第十章患者卧位与安全护理第一节舒适一、概念舒适（ comfort ）是指个体身心处于轻松自在、满意、无焦虑、无疼痛的健康、安宁状态时的一种自我感觉。也是患者最希望能通过护理而得到满足的基本需要之一。不舒适 (discomfort)是指个体身心不健全或有缺陷，生理、心理需求不能全部满足，或周围环境有不良刺激，身体出现病理改变，身心负荷过重的一种自我感觉。二、不舒适的原因（一）身体因素1、个人卫生2、姿势或体位不当3、保护具或矫形器械使用不当4、疾病影响（二）心理社会因素1、焦虑或恐慌2、角色适应不良3、生活习惯改变4、自尊受损5、缺乏支持系统（三）环境因素1、不适宜的社会环境2、不适宜的物理环境三、护理不舒适患者的原则（一）预防为主，促进舒适（二）加强观察，去除诱因名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 20 页 - - - - - - - - - （三）采取措施，消除或减轻不适护理人员与患者、家属建立起互相信任的关系是提供心理护理的基础。对因心理社会因素引起不适的患者，护理人员可采用不作评判的倾听方式，取得信任，使患者郁积在内心的苦闷或压抑得以宣泄。通过有效的沟通，正确指导患者调节情绪，并及时与家属及单位取得联系，使其配合医务人员，共同做好患者的心理护理。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 20 页 - - - - - - - - - 第二节卧位一、概念卧位（ lying position）是指患者休息和适应医疗护理需要时采取的卧床姿势。临床上常根据患者的病情与治疗需要为之调整相应的卧位。正确的卧位对增进患者舒适、治疗疾病、减轻症状、预防并发症及进行各种检查等均能起到良好的作用。二、卧位的分类根据卧位的平衡性，可将卧位分为稳定性卧位和不稳定性卧位。在稳定性卧位状态下，患者感到舒适和轻松；反之，在不稳定性卧位状态下，大量肌群处于紧张状态，容易疲劳，患者感到不舒适。根据卧位的自主性可将卧位分为主动卧位、被动卧位和被迫卧位三种。1、主动卧位 (active lying position) 即患者身体活动自如，能根据自己的意愿和习惯随意改变体位，称主动卧位。见于轻症患者，术前及恢复期患者。2、被动卧位 (passive lying position) 即患者自身无力变换卧位，躺卧于他人安置的卧位，称被动卧位。常见于昏迷、极度衰弱、瘫痪的患者。3、被迫卧位 (compelled lying position) 即患者意识清晰，也有变换卧位的能力，但由于疾病的影响或治疗的需要，被迫采取的卧位，称被迫卧位。如支气管哮喘急性发作的患者由于呼吸极度困难而被迫采取端坐位。根据卧位时身体的姿势，可分为仰卧位、侧卧位、半坐卧位等。下面介绍的常用卧位主要依据此种分类。三、常用卧位（一）仰卧位（ supine position）又称平卧位。根据病情或检查、治疗的需要又可分为以下三种类型：1、去枕仰卧位(1) 姿势：去枕仰卧，头偏向一侧，两臂放于身体两侧，两腿伸直，自然放平，将枕横立于床头。(2) 适用范围：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 20 页 - - - - - - - - - 1）昏迷或全身麻醉未清醒的患者。可避免呕吐物误入气管而引起窒息或肺部并发症。2）椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。可预防颅内压降低而引起的头痛。2、中凹卧位（休克卧位）(1) 姿势：抬高患者的头胸部约1020，抬高下肢约 2030。(2) 适用范围：休克患者。抬高头胸部，有利于保持气道通畅，改善通气功能，从而改善缺氧症状；抬高下肢，有利于静脉血回流，增加心排出量而使休克症状得到缓解。3、屈膝仰卧位(1) 姿势：患者仰头，头下垫枕，两臂放于身体两侧，两膝屈起，并稍向外分开。检查或操作时注意保暖及保护患者隐私。(2) 适用范围： 胸腹部检查或行导尿术、 会阴冲洗等。 该卧位可使腹部肌肉放松，便于检查或暴露操作部位。（二）侧卧位 (side 1ying position) 1、姿势：患者侧卧，臀部稍后移，两臂屈肘，一手放在枕旁，一手放在胸前，下腿稍伸直，上腿弯曲。必要时在两膝之间、胸腹部、后背部放置软枕，以扩大支撑面，增加稳定性，使患者感到舒适与安全。2、适用范围：(1) 灌肠，肛门检查，配合胃镜、肠镜检查等。(2) 预防压疮。侧卧位与平卧位交替，便于护理局部受压部位，可避免局部组织长期受压。(3) 臀部肌肉注射时，下腿弯曲，上腿伸直，可使注射部位肌肉放松。（三）半坐卧位（ fowler position）1、姿势：(1) 摇床法：患者仰卧，先摇起床头支架使上半身抬高，与床呈3050，再摇起膝下支架，以防患者下滑。必要时，床尾可置一软枕，垫于患者的足底，增进名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 20 页 - - - - - - - - - 患者舒适感，防止足底触及床尾栏杆。