骨与关节影诊基础常用检查方法X线：是线：是骨骼系统影像学检查必不可少的第一步骨骼系统影像学检查必不可少的第一步，显示骨结构最为清晰，空间分辨率高，缺点是软显示骨结构最为清晰，空间分辨率高，缺点是软组织、多骨重叠（例如头骨）难以观察组织、多骨重叠（例如头骨）难以观察CT：观察软组织较：观察软组织较X线略好，线略好，HRCT用于观察细用于观察细微骨折，并能解决骨重叠问题，螺旋微骨折，并能解决骨重叠问题，螺旋CT还可行还可行骨三维重建技术骨三维重建技术MRI：可三维观察，是观察：可三维观察，是观察软组织、骨关节内结软组织、骨关节内结构构最好的检查方式，观察隐形骨折及骨损伤较好，最好的检查方式，观察隐形骨折及骨损伤较好，缺点对于观察骨结构较缺点对于观察骨结构较X线、线、CT略差，而且有禁略差，而且有禁忌（例如金属内固定）、价格昂贵。忌（例如金属内固定）、价格昂贵。其他其他:还有关节造影、骨血管造影等技术还有关节造影、骨血管造影等技术正常骨关节影像骨骼形态：1、管状骨：长管状骨如股骨等、短管状骨如指骨等2、扁平骨：胸骨，髂骨，颅盖骨等3、不规则骨：脊椎骨关节形态：平面、球形、椭圆、髁状、滑车、枢轴、鞍形等关节名称：肩肘腕、髋膝踝等骨关节基本病理改变与影像表现骨密度的改变骨密度的改变骨大小与形态的改变骨大小与形态的改变骨膜改变骨膜改变周围软组织的改变周围软组织的改变关节肿胀关节肿胀关节破坏关节破坏关节退行性改变关节退行性改变关节强直关节强直关节脱位关节脱位骨关节常见疾病骨创伤骨创伤-骨折骨折骨感染骨感染-化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎 骨结核骨结核骨关节良性及恶性肿瘤骨关节良性及恶性肿瘤-骨瘤、骨巨细胞骨瘤、骨巨细胞瘤、骨血管瘤、瘤、骨血管瘤、骨囊肿、骨肉瘤骨囊肿、骨肉瘤、骨转移、骨转移骨软骨缺血性坏死骨软骨缺血性坏死-股骨头坏死股骨头坏死脊柱病变脊柱病变-脊柱外伤、脊柱外伤、椎间盘病变椎间盘病变关节病变关节病变-关节脱位、慢性骨关节退变关节脱位、慢性骨关节退变骨关节外伤首选检查为首选检查为X线平片线平片CT不作为常规检查方法，但对骨盆、髋、不作为常规检查方法，但对骨盆、髋、肩、膝等关节以及脊柱、面骨外伤的检查肩、膝等关节以及脊柱、面骨外伤的检查非常重要，可以了解这些解剖比较复杂的非常重要，可以了解这些解剖比较复杂的部位有无骨折和骨折碎片的数目及位置部位有无骨折和骨折碎片的数目及位置三维重建技术可以立体显示骨折的详情，三维重建技术可以立体显示骨折的详情，有利于临床医生处理，但对患者配合要求有利于临床医生处理，但对患者配合要求很高，可能出现假阳性很高，可能出现假阳性骨关节外伤 骨折的基本骨折的基本X X线表现线表现：l骨折的断裂多为不整齐的断面，X线片上呈不规则的透明线，称为骨折线，于骨皮质显示清楚整齐，在骨松质则表现为骨小梁中断、扭曲、错位l当中心X线通过骨折断面时，则骨折线显示清楚，否则可显示不清，甚至难于发现l严重骨折骨骼常弯曲、变形l嵌入性或压缩性骨折骨小梁紊乱，甚至骨密度增高，而看不到骨折线骨关节外伤较常见的骨折类型 uColles骨折u股骨颈骨折u肱骨髁上骨折 骨关节外伤Colles骨折l又称伸展型桡骨远端骨折l为桡骨远端23 cm以内的横行或粉碎骨折，远侧段向背侧或桡侧移位，断端向掌侧成角畸形l可伴尺骨茎突骨折 骨关节外伤股骨颈骨折l多见于老年。