ST-T改变的机制及鉴别诊断改变的机制及鉴别诊断 张张 健健 北京军区总医院心肺中心北京军区总医院心肺中心 第一部分第一部分ST-T形成的机制形成的机制012340绝对不应期绝对不应期有效不应期有效不应期相对不应期相对不应期超常期超常期-90+20心电图心电图mV动作电位动作电位几个概念几个概念 极化，过度极化，不全极化极化，过度极化，不全极化 除极除极 复极复极心肌静息膜电位的形成+ + + + +-8095mv细胞内外的电位差就这样测量0 00 0 极化状态极化状态 除极过程除极过程除极状态除极状态0 00 0 复极复极 心电图、动作电位与跨膜离子转运心电图、动作电位与跨膜离子转运心室的除极和复极心室的除极和复极除极除极被动过程被动过程 由刺激引发由刺激引发 不耗能不耗能 全或无全或无 活细胞活细胞 受干扰少受干扰少 时间短时间短 30ms 离散度小离散度小复极复极 主动过程主动过程 无刺激引发无刺激引发 耗能耗能 非非“全或无全或无” 活细胞活细胞 受干扰多受干扰多 时间长时间长 300ms 离散度大离散度大注：除极和复极是连续不断周而复始的过程，先除极者先复极注：除极和复极是连续不断周而复始的过程，先除极者先复极正常正常ST-T表现表现 高：正常高：正常ST段位于等电位线，可轻度上抬段位于等电位线，可轻度上抬1mm,V1V3可上抬可上抬23mm。低：下移低：下移0.5mm, 长短：历时长短：历时50120ms形态：光滑，凹面向上，形态：光滑，凹面向上，正常心电图正常心电图ST segmentT wave第二部分第二部分ST-T改变的影响因素改变的影响因素1.原发性原发性ST-T改变：改变：心室除极顺序正常但复极异常。病因以心肌缺血最常见，还可见于心包炎、电解质紊乱、中枢神经系统疾病及药物影响，也可见于某些生理情况如早复极综合征和心动过速等。2.继发性继发性ST-T改变：改变：心室除极顺序异常(常表现为QRS波群增宽、畸形)继而复极异常者引起的ST-T改变为继发性。见于束支传导阻滞、心室肥厚、预激综合征、起搏心律及心室起源的早搏或异搏等。3.混合性：混合性：同时存在原发性和继发性ST-T改变。影响影响ST段改变的因素段改变的因素生理性生理性 心肌缺血心肌缺血 心室肥厚心室肥厚 药物药物影响影响ST段改变的因素段改变的因素 - 生理性生理性 交感张力增高交感张力增高 如运动，情绪激动如运动，情绪激动 早期复极综合征早期复极综合征影响影响ST段改变的因素段改变的因素 - 心肌缺血心肌缺血影响影响ST段改变的因素段改变的因素 - 心室肥厚心室肥厚影响影响ST段改变的因素段改变的因素 - 药物药物ST段抬高的鉴别诊断段抬高的鉴别诊断 早期复极综合征早期复极综合征 急性心肌梗死急性心肌梗死 变异性心绞痛变异性心绞痛 急性心包炎急性心包炎 室壁瘤室壁瘤 高钾血症高钾血症 低温低温ST段压低的鉴别诊断段压低的鉴别诊断 生理性生理性J点下降型点下降型ST段压低段压低 慢性心肌缺血慢性心肌缺血 心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死 急性肺栓塞急性肺栓塞 继发性继发性ST段压低段压低 低钾血症低钾血症 洋地黄作用洋地黄作用影响影响T波改变的因素波改变的因素生理性或正常变异生理性或正常变异 心外疾患心外疾患 原发性原发性T波改变波改变 继发性继发性T波改变波改变 以上诸因素并存以上诸因素并存第三部分第三部分原发性原发性ST-T改变改变心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血内膜面复极延迟内膜面复极延迟1.ST段压低段压低1.0 mm depression Downsloping: Very predictiveHorizontal: Very predictiveUpsloping: Predictive if angina present2.0 mm depressionUsually indicative of ischemia2.T波对称高耸波对称高耸心内膜下心肌缺血时心内膜下心肌缺血时T波改变波改变心外膜下心外膜下/透壁心肌缺血透壁心肌缺血1.ST段抬高段抬高平台期损伤电流朝向平台期损伤电流朝向心外膜心外膜2.T对称倒置、低平或双向对称倒置、低平或双向反向反向复极复极心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血T波改变波改变ST-T镜像改变镜像改变心梗后心梗后ST再次抬高再次抬高1.