n在健康人,肾脏排泄代谢废物并保持 机体体液容量和成分的内环境稳定.7/19/20241ICU中肾功能不全的监测和处置ICU中肾脏疾病概述n急性肾衰(ARF)仍是重症病人较常见的 并发症.n原有慢性肾衰(CRF)病人在危重时增加进一步丧失肾功能的危险.n约20%的ICU病人会发生ARF,ICU中与肾衰相关的病死率达到30%50%,充分说明问题的严重性.7/19/20242ICU中肾功能不全的监测和处置急性肾衰的定义n是急性肾功能快速恶化导致体内含氮废物堆积及体液和电解质酸碱失衡。n包括肾前性、肾后性和肾实质性急性肾衰竭，这里主要叙述狭义的急性肾衰竭，即急性肾小管坏死。7/19/20243ICU中肾功能不全的监测和处置ARF的发病机制7/19/20244ICU中肾功能不全的监测和处置ARF的发病机制n1、ARF是一多因素疾病，常是可逆的。n2、常将缺血性ARF作为肾衰发病机制的模式。 肾小球滤过率（GFR）被认为是ARF的中心 环节，其主要机制为： a、肾血流动力学异常及肾缺血 b、肾小管上皮细胞代谢障碍 c、肾小管损伤、阻塞及尿液返流7/19/20245ICU中肾功能不全的监测和处置ARF的自然病程：长短取决于肾损害的程度n1、少尿期n2、多尿期n3、恢复期7/19/20246ICU中肾功能不全的监测和处置ARF的病因n1、肾前性：各类休克；创伤及大手术；严重烧伤； 挤压伤；大出血；严重脱水；急性心力衰竭；严 重感染及其它。n2、肾实质性： a 广泛性肾小球损伤：如急性肾炎、狼疮肾 b 急性肾小管坏死：重金属中毒、有机溶媒中毒、 药物中毒、生物性毒素 c 体液因素异常 d 不同型输血（血红蛋白性肾病）n3、肾后性：尿路梗阻，肾损害程度与梗阻时间正 相关，虽不是ARF的常见原因，但应引起注意， 因可通过减压来治疗。7/19/20247ICU中肾功能不全的监测和处置常发生于ICU的ARF的特殊原因n1、脓毒症n2、二性霉素Bn3、肝功能衰竭n4、溶血性血尿综合征n5、肾血管栓子n6、HIV相关肾病n7、弥散性血管内（DIC）和血管炎7/19/20248ICU中肾功能不全的监测和处置ICU中ARF的监测nARF的首发症状常为少尿，但只要血肌酐显著升高时，都要考虑此诊断。7/19/20249ICU中肾功能不全的监测和处置ICU中ARF的监测n一、病史和体格检查 a 监测液体出入量 b 日体重变化 c 估计血管内容量 d 补液实验：可区分早期ARF和肾前性氮质 血症7/19/202410ICU中肾功能不全的监测和处置ICU中ARF的监测n二、尿液检查 1 蛋白尿：肾小球性蛋白尿和肾小管性蛋白尿 2 尿试纸实验血尿阳性 3 尿沉渣镜检 a 透明管型 b 颗粒管型 c 白细胞管型 d 红细胞管型7/19/202411ICU中肾功能不全的监测和处置肾功能的检测7/19/202412ICU中肾功能不全的监测和处置内生肌酐清除率检测n血中的肌酐由内生性和外源性两类组成。肌体每20克肌肉每天代谢产生1mg肌酐，每天肌酐的生成量是相当恒定的。