急性白血病的急性白血病的诊断与分型断与分型陆道培血液道培血液. .肿瘤中心瘤中心童春容童春容正常血液正常血液/免疫免疫细胞胞发育育过程程造血干细胞造血干细胞淋巴系祖细胞淋巴系祖细胞髓系祖细胞髓系祖细胞红系红系/ /巨核系巨核系祖细胞祖细胞单核单核/ /树突祖细胞树突祖细胞粒粒/ /单系祖细胞单系祖细胞早幼粒细胞早幼粒细胞嗜碱嗜碱粒细胞粒细胞嗜中嗜中粒细胞粒细胞嗜酸嗜酸粒细胞粒细胞树突细胞树突细胞单核细胞单核细胞原始红细胞原始红细胞原始巨核细胞原始巨核细胞血小板血小板红细胞红细胞原始原始B B细胞细胞原始原始T T细胞细胞B B细胞细胞T T细胞细胞浆细胞浆细胞白血病的定白血病的定义 白血病是一白血病是一白血病是一白血病是一组组造血干造血干造血干造血干/ / / /祖祖祖祖细细胞胞胞胞恶变导恶变导致分化阻滞、凋亡妨碍的异致分化阻滞、凋亡妨碍的异致分化阻滞、凋亡妨碍的异致分化阻滞、凋亡妨碍的异质质性性性性恶恶性性性性肿肿瘤瘤瘤瘤性疾病。性疾病。性疾病。性疾病。绝绝大多数表大多数表大多数表大多数表现为现为骨髓骨髓骨髓骨髓(BM)(BM)(BM)(BM)和和和和/ / / /或血液或血液或血液或血液(PB)(PB)(PB)(PB)中的中的中的中的恶恶性造血系性造血系性造血系性造血系统统或免疫系或免疫系或免疫系或免疫系统统细细胞添加。胞添加。胞添加。胞添加。 急性白血病急性白血病急性白血病急性白血病为为原始原始原始原始恶恶性造血性造血性造血性造血细细胞明胞明胞明胞明显显添加的疾病。普通表添加的疾病。普通表添加的疾病。普通表添加的疾病。普通表现为现为乏力、面色惨白乏力、面色惨白乏力、面色惨白乏力、面色惨白等等等等贫贫血病症，出血，血病症，出血，血病症，出血，血病症，出血，发热发热等感染病症，白血病等感染病症，白血病等感染病症，白血病等感染病症，白血病细细胞浸胞浸胞浸胞浸润导润导致多部位致多部位致多部位致多部位肿块肿块、肿胀肿胀等病症；起病快，从等病症；起病快，从等病症；起病快，从等病症；起病快，从发发病到就病到就病到就病到就诊诊普通数天至一个月普通数天至一个月普通数天至一个月普通数天至一个月 造血干造血干造血干造血干/ / / /祖祖祖祖细细胞胞胞胞恶变还恶变还可可可可导导致致致致恶恶性淋巴瘤、多性淋巴瘤、多性淋巴瘤、多性淋巴瘤、多发发性骨髓瘤性骨髓瘤性骨髓瘤性骨髓瘤(MM)(MM)(MM)(MM)、骨髓增殖性、骨髓增殖性、骨髓增殖性、骨髓增殖性肿肿瘤瘤瘤瘤(MPN)(MPN)(MPN)(MPN)、骨髓增生异常、骨髓增生异常、骨髓增生异常、骨髓增生异常综综合征合征合征合征(MDS), (MDS), (MDS), (MDS), 这这些疾病有些疾病有些疾病有些疾病有时时候候候候难难以和白血病以和白血病以和白血病以和白血病鉴别鉴别，有些淋巴瘤、有些淋巴瘤、有些淋巴瘤、有些淋巴瘤、MPNMPNMPNMPN、MDSMDSMDSMDS和白血病和白血病和白血病和白血病仅仅仅仅是数量的差是数量的差是数量的差是数量的差别别，其疾病性，其疾病性，其疾病性，其疾病性质类质类似。如淋巴似。如淋巴似。如淋巴似。如淋巴母母母母细细胞淋巴瘤和急性淋巴胞淋巴瘤和急性淋巴胞淋巴瘤和急性淋巴胞淋巴瘤和急性淋巴细细胞白血病的差胞白血病的差胞白血病的差胞白血病的差别别主要是后者骨髓或血液主要是后者骨髓或血液主要是后者骨髓或血液主要是后者骨髓或血液恶恶性原始淋性原始淋性原始淋性原始淋巴巴巴巴细细胞胞胞胞25%25%25%25%，其治，其治，其治，其治疗疗原那么和方案一致。原那么和方案一致。原那么和方案一致。原那么和方案一致。 世界世界世界世界卫卫生生生生组织组织将造血干将造血干将造血干将造血干/ / / /祖祖祖祖细细胞胞胞胞恶恶性性性性肿肿瘤一致瘤一致瘤一致瘤一致进进展分展分展分展分类类见见附表。附表。附表。附表。白血病分型的开展白血病分型的开展历史史1. FAB分型: 1976年初次提出，1980、81、85、91年逐渐完善。以细胞形状学及细胞化学染色2.AML: M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M73. ALL: L1、L2、L34.3 WHO分型: 1995年开场，分别于2001、2004、2021年修订 。结合细胞形状、细胞化学、免疫学、染色体、FISH 、基因、组织病理及免疫组化急性白血病急性白血病诊断的要求断的要求 全面正确全面正确诊诊断与分型断与分型 评评价价预预后后 确立确立检测检测MRD的的标标志，追踪志，追踪MRD 指点个性化治指点个性化治疗疗： 了解危了解危险险分分层层； 发现发现靶向治靶向治疗疗本志；本志； 发现发现抗原抗原丧丧失、克隆演化或突失、克隆演化或突变变 协协助确定病因或助确定病因或发发病机制病机制MICM整合整合诊诊断技断技术术 M: 形状学、形状学、细胞化学、病理胞化学、病理 I: 免疫学，包括免疫免疫学，包括免疫组化、流式化、流式细胞分析胞分析 C: 染色体、染色体、荧光光标志探志探针的原位的原位杂交交(FISH) M: 