致命性室性心律失常的诊断和处理一、室性心率失常基础二、致命性室性心律失常与心源性死亡的关系三、致命性室性心律失常的诊断四、致命性室性心律失常的处理室性心律失常包括室性早搏、加速性室性自主心律、室速和室颤。一半将持续性室速 VT和室颤 VF，以及某些情况下可能直接触发VT和 VF的严重室性早搏统称为致命性室性心律失常。另有一种极特殊的情况，即房颤经预激旁道前传。临床上，遇见宽大而畸形的QRS 波性心动过速时，首先要区分心律失常是室性的还是室上性的，然后从临床角度判断其对患者的影响、确定潜在的诱因、衡量治疗措施的利弊。一、室性心率失常基础一 Lown室性早搏分级方法的局限性室性早搏的 Lown s的分级法来源于对AMI患者的心电监测：A grading system for ventricular premature beats (Lown B,1974)GradeCharacteristics of Beat0No ventricular beats1AOccasional,isolated ventricular pemature beats (less than 30/h): less than 1/min1BOccasional,isolated ventricular pemature beats (less than 30/h): more than 1/min精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 20 页2Frequent ventricular premature beats (more than 30/h)3Multiform ventricular premature beats4ARepetitive ventricular premature beats: Couplets4BRepetitive ventricular premature beats: Salvos5Early ventricular premature beats (ie, abutting or interrupting the T wave)?Lown 在 70 年代初期根据当时CCU 中的 AMI 早期中的室早的不同情况与预后的可能关系提出，并经过后来修改的分类方式。2级为频发室性早搏，35 级为复杂室性早搏。其中2 级中幅度过大，即每小时 30 个以上的室早均为2 级不妥。现多主张每分钟 6个室早者列为频发室早2B 。也有人认为R onT 的室早不一定都有意义。?Lown 分级最大的局限性或不足在于它只列举了室性早搏的频发复杂程度，而忽略了病人的心脏和全身的整体临床情况，把AMI病人群中观察道的资料，推广到其它类型的心脏病，甚至无心脏病的室性早搏病人。二室性心律失常的分类方法1、Bigger s分类1. 恶性室性心律失常致命性 ：复发持续性VT，造成明显的血流动力学紊乱， 伴猝死，晕厥和 CHF 的恶化，或稳定性心绞痛发作。-Holter 和电生理检查。2. 潜在致命性心律失常： 非持续性但频繁发作的VT发作持续短于15 秒钟自行终止，或 PVB 多达 3000/24 小时，不致引起血流动精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 20 页力学紊乱，但常发生猝死。-Holter 和运动试验。3.良性室性心律失常： 室早常为单形性， Holter24 小时无复杂 PVB，PVB1030 次/时 and/or 复杂 PVB。3. 负荷实验阳性许多实验认为室性心律失常是心源性猝死的危险因素，但如果无心脏疾病，则并未发现增加死亡率。二与冠心病患者死亡率的关系1、冠心病患者室性心律失常很常见?Vismara 对 101 例冠心病患者常规ECG 未发现室早者做24 小时精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 20 页Holter，发现 62的病人出现过较多的0.14s， 0.12s?QRS波图形的一致性： 如心前导联 QRS 波方向一致，一般为 VT。?V1 导联 R 波呈 “ 兔耳形 ” 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页，共 20 页3、对迷走神经刺激的反应：故刺激迷走神经的措施，无论是物理方法或药物能终止心动过速者，提示心动过速是利用房室结，窦房结和旁路折返的室上速。而房速、房扑伴1：1 传导者，可减慢心率，但不能终止发作。4、食道电图：能清晰显示P波，了解心房和心室的活动关系。如食道电图 P波与 QRS 波别离， QRS 波频率大于 P波，常提示 VT。如 QRS 波后有逆行的 P波或逆 P位于 QRS 波之前， P波与 QRS 波无别离，则提示室上性或结性心动过速。5、希氏束电图 HBE ：正常 HV间期为 3055ms ，如 V玻前无 H波或 HV30ms ，可确诊为 VT。6、既往心电图：?如既往 ECG有室早， 其形态与心动过速的QRS波相同则支持 VT。?如心动过速的 QRS 波与窦律时相似则支持SVT。?如窦律时为 W.P.W，而心动过速时QRS波为起始部有顿挫， 且 RR 不规则，则提示可能为W.P.W合并 AF。?W.P.W合并 SVT 时 QRS 波可增宽，但有以下特点：?常无器质性心脏病史，而有心动过速反复发作史。?发作期间可有 W.P.W表现，或发作期仍有QRS 波为起始部顿挫。?特殊导联可记录到P 波，压迫颈动脉窦可终止发作。?无心室夺获或室性融合波。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页，共 20 页?发作间期如有 PVB，其图形与心动过速时不一样。7、体征： AV别离时，颈 V 搏动，颈 V波上有大炮波 cannon，听诊时可有 S1强度不等。四、致命性室性心律失常的处理一原则：先去除病因再终止发作。治疗紧迫性取决于VT引起的血流动力学障碍或心电不稳定性的程度。1、需立即处理者：伴有器质性心脏病，出现脑血流灌注受损，或伴有低血压及 / 或冠脉缺血加重者。