动脉血气分析判断的临床思动脉血气分析判断的临床思维维l血液气体和酸碱平衡状态稳定是体液内环境稳定和机体赖以生存的一个重要条件。l血气分析可以了解机体氧气和二氧化碳代谢及酸碱平衡的状况，是临床上抢救各种危重患者和进行临床监护的重要观察指标之一。l8阴离子间隙（AG）l是指血浆中所测阳离子和所测阴离子总数之差。可用以下公式计算：lAG（mmol/L）=Na+Cl-+HCO3-l【参考范围】AG：8-16mmol/L血气分析测定原理、方法及影响因素血气分析测定原理、方法及影响因素l现代血气分析仪用PH值、氧和二氧化碳三种气敏电极分别测定标本血中pH、PaO2和PaCO2，然后根据三个测定值用一系列公式推算出其他的血气指标数值。l不同机器检测的结果可能存在差异，也是临床出现检测误差的原因之一，所以检测前应对仪器进行定标，以减少仪器造成的误差。l检测误差：l（1）测定前误差：采集标本前、采集标本过程中、标本保存。l（2）测定时误差：仪器定标错误、性能故障、操作错误等。l（3）测定后误差：报告打印错误和发送错误等。血气分析的影响因素血气分析的影响因素l1、生理因素的影响：l（1）正常人的PaO2随着年龄的增加而逐渐降低l（2）小儿PaCO2及HCO3-比成人略低l（3）成年男性PaCO2及HCO3-稍高于女性l（4）妊娠时PaCO2可降低，PH偏高l（5）入睡后PaCO2稍高于清醒时l（6）处于高原及高空时PaO2可明显下降，由于缺氧刺激呼吸，PaCO2也可有所下降l2、病理因素的影响：l（1）呼吸功能障碍l通气功能障碍l换气功能障碍l（2）酸碱失衡l呼吸性酸碱紊乱l代谢性酸碱紊乱l二重酸碱失衡：呼酸+代酸、呼酸+代碱、l呼碱+代酸、呼碱+代碱、代酸+代碱l三重酸碱失衡：呼酸+代酸+代碱称为呼酸型三重酸碱失衡、呼碱+代酸+代碱称为呼碱型三重酸碱失衡l呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒系血浆H2CO3原发性增高所致。血气分析：pH，PaCO2，SB或不变。l呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒系血浆H2CO3原发性减少所致。血气分析：pH，PaCO2，SB。l代谢性酸中毒是血浆中HCO3-原发性减少所致。l血气分析：pH，PaCO2，SB。l代谢性碱中毒血浆HCO3-原发性增高所致。l血气分析:pH，PaCO2，SB。单纯性酸碱失衡预计代偿公式单纯性酸碱失衡预计代偿公式原发原发原发化学原发化学代代偿偿预预计计代偿代偿公公式式代偿代偿代偿极限代偿极限失衡失衡变化变化变变化化时限时限代酸代酸HCO3-PCO2PCO2=1.5HCO3-+821224h10mmHg代碱代碱HCO3-PCO2PCO2=0.9 HCO3-51224h55mmHg呼酸呼酸PCO2HCO3-急性：代偿性引起急性：代偿性引起HCO3-34mmol/L几分钟几分钟30mmol/L慢性：慢性：HCO3-=35d4245mmol/L0.38 PCO23.78呼碱呼碱PCO2HCO3-急性：急性：几分钟几分钟18mmol/L HCO3-=0.2 PCO22.5慢性：慢性：35d1215mmol/L HCO3-=0.49 PCO21.72l代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒。血气分析：pH，HCO3-，PaCO2。见于：l心跳呼吸骤停发生急性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒病人发生中毒性休克伴有乳酸酸中毒时。l呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒：血气分析：pH或或不变，HCO3-，PaCO2。