急性心包炎急性心包炎2.室壁瘤（前壁多见）室壁瘤（前壁多见）3.室壁运动异常室壁运动异常4.梗死延展或再梗死梗死延展或再梗死5.冠脉痉挛冠脉痉挛急性心包炎急性心包炎ST elevation 1.Due to subepicardial myocarditis (injury) 2.Upward concave rather than convexi 3.Diffuse rather than localized 4.Absent aVR 5.Often absent V1 急性心包炎急性心包炎室壁瘤室壁瘤变异性心绞痛变异性心绞痛早复极综合征早复极综合征Benign early repolarization 1.Young black adults 2.Mid-lateral precordial leads most common 3.J-point elevated above baseline forming notch at junction of R and S waves 4.High take-off of ST segment 5.Upward concavity of ST segment 6.Symmetrical, upright, often large, T-waves洋地黄效应洋地黄效应1.shortened QT interval 2.characteristic down-sloping ST depression, reverse tick appearence, (shown here in leads V5 and V6) 高血钾高血钾低血钾低血钾低钙血症低钙血症窦性心动过速窦性心动过速房颤伴快速心室率房颤伴快速心室率阵发性室上速阵发性室上速第四部分第四部分继发性继发性ST-T改变改变右束支传导阻滞右束支传导阻滞左束支传导阻滞左束支传导阻滞左室肥厚左室肥厚右室肥厚右室肥厚急性肺栓塞急性肺栓塞预激综合征预激综合征室速室速心室起搏心律心室起搏心律室性早搏室性早搏室性逸搏室性逸搏第五部分第五部分混合型混合型ST-T改变改变心梗伴左束支传导阻滞心梗伴左束支传导阻滞AMI in LBBB1.Concordant ST segment elevation 1mm2.ST segment depression 1mm in V1V2V33.Discordant ST segment elevation 5mm心梗伴右束支传导阻滞心梗伴右束支传导阻滞第六部分第六部分自主神经对自主神经对ST-T的影响的影响交感神经介导性巨大倒置交感神经介导性巨大倒置T 波波Niagara瀑布样瀑布样T波波1.交感神经过度兴奋的情况下心电图可出交感神经过度兴奋的情况下心电图可出现巨大倒置的现巨大倒置的T 波（三个以上导联波（三个以上导联T 波波幅度幅度1mV。2.可见于各种颅脑疾病，以蛛网膜下腔出可见于各种颅脑疾病，以蛛网膜下腔出血最常见，还见于阿斯综合征发作后及血最常见，还见于阿斯综合征发作后及其他各种其他各种伴发交感神经过度兴奋的疾病。伴发交感神经过度兴奋的疾病。3.典型者仅见于部分患者典型者仅见于部分患者,而更多出现的是而更多出现的是T 波低平、顿挫等轻度复极异常波低平、顿挫等轻度复极异常,除此还除此还可能伴有可能伴有QTc 间期的延长和间期的延长和ST 段下移等段下移等表现。表现。Niagara瀑布样瀑布样T波波三种不同类型的巨大倒置三种不同类型的巨大倒置T 波的鉴别波的鉴别缺血性巨大倒置缺血性巨大倒置T波波心肌肥厚性巨大倒置心肌肥厚性巨大倒置T波波谢谢