肺内多发小结节的肺内多发小结节的HRCT分析分析 1.肺内小结节的概念肺内小结节是指肺内直径1厘米以下的结节病变。小于0.7厘米称为微结节，小于0.3厘米称为粟粒。弥漫性或局限性分布。多见于肺转移瘤、肺结核、结节病、尘肺、细支气管及肺泡的感染性、非感染性病变。2.肺小叶（直径肺小叶（直径1-2.5CM）细支气管支气管动脉小叶肺动脉小叶肺静脉肺泡3.HRCT形态和病理分型间质结节：位于支气管血管束、小叶中心和间隔、胸膜旁，结节边界清晰；常见于癌性淋巴管炎、结节病、尘肺、转移瘤、血播TB。气腔结节：又称磨玻璃结节，位于小叶中心，在肺外围多见，密度均匀，CT值低于周围血管，边缘模糊；影像上可使周围血管变得模糊不清。常见于各种炎症、出血和水肿；常见过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿、炎性感染和结核。小气道结节：病理基础是支气管末梢分支、细支气管、肺泡导管因粘液或炎性分泌物填塞引起的异常扩张。4.5.小结节与肺小叶结构的关系（结节与小叶中心、小叶间隔、胸膜、支气管血管束的关系）（结节与小叶中心、小叶间隔、胸膜、支气管血管束的关系）6.小叶中心结节小叶中心结节位于小叶中心的结节：正常位于小叶中心的结节：正常HRCT上小叶中心唯一上小叶中心唯一可显示的结构是小叶中心动脉，称为小叶核，表现可显示的结构是小叶中心动脉，称为小叶核，表现为距胸膜为距胸膜0.5-1厘米的小结节状血管断面影。厘米的小结节状血管断面影。HRCT结节位于小叶中心的指征：结节位于小叶中心的指征： 1、结节在小叶核临近或包绕小叶核。、结节在小叶核临近或包绕小叶核。 2、结节与小叶支气管相连。、结节与小叶支气管相连。 3、结节距小叶间隔或胸膜、结节距小叶间隔或胸膜5-10毫米，一般不与毫米，一般不与之相连。之相连。 4、小叶核模糊。、小叶核模糊。7.正常小叶中心肺动脉（小叶核）8.小叶中心结节9.支气管血管束周围结节支气管血管束周围结节主要为淋巴管及周围病变。HRCT特征： 1、结节位于支气管血管束周围，与之相连。 2、支气管血管束增粗，为合并的间质病变和增生。 3、支气管壁增厚成双管征。10.淋巴管周围分布：淋巴管周围分布：淋巴管位于支气管血管束、小叶间隔、胸膜下11.小叶间隔和胸膜下结节小叶间隔和胸膜下结节为淋巴管周围病变或血行播散病变。HRCT表现： 1、小叶间隔和胸膜下结节可同时或单独出现。 2、小叶间隔可见一或多发结节，可呈串珠状。 3、小叶间隔和胸膜增厚。12. 13.随机分布结节 14.15.肺内多发小结节的分布特点16.小叶中心结节小叶中心结节主要见于：细支气管炎、支气管播散型肺结核、过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿、尘肺；分布于小叶核临近和周围，结节间距相当于小叶长度，不与小叶间隔和胸膜相连，间距约5-10毫米。17.小叶中心结节18.小气道结节结节分布也属于小叶中心性，结节分布也属于小叶中心性，HRCT最主要表现是最主要表现是“tree in bud”(TIB)，结节和分支状影像沿支气管结节和分支状影像沿支气管血管束的外围分支分布，并与其相连；病变以小叶血管束的外围分支分布，并与其相连；病变以小叶中心结节为主，胸膜下和小叶间隔无结节；多见于：中心结节为主，胸膜下和小叶间隔无结节；多见于：1、经支气管播散的感染：支气管播散性肺结核、早、经支气管播散的感染：支气管播散性肺结核、早期支气管肺炎、吸入性肺炎等。期支气管肺炎、吸入性肺炎等。