危重病营养支持医疗医疗护理护理营养支持营养支持危重病营养支持的地位危重病营养支持的地位营养不良对生理功能的影响营养不良对生理功能的影响1.1.神经系统：抑郁、焦虑、记忆力下降神经系统：抑郁、焦虑、记忆力下降2.2.循环系统：心衰、心律失常、低血压、心肌萎缩循环系统：心衰、心律失常、低血压、心肌萎缩3.3.呼吸系统：呼吸肌力下降、膈肌萎缩、撤机困难呼吸系统：呼吸肌力下降、膈肌萎缩、撤机困难4.4.消化系统：肠萎缩、吸收不良、感染、肠衰竭消化系统：肠萎缩、吸收不良、感染、肠衰竭5.5.肾脏系统：肾缺血、肾中毒、肾衰竭肾脏系统：肾缺血、肾中毒、肾衰竭6.6.免疫系统：抵抗力降低免疫系统：抵抗力降低7.7.体温调节：产热减少、血管收缩，导致低体温体温调节：产热减少、血管收缩，导致低体温危重病人营养支持的目的危重病人营养支持的目的维持或恢复营养状况维持或恢复营养状况耐受治疗的后果耐受治疗的后果减少发生并发症的危险性减少发生并发症的危险性加快恢复加快恢复挽救生命挽救生命减少住院时间减少住院时间营养支持营养支持的有关概念（的有关概念（1 1） 营养营养是人体接受和利用一些必需的是人体接受和利用一些必需的原料，以维持生存、成长、修复衰老原料，以维持生存、成长、修复衰老组织、延续生命需要的组织、延续生命需要的物质物质。营养需求营养需求 营养摄入营养摄入营养支持营养支持的有关概念（的有关概念（2 2） 传统的营养支持理论传统的营养支持理论，是指为，是指为病人提供必要的病人提供必要的营养底物营养底物以维护细以维护细胞、组织与器官的功能与代谢，以胞、组织与器官的功能与代谢，以维持机体的维持机体的能量和氮平衡能量和氮平衡，有利于，有利于病人的康复。病人的康复。 营养支持营养支持的概念（的概念（3 3） 现代营养学现代营养学认为：针对危重症病人可能存认为：针对危重症病人可能存在的应激反应、代谢紊乱等，除进行在的应激反应、代谢紊乱等，除进行传统的传统的营养支持外，应进行代谢干预。营养支持外，应进行代谢干预。 危重症的代谢调节危重症的代谢调节=营养支持营养支持+代谢干预代谢干预 胰岛素谷氨酰胺精氨酸膳食纤维核苷酸-3多不饱和脂肪酸生长激素和生长抑素代谢干预手段1.胰岛素持续高血糖增加病死率持续高血糖增加病死率监测血糖监测血糖强化胰岛素治疗控制血糖强化胰岛素治疗控制血糖2.谷氨酰胺谷氨酰胺是小肠粘膜细胞以及所有快速增长谷氨酰胺是小肠粘膜细胞以及所有快速增长细胞特别是免疫细胞的能源物质。细胞特别是免疫细胞的能源物质。在严重创伤、脓毒症、大手术等严重应激情在严重创伤、脓毒症、大手术等严重应激情况下，小肠等利用谷氨酰胺为能源的组织（小肠、况下，小肠等利用谷氨酰胺为能源的组织（小肠、免疫系统、肾、伤口愈合组织等）对谷氨酰胺需免疫系统、肾、伤口愈合组织等）对谷氨酰胺需求量远大于谷氨酰胺的产生量。求量远大于谷氨酰胺的产生量。后果严重后果严重免疫功能下降、伤口愈合延迟、免疫功能下降、伤口愈合延迟、肠壁通透性增加、肾功能不全肠壁通透性增加、肾功能不全3.精氨酸为半必须氨基酸，为半必须氨基酸， 应激时为条件必需氨基酸，应激时为条件必需氨基酸，参与所有组织蛋白质合成，缓解负氮平衡。参与所有组织蛋白质合成，缓解负氮平衡。促进生长激素及胰岛素分泌，纠正代谢紊乱。促进生长激素及胰岛素分泌，纠正代谢紊乱。对机体的免疫系统具有支持作用。对机体的免疫系统具有支持作用。加强肠道粘膜屏障，减少细菌易位的发生。加强肠道粘膜屏障，减少细菌易位的发生。4.膳食纤维可溶性膳食纤维可减缓葡萄糖在小肠的可溶性膳食纤维可减缓葡萄糖在小肠的吸收，降低血清胆固醇，延缓胃排空等。不吸收，降低血清胆固醇，延缓胃排空等。不可溶性纤维可增加粪便的重量，刺激肠内蠕可溶性纤维可增加粪便的重量，刺激肠内蠕动，减少粪便的平均通过时间。动，减少粪便的平均通过时间。5.核苷酸6.-3多不饱和脂肪酸是炎症介是炎症介质质前体花生四前体花生四烯烯酸的拮抗酸的拮抗剂剂，对应对应激状况具有免疫激状况具有免疫调节调节作用。作用。还还可降低血甘油三酯、可降低血甘油三酯、胆固醇及游离脂肪酸浓度，减轻蛋白质分解，促胆固醇及游离脂肪酸浓度，减轻蛋白质分解，促进蛋白质合成，维持氮平衡。进蛋白质合成，维持氮平衡。7.生长激素和生长抑素如何如何对危重症病人进行营养支持对危重症病人进行营养支持 1.1.营养状态评价营养状态评价2.2.决定营养素需求量决定营养素需求量3.3.实施营养治疗实施营养治疗七大类营养素简介七大类营养素简介1. 1. 蛋白质蛋白质2. 2. 脂肪脂肪3. 3. 碳水化合物碳水化合物4. 4. 维生素维生素5. 5. 矿物质矿物质6. 6. 微量元素微量元素7. 7. 水水能源物质简介能源物质简介能源能源产热产热Kcal/g呼吸商呼吸商供应比例供应比例碳水化合物碳水化合物41.060-70%脂肪脂肪90.70-0.7130%蛋白质蛋白质40.80-0.8210-15%（一）蛋白质（一）蛋白质1.1.含氮物质需求量：含氮物质需求量： 总氮量（总氮量（总氮量（总氮量（g g g g）= = = =（0.1-0.30.1-0.30.1-0.30.1-0.3）体重（体重（体重（体重（KgKgKgKg）；）；）；）； 蛋白质（蛋白质（蛋白质（蛋白质（g g g g）= = = =（1-21-21-21-2）体重（体重（体重（体重（KgKgKgKg）；）；）；）； 氨基酸（氨基酸（氨基酸（氨基酸（g g g g）= = = =（0.6-2.00.6-2.00.6-2.00.6-2.0）体重（体重（体重（体重（KgKgKgKg）。）。）。）。 2.2.蛋白质供给量应为总能量的蛋白质供给量应为总能量的10%-15%10%-15%蛋白质中的氮蛋白质中的氮COOHRest groupH2NHC蛋白质中主要原子蛋白质中主要原子是氮是氮 (N). 一般标一般标准蛋白质含氮量大准蛋白质含氮量大约为约为16% N. 含氮量（克）含氮量（克） = 蛋白质量（克）蛋白质量（克）/ 6.25 含氮量含氮量 （克）（克）= 氨基酸量（克）氨基酸量（克）/ 7.50 提供蛋白质时几点须知提供蛋白质时几点须知1.1.提供氮源维持组织修复、机体新生，提供氮源维持组织修复、机体新生，一般不作为一般不作为功能物质使用功能物质使用。2.2.动物蛋白动物蛋白生物利用度高，能满足生物利用度高，能满足必需氨基酸必需氨基酸的充的充足供给，优于植物蛋白。足供给，优于植物蛋白。3.3.3.3.蛋白质在机体内无法储备，摄入体内的过量蛋蛋白质在机体内无法储备，摄入体内的过量蛋白质要经过肝脏、肾脏代谢以尿素形式排出体外。白质要经过肝脏、肾脏代谢以尿素形式排出体外。