分子生物学：白血病交融基因、基因突分子生物学：白血病交融基因、基因突变、克隆性基因重排、正常基因表达程度克隆性基因重排、正常基因表达程度过高高诊断与分型断与分型 形状或加形状或加细细胞化学分析受察看者个体胞化学分析受察看者个体阅历阅历及及分辨力的限制，一致率分辨力的限制，一致率仅仅50-70%；病理；病理对对及及免疫免疫组组化化对诊对诊断伴骨断伴骨纤纤的患者具有重要价的患者具有重要价值值 在此根底上添加免疫在此根底上添加免疫组组化和化和/或或FCM分析大分析大大添加了分型的准确率，可达大添加了分型的准确率，可达90%以上；以上； 染色体、染色体、FISH及基因分析，及基因分析，进进一步提高分一步提高分型的准确率型的准确率细胞形状及胞形状及细胞化学分析的胞化学分析的优缺陷缺陷 直直直直观观观观：直接察看：直接察看：直接察看：直接察看细细细细胞形状，胞形状，胞形状，胞形状，对对对对MDSMDS的的的的诊诊诊诊断、一些少断、一些少断、一些少断、一些少见见见见的、的、的、的、大的大的大的大的恶恶恶恶性性性性细细细细胞确胞确胞确胞确实实实实定定定定优优优优于于于于FCMFCM 细细细细胞普通是第一胞普通是第一胞普通是第一胞普通是第一针标针标针标针标本，很少稀本，很少稀本，很少稀本，很少稀释释释释，几乎未，几乎未，几乎未，几乎未处处处处置，因此置，因此置，因此置，因此恶恶恶恶性性性性细细细细胞的比例更准确胞的比例更准确胞的比例更准确胞的比例更准确 经济经济经济经济、快速、快速、快速、快速 人人人人为为为为要素影响大：要素影响大：要素影响大：要素影响大：仅仅仅仅根据形状学根据形状学根据形状学根据形状学诊诊诊诊断急性白血病，断急性白血病，断急性白血病，断急性白血病，FABFAB专专专专家家家家的一致率的一致率的一致率的一致率仅仅仅仅50-70%50-70% 难难难难以以以以鉴别细鉴别细鉴别细鉴别细胞的成熟胞的成熟胞的成熟胞的成熟阶阶阶阶段，段，段，段，BB、T T等系列的等系列的等系列的等系列的恶恶恶恶性性性性细细细细胞胞胞胞 细细细细胞胞胞胞较较较较成熟成熟成熟成熟时时时时，难难难难以以以以鉴别鉴别鉴别鉴别良良良良恶恶恶恶性性性性 预预预预后价后价后价后价值值值值不太大不太大不太大不太大树树脂切片：脂切片：脂切片：脂切片：红红系增生活系增生活系增生活系增生活泼泼，原早部分，原早部分，原早部分，原早部分细细胞体胞体胞体胞体积积偏大偏大偏大偏大阶阶段段段段细细胞可胞可胞可胞可见见小堆，中晚小堆，中晚小堆，中晚小堆，中晚阶阶段段段段细细胞可胞可胞可胞可见见小片状分布。小片状分布。小片状分布。小片状分布。 GomoriGomori：+石蜡切片石蜡切片IHC: CD61染色提示小巨核细胞异常增生，且存在聚集染色提示小巨核细胞异常增生，且存在聚集景象景象MDS特征性改动之一。特征性改动之一。CD235a染色提示红系成片状增生染色提示红系成片状增生 MDS伴骨髓纤维化伴骨髓纤维化病理及免疫病理及免疫组织化学的化学的优缺陷缺陷 标本直接固定，不容易损失信息，恶性细胞比例更客观，对一些标本直接固定，不容易损失信息，恶性细胞比例更客观，对一些抽不出或少见细胞，仍可诊断。如伴骨髓纤维化、抽不出或少见细胞，仍可诊断。如伴骨髓纤维化、MM、淋巴瘤、淋巴瘤、转移癌、组织细胞、巨噬细胞、树突细胞、何杰金细胞等转移癌、组织细胞、巨噬细胞、树突细胞、何杰金细胞等 可以直接察看到组织构造，容易确定恶性细胞的组织部位可以直接察看到组织构造，容易确定恶性细胞的组织部位 诊断慢、受诊断者个人阅历及知识程度影响大诊断慢、受诊断者个人阅历及知识程度影响大 对一些组织构造无破坏、细胞形状改动不大的细胞，难以鉴定良对一些组织构造无破坏、细胞形状改动不大的细胞，难以鉴定良恶性及成熟度恶性及成熟度 有些恶性细胞在液体中，难以获取组织标本，难以判别组织构造有些恶性细胞在液体中，难以获取组织标本，难以判别组织构造FCM的任的任务务原理原理摘自摘自 Flow Cytometry: First PrincipleFCM检测检测的参数的参数 FSC: FSC: 细细胞大小胞大小 SSC: SSC:细细胞内胞内颗颗粒多少及粒多少及细细胞内构造的复胞内构造的复杂杂性性 FL FL：3-103-10多种多种正常正常BM细胞的胞的图形：形：SSC按按对数搜集数搜集病例二病例二(本院本院FCM 的优缺陷的优缺陷 一次可一次可一次可一次可检测检测检测检测数万至数十万个数万至数十万个数万至数十万个数万至数十万个细细细细胞上的数十种胞上的数十种胞上的数十种胞上的数十种标标标标志，可同志，可同志，可同志，可同时检测时检测时检测时检测每每每每个个个个细细细细胞的六个以上参数，敏感性高，分析全面胞的六个以上参数，敏感性高，分析全面胞的六个以上参数，敏感性高，分析全面胞的六个以上参数，敏感性高，分析全面 更容易区分良更容易区分良更容易区分良更容易区分良恶恶恶恶性，性，性，性，恶恶恶恶性性性性细细细细胞的系列及成熟度胞的系列及成熟度胞的系列及成熟度胞的系列及成熟度 可可可可协协协协助确定免疫治助确定免疫治助确定免疫治助确定免疫治疗疗疗疗的靶点并的靶点并的靶点并的靶点并监测疗监测疗监测疗监测疗效，如效，如效，如效，如CD20CD20CD20CD20、CD19CD19CD19CD19、MHCMHCMHCMHC分子分子分子分子等。