儿科学儿科学（第（第（第（第7 7版）版）版）版）新生儿溶血病新生儿溶血病( hemolytic disease of the newborn )王全震副主任医师王全震副主任医师生儿溶血病王全震课时安排：课时安排：0.50.5学时学时教学课型：教学课型：理论课理论课教学目的要求教学目的要求掌握：掌握：新生儿溶血病的临床表现、诊断新生儿溶血病的临床表现、诊断 要点及治疗措施要点及治疗措施熟悉：熟悉：新生儿溶血病的病因与发病机制新生儿溶血病的病因与发病机制了解：了解：新生儿溶血病的预防方法新生儿溶血病的预防方法生儿溶血病王全震教学重点与教学难点教学重点与教学难点 重点：重点：临床表现、诊断、临床表现、诊断、 治疗、预防治疗、预防 难点：难点：发病机制发病机制教学方法：教学方法：课堂讲授课堂讲授教学手段：教学手段：多媒体多媒体生儿溶血病王全震有报道有报道:HDN均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血 ;胆红素脑病为胆红素脑病为HDN最严重的并发症最严重的并发症。占新生儿溶血比例占新生儿溶血比例占新生儿溶血比例占新生儿溶血比例ABOABO溶血病溶血病溶血病溶血病85.3% 85.3% RhRh溶血病溶血病溶血病溶血病14.6%14.6%MNMN溶血病溶血病溶血病溶血病0.1%0.1%一、概述一、概述 新生儿溶血病新生儿溶血病(Hemolytic disease of newborn， HDN）,系指母、子血型不合引起的同系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血族免疫性溶血；已发现的人类已发现的人类26个血型系统中，以个血型系统中，以ABO血型不合最常见，血型不合最常见，Rh血型不合较少见血型不合较少见。生儿溶血病王全震二、新生儿溶血病发病机制二、新生儿溶血病发病机制n n胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲所缺少，胎儿红细胞通过胎盘进入母体亲所缺少，胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体（IgG）。）。n n此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致胎儿、新生儿体内特异性抗原抗体反应，致胎儿、新生儿体内特异性抗原抗体反应，使红细胞致敏使红细胞致敏单核单核-吞噬细胞系统吞噬细胞系统内破坏而内破坏而溶血。溶血。生儿溶血病王全震ABOABO溶血病溶血病（ABO Incompatibility）血型特点：血型特点：母为母为O O型型，子子为为A A型型 或或B B型型机理：机理：子（子（A/BA/B）胎盘胎盘孕妇孕妇 孕妇孕妇A/BA/B抗体抗体 胎盘胎盘A/BA/B抗体抗体 子子RBCRBC（A/BA/B）致敏）致敏RBC RBC 单核巨噬细胞系统破坏单核巨噬细胞系统破坏溶血溶血 生儿溶血病王全震血型血型血型血型基因型基因型基因型基因型血浆中可以存在的抗体血浆中可以存在的抗体血浆中可以存在的抗体血浆中可以存在的抗体O OOOOO抗抗A A抗体和抗抗体和抗B B抗体抗体A AAA AA AOAO抗抗B B抗体抗体B BBB BB BOBO抗抗A A抗体抗体ABABABAB无无ABO血型与抗体血型与抗体生儿溶血病王全震ABOABO溶血病溶血病血型特点：血型特点：母为母为O O型型，子子为为A A型型 或或B B型型机理：机理：母亲(O)第一胎（A ）胎盘A 抗体抗体致敏红细胞致敏红细胞单核巨噬细胞系统破坏单核巨噬细胞系统破坏溶血第二胎（A ）自然界A血型物质 第一胎可以发病第一胎可以发病第一胎可以发病第一胎可以发病(50%)(50%) ABO ABO ABO ABO血型不合中约血型不合中约血型不合中约血型不合中约1/51/51/51/5发病发病发病发病Ag+Ab生儿溶血病王全震RhRh溶血病溶血病（Rh Incompatibility）血型抗原性强弱依次为：血型抗原性强弱依次为： DECceD为为Rh（）（） 缺乏缺乏D为为Rh（）（）血型特点：血型特点： 母血型为母血型为Rh（）（）子为子为Rh（）（）生儿溶血病王全震RhRh溶血病溶血病机理：机理：母亲（）第一胎（D ）胎盘D 