因此因此过量蛋白质的摄入将加重肝肾负担。过量蛋白质的摄入将加重肝肾负担。4.4.4.4.肾衰竭的患者以只补充必需和半必需氨基酸为肾衰竭的患者以只补充必需和半必需氨基酸为宜。宜。5.5.5.5.肝衰竭的患者只能应用支链氨基酸。肝衰竭的患者只能应用支链氨基酸。（二）（二） 脂肪脂肪需求量：需求量：需求量：需求量：1-21-21-21-2g/Kg/Dg/Kg/Dg/Kg/Dg/Kg/D。占总能量的占总能量的占总能量的占总能量的 10-50% 10-50% 10-50% 10-50%，一般一般一般一般30%-35%30%-35%30%-35%30%-35%。平衡摄入各种脂肪酸。平衡摄入各种脂肪酸。平衡摄入各种脂肪酸。平衡摄入各种脂肪酸。 世界卫生组织和联合国粮农组织提出世界卫生组织和联合国粮农组织提出世界卫生组织和联合国粮农组织提出世界卫生组织和联合国粮农组织提出“ “膳食脂肪酸膳食脂肪酸膳食脂肪酸膳食脂肪酸” ”的建议，如饱和的建议，如饱和的建议，如饱和的建议，如饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸的膳食比例应为脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸的膳食比例应为脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸的膳食比例应为脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸的膳食比例应为1 1 1 1 1 1 必需脂肪酸不低于总能量的必需脂肪酸不低于总能量的必需脂肪酸不低于总能量的必需脂肪酸不低于总能量的 3% 3% 3% 3% , , , ,理想的亚油理想的亚油理想的亚油理想的亚油酸酸酸酸: : : :亚麻酸比例亚麻酸比例亚麻酸比例亚麻酸比例( 5:1( 5:1( 5:1( 5:1左右左右左右左右) ) ) )。 （三）碳水化合物（三）碳水化合物1.1.需求量：葡萄糖需求量：葡萄糖最低需要量最低需要量100100克克/ /天，天，防止防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒，蛋白组织过度分解和酮症酸中毒，最高不超最高不超过过500500克克/ /天。天。2.2.葡萄糖提供的热量占总能量的葡萄糖提供的热量占总能量的60%-70%60%-70%。3.3.葡萄糖和脂肪组成双能源系统葡萄糖和脂肪组成双能源系统 单位体积含热量高单位体积含热量高单位体积含热量高单位体积含热量高 避免高血糖、肝脏脂肪浸润、减少避免高血糖、肝脏脂肪浸润、减少避免高血糖、肝脏脂肪浸润、减少避免高血糖、肝脏脂肪浸润、减少COCOCOCO2 2 2 2排出排出排出排出 钠水潴留显著减少钠水潴留显著减少钠水潴留显著减少钠水潴留显著减少 防止必需脂肪酸缺乏防止必需脂肪酸缺乏防止必需脂肪酸缺乏防止必需脂肪酸缺乏特殊碳水化合物特殊碳水化合物膳食纤维膳食纤维 一部分单糖、多糖及它们的衍生物一部分单糖、多糖及它们的衍生物（短链脂肪酸），不能直接被人体内（短链脂肪酸），不能直接被人体内的消化酶分解并吸收的的消化酶分解并吸收的碳水化合物碳水化合物。 其中很重要的部份将要在结肠内被其中很重要的部份将要在结肠内被正常菌群酵解。正常菌群酵解。分类：分类： 可溶性膳食纤维可溶性膳食纤维包括果胶、树胶和植包括果胶、树胶和植物多糖等；物多糖等； 不溶性膳食纤维不溶性膳食纤维包括纤维素、木质素包括纤维素、木质素和半纤维素。和半纤维素。来源：来源：植物植物, , 蔬菜蔬菜, , 粗质谷物。粗质谷物。需要量：需要量：健康成人健康成人 20203030克克/ /日日。 经结肠中的细菌酵解产生短链脂肪酸，经结肠中的细菌酵解产生短链脂肪酸， 维护结肠粘膜结构和功能的完整性，维护结肠粘膜结构和功能的完整性， 保护肠粘膜屏障；保护肠粘膜屏障； 维持利于有益菌群生长的肠道内环境；维持利于有益菌群生长的肠道内环境； 降低单糖吸收速度，降低单糖吸收速度，改善糖耐量改善糖耐量； 调节胃肠道功能，防止腹泻和便秘。调节胃肠道功能，防止腹泻和便秘。可溶性膳食纤维的作用可溶性膳食纤维的作用 吸收水分吸收水分，增加粪便体积，使之松软；，增加粪便体积，使之松软； 促进肠道蠕动，维持肠道正常功能；促进肠道蠕动，维持肠道正常功能； 调节胃肠道功能，防止腹泻和便秘调节胃肠道功能，防止腹泻和便秘； 减少毒素与肠壁的接触。减少毒素与肠壁的接触。不溶性膳食纤维的作用不溶性膳食纤维的作用（四）微量元素、维生素、矿物质（四）微量元素、维生素、矿物质n状况和需求常被忽视。状况和需求常被忽视。n几乎没有根据患者制定的需要量推几乎没有根据患者制定的需要量推荐标准。荐标准。n新的欧盟立法规定了用于特定医疗新的欧盟立法规定了用于特定医疗目的的食物中应有的水平（范围）。目的的食物中应有的水平（范围）。危重病人的营养状态评价危重病人的营养状态评价能量代谢监测能量代谢监测氮平衡监测氮平衡监测液体液体平衡监测平衡监测电解质电解质平衡监测平衡监测小分子营养物质小分子营养物质（一）能量代谢（一）能量代谢监测监测n直接热量测定（实测法）直接热量测定（实测法）n间接热量测定（计算法、估算法）间接热量测定（计算法、估算法）n根据根据年龄、性别、身高、体重年龄、性别、身高、体重估算估算 入量入量=消耗量为热平衡，消耗量为热平衡， 入量入量消耗量为热量正平衡，消耗量为热量正平衡， 入量入量 消耗量为热量负平衡消耗量为热量负平衡。能量需求量能量需求量计算法计算法总热量消耗总热量消耗 = 基础热量消耗基础热量消耗 x 活动系数活动系数 x 应激系数应激系数总的能量需求量总的能量需求量总的能量需求量总的能量需求量维持生命所需能量维持生命所需能量活动所需能量活动所需能量疾病恢复所需能量疾病恢复所需能量基础热量消耗基础热量消耗活动系数活动系数应激系数应激系数1. 1. 基础热量消耗的测定：基础热量消耗的测定：基础热量消耗的测定：基础热量消耗的测定： （b basal energy expenditure ,BEEasal energy expenditure ,BEE）男：男：男：男：BEEBEE（千卡千卡千卡千卡/ /日）日）日）日）=66.4 +13.7=66.4 +13.7W + 5H - 6.8AW + 5H - 6.8A女：女：女：女：BEEBEE（千卡千卡千卡千卡/ /日）日）日）日）=65.5 +9.6=65.5 +9.6W + 1.8H- 4.7AW + 1.8H- 4.7A2.2.2.2. 