是等。是等。是等。是监测监测监测监测MRDMRDMRDMRD覆盖面最广的方法。覆盖面最广的方法。覆盖面最广的方法。覆盖面最广的方法。 快速、快速、快速、快速、简简简简便、反复性好便、反复性好便、反复性好便、反复性好 不能确定不能确定不能确定不能确定组织组织组织组织构造，一些稀有的大构造，一些稀有的大构造，一些稀有的大构造，一些稀有的大细细细细胞不能分析到，一些胞不能分析到，一些胞不能分析到，一些胞不能分析到，一些细细细细胞粘胞粘胞粘胞粘附性高，附性高，附性高，附性高，难难难难以抽出。因此以抽出。因此以抽出。因此以抽出。因此对对对对HLHLHLHL等等等等难难难难以确以确以确以确诊诊诊诊。 染色、洗染色、洗染色、洗染色、洗涤涤涤涤等等等等细细细细胞胞胞胞处处处处置中会置中会置中会置中会损损损损失一些失一些失一些失一些细细细细胞，尤其是胞，尤其是胞，尤其是胞，尤其是DLBCLDLBCLDLBCLDLBCL、幼稚、幼稚、幼稚、幼稚红红红红细细细细胞，因此有胞，因此有胞，因此有胞，因此有时时时时判判判判别恶别恶别恶别恶性性性性细细细细胞的比例不如形状准确，胞的比例不如形状准确，胞的比例不如形状准确，胞的比例不如形状准确，对对对对M6M6M6M6、MDSMDSMDSMDS的的的的诊诊诊诊断不如形状断不如形状断不如形状断不如形状 预预预预后价后价后价后价值值值值不如染色体和基因不如染色体和基因不如染色体和基因不如染色体和基因 可以可以发现很多未知基因的染色体异常很多未知基因的染色体异常 有独立的有独立的诊断及断及预后价后价值 诊断断时间长 高度依高度依赖诊断人断人员的丰富的技的丰富的技术、阅历及知及知识程度程度 假假设恶性性细胞不分裂，其胞不分裂，其结果是假阴性果是假阴性 由于分析的由于分析的细胞少，多数白血病患者无染色体胞少，多数白血病患者无染色体异常，异常，监测残留白血病不敏感残留白血病不敏感染色体的染色体的优缺陷缺陷 一些染色体有一些染色体有一些染色体有一些染色体有诊诊断价断价断价断价值值: : 如重如重如重如重现现性染色体异常，如性染色体异常，如性染色体异常，如性染色体异常，如t(8;21)t(8;21)，inv(16)inv(16)、他、他、他、他1616；1616、 t(15;17) t(15;17)q22;q12q22;q12，t(5;14)(q31;q32) t(5;14)(q31;q32) ，t(3;3),t(4;11)t(3;3),t(4;11)可直接可直接可直接可直接诊诊断急性白血病；断急性白血病；断急性白血病；断急性白血病； 一些染色体和一些染色体和一些染色体和一些染色体和/ /或基因有或基因有或基因有或基因有辅辅助助助助诊诊断价断价断价断价值值，如，如，如，如5q315q31、CEP7CEP7、7q317q31、CEP8CEP8、20q20q、CEPYCEPY、P53 P53 高度疑似高度疑似高度疑似高度疑似MDSMDS等；等；等；等； 有有有有-7-7、5q-5q-、 t(3;3) t(3;3)、t(4;11)t(4;11)、t(9;22)t(9;22)、复、复、复、复杂杂染色体等的染色体等的染色体等的染色体等的急性白血病急性白血病急性白血病急性白血病预预后不好；后不好；后不好；后不好；染色体的染色体的诊断价断价值 男，男，男，男，13131313岁岁，外院，外院，外院，外院诊诊断断断断为为AML-M5,AML-M5,AML-M5,AML-M5,初治初治初治初治时时无染色体无染色体无染色体无染色体结结果。果。果。果。CRCRCRCR后在后在后在后在XXXXXXXX医院医院医院医院查查AML1-ETOAML1-ETOAML1-ETOAML1-ETO基因阳性，染色体基因阳性，染色体基因阳性，染色体基因阳性，染色体46,XY2046,XY2046,XY2046,XY20。 评评价能否需做骨髓移植，遂价能否需做骨髓移植，遂价能否需做骨髓移植，遂价能否需做骨髓移植，遂查查初初初初诊时诊时骨髓涂片骨髓涂片骨髓涂片骨髓涂片FISHFISHFISHFISH，能否伴，能否伴，能否伴，能否伴-Y-Y-Y-Y。结结果：果：果：果：76%76%76%76%的的的的细细胞伴胞伴胞伴胞伴-Y-Y-Y-Y，需移植。，需移植。，需移植。，需移植。红色信号为：红色信号为：Y Y，绿色信号为：，绿色信号为：X X；多数细胞中丧失；多数细胞中丧失Y Y信号信号 BCR/ABLBCR/ABL阴性阴性阴性阴性 信号信号信号信号类类类类型：两型：两型：两型：两红红红红两两两两绿绿绿绿 患者，男，患者，男，患者，男，患者，男，6 6 6 6岁岁岁岁，外院行，外院行，外院行，外院行BCR-ABLBCR-ABLBCR-ABLBCR-ABL定性定性定性定性+ + + +诊诊诊诊断断断断为为为为ph+ALL, ph+ALL, ph+ALL, ph+ALL, 未做染色未做染色未做染色未做染色体，化体，化体，化体，化疗疗疗疗及格列及格列及格列及格列卫卫卫卫治治治治疗疗疗疗CRCRCRCR后来后来后来后来 我院。