骨折可发生于股骨头下、中部或基底部l断端常有错位或嵌入l头下骨折在关节囊内，易引起关节囊的损伤，影响关节囊血管对股骨头及颈的血供，使骨折愈合缓慢，甚至发生缺血性坏死股骨颈骨折及内固定治疗后Rockwood将股骨颈骨折分为头下型、经颈型和基底型，后又根据骨折的解剖部位增加一种头颈型，共分为四型 1、头下型：骨折线完全位于股骨头下，整个股骨颈均在骨折远端，股骨头可在髋臼和关节囊内自由转动 2、头颈型：即股骨颈斜行骨折 3、经颈（颈中）型：全部骨折面均通过股骨颈 4、基底型：骨折线位于股骨颈基地底前三型骨折的骨折线位于髋关节囊内，称囊内骨折；基底型骨折线位于囊外，称囊外骨折 扩展阅读-股骨颈骨折的分型1而临床上常按骨折损伤程度分为四型（Garden分型法）： （1）I型为不完全骨折。 （2）型为完全骨折但无移位。 （3）型为骨折有部分移位，股骨头外展，股骨颈段轻度外旋及上移。 （4）型为骨折完全移位，股骨颈段明显外旋和上移。 I型、型者因为骨折断端无移位或移位程度较轻，骨折损伤程度较小，属于稳定型骨折； 型、型者因骨折断端移位较多，骨折损伤较大，属于不稳定骨折 扩展阅读-股骨颈骨折的分型2肱骨髁上骨折指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。多发于10岁以下儿童肱骨干肘线与肱骨髁肘线之间有30度50度的前倾角。因此容易发生骨折多发生于运动伤、生活伤和交通事故系间接暴力所致，根据暴力来源及方向可分为伸直型和屈曲型 骨关节外伤肱骨髁上骨折扩展阅读-骨折的移位l完全性骨折，要注意骨折断端的移位。确定移位时，在长骨以骨折近段为准，借以判断骨折远段的移位方向和程度l骨折端可发生内外或前后移位，上下断端亦可相错重迭或分离，重迭时必然有内外或前后移位。骨折端还可有成角，即两断端纵轴形成大小不等的交角。此外，骨折还可发生旋转移位，断端围绕该骨纵轴向内或向外回旋儿童骨折脊柱骨折 颅骨骨折疲劳骨折病理骨折特殊骨折骨关节外伤儿童骨折的特点：J 骨折发生在儿童长骨，由于骨骺尚未与干骺端结合，外力可经过骺板达干骺端引起骨骺分离，即骺离骨折J由于骨骺软骨不能显影，所以它的骨折并不能显示，X线片上只显示为骺线增宽，骺与干骺端对位异常J还可以是骺与干骺端一并撕脱骨关节外伤儿童骨折的特点：J在儿童，骨骼柔韧性较大，外力不易使骨质完全断裂，仅表现为局部骨皮质和骨小梁的扭曲，而不见骨折线或只引起骨皮质发生皱折、凹陷或隆突，即青枝骨折(greenstick fracture)骨关节外伤脊柱骨折患者多有自高处跌下足或臀部着地，或由重物落下冲击头肩部的外伤史由于脊柱受到突然的纵轴性的暴力冲击，使脊柱骤然过度前屈，使受应力的脊椎发生骨折常见于活动范围较大的脊椎，如颈椎5、6，胸椎11、12，腰椎1、2等部位，以单个椎体多见。