2、小气道疾病合并感染：弥漫性全细支气管炎、感、小气道疾病合并感染：弥漫性全细支气管炎、感染性细支气管炎、小气道疾病合并的粘液栓塞。染性细支气管炎、小气道疾病合并的粘液栓塞。19.小气道结节20.淋巴管周围结节淋巴管周围结节分布于支气管血管束、小叶间隔和胸膜下，也位于小叶中心： 癌性淋巴管炎、结节病、尘肺等。21.小叶间隔和胸膜下结节层厚10毫米层厚1毫米22.随机分布的结节广泛分布，一般双侧对称，结节与肺小叶各结构无密切关系，无侧重，分布呈随机性，一般为血行播散的病变；结节密度较高，边界清晰： 血缘性肺转移瘤、急性血行播散型肺结核、血缘性霉菌感染。23.随机分布结节24.25.肺内多发小结节的HRCT表现26.胸膜下有结节表现为胸膜表面小结节，见于淋巴管周围结节和随机分布结节，不见于小叶中心结节和小气道结节。主要沿支气管血管束和小叶间隔分布的结节为淋巴管周围结节，结节分布多为局限性，分布不均匀，结节在支气管血管束、小叶间隔、胸膜下较多。结节不仅沿支气管血管束和小叶间隔分布，而且分布在小叶中心和小叶边缘之间，为随机分布结节。一般弥漫均匀的分布在双肺。27.胸膜下有结节：淋巴管周围结节结节病：结节在轴心间质多，主要分布在近肺门的支气管血管束，在小叶中心、小叶间隔、胸膜下相对比较少；上肺野多于下肺野，多伴有纵隔、肺门淋巴结肿大。28.结节在轴心间质多，主要分布在近肺门的支气管血管束29.叶裂、胸膜表面结节30.支气管血管束结节31.小叶间隔结节32.胸膜下有结节：淋巴管周围结节癌性淋巴管炎：结节在外围间质多见，小叶间隔呈串珠样，由于出血和水肿，小叶间隔增厚明显，可呈不规则增厚，常合并胸水，肺内肺外可见原发肿瘤。33.小叶间隔结节状增厚34.胸膜下有结节：淋巴管周围结节尘肺：结节在小叶中心、小叶间隔和胸膜下分布有比较突出的倾向，早期在上肺野多见。职业病史和临床症状有特点。35.尘肺36.胸膜下有结节：随机分布结节急性血行播散性肺结核：小叶间隔结节呈串珠样，一般无近肺门的支气管血管束结节；结节大小基本相似，多发3毫米以下，少数达5毫米；分布较均匀，密度均等，边界清晰。37.胸膜下结节38.胸膜下有结节：随机分布结节血行转移瘤：结节分布、密度可较均匀，但大小不均匀，有的结节较大，非外围和基底部分不较多。39.乳CA肺转移40.胸膜下无结节结节未达小叶的边缘，无小叶间隔和轴心间质的异常。“tree in bud”是小气道结节的重要征象，可与其他小叶中心结节鉴别，常见于细支气管炎和支气管播散性肺结核。小叶中心结节主要见于过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿、炎性感染等。41.“tree-in-bud.” 树芽征42.胸膜下无结节过敏性肺炎急性期小叶中心结节为磨玻璃样低密度，在肺野的下部和背部居多。肺嗜酸性肉芽肿的小叶中心结节内可出现透亮区，并可形成小的薄壁空洞；可合并肺间质纤维化，严重时结节形态可不规则，并便再上肺野多。43.过敏性肺炎44.45.46.小结肺内多发小结节可见于多种疾病，HRCT是鉴别诊断的重要方法之一。对于肺内多发小结节进行HRCT鉴别诊断首先要认识单个小结节的影像形态特点，明确各个小结节和肺小叶结构的关系，分析肺内小结节的分布规律，结合其它影像表现和临床检查进行科学的分析和判断。47.有鉴别价值的影像学特点1、胸膜下结节 2、树芽征3、小叶间隔结节 4、支气管血管束周围结节 5、小叶中心结节 6、结节大小 和是否均匀7、结节边缘 8、结节在上中下野和内中外带的分布趋势9、合并肺间质纤维化48.鉴别征象最能提示小叶中心结节的征象为：树芽征，结节小，大小均匀，小叶中心结节。