将初治的基因做我院。将初治的基因做我院。将初治的基因做我院。将初治的基因做BCR-ABL BCR-ABL BCR-ABL BCR-ABL 定定定定量量量量0.59%. 0.59%. 0.59%. 0.59%. 将初治的将初治的将初治的将初治的BMBMBMBM片回想片回想片回想片回想FISHFISHFISHFISH 有独立的有独立的有独立的有独立的诊诊断及断及断及断及预预后价后价后价后价值值 可以可以可以可以检测检测出出出出显显微微微微镜镜下人眼下人眼下人眼下人眼难难以分辨的染色体异常以分辨的染色体异常以分辨的染色体异常以分辨的染色体异常 诊诊断断断断时间时间比染色体短比染色体短比染色体短比染色体短 与染色体分析比与染色体分析比与染色体分析比与染色体分析比较较，对对依断人依断人依断人依断人员员的的的的阅历阅历依依依依赖赖程度低程度低程度低程度低 对对不分裂的不分裂的不分裂的不分裂的细细胞也可以分析，分析的胞也可以分析，分析的胞也可以分析，分析的胞也可以分析，分析的细细胞数量比染色体多，更能胞数量比染色体多，更能胞数量比染色体多，更能胞数量比染色体多，更能反映正常和反映正常和反映正常和反映正常和恶恶性性性性细细胞的比例，胞的比例，胞的比例，胞的比例，监测监测残留白血病比染色体敏感。残留白血病比染色体敏感。残留白血病比染色体敏感。残留白血病比染色体敏感。 可以可以可以可以对对既往的骨髓片回想分析，既往的骨髓片回想分析，既往的骨髓片回想分析，既往的骨髓片回想分析，进进一步明确或排除一步明确或排除一步明确或排除一步明确或排除诊诊断断断断 探探探探针针昂昂昂昂贵贵，每次只能分析，每次只能分析，每次只能分析，每次只能分析1-21-2种异常，只能分析知的染色体或基种异常，只能分析知的染色体或基种异常，只能分析知的染色体或基种异常，只能分析知的染色体或基因异常因异常因异常因异常FISH的的优优缺陷缺陷31种白血病交融基因种白血病交融基因(122种种变变异体异体) 筛查筛查1. AML1/EAP(1)2. AML1/ETO(1)3. AML1/MDS1(2)4. BCR/ABL(4)5. CBF/MYH11(8)6. DEK/CAN(1)7. dupMLL(5)8. E2A/HLF(3)9. E2A/PBX1(2)10. FIP1L1/PDGFR(4)11. MLL/AF10(18)12. MLL/AF17(1)13. MLL/AF1p(4)14. MLL/AF1q(4)15. MLL/AF4(12)16. MLL/AF6(4)17. MLL/AF9(8)18. MLL/AFX(4)19. MLL/ELL(8)20. MLL/ENL(4)21. NPM/ALK(1)22. NPM/MLF1(1)23. NPM/RAR(2)24. PLZF/RAR(2)25. PML/RAR(5)26. SET/CAN(1)27. SIL/TAL1(1)28. /ABL(2)29. /AML1(2)30. /PDGFR(1)31. TLS/ERG(5) 患者 正常与10%肿瘤细胞混合 正常 IgHIgH基因重排基因重排结结果果测序序图比比较李李* KIT基因突基因突变KIT基因野生型基因野生型 WT 有独立的有独立的有独立的有独立的诊诊断及断及断及断及预预后价后价后价后价值值 可以可以可以可以检测检测出染色体或出染色体或出染色体或出染色体或FISHFISH不能不能不能不能检测检测出的异常，出的异常，出的异常，出的异常，结结合染色体和合染色体和合染色体和合染色体和FISHFISH，添加了，添加了，添加了，添加了对对疾病疾病疾病疾病预预后的判后的判后的判后的判别别才干。才干。才干。才干。 诊诊断断断断时间时间比染色体及比染色体及比染色体及比染色体及FISHFISH短短短短 与染色体及与染色体及与染色体及与染色体及FISHFISH分析比分析比分析比分析比较较，对检测对检测人人人人员员的的的的阅历阅历依依依依赖赖程度低程度低程度低程度低 是最敏感的是最敏感的是最敏感的是最敏感的监测监测残留白血病的目的残留白血病的目的残留白血病的目的残留白血病的目的 对实验设计对实验设计、实验质实验质控要求高控要求高控要求高控要求高 对对无基因异常的疾病无基因异常的疾病无基因异常的疾病无基因异常的疾病难难以以以以诊诊断断断断 疾病是复疾病是复疾病是复疾病是复杂杂的，的，的，的，仅仅有基因异常未必完全决有基因异常未必完全决有基因异常未必完全决有基因异常未必完全决议预议预后后后后基因基因检测的的优缺陷缺陷急性白血病的急性白血病的诊断断规范范(WHO)ANCANC：全部有核：全部有核：全部有核：全部有核细细细细胞；胞；胞；胞；NECNEC：除有核：除有核：除有核：除有核红细红细红细红细胞、胞、胞、胞、浆细浆细浆细浆细胞、淋巴胞、淋巴胞、淋巴胞、淋巴细细细细胞、胞、胞、胞、组织组织组织组织嗜碱嗜碱嗜碱嗜碱细细细细胞、巨噬胞、巨噬胞、巨噬胞、巨噬细细细细胞以外的有核胞以外的有核胞以外的有核胞以外的有核细细细细胞，主要包括粒胞，主要包括粒胞，主要包括粒胞，主要包括粒细细细细胞、胞、胞、胞、单单单单核核核核细细细细胞胞胞胞 