非感染性关节炎非感染性关节炎第第1节节骨关节炎的外科治疗骨关节炎的外科治疗Surgical Treatment of Osteoarthritis社会支出社会支出骨与关节疾患骨与关节疾患人口老龄化人口老龄化背景骨关节炎人口老龄化人口老龄化20202020年老年人为发达国家人口年老年人为发达国家人口1/4 65 65岁一半慢性病为岁一半慢性病为“骨关节炎骨关节炎”危害极大危害极大骨关节炎(osteoarthritis)退行性关节病 退行性关节炎肥大性或增生性关节炎又又 称称 病因不同病因不同病因不同病因不同 相似生物学相似生物学相似生物学相似生物学 形态学和临床特征形态学和临床特征形态学和临床特征形态学和临床特征 病变累及病变累及病变累及病变累及关节软骨关节软骨关节软骨关节软骨 软骨下骨软骨下骨软骨下骨软骨下骨 关节囊及韧带关节囊及韧带关节囊及韧带关节囊及韧带 滑膜滑膜滑膜滑膜 周围肌肉周围肌肉周围肌肉周围肌肉 骨关节炎？骨关节炎？关节软骨纤维化、劈裂、溃疡关节软骨纤维化、劈裂、溃疡、缺、缺失失美国骨科学会美国骨科学会(AAOS) 1994骨关节炎危害严重 骨关节炎发病率骨关节炎发病率 1544岁岁 5% 60岁岁40% 75岁岁80%v 60岁者约岁者约1.3亿人，占总人口亿人，占总人口10% OA患者患者5200万人万人 我我 国国流行病学（国内）流行病学（国内）北京60岁有症状OA影像学OA男性女性男性女性5.6%15.0%21.5%42.8%Yuqin Zhang. Comparison of the Prevalence of Knee Osteoarthritis. 2001;Vol 44,No.9发发 病病 因因 素素v 遗传缺陷遗传缺陷v 肥胖肥胖v 年龄（年龄（60岁）岁）v 性别（女性）性别（女性）v 创伤创伤v 重复应力损伤重复应力损伤 （蹲（蹲 跪跪 负重负重25kg 职业）职业）v 高对抗运动高对抗运动v 代谢异常代谢异常发发 病病 因因 素素 肥胖肥胖 增加负重关节压力增加负重关节压力 代谢因素损伤关节代谢因素损伤关节 肥猪油喂养老鼠易产生肥猪油喂养老鼠易产生“OA” 遗传遗传 内分泌与代谢内分泌与代谢 种族种族 国人：国人：髋膝发病率低髋膝发病率低 指间关节高指间关节高 软骨遗传优良软骨遗传优良 体重低体重低3030 手工操作手工操作 软骨下骨软骨下骨V V充血和成骨失调充血和成骨失调 膝膝内内翻翻膝膝外外翻翻 畸畸 形形 免疫反应免疫反应 炎症炎症 发育缺陷等发育缺陷等病 理 特 征 进行性关节软骨破坏 关节边缘骨反应性增生 软骨下骨增生硬化、囊性变骨关节炎常见部位肩膀脊椎手肘髋关节手腕及手指膝盖脚踝及脚趾n膝41%负重大、活动多易受外伤、劳累、风寒刺激n髋19%n肘、手的小关节30%部部 位位临床表现缓慢缓慢 进行性进行性 反复发作的疼痛反复发作的疼痛关节肿胀关节肿胀 、变形、变形关节僵硬关节僵硬 、活动受限、活动受限伴继发性滑膜炎伴继发性滑膜炎钝痛钝痛 轻轻 重重 晨起时疼痛晨起时疼痛 活动后好转活动后好转 与气候有关与气候有关活动时痛活动时痛 休息痛休息痛诊断要点膝关节1）近一个月内反复膝关节疼痛2）X线（站立和负重位）间隙变窄 骨赘 软骨下骨硬化 / 囊性变3）关节液（2次）清亮黏稠 WBC 2000个/ml4）中老年( 40岁)5）晨僵306）活动时有摩擦音符合符合1，2或或1，3，5，6 或或 1，4，5，6 即可诊断即可诊断F 64yrs女性64岁1）近一个月大部分时间髋关节疼痛）近一个月大部分时间髋关节疼痛2）活动受限）活动受限 内旋内旋 15 屈伸屈伸 115 3）中老年中老年 ( 40岁岁)4） 晨僵晨僵 605） X线线 间隙变窄间隙变窄 骨赘骨赘 软骨下骨硬化软骨下骨硬化 / 囊性变囊性变符合符合1，5 或或1，2，3或或1，3，4即可诊断即可诊断髋髋 关关 节节女性69岁治疗目的n减轻和消除疼痛n矫正畸形n恢复和维持关节功能n改善生活质量治疗方法n保守治疗非药物治疗药物治疗n手术治疗非药物治疗n教育n理疗n减少负荷n体疗n矫形鞋垫或支具教育n病因分析（体重职业运动方式）n自然病程及危害n治疗规划与预后n社会心理理疗适合中度病变 