见于：因心力衰竭接受利尿剂治疗时，可出现呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。l呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒：血气分析：pH或或不变，HCO3-，PaCO2。见于因细菌性败血症致急性肾小球坏死时，可合并发生乳酸酸中毒及水杨酸中毒时，引起的代谢性酸中毒；直接兴奋呼吸中枢引起通气增加而致的呼吸性碱中毒。l呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒：血气分析：pH，PaCO2，HCO3-。见于肝硬化病人因过度通气发生呼吸性碱中毒时如接受利尿剂治疗或发生呕吐，则又见代谢性碱中毒。l代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒：血气分析：根据两种紊乱严重程度，血浆pH、PaCO2，HCO3-都可正常或偏高、偏低。l见于肾功能衰竭病人接受胃肠减压时。l呼酸型三重酸碱失衡表现为：pH下降或pH正常，少见pH升高；PaCO2升高；HCO3-升高或正常；AG升高，AGHCO3-；潜在HCO3-=HCO3-AG正常HCO3-（24）0.38PaCO23.78l呼碱型三重酸碱失衡pH升高或正常，少见pH下降；PaCO2下降；HCO3-下降或正常；AG升高，AGHCO3-；潜在HCO3-=HCO3-AG正常HCO3-（24）0.49PaCO21.72。病例分析病例分析1、患者男性，患者男性，20岁，哮喘发作岁，哮喘发作4天，伴发热。天，伴发热。血气结果：血气结果：pH7.32，PaO255mmHg，PaCO270mmHg，BE-5mmol/L，HCO3-19mmol/L。分析：患者存在低氧血症；酸血症，高碳酸血症，如为呼吸性酸中毒，分析：患者存在低氧血症；酸血症，高碳酸血症，如为呼吸性酸中毒，HCO3-应代偿性升高，但应代偿性升高，但HCO3-低于正常，可能并发代谢性酸中毒，低于正常，可能并发代谢性酸中毒，BE为负值提示有代谢性酸中毒。为负值提示有代谢性酸中毒。发病发病4天，按慢性呼酸预计值公式计算：天，按慢性呼酸预计值公式计算：HCO3-240.38(70-40)3.7839.1831.62mmol/L实测值低于预计值，为呼酸伴有代酸实测值低于预计值，为呼酸伴有代酸。2、COPD患者，胸闷、喘息加重患者，胸闷、喘息加重2天。天。血气结果：血气结果：pH7.349，PaO278.5mmHg（吸氧浓度（吸氧浓度29），），PaCO249.6mmHg，BE-0.2mmol/L，HCO3-26.5mmol/L。分析：患者存在低氧血症；分析：患者存在低氧血症；pH值基本正常；值基本正常；PaCO2及及HCO3-均升高，均升高，可考虑为呼酸代偿。可考虑为呼酸代偿。按慢性呼酸预计公式计算：按慢性呼酸预计公式计算：HCO3-240.359.6427.36431.3623.36实测值在预计值范围内，故判断为呼酸代偿实测值在预计值范围内，故判断为呼酸代偿3、男性，、男性，66岁，岁，COPD患者，急性发作一天多住院。反应患者，急性发作一天多住院。反应迟钝，嗜睡。迟钝，嗜睡。血气结果：血气结果：Hb117g/L，pH7.169，PaCO290.0mmHg，PaO232.1mmHg，HCO331.7mmol/L，BE0.9mmol/L,，SaO246.7%。pH显著降低为严重酸血症，显著降低为严重酸血症，PaCO245mmHg为高碳酸血症，为高碳酸血症，HCO3、PaCO2均升高，可能为单纯酸碱失衡，均升高，可能为单纯酸碱失衡，pH下降与下降与HCO3、PaCO2变化方向相反，其原发反应可能是呼吸因素，变化方向相反，其原发反应可能是呼吸因素，HCO3升高升高为继发的代偿反应。