BM BM穿刺干抽穿刺干抽穿刺干抽穿刺干抽时时时时，要，要，要，要进进进进展展展展BMBM活活活活检检检检印片、病理及印片、病理及印片、病理及印片、病理及IHCIHC分析，当分析，当分析，当分析，当CD34+CD34+细细细细胞胞胞胞20%20%可可可可诊诊诊诊断断断断AMLAML BM BM稀稀稀稀释释释释可降低原始可降低原始可降低原始可降低原始细细细细胞，胞，胞，胞，应结应结应结应结合多合多合多合多张张张张涂片分涂片分涂片分涂片分类类类类的的的的结结结结果果果果报报报报告告告告 对对对对多数多数多数多数ALAL的的的的诊诊诊诊断，原始断，原始断，原始断，原始细细细细胞不包括原胞不包括原胞不包括原胞不包括原红细红细红细红细胞，但胞，但胞，但胞，但纯红纯红纯红纯红血病，不成熟的有核血病，不成熟的有核血病，不成熟的有核血病，不成熟的有核红细红细红细红细胞胞胞胞80%80%，以未分化或原始，以未分化或原始，以未分化或原始，以未分化或原始红细红细红细红细胞胞胞胞为为为为主主主主 伴伴伴伴BMBM纤维纤维纤维纤维化的急性全髓性增生的原始化的急性全髓性增生的原始化的急性全髓性增生的原始化的急性全髓性增生的原始细细细细胞比例不定，胞比例不定，胞比例不定，胞比例不定，诊诊诊诊断主要根据断主要根据断主要根据断主要根据临临临临床急性床急性床急性床急性起病的高起病的高起病的高起病的高热热热热、骨痛、全血、骨痛、全血、骨痛、全血、骨痛、全血细细细细胞减少，开展迅速；胞减少，开展迅速；胞减少，开展迅速；胞减少，开展迅速；BMBM病理病理病理病理显显显显示在示在示在示在BMBM纤维纤维纤维纤维化的根化的根化的根化的根底上底上底上底上红红红红系、粒系及巨核系、粒系及巨核系、粒系及巨核系、粒系及巨核细细细细胞系异常幼稚胞系异常幼稚胞系异常幼稚胞系异常幼稚细细细细胞增生，胞增生，胞增生，胞增生，细细细细胞增生异常。胞增生异常。胞增生异常。胞增生异常。 髓系肉瘤列髓系肉瘤列髓系肉瘤列髓系肉瘤列为为为为AMLAML，BMBM或或或或PBPB未未未未见见见见白血病原始白血病原始白血病原始白血病原始细细细细胞胞胞胞 有有有有ALAL重重重重现现现现性染色体和性染色体和性染色体和性染色体和/ /或基因异常者，如或基因异常者，如或基因异常者，如或基因异常者，如t(8;21)/AML1-ETOt(8;21)/AML1-ETO，inv(16)/CBF/MYH11inv(16)/CBF/MYH11、 t(15;17) t(15;17) q22;q12q22;q12 和和和和/ /或或或或PML-RARA, PML-RARA, t(5;14)(q31;q32)t(5;14)(q31;q32)和和和和/ /或或或或IL3-IGHIL3-IGH等等等等原始原始细胞胞100 109/L FLT3-ITD基因突基因突变变同同时时合并以下目的至少一种：合并以下目的至少一种：TET2、DNMT3A、MLL-PTD突突变变或或+8染色体异常，染色体异常，3年年总总生存率生存率为为14.5% 无无FLT3-ITD突突变变，但有，但有TET2、ASXL1、PHF6和和/或或MLL-PTD突突变变 混合型混合型 AMLAML危危险险分分层层目的目的 低危低危险险AML : 染色体正常且无染色体正常且无FLT3-ITD基因突基因突变变，但有，但有NPM1+及及IDH1或或IDH2突突变变者者 无无c-KIT基因突基因突变变及及-Y的的 t(8;21)(q22;q22)/AML1-RUNX1(AML1-ETO)AML、inv(16)(p13q22)/ t(16;16)(p13;q22)/CBF-MYH11 AML 中等危中等危险险AML：不符合以上：不符合以上摘自：摘自：Patel JP, 2021 摘自：摘自：Patel JP, 2021 摘自：摘自：Patel JP, 2021 摘自：摘自：Patel JP, 2021 摘自：摘自：Patel JP, 2021 指点治指点治疗的染色体和的染色体和/ /或基因或基因 TKI TKI能能能能够够够够有效的基因突有效的基因突有效的基因突有效的基因突变变变变或易位：或易位：或易位：或易位： FIP1L1-PDGFR FIP1L1-PDGFR 、 FIP1L1- FIP1L1-PDGFRPDGFR 、FGFRFGFR、 bcr-abl bcr-abl，C-KITC-KIT、IKZF1IKZF1、CRLF2CRLF2、JAKJAK、ABL1ABL1、PDGFRBPDGFRB、 EPOR EPOR、SH2B3SH2B3； TKI TKI耐耐耐耐药药药药基因突基因突基因突基因突变检测协变检测协变检测协变检测协助助助助选择选择选择选择不同不同不同不同类类类类型的型的型的型的TKITKI 