肥胖、血脂异常肥胖、血脂异常对冠心病冠心病的影响及治的影响及治疗他们都死于冠心病他们都死于冠心病心脏的血管（冠状动脉）分布心脏的血管（冠状动脉）分布心脏的血管（冠状动脉）分布心脏的血管（冠状动脉）分布冠状动脉分布模式图冠状动脉分布模式图冠状动脉分布图冠状动脉分布图冠状动脉分布图冠状动脉分布图正常动脉血管正常动脉血管粥样斑块粥样斑块 (1)粥样斑块粥样斑块(2)粥样斑块粥样斑块(3)阻塞 :0 %30 %65 %90 %动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成 (1)从粥样斑块到血栓从粥样斑块到血栓(4)正常冠状动脉的造影图像正常冠状动脉的造影图像正常冠状动脉的造影图像正常冠状动脉的造影图像病变血管病变血管冠脉内不冠脉内不稳定斑定斑块的破裂的破裂郑大一附院郑大一附院需血量需血量供血量供血量冠心病的其他临床类冠心病的其他临床类型型无无症症状状心心肌肌缺缺血血：又又称称隐隐匿匿型型，无无症症状状，但但心心电电图图等检查却发现有心肌缺血。等检查却发现有心肌缺血。动脉粥样硬化动脉粥样硬化心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死缺血性心肌病缺血性心肌病猝死猝死无症状心肌缺血无症状心肌缺血心血管病主要危险因素心血管病主要危险因素1 1、高高血压血压2、血脂异常、血脂异常3 3、吸烟吸烟4 4、低低HDL-C(HDL-C(1.04mmol/L，40mg/dl) )5 5、肥胖肥胖(BMI(BMI28kg/m2) )6 6、早发缺血性心血管病家族史（男性早发缺血性心血管病家族史（男性 55岁，女性岁，女性65岁岁）7 7、年龄（男性年龄（男性45岁，女性岁，女性55岁岁） 8. 糖尿病糖尿病 HDL-C可降低心血管疾病发病危险，也称为保护性因可降低心血管疾病发病危险，也称为保护性因素，当个体的素，当个体的HDL-C大于大于1.55mmol/L(60mg/dl)，综合，综合危险评估时其他危险因素的数目减危险评估时其他危险因素的数目减1。肥胖的判断肥胖的判断超重或肥胖： BMI25Kg/BMIBMI（体重指数）体重（公斤）（体重指数）体重（公斤）身高（米）身高（米）l18.5以下 体重偏低l18.5-25 健康体重（2022为最佳）l25-30 超重l30-39 严重超重l40及40以上 极度超重5 5正常正常超重超重肥胖肥胖 具备以下三项或三项以上即称为代谢综合症：具备以下三项或三项以上即称为代谢综合症：腹部肥胖：腹围男性腹部肥胖：腹围男性90cm，女性，女性85cm;血血TG1.7mmol/L（150mg/dl);血血HDL-C1.041.04mmol/L(40(40mg/dl) )；血压血压130/85mmHg;空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L（110mg/dl）或糖负荷后）或糖负荷后2小时血糖小时血糖7.8mmol/L（14040mg/dl）或有糖尿病史。）或有糖尿病史。有代谢综合征者患冠心病的风险是无代谢综合征者的有代谢综合征者患冠心病的风险是无代谢综合征者的2倍。倍。因此，有代谢综合征者应属于高危，必须积极治疗因此，有代谢综合征者应属于高危，必须积极治疗代谢综合征的危害代谢综合征的危害-六大杀手六大杀手臃肿的杀手臃肿的杀手肥胖肥胖甜蜜的杀手甜蜜的杀手高血糖高血糖无声的杀手无声的杀手高血压高血压油腻的杀手油腻的杀手高血脂（血脂紊乱）高血脂（血脂紊乱）粘稠的杀手粘稠的杀手高血液粘稠度高血液粘稠度共同的杀手共同的杀手胰岛素抵抗胰岛素抵抗美国美国ATP 称代谢综合症为称代谢综合症为 藏在下面的、主要的重大的、和正在呈现出来的藏在下面的、主要的重大的、和正在呈现出来的“危险因子。危险因子。 藏在下面的藏在下面的CVD危险因子是肥胖（尤其是腹部肥胖）、体力不活危险因子是肥胖（尤其是腹部肥胖）、体力不活动和致动脉粥样硬化膳食；动和致动脉粥样硬化膳食；“ 主要的主要的”危险因子为吸烟、高血压、高危险因子为吸烟、高血压、高LDL、低、低HDL，早发性冠，早发性冠心病家族史（心病家族史（CHD）和增龄；）和增龄； 正在呈现出来的危险因子包括高甘油三酯、小正在呈现出来的危险因子包括高甘油三酯、小LDL颗粒、胰岛素颗粒、胰岛素抗性、葡萄糖耐量不正常、促炎状态和促凝状态。