抗体抗体（少）（少）致敏红细胞致敏红细胞单核巨噬细胞系统破坏单核巨噬细胞系统破坏溶血第二胎（D ）初发免疫反应初发免疫反应D 抗体抗体（大量）（大量）次发免疫反应次发免疫反应Ag+Ab常不发生在第一胎常不发生在第一胎常不发生在第一胎常不发生在第一胎由于自然界无由于自然界无由于自然界无由于自然界无RhRh血型物质血型物质血型物质血型物质生儿溶血病王全震RhRh溶血病发生在第一胎的情况溶血病发生在第一胎的情况RhRh阴性母亲既往输过阴性母亲既往输过RhRh阳性血阳性血极少数可能是由于极少数可能是由于RhRh阴性孕妇的母亲为阴性孕妇的母亲为RhRh阳阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学说）病（外祖母学说）RhDRhD血型不合者约血型不合者约1/201/20发病发病预防预防 抗抗D球蛋白球蛋白300g，以中和进入母血中的，以中和进入母血中的D抗原。抗原。生儿溶血病王全震 RhRhRhRh溶血溶血溶血溶血 ABOABOABOABO溶血溶血溶血溶血胎儿红细胞溶血重胎儿红细胞溶血重心力衰竭心力衰竭髓外造血髓外造血肝脾肿大肝脾肿大胎儿全身水肿胎儿全身水肿低蛋白血症低蛋白血症胎儿重度贫血胎儿重度贫血胎儿血中胆红素胎儿血中胆红素新生儿黄疸新生儿黄疸母亲肝脏母亲肝脏 胎盘胎盘娩出时黄疸不明显娩出时黄疸不明显 新生儿处理胆红素新生儿处理胆红素血清血清UCB过高过高胆红素脑病胆红素脑病Bilirubin encephalopathy 血脑屏障血脑屏障 胎儿红细胞溶血轻胎儿红细胞溶血轻三、病理生理三、病理生理生儿溶血病王全震四、临床表现四、临床表现n n 症状轻重与溶血程度基本一致。多数症状轻重与溶血程度基本一致。多数症状轻重与溶血程度基本一致。多数症状轻重与溶血程度基本一致。多数ABOABO溶血病溶血病溶血病溶血病患儿除黄疸外无其他明显异常，而患儿除黄疸外无其他明显异常，而患儿除黄疸外无其他明显异常，而患儿除黄疸外无其他明显异常，而RhRh溶血病患儿临溶血病患儿临溶血病患儿临溶血病患儿临床症状重，甚至死胎。床症状重，甚至死胎。床症状重，甚至死胎。床症状重，甚至死胎。胎儿水肿：胎儿水肿：RhRh溶血发生溶血发生溶血发生溶血发生黄疸：黄疸：ABOABOABOABO溶血溶血溶血溶血生后第生后第生后第生后第2 23 3天出现天出现天出现天出现 RhRh溶血溶血溶血溶血2424小小小小时内出现并迅速加重时内出现并迅速加重时内出现并迅速加重时内出现并迅速加重 贫血贫血，可致晚期贫血，可致晚期贫血肝脾大：肝脾大：RhRh溶血不同程度的肝脾增大溶血不同程度的肝脾增大溶血不同程度的肝脾增大溶血不同程度的肝脾增大 核黄疸核黄疸生儿溶血病王全震n n母婴血型测定母婴血型测定 ABO , Rh血型测定血型测定n n溶血检查溶血检查 血常规血常规 胆红素胆红素n n致敏红细胞致敏红细胞 确诊实验确诊实验 直接抗人球蛋白试验（直接抗人球蛋白试验（Coombstest） 抗体释放试验抗体释放试验(antibody release test)n n血型抗体检查：血型抗体检查：游离抗体试验游离抗体试验(free antibody test)五、实验室检查五、实验室检查生儿溶血病王全震RhRh溶血病确诊依据：溶血病确诊依据：母子母子RhRh血型不合血型不合：母：母Rh(Rh() ) 、 子子 Rh(+)Rh(+)患儿致敏红细胞和血型抗体检查患儿致敏红细胞和血型抗体检查：直接抗人球蛋白试验直接抗人球蛋白试验抗体释放试验抗体释放试验 （）（）游离抗体试验游离抗体试验生儿溶血病王全震ABOABO溶血病确诊依据溶血病确诊依据母子母子ABOABO血型不合：母为血型不合：母为O O、子为、子为A A或或B B患儿致敏红细胞和血型抗体检查患儿致敏红细胞和血型抗体检查： 抗体释放试验抗体释放试验 （+ +） 游离抗体试验游离抗体试验 （+ +） 生儿溶血病王全震1、溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生、溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿血红蛋白儿血红蛋白6%）；血涂片有核红细胞）；血涂片有核红细胞增多（增多（10/100个白细胞）；血清总胆红个白细胞）；血清总胆红素和间胆明显增加。素和间胆明显增加。