心脏骤停和心脏性猝死心脏骤停和心脏性猝死河北医科大学第三医院心内一科 王治乾1 概概 述述 心脏骤停心脏骤停是指心脏射血功能突然终止。是指心脏射血功能突然终止。类型：致死性室性心律失常（室颤类型：致死性室性心律失常（室颤 室速）室速）严重心动过缓、心脏停搏严重心动过缓、心脏停搏无脉性电活动（电机械分离）无脉性电活动（电机械分离）2心脏性猝死心脏性猝死SCD是指急性症状发作后是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突小时内发生的以意识突然丧失为特征的，由心脏原因引起的自然死然丧失为特征的，由心脏原因引起的自然死亡。亡。3病因病因绝大多数有绝大多数有器质性器质性心脏病心脏病 1.冠心病冠心病 80% 2.各种心肌病各种心肌病 5-15% 梗阻性肥厚型心肌病梗阻性肥厚型心肌病 致心律失常型右心室心肌病致心律失常型右心室心肌病 3.离子通道病：长离子通道病：长QT综合征，综合征，Brugada综合症综合症 4冠心病冠心病是最常见的是最常见的SCDSCD病因，预示因素包括：病因，预示因素包括：LVEFLVEF降低降低室性异位搏动室性异位搏动 非冠心病的冠状动脉结构异常非冠心病的冠状动脉结构异常冠脉先天性异常冠脉先天性异常冠脉栓塞冠脉栓塞冠脉炎冠脉炎冠脉机械性阻塞冠脉机械性阻塞冠脉痉挛冠脉痉挛5678病理1.冠状动脉粥样硬化2.左心室肥厚9【病理生理病理生理】各各种种心心脏脏结结构构异异常常加加之之某某些些功功能能性性改改变变，可影响心肌的稳定性，诱发致命性心律失常：可影响心肌的稳定性，诱发致命性心律失常：致死性快速性心律失常、室颤致死性快速性心律失常、室颤严重心动过缓、心脏停搏严重心动过缓、心脏停搏无脉性电活动（电机械分离）无脉性电活动（电机械分离）10临床表现临床表现前驱期前驱期终末事件期终末事件期心脏骤停心脏骤停生物学死亡生物学死亡11前驱期前驱期猝死前数天至数月有前驱症状，如胸痛、心猝死前数天至数月有前驱症状，如胸痛、心悸、气促、疲乏等非特异性症状悸、气促、疲乏等非特异性症状亦可无前驱表现，瞬间发生心搏骤停亦可无前驱表现，瞬间发生心搏骤停12终末事件期终末事件期心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间，自瞬间至持续生前的一段时间，自瞬间至持续1小时不小时不等。等。严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸，严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸，眩晕。眩晕。13心脏骤停叹息样呼吸，呼吸停止。皮肤苍白或者发绀，瞳孔散大，二便失禁。14生物学死亡生物学死亡从心脏骤停至发生生物学死亡从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短取决于原来病变性质，时间的长短取决于原来病变性质，以及心脏骤停至复苏开始的时间。以及心脏骤停至复苏开始的时间。心脏骤停后4-6分钟出现不可逆脑损伤。15【临床表现临床表现】1.1.心音消失、大动脉搏动扪不到心音消失、大动脉搏动扪不到2.2.神志突然丧失、抽搐神志突然丧失、抽搐3.3.呼吸减慢呈叹息样直至停止呼吸减慢呈叹息样直至停止4.4.瞳孔散大、固定瞳孔散大、固定16【诊断诊断】神志突然丧失、大动脉搏动消失神志突然丧失、大动脉搏动消失是诊断心脏骤停的最主要依据。是诊断心脏骤停的最主要依据。17【治疗治疗】立即进行心肺复苏（立即进行心肺复苏（CPRCPR）1.识别心脏骤停识别心脏骤停2.呼救呼救3.初级心肺复苏。基基 础础 生生 命命 活活 动动 支支 持持 （ Basic Basic Life Life Support BLSSupport BLS）18心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停1 1分钟内分钟内-复苏成功复苏成功率接近率接近100%100%4 4分钟内分钟内-约约50%50%4646分钟开始分钟开始-10%-10%超过超过6 6分钟开始分钟开始-约约4%4%1010分钟以上分钟以上-几乎无存活的可能几乎无存活的可能心肺复苏开始得越早，成功率越高心肺复苏开始得越早，成功率越高19判断判断体位体位呼救呼救C 胸外心脏按压胸外心脏按压A 开放气道开放气道B 人工呼吸人工呼吸心肺复苏流程图心肺复苏流程图D 除颤除颤1min20意意 识识 判判 断断喊话：喊话：“喂！