抗性、葡萄糖耐量不正常、促炎状态和促凝状态。 ATP III认为代谢综合征患病率升高主要是认为代谢综合征患病率升高主要是由于由于肥胖的流行肥胖的流行。肥胖参与高血压、高。肥胖参与高血压、高胆固醇血症、低胆固醇血症、低HDL和高血糖的发生。和高血糖的发生。腹部肥胖是与代谢综合征关联最强的一种肥胖类型。 肥胖与高血压的关联十分强，常见于胰岛素抵抗肥胖与高血压的关联十分强，常见于胰岛素抵抗患者，胰岛素抵抗通过多种机制而升高血压。患者，胰岛素抵抗通过多种机制而升高血压。 胰岛素抵抗一般是由于身体脂肪量增加所致，脂胰岛素抵抗一般是由于身体脂肪量增加所致，脂肪促进胰岛素抵抗肪促进胰岛素抵抗 ，导致糖尿病的发生。，导致糖尿病的发生。 过剩脂肪组织释放炎性细胞因子，后过剩脂肪组织释放炎性细胞因子，后者导致者导致 CRP水平增高水平增高 ，伴随肥胖的，伴随肥胖的高高CRP水平可能表示细胞因子过多和水平可能表示细胞因子过多和病人处于促炎状态，促进动脉粥样硬病人处于促炎状态，促进动脉粥样硬的发生的发生 AT III提出：提出： 代谢综合征主要是肥胖的代谢并发代谢综合征主要是肥胖的代谢并发症的聚集，腹部肥胖列于首位症的聚集，腹部肥胖列于首位 肥胖肥胖高血压高血压糖尿病糖尿病促炎状态促炎状态促凝状态促凝状态冠心病冠心病目前临床测定的脂蛋白目前临床测定的脂蛋白TC：血液中各种脂蛋白所含胆固醇的总和，随：血液中各种脂蛋白所含胆固醇的总和，随年龄上年龄上 升升，但，但70岁后不再上升或有所下岁后不再上升或有所下降，长降，长期高期高胆固醇胆固醇 饮食、高饮食、高饱和脂肪酸摄入可使其升高，遗传饱和脂肪酸摄入可使其升高，遗传因素影响因素影响 TC。TG：血液中各种脂蛋白所含甘油三酯的总和，受：血液中各种脂蛋白所含甘油三酯的总和，受遗传和遗传和 环境环境双重因素影响，受饮食和不同时间的双重因素影响，受饮食和不同时间的影响较影响较 大大，同一个体在多次测定时，同一个体在多次测定时，TG值可能有较大差异。值可能有较大差异。LDL-C：胆固醇占：胆固醇占LDL重量的重量的50%左右左右，LDL-C升高升高 是动脉样是动脉样硬件化发生、发展的主要脂质危险因素。硬件化发生、发展的主要脂质危险因素。HDL-C：能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至：能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏分肝脏分 解解代谢，提示代谢，提示HDL具有抗动脉粥样硬化具有抗动脉粥样硬化的作的作 用用，被视为人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白。，被视为人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白。Lp(a)：主要与遗传有关，基本不受性别、年龄、：主要与遗传有关，基本不受性别、年龄、体重、体重、 适度适度体育锻炼和大多数降胆固醇药物的影响体育锻炼和大多数降胆固醇药物的影响，通，通 常常以以30mg/L为重要分界，高于此水平者为重要分界，高于此水平者患冠心病患冠心病 的的危险性明显危险性明显增高。增高。sLDL：目前认为：目前认为sLDL有很强的致动脉粥样硬化作用。有很强的致动脉粥样硬化作用。 人体内的胆固醇主要通过吸收食物中的胆固醇和人体内的胆固醇主要通过吸收食物中的胆固醇和自身合成。除成年动物脑组织和成熟红细胞外，自身合成。除成年动物脑组织和成熟红细胞外，几乎全身各组织均可合成胆固醇，肝脏是合成胆几乎全身各组织均可合成胆固醇，肝脏是合成胆固醇的主要场所，体内胆固醇固醇的主要场所，体内胆固醇70%-80%由肝脏合由肝脏合成。动物内脏、皮肤、脂肪中含胆固醇酯较多，成。动物内脏、皮肤、脂肪中含胆固醇酯较多，其中以肝脏含量最高。其中以肝脏含量最高。 