静息能量消耗的测定：静息能量消耗的测定：静息能量消耗的测定：静息能量消耗的测定： （resting energy expenditure, REEresting energy expenditure, REE ）男：男：男：男：BEEBEE（千卡千卡千卡千卡/ /日）日）日）日）=66.4 +13.7=66.4 +13.7W + 5H - 6.8AW + 5H - 6.8A女：女：女：女：BEEBEE（千卡千卡千卡千卡/ /日）日）日）日）=65.5 +9.6=65.5 +9.6W + 1.8H- 4.7AW + 1.8H- 4.7AWW：体重（千克），体重（千克），体重（千克），体重（千克），HH：身长（厘米），身长（厘米），身长（厘米），身长（厘米），A A：年龄（岁）年龄（岁）年龄（岁）年龄（岁）基础代谢率计算方法基础代谢率计算方法活动系数活动系数卧床病人卧床病人 1.2下床病人下床病人 1.3满足住院活动及治疗满足住院活动及治疗 1.25 应激系数应激系数中等度饥饿中等度饥饿中等度饥饿中等度饥饿 0.85 0.851.0 1.0 手术后（无并发症）手术后（无并发症）手术后（无并发症）手术后（无并发症） 1.00 1.001.051.05癌症癌症癌症癌症 1.10 1.101.451.45腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹膜炎 1.05 1.051.251.25长骨骨折长骨骨折长骨骨折长骨骨折 1.15 1.151.301.30 严重感染严重感染严重感染严重感染/ /多发创伤多发创伤多发创伤多发创伤 1.30 1.301.551.55 烧伤：烧伤：烧伤：烧伤： 面积面积面积面积10-30%10-30% 1.5 1.5 面积面积面积面积30-50%30-50% 1.75 1.75 面积超过面积超过面积超过面积超过50%50% 2.00 2.00 能量需求量能量需求量简易估算法简易估算法 标准正常体重范围成人所需能量为标准正常体重范围成人所需能量为: 20-30Kcal/Kg/D最大量最大量 35 Kcal/Kg/D 影响能量需求的因素影响能量需求的因素增加增加TER:n严重创伤严重创伤n体温升高体温升高 (发热发热)n疼痛疼痛 / 情绪不安情绪不安n呼吸困难呼吸困难减少减少TER:n脓毒血症性休克脓毒血症性休克n低体温低体温n体力活动少，睡眠体力活动少，睡眠n机械性通气机械性通气n肌松剂肌松剂（二）（二）氮平衡监测氮平衡监测1、血清白蛋白、血清白蛋白 （半衰期约（半衰期约20天）天） 20-30 g/L 20-30 g/L 中度营养不良中度营养不良中度营养不良中度营养不良 低于低于低于低于20 g/L 20 g/L 重度营养不良重度营养不良重度营养不良重度营养不良2、转铁蛋白、转铁蛋白 （半衰期（半衰期10天左右）天左右）3、肌酸酐身高指数、肌酸酐身高指数 实际尿肌酐排出量实际尿肌酐排出量实际尿肌酐排出量实际尿肌酐排出量/ /标准尿肌酐排出量标准尿肌酐排出量标准尿肌酐排出量标准尿肌酐排出量氮平衡：摄入氮=排出氮氮需求量（氮需求量（氮需求量（氮需求量（g g/d/d）总氮量（总氮量（总氮量（总氮量（g g）=（0.1-0.30.1-0.3）体重（体重（体重（体重（KgKg） 蛋白质（蛋白质（蛋白质（蛋白质（g g）=（1-21-2）体重（体重（体重（体重（KgKg） 氨基酸（氨基酸（氨基酸（氨基酸（g g）=（0.6-2.00.6-2.0）体重（体重（体重（体重（KgKg）氮排出量（氮排出量（氮排出量（氮排出量（ g g/d/d ） 尿中尿中尿中尿中BUNBUN（ g g/d/d ）+3+3（ g g/d/d ）（三）（三）电解质平衡监测电解质平衡监测正常成人每日电解质的需要量分别是：正常成人每日电解质的需要量分别是： 钠钠钠钠100100100100-120mmol(-120mmol(-120mmol(-120mmol(相当于相当于相当于相当于NaCl 5.8-7.0 g)NaCl 5.8-7.0 g)NaCl 5.8-7.0 g)NaCl 5.8-7.0 g) 钾钾钾钾80808080-120mmol-120mmol-120mmol-120mmol（相当于相当于相当于相当于KCl 6.0-9.0 gKCl 6.0-9.0 gKCl 6.0-9.0 gKCl 6.0-9.0 g） 钙钙钙钙8 8 8 8-10mmol(-10mmol(-10mmol(-10mmol(相当于葡萄糖酸钙相当于葡萄糖酸钙相当于葡萄糖酸钙相当于葡萄糖酸钙 3.6-4.5 g 3.6-4.5 g 3.6-4.5 g 3.6-4.5 g) ) ) ) 镁镁镁镁12121212-5mmol(-5mmol(-5mmol(-5mmol(相当于硫酸镁相当于硫酸镁相当于硫酸镁相当于硫酸镁 3.0-3.7 g) 3.0-3.7 g) 3.0-3.7 g) 3.0-3.7 g)（四）水平衡监测（四）水平衡监测成人成人: : 3030-40ml/kg/d-40ml/kg/d，加上任何丢失加上任何丢失量（包括引流、胃肠减压）。量（包括引流、胃肠减压）。儿童儿童60-8060-80ml/kgml/kg，新生儿新生儿120120ml/kgml/kg，同样增加任何丢失量。同样增加任何丢失量。体温（基础体温以体温（基础体温以3737计）升高计）升高11增加增加200200ml/ml/d d。临床营养支持分类（临床营养支持分类（1）胃肠内营养（胃肠内营养（Enteral Nutrition EN）胃肠外营养（胃肠外营养（Parenteral Nutrition PN）临床营养支持分类（临床营养支持分类（2）1.肠内途径肠内途径(利用胃肠道进行利用胃肠道进行)a口腔途径口腔途径 (从口腔进入从口腔进入)b使用管道使用管道 (直接进入胃内或小肠内直接进入胃内或小肠内) 2. 肠外途径肠外途径(直接从静脉输入直接从静脉输入)a中心静脉途径中心静脉途径 b外周静脉途径外周静脉途径营养支持治疗方式的选择营养支持治疗方式的选择（1）经口的摄入量不足经口的摄入量不足胃肠有功能胃肠有功能胃肠无功能胃肠无功能幽门后幽门后胃内胃内肠外喂养肠外喂养管道喂养管道喂养营养支持治疗方式的选择营养支持治疗方式的选择（2）1、胃肠道功能是否正常是选择肠、胃肠道功能是否正常是选择肠内营养还是肠外营养的标准，内营养还是肠外营养的标准，只只要胃肠道有一定功能即应采用肠要胃肠道有一定功能即应采用肠内营养。内营养。2、能经周围静脉的不经中心静脉。能经周围静脉的不经中心静脉。