你怎么啦？喂！你怎么啦？”并拍其肩膀并拍其肩膀21判断呼吸判断呼吸检查有无呼吸检查有无呼吸胸廓有无起伏胸廓有无起伏有无气流呼出的声音有无气流呼出的声音面部感觉有无气流呼出面部感觉有无气流呼出35 s22检查大动脉搏动是否存在检查大动脉搏动是否存在操作者跪于患（伤）操作者跪于患（伤）者一侧，一手置于者一侧，一手置于患者前额使头部保患者前额使头部保持后仰位，另一手持后仰位，另一手以食指、中指尖置以食指、中指尖置于喉结上，然后滑于喉结上，然后滑向颈肌（胸锁乳突向颈肌（胸锁乳突肌）旁的凹陷处，肌）旁的凹陷处，触摸颈动脉。触摸颈动脉。23呼救和启动紧急救援系统呼救和启动紧急救援系统目击者在现场的呼救目击者在现场的呼救使用电话呼救使用电话呼救拨打求救电话时应镇静地提供以下情况：拨打求救电话时应镇静地提供以下情况： 急诊发生的具体地点（街道、门牌等）急诊发生的具体地点（街道、门牌等） 发生了什么事（昏迷？疼痛？外伤？）发生了什么事（昏迷？疼痛？外伤？） 你正在使用的电话号码你正在使用的电话号码 已经采取了什么措施已经采取了什么措施 EMSS人员需要了解的其它情况人员需要了解的其它情况24主要措施：主要措施：C C CirculationCirculation人工胸外按压人工胸外按压A AAirwayAirway 畅通气道畅通气道B B BreathingBreathing人工呼吸人工呼吸应应注注意意按按压压的的频频率率、部部位位与与人人工工呼呼吸吸的的比比例。例。2302302526胸外心脏按压（Circulation，C）心泵学说心泵学说（早期） 心脏是个“泵”，按压时胸骨和脊柱挤压心脏使其射血胸泵学说胸泵学说（近年） 按压时通过改变胸内压使血液流动，胸腔是“泵”，心腔是“管道”27胸外按压注意点胸外按压注意点抢抢救救人人员员的的两两臂臂必必须须伸伸直直, , 压压力力来来自自抢抢救救人员的双肩向下压人员的双肩向下压, , 肘关节不曲肘关节不曲每次将胸骨压下约每次将胸骨压下约 3.5 3.5- -4.5cm 4.5cm 按按压压一一次次后后, ,放放松松压压力力, ,但但抢抢救救人人员员的的手手掌掌不离开病人胸骨部位不离开病人胸骨部位按压与放松的时间相等按压与放松的时间相等每分钟按压每分钟按压 100 100 次。次。28胸外心脏按压胸外心脏按压确定按压位置：食指、确定按压位置：食指、中指沿肋骨下缘向上摸中指沿肋骨下缘向上摸至两侧肋缘与胸骨连接至两侧肋缘与胸骨连接处的切迹，以食指、中处的切迹，以食指、中指放于该切迹上，将另指放于该切迹上，将另一手的掌根部放于横指一手的掌根部放于横指旁，再将第一手叠放再旁，再将第一手叠放再另一手的手背上，两手另一手的手背上，两手手指交叉扣起，手指离手指交叉扣起，手指离开胸壁。开胸壁。2930313233胸外心脏按压有效按压的判断标准有效按压的判断标准 1）能触到颈动脉或股动脉搏动）能触到颈动脉或股动脉搏动 2）颜面、口唇、皮肤色泽转红润）颜面、口唇、皮肤色泽转红润 3）散大的瞳孔缩小）散大的瞳孔缩小 4）自主呼吸恢复）自主呼吸恢复34胸外按压的并发症胸外按压的并发症1.骨折骨折2.气胸和血气胸气胸和血气胸3.心脏破裂心脏破裂4.脾脏破裂脾脏破裂35CPRCPR手法手法病人体位病人平卧在平地或硬板上。 立即保持气道通畅 , 使用仰头抬頦法, 使病人的口腔轴与咽喉轴约成直线 , 既可防止舌根、会厌阻塞气道口又方便气管插管。操作者一般站在病人右侧,用左手置于病人前 额上,用力向后压,同时右手手指放在病人下頜骨下缘 , 将頦部向上、前抬起 , 这样就完成了仰头抬頦法, 保持气道通畅。36口对口呼吸口口对对口口呼呼气气，撑撑开开病病人人的的口口 , , 右右手手的的拇拇指指与与食食指指捏捏紧病人的鼻紧病人的鼻 孔孔 , , 防止呼入的气逸出。防止呼入的气逸出。抢抢救救人人员员用用自自己己的的双双唇唇包包绕绕封封住住病病人人的的口口外外部部, ,形形成成不不透透气气的的密密 闭闭状状态态。然然后后以以中中等等力力量量, ,约约用用11.5 11.5 秒的速度呼入气体。秒的速度呼入气体。应应观观察察病病人人的的胸胸腔腔是是否否被被吹吹起起。