急诊科：张亚楠 2017年08月28日主要内容病例介绍临床表现诊断治疗护理疾病相关知识介绍病例介绍患者基本信息姓名：朱根宝性别：男 年龄：51岁住院号：237457诊断：1.扩张性心肌病 2.腹腔积液 3.心功能不全，心功能3级病例介绍患者以“颜面、下肢浮肿1月余加重2天”为主诉入院，1月前晨起出现眼睑及面部以及下肢浮肿，下午减轻。未诊治。2天前无诱因浮肿明显较前加重，在宜阳县中医院查腹部B超示大量腹水，给予口服利尿剂，浮肿减轻，为求进一步诊治入我院。体格检查T 36.5 P 112次/分 R 20次/分 BP 120/70mmHg神志清，精神差。颜面及双眼睑轻度浮肿，双下肢膝关节以下轻度水肿。睡眠可，大小便量少。营养差，面色苍白，贫血貌。相关检查 日期：2017年-08-17日心电图：心肌缺血心脏彩超：射血分数：25%，全心增大，室壁厚度正常，左室舒张功能降低，大量三尖瓣返流。心包积液。生化检查：肾功能提示：尿素25.41mmol/L 肌酐：129umol/L,肝功能：12.59umol/L直接胆红素5.85umol/L腹部彩超：腹腔大量积液治疗一级护理，低盐低脂饮食，氧气吸入3升/分，心电监护。给予改善循环，强心，保肝护肾药物。同时给予小剂量利尿剂，监测出入水量，监测病情变化。护理评估护理问题护理目标护理措施评价护理护理过程评估 2017年08月17日 体温：36.5、脉搏：112次/分、呼吸：20次/分。发育正常，慢性病容，全身皮肤粘膜稍苍白，无黄染，全身浅表淋巴无肿大，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约：3mm。颜面及双下肢轻度凹陷性水肿。 2017年08月21日T：36.5、P：110次/分、R：20次/分 BP125/73mmHg,颜面浮肿及下肢浮肿消退，未诉不适， 2017年08月28日T36.5、P:100次/分、R：20次/分 BP120/70mmHg,饮食，大小便正常，未诉不适，出院护理问题及措施1、活动无耐力活动无耐力 与心肺功能减退有关与心肺功能减退有关 目标目标活动耐力逐渐提高，进行日常活动活动耐力逐渐提高，进行日常活动 无无明显不适明显不适 措施：卧床休息减轻心脏负担，减轻心肌耗氧；密切监测心率、心律，血氧变化2、 体液过多：与心肌病造成的肾功能减体液过多：与心肌病造成的肾功能减弱有关弱有关 目标目标水肿消退水肿消退 措施：休息增加肾血流量，提高肾小球滤过率，促进水钠排出，减轻水肿；饮食方面进食易消化、低盐，高维生素，适当限制水分，按医嘱使用利尿剂并注意观察水肿消退情况护理措施3、焦虑、焦虑 与病程长，病情反复发作呈加与病程长，病情反复发作呈加重趋势，担心预后有关重趋势，担心预后有关 目标目标家人焦虑程度减轻或消失，更有耐心家人焦虑程度减轻或消失，更有耐心 措施：护士应予以家属充分的理解，并指导家人保持乐观、平和的心态，告诉家人对病人要积极配合和支持；讲解更多关于疾病的信息潜在并发症有皮肤完整性受损的可能有皮肤完整性受损的可能 目标目标住院期间皮肤完整，无褥疮发生住院期间皮肤完整，无褥疮发生 措施：注意翻身，防止局部皮肤长期受压，饮食有营养食物潜在并发症有猝死风险目标：住院期间，患者安全。严密监测病情，防止心衰。相关知识扩张型心肌病（DCM） 指多种原因导致以左室、右室或双心腔扩大和心肌收缩功能减退为主要病理特征，常并发心力衰竭、心律失常的心肌病。 好发于青中年男性，是临床心肌病最常见的一种类型。病因及发病机制未明。DCM DCM病程可分为三个阶段：无症状期 体检可以正常，X线检查心脏轻度扩大，心电 图非特异性改变有症状期 主要表现为极度疲劳、乏力、气促、心悸等症 状，舒张早期奔马律病情晚期 肝肿大，水肿，腹水等充血性心力衰竭的表现.充血性心力衰竭为本病最突出的表现。