生儿溶血病王全震2、致敏红细胞和血型抗体测定、致敏红细胞和血型抗体测定n n改良直接抗人体球蛋白试验：即改良改良直接抗人体球蛋白试验：即改良Coombs试验，如有红细胞凝集为阳性。试验，如有红细胞凝集为阳性。Rh溶血病阳性率高而溶血病阳性率高而ABO溶血病病阳性率溶血病病阳性率低。确诊实验。低。确诊实验。n n抗体释放试验：也为确诊实验，是检测致抗体释放试验：也为确诊实验，是检测致敏红细胞的敏感试验。敏红细胞的敏感试验。Rh和和ABO溶血病一溶血病一般均为阳性。般均为阳性。n n游离抗体试验：不是确诊试验，有助于估游离抗体试验：不是确诊试验，有助于估计是否继续溶血及换血后的效果。计是否继续溶血及换血后的效果。生儿溶血病王全震六、诊断六、诊断n n产前诊断：产前诊断：凡既往有不明原因的死胎、流产、凡既往有不明原因的死胎、流产、新生儿重度黄疸史的孕妇及其丈夫均应进行新生儿重度黄疸史的孕妇及其丈夫均应进行ABO、Rh血型检查，不合者进行孕妇血清血型检查，不合者进行孕妇血清中抗体检测。孕妇血清中中抗体检测。孕妇血清中IgG抗抗A或抗或抗B1：64，提示有可能发生，提示有可能发生ABO溶血病。溶血病。Rh阴性阴性孕妇在妊娠孕妇在妊娠16周时应检测血中周时应检测血中Rh血型抗体作血型抗体作为基础值，以后每为基础值，以后每24周检测一次，抗体效周检测一次，抗体效价上升，提示可能发生价上升，提示可能发生Rh溶血病。溶血病。生儿溶血病王全震n生后诊断生后诊断母子血型不合母子血型不合新生儿早期出现黄疸新生儿早期出现黄疸血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据：要依据：Rh溶血病：溶血病：改良改良Coombs（+）ABO溶血病：溶血病：改良改良Coombs（+）改良改良Coombs（-）需做抗体释放试验需做抗体释放试验（+）生儿溶血病王全震n鉴别诊断鉴别诊断先天性肾病先天性肾病有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿。有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿。无病理性黄疸和肝脾大。无病理性黄疸和肝脾大。新生儿贫血新生儿贫血双胞胎的胎双胞胎的胎-胎间输血，或胎胎间输血，或胎-母间输血可引起。母间输血可引起。无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性。无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性。生理性黄疸生理性黄疸ABO溶血病可仅表现为黄疸，易混淆。溶血病可仅表现为黄疸，易混淆。血型不合及溶血三项试验可鉴别。血型不合及溶血三项试验可鉴别。生儿溶血病王全震产前治疗产前治疗血浆置换血浆置换宫内输血宫内输血酶诱导剂酶诱导剂提前分娩提前分娩新生儿治疗新生儿治疗光疗光疗药物治疗药物治疗换血疗法换血疗法其他治疗其他治疗七、治疗七、治疗生儿溶血病王全震产前治疗产前治疗u血浆置换血浆置换 目的：换出抗体，减少胎儿溶血目的：换出抗体，减少胎儿溶血用于：血用于：血Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇u宫内输血宫内输血直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入脐血超下注入脐血管或胎儿腹腔内管或胎儿腹腔内目的：纠正贫血目的：纠正贫血用于：胎儿水肿或胎儿用于：胎儿水肿或胎儿Hb80g/L，肺尚未成熟者肺尚未成熟者生儿溶血病王全震产前治疗产前治疗u酶诱导剂酶诱导剂孕妇于预产期前孕妇于预产期前12周口服苯巴比妥周口服苯巴比妥目的：诱导胎儿目的：诱导胎儿UDPGT产生增加，减轻新生儿黄疸产生增加，减轻新生儿黄疸u提前分娩提前分娩 既往有输血、死胎、流产和分娩史的既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇阴性孕妇本次妊娠本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至抗体效价逐渐升至1:32或或1:64以上以上用分光光度计测定羊水胆红素增高用分光光度计测定羊水胆红素增高羊水羊水L/S2，提示胎肺已成熟提示胎肺已成熟生儿溶血病王全震新生儿治疗新生儿治疗光疗光疗降低血清未结合胆红素简单而有效的方法降低血清未结合胆红素简单而有效的方法原理原理设备和方法设备和方法指征指征副作用副作用 