胃肠内营养支持胃肠内营养支持 胃肠内营养支持主要是指用胃肠内营养支持主要是指用口服或口服或管饲方法管饲方法（通过人工管道向胃或空肠（通过人工管道向胃或空肠输送营养物质的方法），输送营养物质的方法），经胃肠道提经胃肠道提供代谢需要的能量及营养物质供代谢需要的能量及营养物质的营养的营养支持方式。支持方式。 危重病人肠内营养治疗的着眼点首先在于危重病人肠内营养治疗的着眼点首先在于保护肠道屏障保护肠道屏障，其次才是，其次才是满足营养需求满足营养需求。 不能因为一些病人可能无法完全依靠肠内不能因为一些病人可能无法完全依靠肠内营养而放弃肠内营养营养而放弃肠内营养! !危重病人与肠内营养（危重病人与肠内营养（1 1） 保护肠功能是危重病人治疗中的一个重要环节保护肠功能是危重病人治疗中的一个重要环节不能正常进食不能正常进食胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍肠缺血肠缺血缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤肠肠粘粘膜膜萎萎缩缩屏屏障障破破坏坏细细菌菌、内内毒毒素素易易位位多多器器官官功功能能障障碍碍、衰衰竭竭危重病人与肠内营养（危重病人与肠内营养（2 2）肠内营养的优点（肠内营养的优点（1） 食食物物通通过过肠肠道道时时，有有助助于于改改善善门门脉脉循循环环及及腹腹腔腔有有关关器器官官的的血血液液灌灌注注与与氧氧的的供供给给，有有效效增增加肠道血流量，减轻肠缺血及再灌注损伤加肠道血流量，减轻肠缺血及再灌注损伤。 增进肠蠕动，增进肠蠕动，促进肠道吸收功能恢复。促进肠道吸收功能恢复。 促促进进肠肠道道激激素素与与免免疫疫球球蛋蛋白白的的释释放放，维维护护肠肠粘粘膜膜屏屏障障功功能能，防防止止细细菌菌及及毒毒素素易易位位及及多多器器官功能障碍官功能障碍。抑制小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退抑制小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，化，防止肠粘膜萎缩。防止肠粘膜萎缩。营营养养物物质质经经门门脉脉系系统统吸吸收收有有利利于于蛋蛋白白质质的合成和代谢调节。的合成和代谢调节。减减少少急急性性胃胃肠肠粘粘膜膜病病变变和和应应激激性性溃溃疡疡的的发生。发生。EN费用仅为费用仅为PN的的1/10左右。左右。 肠内营养的优点（肠内营养的优点（2）过去：过去：“ “ 营养物质的消化、吸收营养物质的消化、吸收”现在：现在：“ “ 营养物质的消化、吸收营养物质的消化、吸收” “ “ 最大的免疫器官最大的免疫器官” “ “ 器官的中心器官的中心” “ “ 判断危重病人预后的重要指标判断危重病人预后的重要指标”肠功能的再认识肠功能的再认识肠内营养适应症肠内营养适应症 病病人人因因原原发发性性疾疾病病，或或因因诊诊断断与与治治疗疗的的需需要要，无无法法或或不不愿愿经经口口摄摄食食或或摄摄入入食物不足以满足生理需要食物不足以满足生理需要管饲。管饲。 胃肠道消化功能不足而小肠吸收功胃肠道消化功能不足而小肠吸收功能尚可且可以耐受时，均可以采用肠内能尚可且可以耐受时，均可以采用肠内营养。营养。 肠内营养的主要禁忌症肠内营养的主要禁忌症 急急性性完完全全性性肠肠梗梗阻阻（麻麻痹痹性性、机机械械性性）或胃肠蠕动严重减慢的病人。或胃肠蠕动严重减慢的病人。 顽固性呕吐、返流误吸等。顽固性呕吐、返流误吸等。 严重的腹腔内感染。严重的腹腔内感染。 严重的吸收不良综合征。严重的吸收不良综合征。 严重应激状态、上消化道出血。严重应激状态、上消化道出血。 急性胰腺炎病人急性期急性胰腺炎病人急性期 肠瘘。肠瘘。 一、配方选择的依据：一、配方选择的依据： 1. 1. 胃肠道消化和吸收功能的大小。胃肠道消化和吸收功能的大小。 2. 2. 病人对全部营养的需要量。病人对全部营养的需要量。 3. 3. 根据病情，对某些营养素的特殊根据病情，对某些营养素的特殊 要求或限制。要求或限制。危重病人肠内营养的实施（危重病人肠内营养的实施（1 1）二、常用的途径：二、常用的途径： 1-2 1-2 周以内，可使用鼻肠管周以内，可使用鼻肠管( (或鼻或鼻胃管胃管) )喂养；大于喂养；大于2 2周，可进行胃肠道周，可进行胃肠道造口术。目前，由于管材的改进，导造口术。目前，由于管材的改进，导管可置于胃肠内最长管可置于胃肠内最长4242天。天。危重病人肠内营养的实施危重病人肠内营养的实施（2 2）三、输注方法：口服、给药样推注、持三、输注方法：口服、给药样推注、持 续匀速滴注。续匀速滴注。四、监测：除了常规进行的临床和代谢四、监测：除了常规进行的临床和代谢 方面的监测外，对胃内喂养的病人方面的监测外，对胃内喂养的病人 定时检查胃潴留量，严防肺误吸。定时检查胃潴留量，严防肺误吸。危重病人肠内营养的实施（危重病人肠内营养的实施（3 3）胃肠内营养的途径胃肠内营养的途径口服口服管饲管饲部分还是完全地进行管饲喂养部分还是完全地进行管饲喂养?经口摄入量不足经口摄入量不足 不能经口摄入不能经口摄入部分管饲喂养部分管饲喂养完全管饲喂养完全管饲喂养管饲喂养的途径管饲喂养的途径鼻胃管途径鼻胃管途径鼻（胃）肠管途径鼻（胃）肠管途径经皮胃造口（经皮胃造口（PEG）途径途径经皮空肠造口（经皮空肠造口（PEJ）途径途径管饲喂养的输注装置管饲喂养的输注装置鼻胃管途径鼻胃管途径鼻肠管途径鼻肠管途径经皮胃造口（经皮胃造口（PEG）管管经皮空肠造口（经皮空肠造口（PEJ）管管输注管和输注泵输注管和输注泵鼻胃管、螺旋型鼻肠管鼻胃管、螺旋型鼻肠管胃造口管胃造口管经皮内窥镜引导下胃造口管经皮内窥镜引导下胃造口管空肠造口管空肠造口管空肠造口管空肠造口管肠内输液泵肠内输液泵从管道喂养向口服喂养的转变从管道喂养向口服喂养的转变n管道喂养不能突然停止管道喂养不能突然停止n如果可能，应继续进行，直至口如果可能，应继续进行，直至口服途径可以满足需求量的服途径可以满足需求量的2/3 （摄食纪录是至关重要的）（摄食纪录是至关重要的） 胃胃肠内营养用膳食的分类肠内营养用膳食的分类匀浆膳匀浆膳要素膳（肠内营养乳剂要素膳（肠内营养乳剂）不完全膳食不完全膳食特殊应用膳食特殊应用膳食胃肠内营养应用方法（胃肠内营养应用方法（1）（匀匀 浆浆 膳）膳）营养丰富、使用方便、耐受性强适合于肠道功能较好的患者 分分次次灌灌注注法法：每每日日灌灌胃胃4-5次次。每每次次300-350ml不不超超过过400ml，每每日日总总量量约约为为1500-2000ml，每每次次持持续续15-20分分钟钟。鼻饲泵：鼻饲泵：1200-1400ml/小时小时。 