外伤患者出现局部肿胀、疼痛，活动功能障碍，甚至神经根或脊髓受压等症状有些还可见脊柱局部轻度后突成角畸形，骨折断端常重叠或嵌入，椎体变扁骨关节外伤脊柱骨折 X线表现l椎体压缩呈楔形，前缘骨皮质嵌压。由于断端嵌入，所以不仅不见骨折线，反而可见横形不规则线状致密带l有时，椎体前上方有分离的骨碎片。其上下椎间隙一般保持正常。严重时常并发脊椎后突成角、侧移，甚至发生椎体错位，由于压迫脊髓而引起截瘫l常并发棘间韧带撕裂，使棘突间隙增宽，也可并发棘突撕脱骨折。横突也可发生骨折脊柱病变脊柱外伤的CT表现X线检查常不能完全显示脊椎外伤的范围和严重线检查常不能完全显示脊椎外伤的范围和严重程度，而程度，而CT可以充分显示脊椎骨折、骨折类型、可以充分显示脊椎骨折、骨折类型、骨折片移位程度、椎管变形和狭窄以及椎管内骨骨折片移位程度、椎管变形和狭窄以及椎管内骨碎片或椎管内血肿等。碎片或椎管内血肿等。椎体骨折可分为椎体骨折可分为单纯压缩骨折单纯压缩骨折和和爆裂骨折爆裂骨折。单纯压缩骨折单纯压缩骨折-表现为椎体密度增高而见不到表现为椎体密度增高而见不到骨折线，在矢状重建像上见椎体变扁呈楔形骨折线，在矢状重建像上见椎体变扁呈楔形爆裂骨折爆裂骨折-表现为椎体垂直方向上的粉碎骨折，表现为椎体垂直方向上的粉碎骨折，正常的外形与结构丧失，骨折片向前后上下各个正常的外形与结构丧失，骨折片向前后上下各个方向移位以及椎体的楔形改变方向移位以及椎体的楔形改变 ，可以起，可以起创伤性椎创伤性椎管狭窄管狭窄。脊柱外伤：椎体骨折的类型单纯压缩骨折爆裂骨折骨关节外伤颅骨骨折 影像表现l可表现为线形、凹陷型和穿通骨折左额凹陷型骨折伴颅内硬膜外血肿骨感染化脓性骨髓炎分为急、慢性骨髓炎、骨脓肿、关节脓肿分为急、慢性骨髓炎、骨脓肿、关节脓肿途径为血行、外源性、直接，血行最常见途径为血行、外源性、直接，血行最常见病菌常停留在血管丰富且血流缓慢的干骺病菌常停留在血管丰富且血流缓慢的干骺端骨松质区，以胫骨两端、股骨下端、肱端骨松质区，以胫骨两端、股骨下端、肱骨上端最常见骨上端最常见基本病理改变为充血、水肿，大量中性粒基本病理改变为充血、水肿，大量中性粒细胞浸润，形成局部脓肿，进而蔓延，方细胞浸润，形成局部脓肿，进而蔓延，方向为髓腔方向与骨皮质方向，突破皮质达向为髓腔方向与骨皮质方向，突破皮质达骨膜后可形成骨膜下脓肿。骨膜后可形成骨膜下脓肿。急性血源性骨髓炎的分期、骨髓炎性浸润期，发病、骨髓炎性浸润期，发病23d内，骨髓腔内只内，骨髓腔内只有炎性浸润或极少脓液，未形成骨膜下脓肿有炎性浸润或极少脓液，未形成骨膜下脓肿、骨膜下脓肿期，发病、骨膜下脓肿期，发病34d后，骨髓腔内脓液后，骨髓腔内脓液聚集压力增大，髓内炎性渗出突破骨皮质，向外蔓聚集压力增大，髓内炎性渗出突破骨皮质，向外蔓延，形成骨膜下脓肿，破坏骨松质与骨皮质的血运，延，形成骨膜下脓肿，破坏骨松质与骨皮质