肥厚型心肌病一一. .定义定义（DefinitionDefinition）2024/7/19肥厚型心肌病（肥厚型心肌病（Hypertrophic Cardiomyopath，HCM）是指并非完全因心脏负荷异常引起的左心）是指并非完全因心脏负荷异常引起的左心室室壁增厚室室壁增厚二二. .流行病学（流行病学（EpidemiologyEpidemiology）2024/7/19HCM 的成人患病率是的成人患病率是0.02%0.23%。多于多于20-40岁发病，男性多于女性。岁发病，男性多于女性。HCM是青少年和运动员猝死的主要原因。是青少年和运动员猝死的主要原因。HCM 在各种族人群中的发病率相似。在各种族人群中的发病率相似。4三三. .病因（病因（AetiologyAetiology）高高达达60% 60% 的的青青少少年年和和成成人人HCM HCM 患患者者是是由由心心脏脏肌肌球蛋白基因突变引起的常染色体显性遗传球蛋白基因突变引起的常染色体显性遗传。5%10% 5%10% 的的成成人人HCM HCM 由由其其他他遗遗传传疾疾病病所所致致，包包括括代代谢谢和和神神经经肌肌肉肉遗遗传传病病、染染色色体体异异常常和和遗遗传传综综合征。合征。还还有有一一些些患患者者的的病病因因是是类类似似于于遗遗传传疾疾病病的的非非遗遗传疾病，如老年淀粉样变性。传疾病，如老年淀粉样变性。基因（在染色体的位置）已明确突变的举例数目突变（在分子中的位置）临床联系心脏肌钙蛋白T（TNN2）lq3211外显率低，轻型，但预后差基本轻链（MYL3）3p21.2-p21.32Met129Val中央型HCM，外显率高，预后差Arg154His中央型HCM肌球结合蛋白C（MYBPC3）11p11.221大多数突变导致了短链蛋白外显率低，轻型，发病晚，预后好调节轻链（MYL2）12q23-q24.34Glu22Ly中央型HCM-肌肌 球球 蛋蛋 白白 重重 链（MYH7）14q11.2-q1350Arg249Gln预后差Gly256Glu（ATP区的外端）外显率低，预后较好Arg403Gln（肌球-肌纤蛋白接口）外显率高，预后差Arg453Cys（ATP区的外端）预后差Val606Met（50-kd交叉点）外显率高，大多数家族预后差Arg719Trp（ELC结合点）外显率高，预后适中Gly716Arg预后差Arg719Gln（ELC粘接口）预后差Lys847Glu（在杆上）预后良好Arg870His（在杆上）外显率高，预后较好Leu908Val（在杆上）外显率低，中央型HCM，预后较好-原肌球蛋白（TPM1）15q224Asp175Asn表型多变，预后较好Glu180Gly轻度左室肥厚，预后不清楚Ala63Val轻度左室肥厚，心衰，预后差Lys70Thr轻度左室肥厚，心衰，预后差心脏肌钙蛋白I（TNN13）19p13.2-q13.26 摘自JAMA，1999；281：174652肥厚型心肌病（肥厚型心肌病（HCM）的基因多）的基因多变性性四四. .诊断（诊断（diagnosisdiagnosis）诊断标准：1.成人：成人中HCM定义为：任意成像手段（超声心动图、心脏核磁共振成像或计算机断层扫描）检测显示，并非完全因心脏负荷异常引起的左室心肌某节段或多个节段室壁厚度15 mm遗传或非遗传疾病室壁增厚程度稍弱（1314 mm），对于这部分患者，需要进一步评估家族史、非心脏性症状和体征、心电图异常、实验室检查和多模心脏显像。2024/7/192.儿童：对于儿童，诊断HCM 需要左心室壁厚度预测平均值+2 标准差。