体格检查常发现不同程度的心脏扩大及充血性心力衰竭的体征，体循环动脉压一般正常或偏低，脉压减小，反应心排血量降低。出现右心衰竭时可出现颈静脉怒张，晚期可有外周水肿及腹水。心前区视诊可发现左心室搏动，心尖搏动位置常向外侧移位。听诊可闻及收缩期奔马律。心脏失代偿时总会出现室性奔马律。扩张型心肌病4个心腔均增大及扩张，心室较心房扩大更为明显。心电图：P波异常振幅异常，少数病例有病理性Q波、ST段降低及T波倒置，心律失常以及室性心律失常，房颤，房室传导阻滞。X线检查：心影扩大，心胸比大于0.5，肺淤血征。心脏超声：心尖四腔可见心脏扩大，以左心室扩大明显，多合并二尖瓣和三尖瓣反流，射血分数可反映心室收缩功能。冠脉造影检查可与冠心病鉴别血清免疫学检查可明确病因。预后病情长短不一，心力衰竭的出现频度较高。预后不良。以往认为出现后5年存活率在40%左右，死亡原因为心力衰竭，严重心律失常。治疗一：处理原则1、有效控制心力衰竭和心律失常，提高扩张性心肌病的生活生存率。晚期可进行心脏移植。二：药物治疗1、血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利、本那普利，注意观察低血压反应。2、受体阻滞剂：美托洛尔缓释片，卡位地洛3、利尿剂：呋塞米4、正性肌力药：地高辛，多巴胺。5、中药：黄芪，有抗病毒，调节免疫作用。6、改善心肌代谢7、猝死防治：阿司匹林、华法林护理1、一般护理：抬高床头，使患者半卧位，嘱患者卧床休息，详细记录24小时出入水量，控制输液速度，限制液体用量。遵医嘱应用强心、利尿，扩血管及抗心律失常药物，吸氧。2、饮食：低盐低脂清淡易消化吸收的食物，高蛋白和维生素丰富的食物，少量多餐，不易过饱，戒烟酒禁饮浓茶、咖啡等刺激性大的饮料，适当控制水分和食量，减少心脏负担。3、（1）生活护理：建立良好的护患关系，满足患者生活上的必要需求。（2）告诉患者切忌屏气用力，以免加重心脏负担，诱发心肌缺血。叮嘱患者在排便时呼气。每日按肠蠕动方向按摩腹部数次。（3）生活规律，劳逸结合，出现疲劳感立即休息。保持乐观向上，避免情绪激动。保持良好睡眠。（4）避免长时间阅读、写作、交谈和用脑。（5）注意天气变化，上呼吸道感染是诱发心功能不全的常见病因，特别是在春冬易感季节，提高机体免疫力，预防呼吸道感染.疾病护理1、注意观察评估心排血量减少的症状1）测量生命体征，观察有无周围冠注不良：出汗，皮肤发凉，头晕失眠。2）观察有无右心衰竭加重静脉充血征象：颈静脉脉怒张，腹水。3）记录尿量，若小于30毫升/小时，报告医生，监测电解质。心理护理2、鼓励患者表达恐惧，保持乐观，尽快消除紧张情绪。3、主动向患者介绍有关并发症的原因，告诉患者可采用的缓解方法，消除诱因。4、介绍监护设备、特殊用药可能出现的反应，鼓励患者配合1、与患者多沟通，了解患者和家属的心理状态，及时给予相应的心理疏导。药物调整。5、教患者建立治疗日记，让患者记录病情变化和恢复情况，并调整好治疗心情。出院宣教教会患者合理作息，保证充足的睡眠，预防天气差异变化而上呼吸道感染，坚持按时服药，正确方法服用。教会患者及家属密切观察疗效及不良反应，嘱患者坚持定期复查，如有不适或症状加重应立即就诊。你记住了吗？扩张心肌病的主要特征？扩张性心肌病的主要特征：是左心室或双心室心腔扩大和收缩功能障碍，产生充血性心力衰竭，常伴有心律失常。你知道吗？充血性心力衰竭？ 是指心脏工作能力(心肌 收缩或缩张功能)下降，即心排血量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢的需要的病理 状态。复习一下心功能分级：级：仅有心脏病体征，无症状，活动不受限。级：活动量较大时出现症状，活动轻度受限。级：活动稍多即出现症状，活动明显受限。级：安静休息即有症状，完全丧失劳动。