血中肌酐主要由肾小球滤过排出体外，肾小管基本上不重吸收且排泄量也很少，故可以测量肾单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率Ccr 尿尿肌肌酐酐浓浓度度U U 尿尿排排泄容积泄容积V V 内内 生肌酐清除率（生肌酐清除率（ml/minml/min） = 血血肌肌酐酐浓浓度度 n正常值80120ml/min7/19/202413ICU中肾功能不全的监测和处置内生肌酐清除率的临床意义 1、是早期反映肾小球滤过功能的敏感指标 2、评估肾功能损害的程度 轻度损害 7051ml/min 中度损害 5031ml/min 重度损害 5005003503503504040202020883333FEFENaNa1%1%1%1%1%FENa（钠排泄分数）（钠排泄分数）=（UNa/Pna）/（UCr/PCr）7/19/202419ICU中肾功能不全的监测和处置诊断指标n1、肾前性原因所致少尿时有尿，尿液高度浓缩，并且肌酐与尿素的尿-与-血浆比值升高。n2、ARF时肾小管受损导致尿液浓缩稀释功能障碍，FENa升高n3、尿指标的特有限制 a 已有血电解质紊乱使尿电解质结果难以解 释 b 使用利尿剂阻滞了肾小管对溶质的再吸收，使参 数的解释复杂化，可长达24小时。 c 早期非少尿性ATN，FENa可为正常。 d 早期尿路梗阻、急性肾炎或肾栓子可表现为 GFR降低而肾小管功能正常，尿液高度浓缩。7/19/202420ICU中肾功能不全的监测和处置影象诊断技术：常用来排除可逆的尿道梗阻或外伤性损害n1、超声检查n2、腹部平片n3、静脉肾盂造影n4、顺行和逆行肾盂造影n5、CT和MRIn6、放射性核素检查 肾活检：很少进行。7/19/202421ICU中肾功能不全的监测和处置ARF的处理7/19/202422ICU中肾功能不全的监测和处置预防及治疗基础病因n主要采取纠正全身循环血流动力学障碍，以及避免应用和处理各种外源性或内源性肾毒性物质两大类措施。n实验表明，使用利尿剂如甘露醇和速尿有益。n其他可行的方案包括应用多巴胺、钙通道阻滞剂及在缺血或肾毒性损害前扩容。但尚未证实这些措施有益。7/19/202423ICU中肾功能不全的监测和处置已确定ARF的治疗n1、利尿剂治疗 a 利尿剂通过维持尿量来限制肾损伤，以防止肾小管阻塞及其后遗症。但尚未得到研究证实。 b 速尿和甘露醇联合使用可使某些少尿性肾衰转化为非少尿性肾衰，但静点甘露醇本身有肾毒性，大剂量可致急性肾衰，不宜常规使用7/19/202424ICU中肾功能不全的监测和处置已确定ARF的治疗n2、血管活性药：可改变肾血流，改善GFR，因而应用有益。 a 多巴胺、钙通道阻滞剂、心房肽常用于改善肾血流。 b 在全身低灌注情况下，应用血管加压药，如去甲肾上腺素，可增加肾血流。7/19/202425ICU中肾功能不全的监测和处置ARF并发症的处理n1、纠正水电解质酸碱平衡紊乱n2、营养支持治疗n3、治疗感染并发症n4、其他：纠正贫血、治疗尿毒症性心包炎、治疗心衰以及出血的处理等n5、肾脏替代疗法（RRT）：包括血液滤过和血液透析 RRT适应症：包括尿毒症综合征的治疗（如脑病、心包炎）、酸中毒、高血钾症和容量超负荷。在危重症中，RRT，尤其是连续血滤有时用于急剧进展的氮质血症和液体超负荷。7/19/202426ICU中肾功能不全的监测和处置非少尿型ARFn非少尿型AFR虽然发病初期尿量正常或增多，却发生进行性氮质血症并伴有其它内环境紊乱，如代谢性酸中毒等。n各种ARF的原因都可引起非少尿型ARF。n总体上讲非少尿型ARF时肾功能障碍的程度较轻，病程相对较短，严重并发症少，预后较好。n近年，非少尿型ARF似有增多的原因： a 诊疗监测技术的提高；b 肾毒性药物的使用如氨基糖苷类；c 强效利尿剂及肾血管扩张剂的使用 7/19/202427ICU中肾功能不全的监测和处置