缓缓慢慢滴滴注注法法：每每日日总总量量2000-2500ml，100-120ml/小时。此此法法可可减减少少返返流流误误吸吸、腹腹胀胀腹腹泻泻，也也可可降降低低血血糖糖尿尿糖糖。但在滴注过程中需保温但在滴注过程中需保温。1000ml混合奶混合奶:适于短期昏迷患者适于短期昏迷患者食物食物食物食物用量用量用量用量牛奶牛奶牛奶牛奶300300mlml豆浆豆浆豆浆豆浆700700mlml鸡蛋鸡蛋鸡蛋鸡蛋5050g g遮糖遮糖遮糖遮糖100100g g植物油植物油植物油植物油1010g g食盐食盐食盐食盐2 2g g以上可供蛋白质以上可供蛋白质以上可供蛋白质以上可供蛋白质42.542.5g g总热量总热量总热量总热量10001000KcalKcal1000ml匀浆液匀浆液食物食物食物食物用量用量用量用量食物食物食物食物用量用量用量用量牛奶牛奶牛奶牛奶400400g g烂饭烂饭烂饭烂饭5050g(g(生米计生米计生米计生米计) )瘦肉瘦肉瘦肉瘦肉5050g g植物油植物油植物油植物油1515g g猪肝猪肝猪肝猪肝5050g g蔗糖蔗糖蔗糖蔗糖6060g g煮鸡蛋煮鸡蛋煮鸡蛋煮鸡蛋5050g g食盐食盐食盐食盐2 2g g胡萝卜胡萝卜胡萝卜胡萝卜100100g g水水水水300300mlml总热量总热量总热量总热量10001000KcalKcal可供蛋白可供蛋白可供蛋白可供蛋白41.841.8g g按照人体需要将氨基酸、或短肽、葡萄糖、矿物按照人体需要将氨基酸、或短肽、葡萄糖、矿物质和维生素等单体物质的混合物，配制成膳食。质和维生素等单体物质的混合物，配制成膳食。无需消化或仅需简单消化无需消化或仅需简单消化使用简便、价格低廉、种类齐全使用简便、价格低廉、种类齐全要素膳（肠内营养乳剂）要素膳（肠内营养乳剂）1. 1. 整蛋白配方（如：能全素、能全力）整蛋白配方（如：能全素、能全力） 适用于消化、吸收功能基本正常的病人。适用于消化、吸收功能基本正常的病人。2. 2. 水解蛋白配方（如：百普素、百普力、瑞素）水解蛋白配方（如：百普素、百普力、瑞素） 适用于只有部分消化、吸收功能的病人。适用于只有部分消化、吸收功能的病人。3. 3. 疾病特殊配方（如：瑞高）疾病特殊配方（如：瑞高） 适用于限制液体入量的病人。适用于限制液体入量的病人。4. 4. 组件配方（如：士强）组件配方（如：士强） 适用于免疫功能低下的病人适用于免疫功能低下的病人要素膳（肠内营养乳剂）的选择要素膳（肠内营养乳剂）的选择胃肠内营养应用方法（胃肠内营养应用方法（2）（要要 素素 膳膳肠内营养乳剂）肠内营养乳剂） 口服：每天日口服：每天日口服：每天日口服：每天日6-86-8次，每次次，每次次，每次次，每次200-400200-400mlml。 胃胃胃胃内内内内管管管管饲饲饲饲：适适适适于于于于低低低低位位位位肠肠肠肠瘘瘘瘘瘘、炎炎炎炎性性性性肠肠肠肠道道道道疾疾疾疾病病病病或或或或不不不不能能能能进进进进食食食食的的的的癌癌癌癌症症症症病病病病人人人人（尤尤尤尤其其其其是是是是头头头头颈颈颈颈，口口口口腔腔腔腔癌癌癌癌等等等等患患患患者者者者）。以循序渐进，适宜病人耐受为原则。以循序渐进，适宜病人耐受为原则。以循序渐进，适宜病人耐受为原则。以循序渐进，适宜病人耐受为原则。 肠肠肠肠内内内内管管管管饲饲饲饲：需需需需长长长长期期期期应应应应用用用用要要要要素素素素膳膳膳膳者者者者一一一一般般般般可可可可持持持持续续续续7-7-1010天天天天。开开开开始始始始需需需需用用用用等等等等渗渗渗渗5-10%5-10%，逐逐逐逐日日日日增增增增加加加加，以以以以病病病病人人人人耐耐耐耐受受受受为为为为宜宜宜宜。采采采采用用用用鼻鼻鼻鼻胃胃胃胃管管管管通通通通过过过过幽幽幽幽门门门门进进进进入入入入空空空空肠肠肠肠进进进进行行行行喂饲。喂饲。喂饲。喂饲。 胃胃胃胃肠肠肠肠造造造造口口口口术术术术：需需需需长长长长期期期期营营营营养养养养支支支支持持持持者者者者可可可可以以以以采采采采用用用用造造造造口口口口管管管管饲饲饲饲喂喂喂喂养养养养，较较较较鼻鼻鼻鼻胃胃胃胃管管管管饲饲饲饲管管管管更更更更为为为为舒舒舒舒适适适适，以以以以胃胃胃胃空空空空肠肠肠肠造造造造管管管管饲饲饲饲常常常常用用用用，尤尤尤尤其其其其适适适适用用用用于于于于上上上上消消消消化化化化道道道道梗梗梗梗阻阻阻阻者者者者。目目目目前前前前主主主主张采用针导管空肠造口术。张采用针导管空肠造口术。张采用针导管空肠造口术。张采用针导管空肠造口术。 要素膳要素膳 匀浆膳匀浆膳配方完全均衡，成份确切。配方完全均衡，成份确切。配方不完整，成分不确切。配方不完整，成分不确切。不含乳糖。不含乳糖。 不能去除乳糖，容易造成腹泻。不能去除乳糖，容易造成腹泻。安全卫生。安全卫生。 制备过程容易发生微生物污染。制备过程容易发生微生物污染。渗透压低。渗透压低。 渗透压高，容易造成高渗性腹泻。渗透压高，容易造成高渗性腹泻。质地均匀细腻，便于管饲。质地均匀细腻，便于管饲。溶解度差，易结块，管饲时易堵管。溶解度差，易结块，管饲时易堵管。保存期长，不易受污染。保存期长，不易受污染。 不能保存，易受污染、变质。不能保存，易受污染、变质。操作方便。操作方便。 操作麻烦，不安全。操作麻烦，不安全。要素膳与匀浆膳的比较要素膳与匀浆膳的比较公司公司公司公司产品名产品名产品名产品名英文名英文名英文名英文名类别类别类别类别剂型剂型剂型剂型纤维来源纤维来源纤维来源纤维来源纽迪希亚纽迪希亚纽迪希亚纽迪希亚能全素能全素能全素能全素Nutrison PowderNutrison PowderNutrison PowderNutrison Powder无渣口服标准型无渣口服标准型无渣口服标准型无渣口服标准型粉剂粉剂粉剂粉剂纽迪希亚纽迪希亚纽迪希亚纽迪希亚能全力能全力能全力能全力Nutrison FibreNutrison FibreNutrison FibreNutrison Fibre整蛋白型整蛋白型整蛋白型整蛋白型液体液体液体液体6 6 6 6种膳食纤维种膳食纤维种膳食纤维种膳食纤维纽迪希亚纽迪希亚纽迪希亚纽迪希亚百普素百普素百普素百普素Pepti2000Pepti2000Pepti2000Pepti2000预消化型预消化型预消化型预消化型粉剂粉剂粉剂粉剂纽迪希亚纽迪希亚纽迪希亚纽迪希亚百普力百普力百普力百普力PeptisonPeptisonPeptisonPeptison预消化型预消化型预消化型预消化型液体液体液体液体纽迪希亚纽迪希亚纽迪希亚纽迪希亚士强士强士强士强StressonStressonStressonStresson免疫加强型免疫加强型免疫加强型免疫加强型液体液体液体液体6 