换树脂、襻利尿剂限制钾的摄入。治疗 1碱剂治疗：开始剂量1.5-2mmol/(kgd)，早期婴儿可加大到4-20mmol/(kgd)，5岁以后常不需治疗。假性低醛固酮血症，补充氯化钠效果良好。3-6g/日对醛固酮缺乏者可用多巴安拮抗剂灭吐灵，可刺激醛固酮释放而不升高肾素及血钾。治疗 8384