3.亲属：对于 HCM 患者的一级亲属，若心脏成像（超声心动图、心脏核磁共振或 CT）检测发现无其他已知原因的左心室壁某节段或多个节段厚度13 mm，即可确诊 HCM 。在遗传型HCM 家族中，心电图的异常可视为HCM 疾病的早期或温和表现。任何异常（如心肌多普勒成像和应变成像异常、不完全二尖瓣收缩期前移或延长和乳头肌异常）都会增加该成员诊断出HCM 的可能性。 2024/7/192024/7/19心电图特点：变化多端，心电图特点：变化多端，主要表现主要表现QRS波左心室高电压、倒置波左心室高电压、倒置T波和异常波和异常q波。左心室高电压多在左胸导联。波。左心室高电压多在左胸导联。ST压低和压低和T波倒置多见于波倒置多见于I、aVL、V4-V6导导联。少数患者可有深而不宽的病理性联。少数患者可有深而不宽的病理性Q 波，见于导联波，见于导联I、aVL 或或II、III、aVF和和某些胸导联。可伴有室内传导阻滞某些胸导联。可伴有室内传导阻滞35岁，男性，因间断心悸岁，男性，因间断心悸3年入年入院，心脏超声示室间隔厚度达院，心脏超声示室间隔厚度达31-36mm，ECG示示II、III、aVF导联，胸导联导联，胸导联V1-V3呈呈QS型，型，胸导联明显高电压（记录定准胸导联明显高电压（记录定准电压电压1/4）1. 静息和动态心电图检查建议2024/7/19对疑似肥厚型心肌病的患者，建议采用标准12导联心电图协助诊断，并为潜在病因提供线索对首次临床评估的患者，建议监测48小时动态心电图，以检测房性和室性心律失常2. 超声心动图检查建议（1）经胸超声心动图（TTE）检查建议2024/7/19HCM患者首次评估时，推荐在患者在坐位、半仰卧位和站立时静息态和做瓦尔萨尔瓦动作时进行经胸超声心动图和多普勒超声心动图检查 I推荐采用2D短轴观检测左室节段从基底至心尖最大舒张期室壁厚度 I对于静息态或激发后左室流出道压差瞬时峰值50 mm Hg的有症状患者，推荐在患者站立位、坐位和半仰卧位的运动过程中进行2D和多普勒超声心动图检查，以检测刺激后LVOTO和运动诱导的二尖瓣反流 I2024/7/19对于静息态或激发后左室流出道压差瞬时峰值50 mm Hg的无症状患者，若LVOT压差的存在与生活方式建议和药物治疗决策相关，可考虑在患者站立位、坐位和半仰卧位的运动过程中进行2D和多普勒超声心动图检查 Iib推荐所有接受SAA（室间隔酒精消融）的患者接受超声心动图冠脉造影，以确定酒精消融位置正确 I（2）经食道超声心动图（TOE）检查建议2024/7/19对接受室间隔心肌切除术的患者，推荐进行围手术期TOE（食道超声），以确认LVOTO机制，指导手术策略，评价术后并发症，并检测残余左室流出道阻塞 I若患者LVOTO机制不明、室间隔切除术前评估二尖瓣器或患者疑有瓣膜内部异常引起的严重二尖瓣反流时，考虑进行TOE检查 Iia（3）心血管磁共振成像检查建议2024/7/19对于无禁忌症且超声心动图声窗不足以诊断的疑似HCM患者，建议进行LGE-CMR（磁共振）检查，以验证诊断结果 I在无禁忌症存在的前提下，若患者满足HCM的诊断标准，可考虑进行LGE-CMR检查评估心脏解剖结构、心室功能与心肌纤维化的存在与否和累及程度 IIa疑似心尖肥厚或动脉瘤、心脏淀粉样变性的患者可考虑接受LGE-CMR检查 IIa室间隔酒精消融术前可考虑进行LGE-CMR检查，以评估心肌肥厚与心肌纤维化的分布和严重程度 IIb（4）计算机断层成像 2024/7/19MRI和多排和多排CT在舒张晚期左在舒张晚期左室腔的形态就室腔的形态就像一个像一个 ，在，在垂直长轴的层垂直长轴的层面显示最佳面显示最佳超声心动图检查不足且伴有CMR禁忌症的患者可考虑接受心脏CT检查 IIa（5）心内膜心肌活检2024/7/19若其他临床检查提示存在心肌侵润、炎症，且没有其他验证手段的时候，可考虑行心内膜心肌活检 IIbIIb五.