6 6 6种膳食纤维种膳食纤维种膳食纤维种膳食纤维华瑞华瑞华瑞华瑞瑞素瑞素瑞素瑞素FresubinFresubinFresubinFresubin整蛋白型整蛋白型整蛋白型整蛋白型液体液体液体液体华瑞华瑞华瑞华瑞瑞高瑞高瑞高瑞高Fresubin 750MCTFresubin 750MCTFresubin 750MCTFresubin 750MCT高蛋白、高能高蛋白、高能高蛋白、高能高蛋白、高能液体液体液体液体华瑞华瑞华瑞华瑞瑞能瑞能瑞能瑞能SupportanSupportanSupportanSupportan高能免疫加强型高能免疫加强型高能免疫加强型高能免疫加强型液体液体液体液体华瑞华瑞华瑞华瑞瑞代瑞代瑞代瑞代FresubinFresubinFresubinFresubin平稳血糖平稳血糖平稳血糖平稳血糖液体液体液体液体缓释淀粉纤维缓释淀粉纤维缓释淀粉纤维缓释淀粉纤维雅培雅培雅培雅培安素安素安素安素EnsureEnsureEnsureEnsure整蛋白型整蛋白型整蛋白型整蛋白型粉剂粉剂粉剂粉剂味之素味之素味之素味之素爱伦多爱伦多爱伦多爱伦多ElentalElentalElentalElental要素型要素型要素型要素型粉剂粉剂粉剂粉剂诺华诺华诺华诺华维沃维沃维沃维沃Vivonex T.E.N.Vivonex T.E.N.Vivonex T.E.N.Vivonex T.E.N.要素型要素型要素型要素型粉剂粉剂粉剂粉剂诺华诺华诺华诺华满力精满力精满力精满力精MeriteneMeriteneMeriteneMeritene普通型普通型普通型普通型粉剂粉剂粉剂粉剂诺华诺华诺华诺华茚沛茚沛茚沛茚沛ImpactImpactImpactImpact免疫加强型免疫加强型免疫加强型免疫加强型液体液体液体液体NutrichemNutrichemNutrichemNutrichem赫力广赫力广赫力广赫力广Harmonic Harmonic Harmonic Harmonic MMMM普通型（含普通型（含普通型（含普通型（含MCTMCTMCTMCT）粉剂粉剂粉剂粉剂雀巢雀巢雀巢雀巢纽纯素纽纯素纽纯素纽纯素NutrenNutrenNutrenNutren普通型普通型普通型普通型粉剂粉剂粉剂粉剂氮源氮源氮源氮源能量密度能量密度能量密度能量密度Kcal/mlKcal/ml渗透压渗透压渗透压渗透压Mosmol/LMosmol/L膳膳 食食 纤纤 维维膳膳 食食 纤纤 维维g/100mlg/100ml备备 注注备备 注注能全素能全素能全素能全素整蛋白整蛋白整蛋白整蛋白1.001.003203200 0普通普通普通普通能全力能全力能全力能全力整蛋白整蛋白整蛋白整蛋白1.001.002502501.51.5基本基本基本基本百普素百普素百普素百普素短肽短肽短肽短肽氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸1.001.004004000 0胰腺炎胰腺炎胰腺炎胰腺炎百普力百普力百普力百普力短肽短肽短肽短肽氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸1.001.004004000 0胰腺炎胰腺炎胰腺炎胰腺炎士强士强士强士强整蛋白整蛋白整蛋白整蛋白1.251.253803800.90.9增强增强增强增强免疫免疫免疫免疫瑞素瑞素瑞素瑞素整蛋白整蛋白整蛋白整蛋白1.001.002502500 0普通普通普通普通瑞高瑞高瑞高瑞高整蛋白整蛋白整蛋白整蛋白1.501.503003000 0心衰心衰心衰心衰瑞能瑞能瑞能瑞能整蛋白整蛋白整蛋白整蛋白1.301.303503501.31.3肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤瑞代瑞代瑞代瑞代整蛋白整蛋白整蛋白整蛋白0.900.903203201.51.5糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病Nutrison Fibre能全力百普力百普力 / /百普素百普素 士强士强瑞高瑞高/瑞素瑞素瑞能瑞能/瑞代瑞代肠内营养实施举例肠内营养实施举例60岁伴有心衰的术后病人，岁伴有心衰的术后病人，体重为体重为50Kg，每日需热量为每日需热量为30Kcal/Kg50Kg=1500Kcal，选择瑞高选择瑞高1000ml，即可即可满足热量需要，液体量不多。满足热量需要，液体量不多。要素膳营养小结（要素膳营养小结（1 1）程序程序一、配方选择：一、配方选择：成分和能量成分和能量, ,液体或液体或粉剂粉剂, ,整蛋白配方或水解蛋白配方。整蛋白配方或水解蛋白配方。二、输注途径选择：二、输注途径选择：鼻胃管鼻胃管, ,鼻肠管鼻肠管, ,胃造口胃造口, ,空肠造口。空肠造口。三、选择输注方式：三、选择输注方式：连续滴注连续滴注, ,间歇间歇性重力滴注滴注性重力滴注滴注, ,一次性给药样推注。一次性给药样推注。要素膳营养小结（要素膳营养小结（2 2）标准标准肠内营养输注系统肠内营养输注系统各种喂养管各种喂养管+ +肠内输液泵肠内输液泵+ +泵管泵管连续经泵输注连续经泵输注目前临床多主张采用此方式进行肠内营养治目前临床多主张采用此方式进行肠内营养治疗。疗。提供稳定的，持续的灌注率。提供稳定的，持续的灌注率。病人胃肠道不良反应少营养治疗效果好病人胃肠道不良反应少营养治疗效果好。 尽可能采用匀速持续滴注的方式；尽可能采用匀速持续滴注的方式； 逐渐增加输注速度和输液量；开始时输逐渐增加输注速度和输液量；开始时输注速度宜慢，为注速度宜慢，为40-60 40-60 ml/hml/h，待待3-43-4日后逐日后逐渐达到渐达到100-150 100-150 ml/hml/h。 注意营养液的温度不能太低；注意营养液的温度不能太低； 注意操作卫生，每次管饲前后用清注意操作卫生，每次管饲前后用清 水冲洗管道；水冲洗管道； 胃内喂养时应定时检查胃滁留量；胃内喂养时应定时检查胃滁留量； 经鼻饲管喂养时应注意口腔护理。经鼻饲管喂养时应注意口腔护理。肠内营养输注的实施肠内营养输注的实施确认喂养管仍在正确位置。确认喂养管仍在正确位置。病人头部抬高至少病人头部抬高至少3030度。度。喂养前检查病人胃潴留量。喂养前检查病人胃潴留量。鼻胃管开始肠内喂养前的注意事项鼻胃管开始肠内喂养前的注意事项X X线透视；线透视； 从喂养管中吸取液体，测定从喂养管中吸取液体，测定pHpH值；值； 用针筒向喂养管中注入气体，在用针筒向喂养管中注入气体，在腹腹 部听诊。部听诊。