冠心病的定义、诊断及发病机制老年病科康 哲 位置：位于横膈之上，两肺间而偏左左心房左心房右心房右心房右心室右心室左心室左心室上腔静脉上腔静脉下腔静脉下腔静脉下腔静脉下腔静脉下腔静脉下腔静脉上腔静脉上腔静脉主动脉主动脉主动脉主动脉肺动脉肺动脉肺静脉肺静脉二尖瓣二尖瓣三尖瓣三尖瓣主动脉瓣主动脉瓣肺动脉瓣肺动脉瓣这些瓣膜它们都是单向瓣，允许血液单向流动，并防止其向反方向的流动。房室瓣房室瓣动脉瓣动脉瓣体循环（大循环） 左心室收缩时，由左心室射出的动脉血注入主动左心室收缩时，由左心室射出的动脉血注入主动脉，经各级动脉分之到达全身的毛细血管，血液在此脉，经各级动脉分之到达全身的毛细血管，血液在此与周围的组织细胞进行物质交换，把动脉带来的营养与周围的组织细胞进行物质交换，把动脉带来的营养物质、激素和氧送给组织细胞，同时带走二氧化碳和物质、激素和氧送给组织细胞，同时带走二氧化碳和其他废物，此时鲜红的动脉血变成暗红的静脉血。再其他废物，此时鲜红的动脉血变成暗红的静脉血。再经小静脉、中静脉、最后经上下腔静脉返回右心房，经小静脉、中静脉、最后经上下腔静脉返回右心房，这个循环称体循环。行程长，流经范围广这个循环称体循环。行程长，流经范围广肺循环（小循环） 由右心室射出的静脉血注入肺动脉，经肺由右心室射出的静脉血注入肺动脉，经肺动脉的各级分支达到肺泡周围的毛细血管网，动脉的各级分支达到肺泡周围的毛细血管网，在此进行气体交换，使静脉血变成含氧丰富的在此进行气体交换，使静脉血变成含氧丰富的动脉血，然后经肺静脉返回左心房，这个循环动脉血，然后经肺静脉返回左心房，这个循环称肺循环。行程短，只流向肺，主要是进行气称肺循环。行程短，只流向肺，主要是进行气体交换。体交换。对冠心病初步了解 概念概念l 冠心病：冠状动脉粥样硬化性心脏病l 在所有心脏病中发病率、死亡率最高l多种因素均可导致冠心病，殊途同归l 全身动脉粥样硬化性疾病的一部分冠心病的定义冠心病的定义 指冠指冠状动脉粥脉粥样硬化使血管腔硬化使血管腔狭窄或阻窄或阻塞，和（或）因冠塞，和（或）因冠状动脉功能性改脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心或坏死而引起的心脏病，病，统称冠冠状动脉性心脉性心脏病病(coronary heart disease)，简称冠心病冠心病。心脏的血供心脏的血供供应心脏的动脉有左供应心脏的动脉有左冠状动脉和右冠状动冠状动脉和右冠状动脉。左冠状动脉起自脉。左冠状动脉起自升主动脉根部左侧，升主动脉根部左侧，起始部分称为左冠状起始部分称为左冠状动脉主干，向左下方动脉主干，向左下方分出前降支到心尖部、分出前降支到心尖部、回旋支到左心后部，回旋支到左心后部，右冠状动脉起自升主右冠状动脉起自升主动脉根部右侧动脉根部右侧冠脉解剖图冠脉解剖图主动脉主动脉13左主干左主干左旋支左旋支右冠右冠左前降左前降 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 血脂含量过高时，血脂在血管壁上沉积。一开始是动脉内膜上的小黄点，后来慢慢变成黄色条纹，继续发展成斑块冠心病稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块模式图模式图纤维帽纤维帽( (平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质) )脂核外膜内皮细胞内皮细胞血脂含量过高时，血脂在血管壁上沉积一开始是动脉内膜上的小黄点，后来慢慢变成黄色条纹，继续发展成斑块中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞( (收缩型收缩型) )外膜内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块模式模式图模式图图模式图外膜外膜lipid