用索拉菲尼、索坦等多靶点用索拉菲尼、索坦等多靶点用索拉菲尼、索坦等多靶点用索拉菲尼、索坦等多靶点药药药药物有效者：物有效者：物有效者：物有效者：对对对对几乎一切的几乎一切的几乎一切的几乎一切的恶恶恶恶性血液病能性血液病能性血液病能性血液病能够够够够有效，有效，有效，有效，对对对对FLT3-ITDFLT3-ITD突突突突变变变变效果尤其好效果尤其好效果尤其好效果尤其好 ； 能能能能够够够够用用用用JAKJAK抑制抑制抑制抑制剂剂剂剂有效者：有效者：有效者：有效者：JAKJAK、IL7RIL7R、CRLF2CRLF2基因突基因突基因突基因突变变变变或易位或易位或易位或易位 能能能能够够够够用用用用组组组组蛋白去乙蛋白去乙蛋白去乙蛋白去乙酰酰酰酰基基基基酶酶酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂剂剂有效者：有效者：有效者：有效者：CREBBP CREBBP 基因突基因突基因突基因突变变变变，MLLMLL基因突基因突基因突基因突变变变变或易位或易位或易位或易位 干干干干扰扰扰扰NPM1NPM1定位的定位的定位的定位的药药药药物如喜物如喜物如喜物如喜树树树树碱、碱、碱、碱、5-5-氟尿氟尿氟尿氟尿嘧啶嘧啶嘧啶嘧啶、放、放、放、放线线线线菌素菌素菌素菌素DD对对对对NPM1NPM1突突突突变变变变白白白白血病的血病的血病的血病的疗疗疗疗效效效效 指点治指点治疗的染色体和的染色体和/ /或基因或基因 砷砷砷砷剂剂能能能能够够有效者：有效者：有效者：有效者：PML-RARA AMLPML-RARA AML 可从可从可从可从ATRAATRA获获益者：益者：益者：益者：FLT3-ITDFLT3-ITD、NPM1NPM1、CEBPACEBPA基因突基因突基因突基因突变变， PML- PML-RARARARA、 MLL MLL基因易位。基因易位。基因易位。基因易位。 能能能能够够从从从从HD-AraCHD-AraC获获益者：益者：益者：益者：NPMNPM及及及及IDH1/2IDH1/2、NRASNRAS、KRASKRAS基因突基因突基因突基因突变变、AML1-ETO+AML1-ETO+、CBFB-MYH11+AMLCBFB-MYH11+AML可从可从可从可从HD-AraCHD-AraC 能能能能够够从从从从HD-DNRHD-DNR获获益者：益者：益者：益者：DNMT3A DNMT3A 、NPM1NPM1基因突基因突基因突基因突变变，MLLMLL交融基因交融基因交融基因交融基因AMLAML 可从去甲基化等表可从去甲基化等表可从去甲基化等表可从去甲基化等表观观基因基因基因基因调调理理理理剂获剂获益者：益者：益者：益者：TET2TET2、IDH1IDH1、IDH2IDH2、DNMT3ADNMT3A、ASXL1ASXL1、EZH2EZH2基因突基因突基因突基因突变变，MLLMLL基因突基因突基因突基因突变变或易位或易位或易位或易位 CD19 CD19、CD20CD20、CD22CD22、CD25CD25、CD30CD30、CD33CD33、CD52CD52、CD56CD56、VEGF/RVEGF/R、CXCR4CXCR4等曾等曾等曾等曾经经有相有相有相有相应应的的的的单单抗抗抗抗 能能能能够对够对沙利度胺、雷利度胺、沙利度胺、雷利度胺、沙利度胺、雷利度胺、沙利度胺、雷利度胺、BTK BTK 抑制抑制抑制抑制剂剂有效者：多种淋巴有效者：多种淋巴有效者：多种淋巴有效者：多种淋巴细细胞胞胞胞肿肿瘤、瘤、瘤、瘤、5q-5q- 能能能能够对够对NOTCH1NOTCH1抑制抑制抑制抑制剂剂有效者：有效者：有效者：有效者： NOTCH1 NOTCH1 、FBXW7FBXW7、NUMBNUMB基因突基因突基因突基因突变变 原始原始原始原始细细胞增多是胞增多是胞增多是胞增多是诊诊断前体断前体断前体断前体恶恶性血液病尤其性血液病尤其性血液病尤其性血液病尤其ALAL的重要目的重要目的重要目的重要目的，但原始的，但原始的，但原始的，但原始细细胞胞胞胞应应根据免疫学根据免疫学根据免疫学根据免疫学标标志志志志/ /基因基因基因基因/ /染色体染色体染色体染色体证证明明明明为恶为恶性造血前体性造血前体性造血前体性造血前体细细胞胞胞胞 一些形状上的原始一些形状上的原始一些形状上的原始一些形状上的原始细细胞可是正常造血胞可是正常造血胞可是正常造血胞可是正常造血细细胞尤其胞尤其胞尤其胞尤其见见于儿于儿于儿于儿童感染后，童感染后，童感染后，童感染后，G-CSF,GM-CSFG-CSF,GM-CSF等刺激或化等刺激或化等刺激或化等刺激或化疗疗后，后，后，后，还还可以可以可以可以是外周或成熟的是外周或成熟的是外周或成熟的是外周或成熟的恶恶性血液免疫性血液免疫性血液免疫性血液免疫细细胞，如胞，如胞，如胞，如PLLPLL、淋巴瘤、淋巴瘤、淋巴瘤、淋巴瘤细细胞、胞、胞、胞、其它系其它系其它系其它系统统的的的的实实体瘤体瘤体瘤体瘤细细胞等；胞等；胞等；胞等； 