检查管道位置的方法检查管道位置的方法肠内营养的护理肠内营养的护理一、常规护理一、常规护理二、输注护理二、输注护理三、管道护理三、管道护理四、心理护理四、心理护理胃肠内营养的并发症胃肠内营养的并发症胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹泻。胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹泻。机械并发症：喂养管堵塞、吸入。机械并发症：喂养管堵塞、吸入。感染性并发症：感染性并发症：吸入性肺炎、吸入性肺炎、污染。污染。代谢性并发症。代谢性并发症。精神心理并发症。精神心理并发症。胃肠道并发症胃肠道并发症- -恶心呕吐的原因与处理恶心呕吐的原因与处理尽量使用等渗配方尽量使用等渗配方. . 抬高床头抬高床头. . 灌注速度由低到高灌注速度由低到高. . 加用胃动力药加用胃动力药. . 改变喂养途径改变喂养途径. . 用低脂配方用低脂配方, ,脂肪热量脂肪热量30-40%. 200200200200ml,ml,ml,ml,停止输入停止输入停止输入停止输入2-82-82-82-8h,h,h,h,然后在减慢速度然后在减慢速度然后在减慢速度然后在减慢速度或稀释下恢复或稀释下恢复或稀释下恢复或稀释下恢复1.1.床头未抬高床头未抬高2.2.喂养管位置不当喂养管位置不当3.3.体弱，昏迷，神经肌体弱，昏迷，神经肌肉疾患等高危病人的肉疾患等高危病人的反流反流4.4.喂养管太粗（常致胃、喂养管太粗（常致胃、食管括约肌反射）食管括约肌反射）5.5.胃排空延迟或胃储留胃排空延迟或胃储留1.1.重新置管重新置管, ,并并确定喂养管的确定喂养管的位置位置2.2.2.2.定时检查胃定时检查胃潴留量，必要潴留量，必要时改用空肠管时改用空肠管1.1.误置喂养管误置喂养管, ,或或喂养管退入食道喂养管退入食道2.2.胃食道反流胃食道反流, ,常常与胃排空延缓同与胃排空延缓同时发生；呕吐反时发生；呕吐反射减弱射减弱感染性并发症感染性并发症- -吸入性肺炎吸入性肺炎的原因与处理的原因与处理1.1.配置营养液和插管前应充分洗手配置营养液和插管前应充分洗手2.2.配置营养液的设备及场所应彻底清洁配置营养液的设备及场所应彻底清洁3.3.定时更换容器和管道定时更换容器和管道4.4.每次喂养后将容器和管道冲洗干净每次喂养后将容器和管道冲洗干净5.5.必须在用完现存配方并冲洗管道后才能加必须在用完现存配方并冲洗管道后才能加入新配方入新配方6.6.任何储存的配方必需加盖任何储存的配方必需加盖7.7.打开的配方在冰箱内储存不能超过打开的配方在冰箱内储存不能超过2424小时小时8.8.常规检查冰箱内温度配方悬挂时间常规检查冰箱内温度配方悬挂时间8 3-7 天天在开始肠外营养前需要作出的选择在开始肠外营养前需要作出的选择喂养途径喂养途径: 外周外周 / 中央中央进入静脉方式进入静脉方式: 静脉类型静脉类型 / 管道类型管道类型 营养产品类型营养产品类型: 组成成分组成成分 / 外观外观 喂养模式喂养模式: 间歇间歇 / 持续持续 从肠外喂养向肠内喂养的转变从肠外喂养向肠内喂养的转变n肠外喂养不能突然终止肠外喂养不能突然终止n可能的话，应持续到肠内途径可满足营养需求的可能的话，应持续到肠内途径可满足营养需求的2/3时时n记录摄入量是至关重要的记录摄入量是至关重要的 4123常用静脉营养制剂（全合一）常用静脉营养制剂（全合一）all in one AIO 葡萄糖葡萄糖脂肪乳脂肪乳复方氨基酸复方氨基酸维生素维生素微量元素微量元素常用静脉用营养液热常用静脉用营养液热-氮值氮值100mlN Kcal250mlN Kcal500mlN Kcal1000mlN Kcal7%氨基酸氨基酸0.9g2.36g4.7g9.410%脂肪乳脂肪乳110275550 110020%脂肪乳脂肪乳 2005001000 200030%脂肪乳脂肪乳3007501500 30005%葡萄糖葡萄糖2050100 20010%葡萄糖葡萄糖40 10020040025%葡萄糖葡萄糖100250 500100050%葡萄糖葡萄糖200 500 1000 2000葡萄糖和脂肪葡萄糖和脂肪“双重能量系统双重能量系统”的优的优点点（1）混混合合液液可可以以配配制制成成等等渗渗的的，单单位位体体积积含含热热量量高高。（2）双双重重能能量量系系统统比比单单一一能能量量系系统统代代谢谢更更为为有有效效，为为达达到到氮氮平平衡衡所所消消耗耗的的能能量量相相对对较较少少。（3）能能避避免免单单独独输输注注葡葡萄萄糖糖引引起起的的高高血血糖糖、渗渗透透压压增增高高、肝肝脏脏的的脂脂肪肪浸浸润润等等并并发发症症，另另外外C02产产出出减减少少，减减轻轻肺肺组组织织负负荷荷。（4）水水、钠钠潴潴留留显显著著减减少少。（5）防防止止必必需需脂脂肪肪酸酸的的缺缺乏。乏。常用静脉营养制剂常用静脉营养制剂静脉营养液配制步骤静脉营养液配制步骤确定总热量、总氮量、总液体量。确定总热量、总氮量、总液体量。配伍步骤：配伍步骤：将微量元素将微量元素(安达美安达美)与与电解质电解质(如钠盐、钾盐，除外磷酸盐如钠盐、钾盐，除外磷酸盐)混合后加入氨基酸溶液中；混合后加入氨基酸溶液中；将磷酸将磷酸盐与葡萄糖混合；盐与葡萄糖混合；将将两种混合两种混合液同时转入营养袋中；液同时转入营养袋中；将脂溶性维将脂溶性维生素和水溶性维生素混合后加入脂肪生素和水溶性维生素混合后加入脂肪乳中，而后转入营养袋中乳中，而后转入营养袋中。 静脉营养途径静脉营养途径中心静脉途径中心静脉途径经锁骨下穿刺经锁骨下穿刺经锁骨下穿刺经锁骨下穿刺经颈内静脉穿刺经颈内静脉穿刺经颈内静脉穿刺经颈内静脉穿刺经股静脉穿刺经股静脉穿刺经股静脉穿刺经股静脉穿刺周围静脉途径周围静脉途径葡萄糖浓度不超过葡萄糖浓度不超过葡萄糖浓度不超过葡萄糖浓度不超过15%15%，脂肪乳浓度不超，脂肪乳浓度不超，脂肪乳浓度不超，脂肪乳浓度不超过过过过10%10%。静脉营养的并发症（一）静脉营养的并发症（一）穿刺插管引起的合并症穿刺插管引起的合并症周围静脉穿刺可引起血栓，导管栓塞，周围静脉穿刺可引起血栓，导管栓塞，血栓静脉炎，静脉血栓，导管反应。中血栓静脉炎，静脉血栓，导管反应。中心静脉穿刺，经锁骨下静脉穿刺可引气心静脉穿刺，经锁骨下静脉穿刺可引气胸，血胸，水胸（营养液），气栓，皮胸，血胸，水胸（营养液），气栓，皮下气肿，血肿，导管误插，动静脉瘘，下气肿，血肿，导管误插，动静脉瘘，心脏穿孔或填塞，心律不齐，损伤三尖心脏穿孔或填塞，心律不齐，损伤三尖瓣、锁骨下动脉、臂丛神经等。瓣、锁骨下动脉、臂丛神经等。