树芽征可基本除外淋巴管周围分布结节和随机分布结节，胸膜下结节可基本除外小叶中心分布结节。最能提示淋巴管周围分布结节的征象为：肺间质纤维化，小叶间隔结节，中上野分布多，支气管血管束周围结节，胸膜下结节。最能提示随机分布结节的征象为：胸膜下结节，支气管血管束周围结节，小叶间隔结节，结节边缘多较清晰。由于淋巴管周围分布结节和随机分布结节表现征象相近，因此二者鉴别困难。49.鉴别诊断1、无胸膜下结节首先考虑小叶中心分布，、无胸膜下结节首先考虑小叶中心分布， 1）有树芽征则细支气管炎和支气管播散型肺结核的可）有树芽征则细支气管炎和支气管播散型肺结核的可能性大，细支气管炎病变范围广泛，支气管播散型肺结核能性大，细支气管炎病变范围广泛，支气管播散型肺结核多局限一段或叶。多局限一段或叶。 2)无树芽征则过敏性肺炎的可能性大，但不能除外细支无树芽征则过敏性肺炎的可能性大，但不能除外细支气管炎。气管炎。2、有胸膜下结节首先考虑随机分布和淋巴管周围分布，、有胸膜下结节首先考虑随机分布和淋巴管周围分布， 1）合并肺间质纤维化和小叶间隔结节则淋巴管周围分）合并肺间质纤维化和小叶间隔结节则淋巴管周围分布的可能性大，如结节病、矽肺、癌性淋巴管炎等，鉴别布的可能性大，如结节病、矽肺、癌性淋巴管炎等，鉴别需结合临床。需结合临床。 2）无肺间质纤维化和小叶间隔结节则鉴别困难，）无肺间质纤维化和小叶间隔结节则鉴别困难，50.肺结核-树芽征51.一、提出问题问题1：此分析解决肺小结节影像诊断的方法、理论是否科学，所得到的结论是否接近真实病情，是否可靠？问题2：所提供解决问题的方法、理论是如何得到的，能否经得起临床实践的检验？问题3：如何克服脱离临床实际和其他检查结论的单纯影像主义？问题4：临床如何正确参考、使用影像检查和结果？52.解决问题-循证医学循证医学的概念：指在疾病的诊治过程中将个人的临床专业知识与现有的最可靠的研究证据、病人的选择结合起来进行综合考虑，为每位病人作出最佳的医疗决策。患者的积极参与是重要内涵，他们对医疗决策的期望、要求和积极配合、合作是医务工作者必须时时关注的重要课题。53.循证医学的基础1、真实、可靠、重要、使用的最佳的科研证据。2、医德高尚、业务精良、高素质的医务人员。3、以现代临床流行病学作为基本理论和方法。4、必备的现代化医疗设施。5、患者的支持与参与。54.医学证据可靠性分级一级：严格设计和实施的多项较大样本量的前瞻性随机对照实验的综合分析结果，或得到明确结论的大样本随机对照实验，可靠性最高。二级：严格设计和实施的前瞻性随机对照实验的综合分析结果，但样本量较少，可靠性较高。三级：设计较好的前瞻性研究，如非随机性的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对兵力对照系列，有一定的可靠性。四级：设计良好的研究，非前瞻性，非随机性，如比较和相关描述的病例研究，可靠性较差。五级：个案报道和病例总结，非前瞻性，非随机性，无对照，可靠性最差。55.循证医学对医务工作的要求1、必须作踏实的临床基本训练，正确收集病史、体检和检验等，掌握患者的真实情况，发掘临床问题。2、必须进行终身的自我教育，不断丰富和更新知识。3、保持谦虚谨慎，戒骄戒躁。4、有高度的热情、进取精神和敬业精神。56.二、讨论的目的激发学习胸部影像的热情和兴趣。了解胸部影像的特点、规律和在诊断上所存在的不足，初步掌握胸部影像诊断的思路和规律，在胸部影像学诊断上有更多的体会、心得和进步。能够举一反三，学会分析其它胸部影像的方法，如肺多发大结节、包块，弥漫性肺实变和毛玻璃影等。57.58.