一些形状上的成熟一些形状上的成熟一些形状上的成熟一些形状上的成熟细细胞，胞，胞，胞，FCMFCM分析分析分析分析为恶为恶性造血前体性造血前体性造血前体性造血前体细细胞，胞，胞，胞，也也也也应诊应诊断断断断为为急性白血病急性白血病急性白血病急性白血病/ /前体前体前体前体细细胞胞胞胞恶恶性性性性肿肿瘤瘤瘤瘤 常常见误区区原始原始细胞胞20%可可诊断断AL常常见的的诊断断错误 仅仅根据形状原始根据形状原始根据形状原始根据形状原始细细胞增多胞增多胞增多胞增多诊诊断复断复断复断复发发 仅仅根据骨髓形状分析，将根据骨髓形状分析，将根据骨髓形状分析，将根据骨髓形状分析，将AMLAML诊诊断断断断为为CMML,CMML,或将或将或将或将CMMLCMML诊诊断断断断为为AMLAML；将；将；将；将M5M5诊诊断断断断为为APLAPL，或将，或将，或将，或将APLAPL诊诊断断断断为为M5M5，甚至把病毒感染，甚至把病毒感染，甚至把病毒感染，甚至把病毒感染诊诊断断断断为为ALAL或淋巴瘤或淋巴瘤或淋巴瘤或淋巴瘤 未分析染色体或基因，致使高危未分析染色体或基因，致使高危未分析染色体或基因，致使高危未分析染色体或基因，致使高危险险性性性性ALAL复复复复发发后才移植后才移植后才移植后才移植甚至失去移植甚至失去移植甚至失去移植甚至失去移植时时机机机机 未分析未分析未分析未分析cCD3cCD3或免疫或免疫或免疫或免疫标标志不志不志不志不够够或或或或设门设门不不不不够够准确，未准确，未准确，未准确，未诊诊断断断断出小克隆出小克隆出小克隆出小克隆T T恶恶性性性性细细胞，或胞，或胞，或胞，或杂杂合性白血病，或合性白血病，或合性白血病，或合性白血病，或错错把把把把T-ALLT-ALL诊诊断断断断为为B-ALLB-ALL 基因分析技基因分析技基因分析技基因分析技术设计术设计或或或或质质控差，控差，控差，控差，导导致假阳性或假阴性致假阳性或假阴性致假阳性或假阴性致假阳性或假阴性病例三病例三 男性，男性，男性，男性，6262岁岁 乏力、腹乏力、腹乏力、腹乏力、腹胀胀1 1月，尿少排不月，尿少排不月，尿少排不月，尿少排不净净，体重下降，体重下降，体重下降，体重下降5kg5kg。外院。外院。外院。外院BMBM诊诊断断断断ALLALL 颌颌下下下下3-43-4个花生大小个花生大小个花生大小个花生大小质软质软淋巴淋巴淋巴淋巴结结，肝肋下，肝肋下，肝肋下，肝肋下5cm5cm，脾，脾，脾，脾肋下肋下肋下肋下4cm4cm。血常。血常。血常。血常规规：WBC 56.3109/LWBC 56.3109/L，HB HB 140g/L140g/L，PLT 24109/LPLT 24109/L ALT 258U/L, AST 354U/L ALT 258U/L, AST 354U/L ， TBIL 66 TBIL 66 umol/Lumol/L，DBIL 23 umol/LDBIL 23 umol/L。CR 230umol/LCR 230umol/L。n n(一一)骨髓片骨髓片n n骨髓增生骨髓增生级级n n原始、幼稚淋巴原始、幼稚淋巴细细胞占有核胞占有核细细胞胞胞胞71.4%,n n粒、粒、红红两系增生受抑。两系增生受抑。n n巨核巨核细细胞全片未胞全片未见见，血小板少，血小板少见见。n n(二二)血片血片n n原幼原幼细细胞占胞占66.5%。BM形状形状46,XY,t(2;8)(p12;q24.1)14/46,XY,dup(1)(pter q25:q25 q21:q25 qter),t(2;8)(p12;q24.1)10dup(1)(pterq25:q25q21:q25qter)：指：指1号染色体号染色体长长臂臂q21至至长长臂臂q25片段的反片段的反向反复。向反复。pter:指短臂末端，双冒号指断裂重接，箭指短臂末端，双冒号指断裂重接，箭头头指从某区到某区，指从某区到某区，qter指指长长臂末端。臂末端。Burkitt 淋巴瘤常淋巴瘤常见见t(8;14)(q24.1;q32)。t(2;8)(p12;q24.1)是一种是一种变变异易位，涉及异易位，涉及c-myc基因和基因和Igk基因重排，基因重排，还还有一种有一种变变异易位异易位为为：t (8;22)(q24.1;q11),涉及涉及c-myc基因和基因和IgL基因重排。基因重排。约约30%的的Burkitt 淋巴瘤患者可出淋巴瘤患者可出现现1号染色体号染色体长长臂的构造异常，常臂的构造异常，常见见的有的有长长臂部分片段臂部分片段 q21-q25 的反复。的反复。