的血运，造成骨坏死造成骨坏死、骨膜破裂期，发病、骨膜破裂期，发病78d后，骨膜下积脓增多，后，骨膜下积脓增多，骨膜破坏，周围软组织开始感染形成脓肿，包括周骨膜破坏，周围软组织开始感染形成脓肿，包括周围肌肉、肌腱，甚至侵犯关节囊与韧带，形成化脓围肌肉、肌腱，甚至侵犯关节囊与韧带，形成化脓性关节炎性关节炎、慢性期，、慢性期，2周后，由于骨膜与骨干分离，骨膜周后，由于骨膜与骨干分离，骨膜受到炎性刺激出现骨膜下新生骨，范围增大则形成受到炎性刺激出现骨膜下新生骨，范围增大则形成包壳，构成新的骨干轮廓，甚至可见局部膨大包壳，构成新的骨干轮廓，甚至可见局部膨大骨髓炎的影像表现骨变化：骨变化：1周内周内X线平片无明显变化，仅可见周线平片无明显变化，仅可见周围软组织轻度肿胀，围软组织轻度肿胀，CT则较敏感，可显示则较敏感，可显示3d内内骨髓因炎性浸润所致密度增高影骨髓因炎性浸润所致密度增高影， MRI则可更则可更好的显示软组织及髓腔内的信号改变。好的显示软组织及髓腔内的信号改变。 12周，骨质变化开始，初始在干骺端周，骨质变化开始，初始在干骺端骨松质中出现局限性骨质疏松，继而出现骨质破骨松质中出现局限性骨质疏松，继而出现骨质破坏，坏，X线或线或CT检查可见分散的、边界不清、边缘检查可见分散的、边界不清、边缘不规则的骨质破坏性透亮区不规则的骨质破坏性透亮区 2周后，可见骨膜增生，表现为层状密周后，可见骨膜增生，表现为层状密度不高的新生骨形成，病程越长，新生骨越明显，度不高的新生骨形成，病程越长，新生骨越明显，甚至形成包壳及局部膨大甚至形成包壳及局部膨大周围软组织变化：基本表现为充血水肿，具体为周围软组织变化：基本表现为充血水肿，具体为肌肉间隙模糊与消失，皮下软组织与肌肉间分界肌肉间隙模糊与消失，皮下软组织与肌肉间分界模糊，皮下脂肪层出现高密度影。模糊，皮下脂肪层出现高密度影。急性骨髓炎7d慢性骨髓炎平片及CT-MPR骨结核多继发于肺结核，结核杆菌经血行传播，易感染多继发于肺结核，结核杆菌经血行传播，易感染血供丰富的骨松质区，如椎体、及扁骨如髋骨、血供丰富的骨松质区，如椎体、及扁骨如髋骨、胸骨、肋骨等胸骨、肋骨等在椎体和长骨骨骺及干骺端的病灶可扩展进而侵在椎体和长骨骨骺及干骺端的病灶可扩展进而侵犯邻近关节，最终可引发周围组织感染化脓犯邻近关节，最终可引发周围组织感染化脓病理上以骨破坏为主，初期引起非特异性炎性反病理上以骨破坏为主，初期引起非特异性炎性反应，随后产生结核性肉芽组织，即结核结节，随应，随后产生结核性肉芽组织，即结核结节，随诊结节增大，中心开始发生干酪样坏死，逐渐融诊结节增大，中心开始发生干酪样坏死，逐渐融合，骨髓逐步遭受破坏、液化坏死形成脓肿。合，骨髓逐步遭受破坏、液化坏死形成脓肿。