2、容许全面考虑后恰当处理者：年轻无心脏病病史且可耐受VT反复发作而无症状者。二终止急性发作：1、电击复律：为终止致命性VT的最快方法，成功率90以上，危急情况下首选。电转复对大多数病例：尖端扭转性室速、单形性室速及室颤有效。少数病例如：洋地黄中毒引起的室速、持续性室速如Ic 类药物所致的心律失常可能无效。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页，共 20 页方法：?VT 者先静脉注射安定麻醉同步电转复。?VF 者常不需麻醉非同步电转复。?常用电量： 200400WS。?大多数的折返性VT 能被低能量的电击终止发作，故可用拳击胸骨中部 50WS 。?如电转复失败， 可给予碳酸氢钠或肾上腺素后再复律，如仍无效，给溴苄胺后再复律。2、药物治疗：情况不很危急时选用。1利多卡因 Lidocaine ：a类?首剂 12mgkg一般 50100mg直接静脉推注， 速度每分钟2050mg。间隔 2040 分钟可给第二次。?对严重病例可每间隔5 分钟给予 1mgkg，直至心律失常消失或出现神经症状。?有效后予维持量每分钟14mg，加入 510%葡萄糖液中静脉点滴， 每小时总量一般不超过300mg。 预防室颤可静点2430 小时。?中毒常发生于快速滴注或有严重的心衰和肝病者，使半衰期延长。2普鲁卡因酰胺 Procainamide ：a类精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 16 页，共 20 页?首剂 100200mg，静注，每分钟不超过25mg，尔后每 5 分钟重复 1 次。?静脉点滴维持量常以510%葡萄糖液稀释后以每分钟26mg 速度静脉点滴， 24 小时总量 12g。?心律失常控制、出现低血压或 QRS 时间延长达 50%时应减量或停药。3心律平 Propafenone ，Rytmonorm ：c类?首剂 70mg 或 11.5mgkg 用 5%10%葡萄糖液稀释至20ml缓慢 5 分钟 静脉推注，10 分钟后可重复，24 小时总量 50时停药。4溴苄胺 Bretylium ：类，对上述药物无效的VT、VF有效。优点：无类药物具有的负性肌力作用。不会发生扭转性VT。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 17 页，共 20 页对肾上腺素能的阻滞作用可减轻心脏后负荷。可提高室颤阈， 起“化学除颤”的作用。对传导和自律性无抑制作用。?首剂静脉给药以510mgkg， 稀释于 5%葡萄糖液 0ml 中静脉推注，首剂无效可每分钟重复一次，直至总剂量mg/kg。?静滴维持量为 14mg分钟，有效后改为肌肉注射，每次125250mg，每 6 小时 1 次，逐渐减为812 小时 1 次。?副作用有体位性低血压，补液或用升压药可以纠正。5胺碘酮 Amiodarone：?负荷量 35mgkg，以 5%10%葡萄糖液稀释后510 分钟内注入， 0.51 小时后可重复该剂量。?达疗效后静脉点滴维持量一般每分钟0.52mg，根据疗效调整剂量，可连续用 35 天。6氟卡因 Flecainide精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 18 页，共 20 页?静注每次 12mgkg。?CAST 研究显示氟卡胺可加重室性心律失常，使原有心衰加重，有猝死的危险。禁用于心功能不全、心肌梗死后、非致命性室性和室上性心动过速、窦房结功能障碍、房室传导障碍者。7硫酸镁：大剂量的硫酸镁5g，4 小时对尖端扭转性室速或洋地黄中毒有效，无论缺不缺镁。3、慢性反复发作的长期治疗1复苏成功和 VT急性发作终止后应立足于防止致命性室性心律失常的复发。首选药物CAST 实验的警示。选用药物种类可根据：经验、Holter 易被接受、电生理检查指导下的药物治疗试验。2对药物治疗无效的顽固性致命性室性心律失常可采用以下方法：?临时起搏：反复性持续性室速的发生机制多为折返，可由程序刺激诱发或终止。快速起搏：通过减低心室肌不应期的时相离散度，从而降低折返性心律失常的易感性。短阵起搏：可减低起搏部位和心动过速起源部位或通道之间组织的不应期，从而使 VT终止。包括：不同步亚速起搏；单个或多个程控期前刺激SS1及短阵快速起搏。?永久性抗心动过速起搏器：可自动触发非同步短阵快速刺激或程精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 19 页，共 20 页控期前刺激。但快速起搏也存在使心律失常恶化的危险。可加速VT 或导致 VF。 Fisher 等报告 23 例 503 次 VT 应用快速心室起搏，诱发 VT 加快的有 3， VF 发生率为 1。而程控期前刺激起搏器导致心律失常恶化的可能性较小。?埋 藏 式 自 动 除 颤 器 Implantable Automatic Cardioverter Defibrillator ，IACD ，近年来已成为治疗VT/VF 的重要方法。?导管电消融术 Catheter Ablation ：Hartzlen 首次将导管消融术用于 VT 起源灶的消除。?静脉电极导管心腔内除颤电击：电极导管长100cm，远端两个电极为阴极置于右室心尖部供感知心室激动作同步电击或起搏。另外两个电极为阳极， 与远端相距 13cm，恰好处于上腔静脉与右心房交界处。复律时发放电量 2.5WS， 除颤时用 25WS 非同步电击。?手术治疗：适用于药物及/或起搏治疗无效者，且经心内电生理检查能重复诱发折返性持续性VT 的病人。据报道，术后一年存活率 80，五年存活率 60。手术成功的关键是电生理检查以明确心动过速折返通路和起源部位心内膜标测定位。手术方法：a. 间接手术：去除病理生理基础，如缺血，疤痕或梗塞，室壁瘤等以及 CABG。b. 直接手术：包括心内膜切除理论依据是，最早的折返激动通路点位于心内膜梗塞疤痕边缘和心内膜环形切开术。c.冷冻手术：使局部心肌冷冻至-60以下，以去除室速起源灶。精选学习资料 - 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