症状评估（Assessmentofsymptoms）早早期期临床床表表现多多样，绝大大多多数数无无症症状状或或症症状状较轻，在在常常规体体检或因或因为家属成家属成员发病要求体病要求体检时才才发现最常见症状是劳力性呼吸困难（90%）和乏力。1/3患者可有劳力性胸痛。最常见的持续性心律失常是房颤。部分患者有晕厥及厥及晕厥前厥前驱症状症状1、胸痛2、心衰3、晕厥4、心悸2024/7/191、胸痛冠脉造影检查建议对于心脏停搏的成年幸存者、持续性室性心律失常患者和严重稳定心绞痛（加拿大心血管学会CCS分级3）患者，推荐进行侵入性冠脉血管造影检查 I对于典型活动性胸痛（CCS分级3）患者，若根据年龄、性别和动脉粥样硬化风险因子评估，患者的冠脉粥样硬化风险为中度，或是有冠脉血运重建病史，应考虑进行侵入性或CT冠脉血管造影检查 IIa对于年龄不低于40岁的所有患者，无论是否存在典型活动性胸痛，在室间隔消融术前都应考虑进行侵入性或CT冠脉血管造影检查 IIa2024/7/19心肌肥大、排列紊乱、结缔组织增加，供血、供氧不足，舒张心肌肥大、排列紊乱、结缔组织增加，供血、供氧不足，舒张储备受限，心肌内血管肌桥压迫冠状动脉，小血管病变等储备受限，心肌内血管肌桥压迫冠状动脉，小血管病变等2、心衰慢性心衰是HCM常见的临床症状，心力衰竭情况与舒张功能不全及保存EF和LV的大小有关。房颤等心律失常可以加重心衰症状在心室重构过程的早期阶段,患者通常无症状。随着病情进展，左室舒张和收缩功能下降，左室壁变厚，到严重的左室舒张功能不全；在终末期阶段出现二、三尖瓣重度返流、肺动脉高压急性心衰很少见，常常有一些引起急性左心衰的原因，如房颤、室上性心动过速、持续性室性心律失常等心律失常，急性二尖瓣返流，心肌缺血和心肌梗塞,其他伴随疾病(如贫血、甲状腺机能亢进)2024/7/193、晕厥 对于不明原因晕厥的患者，推荐进行12导联ECG、直立运动试验和运动2D和多普勒超声心动图检查和48小时动态心动图监测，以确定晕厥的原因 I对经常发生不明原因晕厥而SCD（心脏性猝死）风险又较低的患者，应考虑进行ILR（埋藏式心电循环记录器）检查 IIa2024/7/19不明原因的晕厥是心脏猝死的危险因素。可不明原因的晕厥是心脏猝死的危险因素。可植入心律转复除颤器植入心律转复除颤器(ICD)治疗与预防治疗与预防。对晕厥患者的建议对晕厥患者的建议4、心悸电生理检查建议2024/7/19对于持续性或复发性室上性心动过速患者和心室预激患者，以检测并治疗可消融基质 I对于有症状的单行性持续（30 s）室性心动过速的部分患者，可考虑进行侵入性电生理研究，以检测并治疗可消融的心律失常基质 IIb对于有心脏骤死风险的患者，不建议进行程序心室刺激的非侵入性电生理研究 III六、治疗2024/7/191. 