胆固醇和胆固醇酯是细胞膜的组成成分，可转化胆固醇和胆固醇酯是细胞膜的组成成分，可转化为胆汁酸、类固醇激素和维生素为胆汁酸、类固醇激素和维生素D等，参与物质等，参与物质代谢的调节。代谢的调节。 甘油三酯即脂肪，人体中的脂肪主要有两个来源途径：甘油三酯即脂肪，人体中的脂肪主要有两个来源途径： （一）食物脂肪消化后大约一半以上的甘油三酯水解为甘油一酯后（一）食物脂肪消化后大约一半以上的甘油三酯水解为甘油一酯后 吸收，极少量的甘油三酯乳化后被直接吸收，小肠粘膜细胞吸收，极少量的甘油三酯乳化后被直接吸收，小肠粘膜细胞 利用消化吸收的甘油一酯及脂酸再合成甘油三酯。利用消化吸收的甘油一酯及脂酸再合成甘油三酯。 （二）肝细胞和脂肪细胞主要以葡萄糖为原料合成脂肪，脂肪组织（二）肝细胞和脂肪细胞主要以葡萄糖为原料合成脂肪，脂肪组织 也可利用从食物脂肪而来的乳糜微粒也可利用从食物脂肪而来的乳糜微粒VLDL中的脂酸合成脂中的脂酸合成脂 肪。肪。 肝脏、脂肪组织和小肠是甘油三酯合成的主要场所，以肝的合成能肝脏、脂肪组织和小肠是甘油三酯合成的主要场所，以肝的合成能力最强。脂肪组织是甘油三酯的主要储存场所。力最强。脂肪组织是甘油三酯的主要储存场所。甘油三酯的主要作用是为机体提供能量甘油三酯的主要作用是为机体提供能量甘油三酯是机体的主要能量储存形式甘油三酯是机体的主要能量储存形式 当禁食、饥饿或交感神经兴奋时，大量的脂肪氧化分当禁食、饥饿或交感神经兴奋时，大量的脂肪氧化分解，为机体提供能量；能促进脂肪动员的激素被称为解，为机体提供能量；能促进脂肪动员的激素被称为脂解激素，如肾上腺素、胰高血糖素、促肾上腺皮质脂解激素，如肾上腺素、胰高血糖素、促肾上腺皮质激素及促甲状腺激素等；能抑制脂肪动员的激素被称激素及促甲状腺激素等；能抑制脂肪动员的激素被称为抗脂解激素，如胰岛素、前列腺素为抗脂解激素，如胰岛素、前列腺素E2等。等。 LDL-C降幅与逆转降幅与逆转动脉粥样硬化动脉粥样硬化斑块密切相关斑块密切相关1 Nissen SE, et al. N Engl J Med. 2006;354(12):1253-63 . 2 Tardif JC, et al. Circulation. 2004;110(21):3372-7.3 Nissen SE, et al. JAMA 2006;295(13):1556-65. 4 Nissen SE, et al. JAMA. 2004 ;292(18):2217-25. 5 Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291(9):1071-80 . ASTEROID和和REVERSAL研究了他汀类药物治疗的有效性；研究了他汀类药物治疗的有效性；A-PLUS、ACTIVATE和和CAMELOT研究了非他汀类药物的疗研究了非他汀类药物的疗效，但这些研究中含安慰剂对照组，包括既往应用他汀类药物治疗的患者（分别为效，但这些研究中含安慰剂对照组，包括既往应用他汀类药物治疗的患者（分别为62%、80%和和84%）*ASTEROID和和 REVERSAL中用中用PAV变化的均值表示。变化的均值表示。A-PLUS、ACTIVATE和和CAMELOT研究用研究用PAV变化的均值变化的均值表示。表示。动脉粥样病变体积百分比动脉粥样病变体积百分比*的变化（）的变化（）病变进展病变进展-1.0-0.500.51.01.52.060708090100110120ASTEROID3瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀A-Plus2安慰剂安慰剂ACTIVATE1安慰剂安慰剂CAMELOT4安慰剂安慰剂REVERSAL5普伐他汀普伐他汀REVERSAL5阿托伐他汀阿托伐他汀 平均平均LDL-C(mg/dL)病变消退病变消退50瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀40mg40mg未在中国注册未在中国注册瑞舒伐他汀尚未在中国注册逆转动脉粥样硬化斑块的适应症瑞舒伐他汀尚未在中国注册逆转动脉粥样硬化斑块的适应症 