见新生儿黄疸见新生儿黄疸生儿溶血病王全震生儿溶血病王全震生儿溶血病王全震药物治疗药物治疗 白蛋白白蛋白纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒肝酶诱导剂肝酶诱导剂静脉用免疫球蛋白静脉用免疫球蛋白 见新生儿黄疸见新生儿黄疸生儿溶血病王全震换血疗法换血疗法 作用作用换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血。减轻溶血。换出血中大量胆红素，防止发生胆红素换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病。脑病。纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。生儿溶血病王全震 指征指征产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68mol/L (4mg/dl)，血红蛋白低于血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者。伴水肿、肝脾大和心力衰竭者。生后生后12小时内胆红素每小时上升小时内胆红素每小时上升12mol/L（0.7mg/dl）者。者。总胆红素已达到总胆红素已达到342mol/L（20mg/dl）者。者。不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病早期表现者。早期表现者。生儿溶血病王全震n n大部分大部分Rh溶血病和个别严重溶血病和个别严重ABO溶血病有溶血病有任一指征者即应换血；任一指征者即应换血；n n小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征。溶血严重者，应适当放宽指征。生儿溶血病王全震换血疗法换血疗法 方法方法血源血源的选择的选择新生儿新生儿新生儿新生儿换血血液的选择换血血液的选择换血血液的选择换血血液的选择RhRh溶血病溶血病溶血病溶血病1.Rh1.Rh系统与母亲同型、系统与母亲同型、系统与母亲同型、系统与母亲同型、ABOABO系统与患儿同型系统与患儿同型系统与患儿同型系统与患儿同型2. 2.紧急时可选用紧急时可选用紧急时可选用紧急时可选用RhRh阳性或阳性或阳性或阳性或OO型血型血型血型血 ABOABO溶血病溶血病溶血病溶血病 母母母母OO型、子型、子型、子型、子A A或或或或B B型型型型1.AB1.AB型血浆和型血浆和型血浆和型血浆和OO型红细胞的混合血型红细胞的混合血型红细胞的混合血型红细胞的混合血 2. 2.抗抗抗抗A A或抗或抗或抗或抗B B效价不高的效价不高的效价不高的效价不高的OO型血型血型血型血3. 3.患儿同型血患儿同型血患儿同型血患儿同型血 有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血 生儿溶血病王全震方法方法换血量换血量一般为患儿血量的一般为患儿血量的2倍（约倍（约150180ml/kg），换），换出出85%的致敏红细胞和的致敏红细胞和60%的胆红素及抗体。的胆红素及抗体。也有人主张用也有人主张用3倍血，换出更多致敏红细胞、胆红倍血，换出更多致敏红细胞、胆红 素及抗体，所需时间较长对患儿循环影响较大。素及抗体，所需时间较长对患儿循环影响较大。方法方法换血途径换血途径脐静脉或其他较大静脉进行换血。动、静脉同脐静脉或其他较大静脉进行换血。动、静脉同步换血。步换血。 生儿溶血病王全震生儿溶血病王全震生儿溶血病王全震生儿溶血病王全震生儿溶血病王全震 生儿溶血病王全震预防预防 Rh阴性妇女在流产或分娩阴性妇女在流产或分娩Rh阳性胎儿阳性胎儿后，应尽早注射相应的抗后，应尽早注射相应的抗Rh免疫球蛋白，以免疫球蛋白，以中和进入母血的中和进入母血的Rh抗原。抗原。 临床目前常用方法是对临床目前常用方法是对RhD阴性妇女在阴性妇女在流产或分娩流产或分娩RhD阳性胎儿后，阳性胎儿后，72小时内肌注小时内肌注抗抗D球蛋白球蛋白300g。生儿溶血病王全震