左心室流出道梗阻（LVOTO）（1）LVOTO 治疗建议：一般措施2024/7/19静息时或刺激时LVOTO的患者应避免使用动静脉扩张剂，包括硝酸盐类药物和磷酸二酯酶抑制剂 IIa对于新发或控制不当的房颤患者，在进行侵入性治疗前，应考虑先使患者恢复窦性节律或控制患者心率在适当水平 IIa静息时或刺激时LVOTO的患者应避免使用地高辛 III（2）药物治疗建议2024/7/19对于静息时或刺激后出现LVOTO的患者，推荐一线治疗方案为滴注无血管扩张作用的受体阻滞剂（剂量可升高至最大耐受剂量），以改善患者症状 I若静息时或刺激后出现LVOTO的患者无法耐受受体阻滞剂或伴有禁忌症，推荐滴注维拉替米以改善症状（剂量可升高至最大耐受剂量）I除受体阻滞剂外（或合并维拉替米），推荐添加滴注丙吡胺以改善静息或刺激后出现LVOTO的患者症状（剂量可升高至最大耐受剂量）I2024/7/19对于有症状的LVOTO患者，可考虑谨慎采用低剂量袢利尿剂或噻嗪类利尿剂改善劳力性呼吸困难 IIb对于受体阻滞剂和维拉帕米不耐受或伴有禁忌症的有症状LVOTO患者，应考虑滴注地尔硫卓以改善症状（剂量可升高至最大耐受剂量） IIa（3）室间隔消融治疗建议2024/7/19无论最大耐受治疗如何，NYHA功能分级III-IV且静息或刺激后最大LVOT压差50 mm Hg的患者，建议接受室间隔消融手术以改善症状 I对于同时出现室间隔消融适应症和其他需要手术干预（如二尖瓣修复/置换，乳头肌干预）的病灶的患者，建议进行室间隔切除而非室间隔消融手术 I对于因静息或刺激后LVOTO压差大于等于50mmHg而反复发作劳力性晕厥的患者，应考虑进行室间隔消融手术 IIa对于静息或刺激后最大LVOTO压差50mmHg且伴有中至重度二尖瓣反流（并非二尖瓣收缩期前移单独引起）的患者，可考虑进行二尖瓣修复或置换手术 IIa室间隔消融：历史：1994年，Gitetzen无意中发现暂时阻断患者左冠前降支第一间隔支可缓解流出道梗阻 1995年，Sigwart首次化学消融成功原理：供应室间隔的血管中注入无水酒精，造成局灶心梗，从而改善流出道梗阻状况消融的主要并发症有：进入冠脉的其它血管造成急性心梗，三度AVB，室间隔穿孔，术后的疤痕导致严重的折返性心律失常等（4）起搏治疗建议2024/7/19对于部分静息时或刺激时LVOTO50mmHg、窦性心律且药物治疗无效的患者，若合并有室间隔酒精消融或室间隔切除术禁忌症或术后发生心传导阻滞风险较高，应考虑房室顺序起搏并优化AV间期，以降低左室流出道压力差，并促进受体阻滞剂和/或维拉帕米药物治疗的疗效 IIb对于静息时或刺激时LVOTO50mmHg、窦性心律、药物治疗无效且伴有ICD适应症的患者，应考虑植入双腔ICD（替代单导联设备），以降低左室流出道压力差或促进受体阻滞剂和/或维拉帕米药物治疗的疗效 IIb（5）外科手术Morrow及改良法切除和修剪室间隔肥厚心肌2. 左心室流出道未阻塞患者的症状治疗（1）LV 射血分数正常（ 50%）的心衰患者治疗建议2024/7/19NYHA功能分级II-IV且EF 50%的患者，若在静息时和刺激时没有LVOTO，应考虑接受受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓治疗，以改善心衰症状 IIaNYHA功能分级II-IV且EF 50%的患者，若在静息时和刺激时没有LVOTO，应考虑接受低剂量噻嗪类袢利尿剂治疗，以改善心衰症 IIa（2）LV 射血分数降低的心衰患者治疗建议2024/7/19对于无LVOTO且LVEF50%的患者，除受体阻滞剂外，应考虑接受ACE抑制剂（ARB）治疗，以降低HF住院率和过早死亡的风险 IIa对于无LVOTO且LVEF50%的患者，除ACE抑制剂（ARB）外，应考虑接受受体阻滞剂治疗，以降低HF住院率和过早死亡的风险 IIa对于NYHA功能分级II-IV且LVEF50%的有症状患者，应考虑接受低剂量袢利尿剂治疗，以改善心衰症状降低心衰住院率 