防治措施防治措施l合理膳食合理膳食l适量运动适量运动l戒烟限酒戒烟限酒l药物治疗药物治疗合理膳食合理膳食 限酒限酒 “四低一高四低一高” 低热量、低胆固醇、低脂、低糖低热量、低胆固醇、低脂、低糖 高纤维素高纤维素 足量矿物质足量矿物质CCEP项目：项目：高胆固醇与冠心病防治知识手册高胆固醇与冠心病防治知识手册脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会（脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会（www.yun.fh21.com.cn）CCEP项目：项目：高胆固醇与冠心病防治知识手册高胆固醇与冠心病防治知识手册脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会（脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会（www.yun.fh21.com.cn）TLC可获得降低可获得降低LDL-C的效果的效果膳食成分膳食改变LDL-C下降大致情况主要措施饱和脂肪酸膳食胆固醇减肥选用措施可溶性纤维素植物固醇综合累积效果7%总热量200mg/d减轻4.5kg5-10g/d2g/d8%-10%3%-5%5%-8%3%-5%6%-15%20%-30%改善生活方式：增加运动改善生活方式：增加运动l每日运动每日运动3030分钟分钟l每周每周5 5天天l最好是有氧运动最好是有氧运动防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年年1月月16日（日（www.medth.com）改变生活方式：限酒、禁烟改变生活方式：限酒、禁烟减肥药物 抑制食欲的药物：苯丙醇胺、芬特明、安非拉酮等抑制食欲的药物：苯丙醇胺、芬特明、安非拉酮等 抑制肠道消化吸收的药物抑制肠道消化吸收的药物:淀粉酵素抑制剂、脂肪分解淀粉酵素抑制剂、脂肪分解 酵素抑制剂酵素抑制剂 增加能量消耗的药物：二硝基酚、脂解素、二甲双胍增加能量消耗的药物：二硝基酚、脂解素、二甲双胍 其他治疗肥胖的药物其他治疗肥胖的药物调脂药物治疗调脂药物治疗 他汀类他汀类 贝特类贝特类 烟酸类烟酸类 胆酸螯合剂胆酸螯合剂 胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂 其他其他: 普罗布考普罗布考, -3脂肪酸脂肪酸一、他汀类药物一、他汀类药物作用机制： 竞争性抑制细胞内胆固醇合成的限速酶3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，抑制胆固醇合成，继而上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL分解代谢作用，此外，还可抑制VLDL的合成。他汀类药物常用剂量和最大剂量他汀类药物常用剂量和最大剂量阿托伐他汀阿托伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀 洛伐他汀洛伐他汀 普伐他汀普伐他汀 氟伐他汀氟伐他汀 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀常用剂量常用剂量（mg/日）日）最大剂量最大剂量*（mg/日）日）10 20 20 10-20 40 5-10 80 80 80 40 80 20现有他汀降低现有他汀降低LDL-C水平水平30%-40%所需剂量所需剂量药物剂量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀洛伐他汀普法他汀辛伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀10404020-4040-805-1039343135-4125-3539-45TWINS 他汀稳定、逆转斑块，降低事件他汀早期、长期用于冠心病患者，对于稳定、逆转斑块是必需的，且最终降低心血管事件。