为继发的代偿反应。PaO2降低为重度低氧血症。降低为重度低氧血症。据病史资料，据病史资料，COPD患者，急性发作一天多，可能已由急性呼吸性酸患者，急性发作一天多，可能已由急性呼吸性酸中毒向慢性呼吸性中毒过渡，按慢性呼吸性酸中毒预计值公式计算：中毒向慢性呼吸性中毒过渡，按慢性呼吸性酸中毒预计值公式计算：HCO3=24 HCO3=240.35 PaCO24=240.35（9040）4=2417.5437.545.5mmol/Ll实测的实测的HCO3-在预计值范围之外，低于预计值，可能为在预计值范围之外，低于预计值，可能为呼吸性酸中毒由急性向慢性过渡时肾代尝尚不充分，确定呼吸性酸中毒由急性向慢性过渡时肾代尝尚不充分，确定为慢性呼吸性酸中毒，失（末）代偿。（如果此患者的急为慢性呼吸性酸中毒，失（末）代偿。（如果此患者的急性加重的病程在性加重的病程在3天以上，可考虑并存代谢性酸中毒）。天以上，可考虑并存代谢性酸中毒）。4、呼酸型三重酸碱失衡呼酸型三重酸碱失衡男，男，63岁，慢性肺心病急性加重期患者，有使用大量利岁，慢性肺心病急性加重期患者，有使用大量利尿剂及激素史。尿剂及激素史。PH：7.283，PaCO2：71.7，HCO3-：30.8，PaO2：31.3，Na+：138,Cl-：78，K+3.1，BUN：26。因患慢性肺心病，。因患慢性肺心病，PaCO2明显升高，说明显升高，说明有慢性呼酸。明有慢性呼酸。依慢性呼酸预计代偿公式：依慢性呼酸预计代偿公式： HCO3-=0.38 PaCO23.78=0.3831.73.78=11.0463.78=14.8267.266预计预计HCO3-=24 HCO3-=24(14.8267.266)=38.82631.266AG=Na+(HCO3-Cl-)=138(32.878)=27.2 AG=实测实测AG16=27.216=11.2“潜能潜能”HCO3-=实测实测HCO3- AG=30.811.2=4238.826说明有呼酸型三重酸碱失衡。说明有呼酸型三重酸碱失衡。5、呼碱型三重酸碱失衡、呼碱型三重酸碱失衡女，女，49岁，肝昏迷，右侧胸腔中等量积液，上消化道出血，岁，肝昏迷，右侧胸腔中等量积液，上消化道出血，肝肾综合症患者。肝肾综合症患者。PH：7.463,PaCO2：30，HCO3-：20.4，PaO2：48，Na+：136，Cl-：94。肝昏迷及中等。肝昏迷及中等量胸腔积液，可使患者过度呼吸，量胸腔积液，可使患者过度呼吸，CO2排出过多，排出过多，PaCO2降低，提示呼喊，依慢性呼碱预计代偿公式：降低，提示呼喊，依慢性呼碱预计代偿公式：HCO3-=0.49 PaCO21.72=0.49(-10)1.72=-4.91.72=-6.62-3.18预计预计HCO3-=24 HCO3-=24(-6.62-3.18)=17.3820.82AG=Na+(HCO3-Cl-)=136(20.4+94)=21.6 AG=实测实测AG16=21.616=5.6“潜能潜能”HCO3-=实测实测HCO3- AG=20.45.6=2620.82说明有呼碱型三重酸碱失衡。说明有呼碱型三重酸碱失衡。血气分析检测目的血气分析检测目的l1、疾病的诊断和鉴别诊断l2、指导治疗，评价治疗效果l3、手术评估l4、预后估计l血气分析结果与临床不符的原因l可能存在下列因素：l（）测定误差的存在。l（）患者病情发生了变化，特别是病情的恶化。l（）患者的治疗影响了血气分析结果，如机械通气过程中通气参数和模式设置的不当，人工气道阻断或脱落，补酸或补碱和大量使用利尿剂等。结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！38