core脂核早期斑块破裂的位置早期斑块破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定斑块趋向稳定外膜病理生理冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄时，冠状动脉血流冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄时，冠状动脉血流量减少，量减少，当情绪激动或体力活动时，心肌需氧量当情绪激动或体力活动时，心肌需氧量增加，增加，但冠状动脉供血量不能相应增加，即可导但冠状动脉供血量不能相应增加，即可导致心肌缺血、缺氧；若冠状动脉急性阻塞或长时致心肌缺血、缺氧；若冠状动脉急性阻塞或长时间痉挛，血管腔内形成血栓，使部分心肌发生严间痉挛，血管腔内形成血栓，使部分心肌发生严重持久的缺血，可导致局部心肌坏死，即心肌梗重持久的缺血，可导致局部心肌坏死，即心肌梗死。急性心肌梗死可引起严重心律失常、心源性死。急性心肌梗死可引起严重心律失常、心源性休克、心力衰竭甚至心室破裂。休克、心力衰竭甚至心室破裂。动脉粥样硬化与缺血性心脏病动脉粥样硬化与缺血性心脏病 进行性进行性 狭窄狭窄 血管痉挛血管痉挛 斑块破裂斑块破裂, , 出血出血, 血栓血栓 缺血缺血缺血性事件缺血性事件Divinagracia RA, 1999 病因病因主要主要危险因素危险因素血脂血脂异常异常吸烟吸烟糖尿病和糖尿病和糖耐量异常糖耐量异常 年龄年龄性别性别高血压高血压肥胖肥胖缺少体力活动缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素遗传因素A型型次要危险因素：次要危险因素：血中同型半胱氨酸增高血中同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强胰岛素抵抗增强血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原体感染病毒、衣原体感染近近年年来来发发现现的的危危险险因因素素还还有有：冠心病的危险因素l可以改变可以改变/控制的因素控制的因素高血高血压压饮食饮食口味口味重重缺乏运缺乏运动动糖尿糖尿病病冠心病的危险因素l不能改变的因素不能改变的因素 性别性别 年龄年龄遗传遗传29冠心病的危险因素归纳冠心病的危险因素归纳可以改变的v吸烟v血脂异常v高血压v糖尿病v肥胖v紧张v缺乏锻炼v饮食v病毒性不能改变的遗传因素性别男性比女性较易患冠心病年龄： 老年人易患 （胰岛素抵抗）1.心电图心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法。尤其是患者症状发作时是最重要的检查手段，还能够发现心律失常。2.超声心动图超声心动图可以对心脏形态、结构、室壁运动以及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段之一。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值。但是，其准确性与超声检查者的经验关系密切。3.血液学检查通常需要采血测定血脂、血糖等指标，评估是否存在冠心病的危险因素。心肌损伤标志物是急性心肌梗死诊断和鉴别诊断的重要手段之一。4.冠状动脉CT多层螺旋CT心脏和冠状动脉成像是一项无创、低危、快速的检查方法，已逐渐成为一种重要的冠心病早期筛查和随访手段。适用于：不典型胸痛症状的患者，心电图、运动负荷试验等辅助检查不能确诊。冠心病低风险患者的诊断。可疑冠心病，但不能进行冠状动脉造影。无症状的高危冠心病患者的筛查。已知冠心病或介入及手术治疗后的随访。5.冠状动脉造影术是目前冠心病诊断的“金标准”，可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗。辅助检查A非手术非手术治疗治疗处理原则处理原则药药物物治治疗疗介介入入治治疗疗防栓药物：阿司匹林、低分子量肝素硝酸脂类药物：硝酸甘油调脂药物：辛伐他丁 阿托伐他汀等支架置入术：主要适用于单支或局限性血管病变，及急性心肌梗死冠心病的临床分型冠心病的临床分型p无症状性心肌缺血型无症状性心肌缺血型p 心绞痛型心绞痛型p 心肌梗死型心肌梗死型p 缺血性心肌病型缺血性心肌病型p 猝死猝死 型