分为三个阶段，分为三个阶段，1、单纯骨结核阶段、单纯骨结核阶段2、完全关、完全关节结核阶段节结核阶段3、合并感染阶段、合并感染阶段骨结核的影像表现干酪型干酪型：进展迅速，：进展迅速，以渗出、骨破坏为主以渗出、骨破坏为主，表现，表现为骨髓腔中多个圆形或类圆形囊状透亮区，病骨为骨髓腔中多个圆形或类圆形囊状透亮区，病骨可稍膨大，伴有骨膜增生，呈可稍膨大，伴有骨膜增生，呈“纺锤纺锤”，其内还，其内还可见多发可见多发高密度死骨块高密度死骨块及窦道及窦道肉芽型肉芽型：进展缓慢，：进展缓慢，以增生、硬化为主以增生、硬化为主，破坏较，破坏较少，病骨髓腔密度增高，中间夹杂少量密度减低少，病骨髓腔密度增高，中间夹杂少量密度减低区，髓腔与皮质界线不清，范围较局限，死骨较区，髓腔与皮质界线不清，范围较局限，死骨较少，少，预后好预后好未突破骨皮质：骨内低密度透亮区未突破骨皮质：骨内低密度透亮区突破骨皮质：骨内低密度影突破骨皮质：骨内低密度影+周围冷脓肿：典型周围冷脓肿：典型的冷脓肿影像表现，增强扫描可见边缘强化的冷脓肿影像表现，增强扫描可见边缘强化 骨良性肿瘤良性成骨性骨瘤：分为骨软骨瘤（外生骨疣）及骨瘤良性成骨性骨瘤：分为骨软骨瘤（外生骨疣）及骨瘤骨软骨瘤多发生于膝骨软骨瘤多发生于膝关节关节及踝关节附近，起源于软骨内化及踝关节附近，起源于软骨内化骨的骨骼，包括骨及软骨组织，表现为骨端肌腱附着处的骨的骨骼，包括骨及软骨组织，表现为骨端肌腱附着处的骨性突起骨性突起骨瘤为疏松型、致密型和混合型，多发生于额、筛窦、颅骨瘤为疏松型、致密型和混合型，多发生于额、筛窦、颅骨外板，成分主要是分化良好的成熟骨组织，如向骨松质骨外板，成分主要是分化良好的成熟骨组织，如向骨松质或髓腔内生长叫做或髓腔内生长叫做“骨岛骨岛”或或“骨斑骨斑”骨巨细胞瘤：潜在恶性骨肿瘤，发现多核巨细胞为病理诊骨巨细胞瘤：潜在恶性骨肿瘤，发现多核巨细胞为病理诊断标准，断标准，良性者邻近肿瘤的骨皮质变薄、膨胀，形成菲薄良性者邻近肿瘤的骨皮质变薄、膨胀，形成菲薄骨壳，生长活跃者可穿破骨壳而长入软组织中，可恶变骨壳，生长活跃者可穿破骨壳而长入软组织中，可恶变骨血管瘤：先天血管发育异常，错构性血管畸形骨血管瘤：先天血管发育异常，错构性血管畸形骨囊肿骨囊肿：单发性单发性骨的瘤样病变，好发于骨的瘤样病变，好发于青少年青少年，长骨干骺长骨干骺端端，尤以，尤以股骨及肱骨上端股骨及肱骨上端更为多见更为多见 左肱骨上端骨巨细胞瘤 骨囊肿骨恶性肿瘤-骨肉瘤最常见的骨原发恶性肿瘤最常见的骨原发恶性肿瘤，好发于，好发于1525岁年青人，长骨干骺端，男岁年青人，长骨干骺端，男女，女，生长迅速，疼痛剧烈生长迅速，疼痛剧烈组织学上主要成分为瘤性成骨细胞、瘤性组织学上主要成分为瘤性成骨细胞、瘤性骨样组织和肿瘤骨骨样组织和肿瘤骨分为成骨型、溶骨型、混合型分为成骨型、溶骨型、混合型骨肉瘤的典型影像学表现骨质破坏骨质破坏：骨松质的斑片状缺损，骨皮质的：骨松质的斑片状缺损，骨皮质的虫蚀样、大块状缺损或变薄，呈虫蚀样、大块状缺损或变薄，呈低密度影低密度影肿瘤骨形成肿瘤骨形成：形态多样，可呈点状、斑片状、：形态多样，可呈点状、斑片状、针状、放射状针状、放射状高密度影高密度影骨膜反应骨膜反应：增生骨膜易被肿瘤破坏，边缘部增生骨膜易被肿瘤破坏，边缘部分残留，形成分残留，形成骨膜三角骨膜三角，X线易观察，而线易观察，而 CT则呈则呈平行于骨皮质的弧线样高密度影平行于骨皮质的弧线样高密度影软组织密度肿块软组织密度肿块：外形不规则，位于骨破坏：外形不规则，位于骨破坏区和骨外软组织内，密度多低于正常肌肉组区和骨外软组织内，密度多低于正常肌肉组织，增强扫描可见不均匀强化。