静脉营养的并发症（二）静脉营养的并发症（二） 感染感染主要是败血症，因营养液适合细菌繁主要是败血症，因营养液适合细菌繁殖。每隔殖。每隔2周左右应更换一次静脉导周左右应更换一次静脉导管，同时作管尖细菌培养，尤其是当管，同时作管尖细菌培养，尤其是当病人出现无明显原因的发热时，更应病人出现无明显原因的发热时，更应注意此种并发症的可能。注意此种并发症的可能。静脉营养的并发症（三）静脉营养的并发症（三）代谢并发症代谢并发症：（一）氨基酸水平不正常（一）氨基酸水平不正常（二）糖代谢紊乱（二）糖代谢紊乱（三）肝功能异常（三）肝功能异常（四）胆囊炎、胆石症。（四）胆囊炎、胆石症。（五）代谢性骨病：与钙磷代谢异常有关。（五）代谢性骨病：与钙磷代谢异常有关。静脉营养举例静脉营养举例 体重体重65kg的因胃肠道疾病行外科手的因胃肠道疾病行外科手术后的病人，需静脉营养，总热量约术后的病人，需静脉营养，总热量约30kcal/kg65kg=1950kcal；液体液体需要量约需要量约40ml/kg65kg=2600ml。 见下一张幻灯片。基本能满足病人的需见下一张幻灯片。基本能满足病人的需求。求。静脉营养处方静脉营养处方AIO (一一)NPC/N:166 NPC/N:166 脂脂脂脂:37% :37% 制剂制剂制剂制剂容量容量容量容量( (ml)ml)总热量总热量总热量总热量( (kcalkcal) )NPCNPC（ kcal kcal ）氮氮氮氮（g g）糖糖糖糖( (g)g)脂脂脂脂( (g)g)Zn Zn (umol)(umol)8.5%8.5%乐凡命乐凡命乐凡命乐凡命750750262.5262.510.510.530%30%英脱利匹英脱利匹英脱利匹英脱利匹特特特特250250750750750750757510%10%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖500500200200200200505050%50%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖400400800800800800200200维他利匹特维他利匹特维他利匹特维他利匹特1010水乐维他水乐维他水乐维他水乐维他1 1支支支支安达美安达美安达美安达美10101001000.9%0.9%生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水500500总计总计总计总计250025002012.52012.51750175010.510.5静脉营养处方静脉营养处方AIO(二二)NPC/N:125 NPC/N:125 脂脂脂脂:35%:35%制剂制剂制剂制剂容量容量容量容量( (ml)ml)总热量总热量总热量总热量( (kcalkcal) )NPCNPC（ kcal kcal ）氮氮氮氮（g g）糖糖糖糖( (g)g)脂脂脂脂( (g g) )Zn Zn (umol)(umol)8.5%8.5%乐凡命乐凡命乐凡命乐凡命10001000350350141430%30%英脱利匹特英脱利匹特英脱利匹特英脱利匹特250250750750750750757525%25%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖1000100010001000100010005050维他利匹特维他利匹特维他利匹特维他利匹特1010水乐维他水乐维他水乐维他水乐维他1 1支支支支安达美安达美安达美安达美10101001000.9%0.9%生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水500500总计总计总计总计275027502100210017501750141420042004年上市卡文年上市卡文规格格KabivenKabivenKabivenKabiven（卡全）卡全）卡全）卡全）Kabiven PIKabiven PIKabiven PIKabiven PI（卡文）卡文）卡文）卡文）25002500mml l20002000mlml15001500mml l10001000mlml25002500mlml20002000mlml15001500mml l液体量液体量液体量液体量25662566mml l20532053mlml15401540mml l10261026mlml24002400mlml19201920mlml14401440mml l葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖19%19%或或或或11%11%13161316mml l10531053mlml790790mlml526526mlml14751475mlml11801180mlml885885mlml氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸Vamin 18 Vamin 18 NovumNovum750750mlml600600mlml450450mlml300300mlml500500mlml400400mlml300300mlml脂肪乳脂肪乳脂肪乳脂肪乳20%20%IntralipidIntralipid500500mlml400400mlml300300mlml200200mlml425425mlml340340mlml255255mlml渗透压渗透压渗透压渗透压mosmol/lmosmol/l10601060750750 总能量总能量总能量总能量kcalkcal230023001900190014001400900900170017001400140010001000非蛋白能量非蛋白能量非蛋白能量非蛋白能量kcalkcal2000200016001600120012008008001500150012001200900900卡文卡文 - -标准全合一营养液标准全合一营养液1.更倾向于肠内营养。更倾向于肠内营养。2.更注重蛋白质等营养素而非热量。更注重蛋白质等营养素而非热量。3.更注重营养素的药理效果。更注重营养素的药理效果。4.通过特异性营养因子提高营养治疗的通过特异性营养因子提高营养治疗的效果。效果。5.开展预防性营养治疗。开展预防性营养治疗。临床营养新世纪展望临床营养新世纪展望欧洲肠内与肠外营养学会网站欧洲肠内与肠外营养学会网站美国肠内与肠外营养学会网站美国肠内与肠外营养学会网站结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！128