Iia对于所有NYHA功能分级II-IV且LVEF50%的有持续性症状的患者，无论是否服用ACE抑制剂（若ACE抑制剂不耐受，可考虑ARB）和受体阻滞剂，都应考虑接受盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）治疗，以降低HF住院率和过早死亡风险 Iia对于NYHA功能分级II-IV、EF50%且没有LVOTO的永久性房颤患者，可考虑接受低剂量地高辛治疗，控制心率反应 IIb2024/7/19对于无LVOTO且EF降低的患者阻+ACEI/ARB治疗心衰且EF降低的有症状患者可加用低剂量袢利尿剂心衰且EF降低的有持续性症状的患者可加用盐皮质激素受体拮抗剂心衰且EF降低且没有LVOTO的永久性房颤患者，可考虑低剂量地高辛治疗，控制心率（3）心脏再同步化治疗建议2024/7/19对对于于最最大大LVOTG30 mm Hg、NYHA功功能能分分级级II-IV、LVEF50%且且伴伴有有QRS持持续续时时间间120 ms的的LBBB的的药药物物难难治治性性HCM患患者者，应应考考虑虑进进行行心脏再同步化治疗，以改善症状心脏再同步化治疗，以改善症状 IIB（4）心脏移植建议2024/7/19（5）无左心室流出道阻塞、用力时胸痛患者的治疗建议2024/7/19对于出现心绞痛样胸痛且无LVOTO或阻塞性冠状动脉疾病证据的患者，应考虑进行受体阻滞剂和钙拮抗剂治疗，以改善症状 IIa对于出现心绞痛样胸痛且无LVOTO或阻塞性冠状动脉疾病证据的患者，可考虑进行口服硝酸盐类药物改善症状 IIB3. 心脏性猝死（1）心脏骤停预防建议2024/7/19HCM患者应避免竞争性运动 I对于因VT（室性心动过速）或VF（室颤）发生心脏骤停的幸存患者，或自发持续性VT引发晕厥或血流动力学异常且预期寿命1年的患者，建议植入ICD I建议在患者初诊或临床状态改变时进行5年SCD风险评估，之后每1-2年再次评估 I若患者5年后SCD风险6%且预期寿命1年，在对患者进行详细临床评估（包括ICD植入终身并发症风险和对生活、社会经济状态和心理健康的影响）后，应考虑植入ICD IIa一级预防2024/7/19二级预防2024/7/19七七. .常规随访建议常规随访建议建议分级水平参考文献对于临床稳定的患者，建议每12-24个月进行一次临床评估，包括12导联ECG和TTE。IC68，72，74，84，85建议对出现症状改变的患者进行临床评估，包括12导联ECG和TTE。IC68，72，74，84，85对于临床稳定的患者，建议每12-24个月进行一次48小时动态ECG监测，对于窦性心律且左心房直径45 mm的患者每6-12个月检查一次，而对出现新心悸的患者随时可进行检查。IC69-73对于临床稳定的患者，每5年可考虑进行一次CMR检查，而对病情进展的患者，每2-3年检查一次。IIbC424对于临床稳定的患者，每2-3年可考虑进行一次症状限制性运动试验，而对病情进展的患者，每年检查一次。IIaC425条件允许时，对临床稳定患者，每2-3年可考虑进行一次心肺运动功能试验，而对病情进展的患者可每年检查一次。IIbC233,4262024/7/19HMC病人一般的生活考虑避免竞赛性运动，娱乐活动需要根据症状和疾病相关的并发症风险包括心脏骤停而进行调整保持健康的体重指数，少量多餐对患者有利（饱食能引起突然的胸痛尤其是在有左室流出道梗阻的患者）避免失水和大量饮酒，尽可能避免使用周围血管扩张药物，尤其是有左室流出道梗阻的患者2024/7/19