织，增强扫描可见不均匀强化。右侧股骨骨肉瘤伴有囊变坏死同病例同病例MRIT1WI T2WI STIR 转移性骨肿瘤 原发肿瘤多为原发肿瘤多为乳癌、肺癌乳癌、肺癌、甲状腺癌、前列腺癌、甲状腺癌、前列腺癌、肾癌、鼻咽癌等。常多发，多见于肾癌、鼻咽癌等。常多发，多见于胸、腰椎、肋胸、腰椎、肋骨骨和股骨上段，其次为髂骨、颅骨和肱骨。膝关和股骨上段，其次为髂骨、颅骨和肱骨。膝关节和肘关节以下骨骼很少被累及。节和肘关节以下骨骼很少被累及。 溶骨型转移溶骨型转移-表现为松质骨或表现为松质骨或/和皮质骨的低密和皮质骨的低密度缺损区，边缘较清楚，无硬化，常伴有不太大度缺损区，边缘较清楚，无硬化，常伴有不太大的软组织肿块。的软组织肿块。成骨型转移成骨型转移-为松质骨内斑点状、片状、棉团为松质骨内斑点状、片状、棉团状或结节状边缘模糊的高密度灶，一般无软组织状或结节状边缘模糊的高密度灶，一般无软组织肿块，少有骨膜反应。肿块，少有骨膜反应。混合型则兼有上述两型病灶。混合型则兼有上述两型病灶。溶骨型转移瘤成骨型转移瘤（胃Ca）骨软骨缺血性坏死股骨头坏死除特发性以外，病因呈多样性，达40余种，常见有酒精中毒、皮质激素治疗、外伤、血液病、放射病等，男女，60%患者最终可累及双侧病理过程分为坏死早期、坏死期、修复期、塌陷期、硬化期早期表现为上股骨头内簇状、条带状和斑片状高密度硬化影，边缘模糊，粗细不均，随诊病程进展，硬化带与囊变透亮带增多，晚期，股骨头变形塌陷，其内可出现圆形或不规则行低密度区，其他部分可见散在不规则钙化样高密度硬化板块。股骨头坏死脊柱病变椎间盘病变及椎管狭窄椎间盘膨出：椎间盘的边缘均匀地超出相邻椎体椎间盘膨出：椎间盘的边缘均匀地超出相邻椎体终板的边缘，椎间盘后缘与相邻椎体终板后缘形终板的边缘，椎间盘后缘与相邻椎体终板后缘形态一致即向前微凹，也可呈平直或对称性均匀一态一致即向前微凹，也可呈平直或对称性均匀一致的轻度弧形致的轻度弧形 椎间盘突出：椎间盘突出：好发于活动度较大的下腰部好发于活动度较大的下腰部，占，占90%，而其中，而其中L4/L5、L5/S1这两椎间盘最这两椎间盘最好发，其次为颈椎好发，其次为颈椎 病理为髓核脱水、变性，弹性减低，纤维环出现病理为髓核脱水、变性，弹性减低，纤维环出现裂隙（后部较薄），则髓核突出，压迫脊髓与神裂隙（后部较薄），则髓核突出，压迫脊髓与神经根出现症状经根出现症状腰椎管狭窄的示意图 腰椎间盘突出的表现 直接征象：腰椎间盘后缘向椎管内局限性突出，密度与椎间盘一致，形态不一，可伴有椎间盘钙化、积气 间接征象：、硬膜外间隙中软组织密度肿块、硬膜外脂肪移位和消失、硬膜囊前缘或侧方受压变形、神经根受压、移位腰椎间盘突出的MRI