病例三病例三 诊诊断断断断为为BurkittBurkitt淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤 CHOP CHOP一一一一疗疗程，脾程，脾程，脾程，脾脏脏减少肋下不可及，肝减少肋下不可及，肝减少肋下不可及，肝减少肋下不可及，肝脏脏减少至减少至减少至减少至肋下肋下肋下肋下1cm1cm 预备预备allo-HSCTallo-HSCT病例四病例四 外院确外院确外院确外院确诊诊AML 1AML 1年年年年1010个月，复个月，复个月，复个月，复发发5 5个月个月个月个月 反复化反复化反复化反复化疗疗1111疗疗程，其中中大程，其中中大程，其中中大程，其中中大剂剂量化量化量化量化疗疗44疗疗程程程程 我院我院我院我院查查BMBM原始原始原始原始细细胞胞胞胞80%, FCM80%, FCM异常原始异常原始异常原始异常原始细细胞胞胞胞60%60% KIT KIT基因突基因突基因突基因突变变阳性，阳性，阳性，阳性，为为c.1255_1257delGAC /p.D419delc.1255_1257delGAC /p.D419del突突突突变变，突突突突变为杂变为杂合型，位于合型，位于合型，位于合型，位于Exon8Exon8。提示。提示。提示。提示TKITKI能能能能够够有效有效有效有效 予以予以予以予以IMT0.4 -0.5 QD IMT0.4 -0.5 QD 治治治治疗疗，血，血，血，血WBCWBC稳稳定，血原始定，血原始定，血原始定，血原始细细胞从胞从胞从胞从24%24%降至降至降至降至5%5%， 骨髓原始骨髓原始骨髓原始骨髓原始细细胞从胞从胞从胞从80%80%降至降至降至降至10%10%，FCM FCM 异常原始异常原始异常原始异常原始细细胞从胞从胞从胞从60%60%降至降至降至降至5%5% 正在移植中，原方案的正在移植中，原方案的正在移植中，原方案的正在移植中，原方案的TBITBI取消，采用化取消，采用化取消，采用化取消，采用化疗预处疗预处置置置置 TKI TKI治治治治疗疗疗疗前前前前 TKI TKI治治治治疗疗疗疗后后后后TKI治治疗疗前前TKI治治疗疗后后诊断断误区三区三 初初诊未做未做MICM诊断，就断，就不能不能查MRD基因基因筛查结果果 2006.7-2021 2006.7-2021年年年年7 7月期月期月期月期间间 共共共共筛查筛查了了了了508508例例例例标标本本本本结结果可追踪果可追踪果可追踪果可追踪 333 333例初治、例初治、例初治、例初治、难难治复治复治复治复发发、或、或、或、或FCMFCM检测检测出出出出MRDMRD的病例，的病例，的病例，的病例，白血病基因白血病基因白血病基因白血病基因检测检测阳性率阳性率阳性率阳性率为为42.64%42.64%； 175 175例完全例完全例完全例完全缓缓解且用解且用解且用解且用FCMFCM检测检测不出不出不出不出MRDMRD的病例，白的病例，白的病例，白的病例，白血病基因血病基因血病基因血病基因检测检测阳性率阳性率阳性率阳性率为为15.43%15.43%；总检测例数总检测例数96AML1-ETO9(9.38%)MLL2(2.08%)CBF-MYH116(6.25%) HOX111(1.04%)BCR-ABL2(2.08%)多项多项1(1.04%)SET-CAN1(1.04)总检测例数总检测例数195AML1-ETO38(19.49%)MLL21(10.77%)CBF-MYH1112 (6.15%)HOX119(4.62%)BCR-ABL3(1.54%)DEK-CAN2(1.03%)多项多项31.54%非非APLAPL的的AMLAML患者白血病基因患者白血病基因筛查结果果NRNR或或或或MRDMRD高的患者高的患者高的患者高的患者FCMFCM无无无无MRDMRD的患者的患者的患者的患者ALLALL患者白血病基因患者白血病基因筛查结筛查结果果 NR NR或或或或MRDMRD高者高者高者高者FCMFCM无无无无MRDMRD者者者者B-ALLT-ALLB-ALLT-ALL总检测例数总检测例数11519618BCR-ABL20(17.39%)1-AML18(6.96%)E2A-PBX1a6(5.22%)MLL4(3.48%)HOX113(2.61%)2(10.52%)1多项多项1(0.86%)E2A-HAF1(0.86%)TEL4-ABL21(0.86%)SIL-TAL14(21.05%)1SET-CAN1(5.26%)TSL-ERG1ALL患者患者FCM/MRD的的预预后价后价值值CRCR后用后用后用后用FCMFCM每每每每1-31-3月月月月检测检测检测检测1 1次次次次MRD, MRD, 察看察看察看察看1212月以上月以上月以上月以上: : 1. CR1. CR后后后后3 3个月内个月内个月内个月内MRDMRD转转转转阴者阴者阴者阴者; 2. CR; 2. CR后后后后3 3月月月月-12-12月月月月MRDMRD阳性阳性阳性阳性AML患者患者FCM/MRD的的预预后价后价值值CRCR后用后用后用后用FCMFCM每每每每1-31-3月月月月检测检测检测检测1 1次次次次MRD, MRD, 察看察看察看察看1212月以上月以上月以上月以上: : 1. CR1. CR后后后后1212个月内个月内个月内个月内MRDMRD转转转转阴者阴者阴者阴者; 2. CR; 2. CR后后后后MRDMRD阳性阳性阳性阳性1212月月月月AL患者患者FCM/MRD的的预预后价后价值值 转阴数次后再次阴数次后再次转阳者几乎都复阳者几乎都复发免疫免疫标志志监测指点靶向治指点靶向治疗