阿托伐他汀可稳定和逆转冠脉斑块来自TWINS研究的结果低低LDL-CLDL-C水平耐受良好水平耐受良好lLDL-CLDL-C低至低至25-60mg/dL25-60mg/dL足够满足生理需要。足够满足生理需要。lLDL-C80mg/dLLDL-C80mg/dL的动物一般不发生动脉粥样的动物一般不发生动脉粥样硬化。硬化。l新生儿新生儿LDL-CLDL-C浓度为浓度为30mg/dl30mg/dl，提示如此低水提示如此低水平的平的LDL-CLDL-C是安全的。是安全的。l家族性低家族性低B B脂蛋白血症者整个生命期间的脂蛋白血症者整个生命期间的LDL-CLDL-C都非常低，但却能长寿。都非常低，但却能长寿。City K, et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:21426l大多数人对他汀类的耐受性良好，起始剂量和中等剂量他汀大多数人对他汀类的耐受性良好，起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（治疗，肝酶（ALTALT或或ASTAST）升高）升高3 3ULNULN比率比率1%1%lALT/ASTALT/AST升高常呈一过性升高常呈一过性, ,多发生于用药初期，继续用药多发生于用药初期，继续用药70%70%患患者肝酶将自然恢复者肝酶将自然恢复l同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示肝脏毒性发生长，提示肝脏毒性发生 迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见. .约约1 1例例/ /百万人百万人年年他汀对肝脏的影响他汀对肝脏的影响l他汀类可引起肌肉有关的副作用，包括肌无力、肌痛、肌他汀类可引起肌肉有关的副作用，包括肌无力、肌痛、肌炎和横纹肌溶解炎和横纹肌溶解l临床试验结果显示，肌病比率临床试验结果显示，肌病比率5/100,0005/100,000人人年，横纹肌年，横纹肌溶解溶解1.6/100,0001.6/100,000人人年年l他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为1/100500mg/dL：首选贝特类或烟酸类药先降低TG, - 如TG500mg/dL仍将LDL-C达标作为首要目标，非 HDL-C作为次要目标。七、特殊人群的血脂异常治疗糖尿病LDL-C 作为首要治疗目标：作为首要治疗目标：治疗目标为治疗目标为 LDL-C100mg/dl(2.59mmol/L)。治疗首选治疗首选用他汀用他汀治疗强度应达到治疗强度应达到 LDL-C 水平降低水平降低30%40%高甘油三酯血症作为治疗目标：高甘油三酯血症作为治疗目标：TG 150199mg/dl (1.702.25mmol/L)时，治疗措施是：时，治疗措施是：非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒戒烈性酒TG 水平在水平在 200-499mg/dl (2.265.65mmol/L)时可应用贝时可应用贝特类或烟酸类特类或烟酸类TG 水平在水平在 2.265.5mmol/L(200499mg/dl) 者，非者，非HDL-C成为治疗的次级目标。为了达到非成为治疗的次级目标。为了达到非 HDL-C的目的目标值标值 (LDL-C的目标值的目标值+0.78mmol/L)，需要药物治疗，需要药物治疗，加用烟酸类加用烟酸类TG5.65mmol/L(500mg/dl)时，首要目的是通过降低时，首要目的是通过降低 TG 来预防急性胰腺炎的发生，治疗选用贝特类或烟酸来预防急性胰腺炎的发生，治疗选用贝特类或烟酸类类中度以上的高甘油三酯血症中度以上的高甘油三酯血症老年人降脂治疗同样获益老年人降脂治疗同样获益老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应用和不良反应降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量调整药物用量老年人血脂异常的治疗老年人血脂异常的治疗