保持关节活动度保持关节活动度 增强关节周围肌肉张力增强关节周围肌肉张力 增加关节稳定性增加关节稳定性 增加关节生物力学性能增加关节生物力学性能 减少负荷减少负荷 减轻疼痛与僵硬减轻疼痛与僵硬 v减少负荷减少活动频率时间减肥手杖v 体疗体疗 水中运动水中运动 v 支具支具辅辅 助助治治 疗疗药物治疗n口服药物n外用药物n关节腔内注射药物选择原则 病情K 炎症不明显 镇痛为主 K 炎症明显 消炎为主 安全性 有效性 毒性金字塔模式（新）金字塔模式（新）手手术术改善病情药物改善病情药物透明质酸、类固醇透明质酸、类固醇昔布类昔布类 或或 NSAIDsNSAIDs+ +米索前列醇米索前列醇教育教育减肥减肥 锻练锻练 理疗理疗 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚药药物物分分类类v 控制症状类药物控制症状类药物 解热镇痛药解热镇痛药解热镇痛药解热镇痛药 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 非甾体抗炎药非甾体抗炎药非甾体抗炎药非甾体抗炎药 ( ( ( (NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs) ) ) ) + + + +米索前列醇米索前列醇米索前列醇米索前列醇/ / / /质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂 选择性选择性选择性选择性COX-2COX-2COX-2COX-2抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 皮质类固醇类皮质类固醇类皮质类固醇类皮质类固醇类 透明质酸透明质酸透明质酸透明质酸v 改善病情类药物改善病情类药物氨基葡萄糖氨基葡萄糖氨基葡萄糖氨基葡萄糖 双醋瑞因双醋瑞因双醋瑞因双醋瑞因美国风湿病学会推荐美国风湿病学会推荐对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚是骨关节炎关节镇痛的首选药物是骨关节炎关节镇痛的首选药物非甾体抗炎药非甾体抗炎药Non-Steroid Anti-Inflammation Drug(s)NSAID(S)NSAIDs对对COX的选择性和分类的选择性和分类 分 类药 品COX-1倾向性抑制剂小剂量阿司匹林COX非特异性抑制剂吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸、洛索洛芬COX-2倾向性抑制剂美洛昔康、依托度酸、萘丁美酮COX-2特异性抑制剂塞来昔布、罗非昔布 分 类药 品COX非特异性抑制剂(传统NSAID)布洛芬、双氯芬酸、洛索洛芬COX-2抑制剂塞来昔布1997年第一届国际COX-2研讨会VaneJRet.NomenclatureforCOX-2inhibitors.Lancet,2000,356:1373-4NSAID的作用机制的作用机制病因病因细胞膜磷脂细胞膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸前列腺素前列腺素发热、炎症、疼痛发热、炎症、疼痛环氧化环氧化酶酶NSAID抑抑制制镇痛治疗的误区n口服镇痛药为主忽视外用镇痛药n同类镇痛药联用（NSAIDs联用）增加毒性作用却不增加疗效n长期使用镇痛药忽视不良反应骨关节炎止痛治疗流程骨关节炎止痛治疗流程骨关节炎止痛治疗流程骨关节炎止痛治疗流程骨关节炎骨关节炎骨关节炎骨关节炎骨关节炎骨关节炎轻中度疼痛轻中度疼痛轻中度疼痛轻中度疼痛轻中度疼痛轻中度疼痛重度疼痛重度疼痛重度疼痛重度疼痛外用外用外用外用外用外用NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs* * *外用外用外用外用外用外用+ + + + + +口服口服口服口服口服口服NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs局部组织高浓度局部组织高浓度局部组织高浓度血药浓度低血药浓度低血药浓度低血药浓度低不经胃肠道代谢不经胃肠道代谢不经胃肠道代谢不经胃肠道代谢不经胃肠道代谢不经胃肠道代谢没有胃肠道，心血管副作用没有胃肠道，心血管副作用没有胃肠道，心血管副作用没有胃肠道，心血管副作用没有胃肠道，心血管副作用没有胃肠道，心血管副作用David David David David Grace.etGrace.etGrace.etGrace.et al.Theal.Theal.Theal.The Journal of Rheumatology 1999,26(12):2659-2663 Journal of Rheumatology 1999,26(12):2659-2663 Journal of Rheumatology 1999,26(12):2659-2663 Journal of Rheumatology 1999,26(12):2659-2663强效强效安全安全+ + + +*特别是单关节，急性发作期 口服改善病情药物口服改善病情药物 氨基葡萄糖氨基葡萄糖 硫酸软骨素硫酸软骨素 双醋瑞因双醋瑞因 关节腔内注射关节腔内注射 糖皮质激素糖皮质激素 透明质酸透明质酸其他药物治疗其他药物治疗外科治疗n关节镜n截骨术n关节置换术手术治疗适应证n正规保守治疗无效症状不缓解功能障碍持续进展手术方式n关节镜发病短力线正常软骨破坏不重n截骨年轻肥胖内/外翻畸形对侧关节间隙正常n置换畸形明确功能障碍X线关节损坏原发OA者60岁膝膝关节镜n帮助诊断n滑膜切除n游离体摘除n关节面清理n关节腔冲洗新探索：软骨移植 提供完整的软骨基质和软骨细胞 修复软骨下骨 保持关节的外形分类 自体软骨移植 同种异体软骨移植软骨移植受区软骨移植受区 软骨移植软骨移植供区供区自体软骨细胞移植步骤图自体软骨细胞移植步骤图自体软骨细胞自体软骨细胞 + + 骨膜移植骨膜移植自体成熟软骨细胞构建组织工程软骨自体成熟软骨细胞构建组织工程软骨修复软骨缺损修复软骨缺损修复组织内有移植细胞存活修复组织内有移植细胞存活（荧光双染技术）（荧光双染技术）软骨组织工程临床应用研究关节软骨退变的研究DBM/BMP修复全层关节软骨缺损的实验研究国内以几丁质为载体体外构造组织工程软骨块治疗趋势治疗趋势组织移植组织移植细胞移植细胞移植组织工程组织工程截骨（纠正力线）n内翻高位胫骨截骨（HTO）n外翻股骨髁上截骨截骨手术指征：n伴有内外翻畸形的单间室骨关节炎n90屈曲畸形10年随访n手术成功率：5年73%10年51%15年39%20年30%n失败因素：50岁多间室病变ROM差力线纠正不理想骨愈合不良单髁膝关节置换术单髁膝关节置换术手术指征：n单间室骨关节炎n前后交叉韧带功能良好nROM：屈曲90屈曲畸形10n内翻10外翻10n膝关节不稳定长期随访结果长期随访结果n随访时间：1015年n例数：422326例n失访率：0（49/207）n假体存留率：10年70%98%15年79%94%人工关节置换术严重严重“OA”最有效的治疗方法最有效的治疗方法关节畸形关节畸形 关节面完全破坏关节面完全破坏 功能丧失功能丧失保守治疗保守治疗无效无效 （暂时减轻症状）（暂时减轻症状）n 关节置换术最早始于关节置换术最早始于20世纪世纪30年代年代n 成熟的技术成熟的技术n 全世界一百万例全髋手术全世界一百万例全髋手术/年年 美国全膝置换术美国全膝置换术12万万/年年人工关节 许多人误认为去掉关节换假关节许多人误认为去掉关节换假关节n 去掉去掉 关节表面病变的软骨及软骨下骨关节表面病变的软骨及软骨下骨 增生发炎的滑膜组织增生发炎的滑膜组织 n 关节表面安上假体关节表面安上假体 使关节面光滑平整使关节面光滑平整 更好活动更好活动 无痛无痛 如同牙科镶牙一样如同牙科镶牙一样OA F 67yrs 术前术后美国美国THA TKA手术例数手术例数1991199119921992万例万例199319931994199419951995199619961997199719981998199919992000200020012001200220022003200320042004我国人工关节置换万例万例END结束结束