一一般般所所需需气气体体容容量量为为800800mlml左左右右, ,不不宜宜超超过过12001200mlml。因因为为如如气气体体容容量量太太大大, ,呼呼气气力力太太大大, ,均均易易使使部部分分气气体体吹吹入入病病人人胃胃部部, ,造造成成充气性胃扩张。充气性胃扩张。 3738高级复苏高级复苏（ALSALS）具体措施具体措施: :1.1.除颤复律和（或）起搏除颤复律和（或）起搏一旦诊断室颤应尽早直流电除颤一旦诊断室颤应尽早直流电除颤首首次次用用200J200J，其其后后用用最最大大能能量量（360J360J），可多次除颤。可多次除颤。2.2.气气管管插插管管 呼呼吸吸机机的的使使用用或或气气囊囊维维持持通通气气393.3.建立静脉通道、药物使用建立静脉通道、药物使用1 1）肾上腺素）肾上腺素 1mg iv 1mg iv 首次首次 心肺复苏首选药心肺复苏首选药2 2）利多卡因）利多卡因5050100mg iv100mg iv普鲁卡因胺、溴苄胺、胺碘酮普鲁卡因胺、溴苄胺、胺碘酮阿托品阿托品 2mg iv2mg iv碳酸氢钠适当使用纳洛酮的应用碳酸氢钠适当使用纳洛酮的应用40缓慢性心律失常、心室停搏的处理缓慢性心律失常、心室停搏的处理基础生命支持基础生命支持临时床边人工心脏起搏临时床边人工心脏起搏肾上腺素与异丙肾上腺素肾上腺素与异丙肾上腺素去除诱因去除诱因41后续生命维持（后续生命维持（PLSPLS）心肺复苏后的处理心肺复苏后的处理1.1.维持有效的循环和呼吸维持有效的循环和呼吸42脑复苏在脑复苏在CPCRCPCR中的地位中的地位大脑对缺氧的耐受性很差大脑对缺氧的耐受性很差临床上心肺复苏成功而脑死亡的例子屡临床上心肺复苏成功而脑死亡的例子屡见不鲜见不鲜CPCR的最终目的是脑复苏的最终目的是脑复苏复苏早期就应严密监测脑功能并采取积复苏早期就应严密监测脑功能并采取积极的复苏措施极的复苏措施脑复苏的研究未能取得根本性的突破脑复苏的研究未能取得根本性的突破43脑复苏特异性措施脑复苏特异性措施降低脑代谢降低脑代谢低温疗法：早期开始，足够低温低温疗法：早期开始，足够低温3234降低颅内压降低颅内压脱水疗法：高渗脱水剂、利尿剂、脱水疗法：高渗脱水剂、利尿剂、胶体脱水剂胶体脱水剂预防及控制惊厥预防及控制惊厥止痉疗法：安定、巴比妥类止痉疗法：安定、巴比妥类防治血管痉挛防治血管痉挛尼莫通尼莫通高压氧仓高压氧仓443.3.维持水和电解质平衡维持水和电解质平衡4.4.防治肾功能衰竭及继发感染防治肾功能衰竭及继发感染45现代心肺复苏生命链现代心肺复苏生命链五个早期环节（五个早期环节（5 5个个E E）及及早早到到达达及及早早CPR早早期期除除颤颤及及早早药物药物复苏复苏及及早早ALS46现代心肺复苏生命链现代心肺复苏生命链五个早期环节构成现代心肺复苏生命链急救五个早期环节构成现代心肺复苏生命链急救体系的最重要的框架，也是院前复苏、院内体系的最重要的框架，也是院前复苏、院内复苏的复合框架复苏的复合框架47【预防预防】防治冠心病、防治其他疾病如：心脏防治冠心病、防治其他疾病如：心脏瓣膜病、心肌肥厚和心力衰竭、电生理瓣膜病、心肌肥厚和心力衰竭、电生理异常及传导系统的障碍。异常及传导系统的障碍。要提高心肺复苏的成功率，必须社会要提高心肺复苏的成功率，必须社会力量与医务人员相互配合，大量培训能力量与医务人员相互配合，大量培训能进行进行CPR的人员。的人员。48 体积小，可经皮胸部植入体积小，可经皮胸部植入经静脉植入电极，切口小经静脉植入电极，切口小局部麻醉，病人有意识局部麻醉，病人有意识住院时间短、并发症很少住院时间短、并发症很少手术死亡率手术死亡率 1%可程控治疗程序可程控治疗程序单，双腔，双室可选单，双腔，双室可选电池寿命电池寿命9年以上年以上植入式心律转复器（ICD）1Morgan Stanley Dean Witter. Investors Guide to ICDs. 2000.49Atrium & VentricleVentricle Therapies Provided by Todays Dual-Chamber ICDs?Antitachycardia pacing?Cardioversion?Defibrillation?Bradycardia sensing ?Bradycardia pacing5051