放平时，先摇平膝下支架，再摇平床头支架。(2) 靠背架法：如无摇床，可将患者上半身抬高，在床头垫褥下放一靠背架；患者下肢屈膝，用大单包裹膝枕垫于膝下，大单两端固定于床缘，以防患者下滑；床尾足底垫软枕。放平时，先放平下肢，再放平床头。2、适用范围：(1) 某些面部及颈部手术后的患者。采取半坐卧位可减少局部出血。(2) 胸腔疾病、胸部创伤或心脏疾病引起呼吸困难的患者。采取半坐卧位，由于重力作用，部分血液滞留于下肢和盆腔，回心血量减少，从而减轻肺淤血和心脏负担；同时可使膈肌位置下降，胸腔容量扩大，减轻腹腔内脏器对心肺的压力，肺活量增加，有利于气体交换，使呼吸困难的症状得到改善。(3) 腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者。采取半坐卧位，可使腹腔渗出液流入盆腔，促使感染局限，便于引流。因为盆腔腹膜抗感染性较强，而吸收较弱，故可防止炎症扩散和毒物吸收，减轻中毒反应。同时采取半坐卧位还可防止感染向上蔓延引起膈下脓肿。此外，腹部手术后患者采取半坐卧位可松弛腹肌，减轻腹部切口缝合处的张力，缓解疼痛，促进舒适，有利于切口愈合。(4) 疾病恢复期体质虚弱的患者。采取半坐卧位，有利于患者向站立位过渡，使其逐渐适应体位改变。（四）端坐位（ sitting position）1、姿势：扶患者坐起，身体稍向前倾，床上放一跨床小桌，桌上放软枕，患者可伏桌休息。并用床头支架或靠背架将床头抬高7080，背部放置一软枕，使患者同时能向后倚靠，膝下支架抬高1520。必要时加床挡，以保证患者安全（图 10-6 ）。2、适用范围：左心衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者，由于极度呼吸困难，患者被迫日夜端坐。（五）俯卧位 (prone position) 1、姿势：患者俯卧，两臂屈肘放于头的两侧，两腿伸直；胸下、髋部及踝部各名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 20 页 - - - - - - - - - 放一软枕，头偏向一侧。2、适用范围(1) 腰、背部检查或配合胰、胆管造影检查时。(2) 脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者。(3) 胃肠胀气所致腹痛的患者。采取俯卧位，可使腹腔容积增大，缓解胃肠胀气所致的腹痛。（六）头低足高位 (trendelenburg position) 1、 姿势：患者仰卧，枕横立于床头，以防碰伤头部。床尾用支托物垫高1530cm 。此卧位易使患者感到不适，不可长时间使用，颅内高压者禁用。2、适用范围(1) 肺部分泌物引流，使痰易于咳出。(2) 十二指肠引流术，有利于胆汁引流。(3) 妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂。(4) 跟骨或胫骨结节牵引时，利于人体重力作为反牵引力，防止下滑。（七）头高足低位 (dorsal elevated position) 1、姿势：患者仰卧，床头用支托物垫高1530cm 或根据病情而定，床尾横立一枕，以防足部触及床尾栏杆。若为电动床可调节整个床面向床尾倾斜。2、适用范围(1) 颈椎骨折患者作颅骨牵引时，用作反牵引力。(2) 减轻颅内压，预防脑水肿。(3) 颅脑手术后的患者。（八）膝胸卧位 (knee-chest position) 1、姿势：患者跪卧，两小腿平放于床上，稍分开；大腿和床面垂直，胸贴床面，腹部悬空，臀部抬起，头转向一侧，两臂屈肘，放于头的两侧。若孕妇取此卧位矫正胎位时，应注意保暖，每次不应超过15 分钟。2、适用范围名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 20 页 - - - - - - - - - (1) 肛门、直肠、乙状结肠镜的检查及治疗。(2) 矫正胎位不正或子宫后倾。(3) 促进产后子宫复原。（九）截石位 (lithotomy position) 1、 姿势：患者仰卧于检查台上，两腿分开，放于支腿架上，支腿架上放软垫，臀部齐台边，两手放在身体两侧或胸前。采取此卧位时，应注意遮挡和保暖。2、适用范围(1) 会阴、肛门部位的检查、治疗或手术，如膀胱镜、妇产科检查、阴道灌洗等。(2) 产妇分娩。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 20 页 - - - - - - - - - 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 20 页 - - - - - - - - - 第三节 协助患者更换卧位因疾病或治疗的限制，患者若需长期卧床，容易出现精神萎靡、消化不良、便秘、肌肉萎缩等症状；由于局部组织持续受压，血液循环障碍，易发生压疮；呼吸道分泌物不易咳出，易发生坠积性肺炎。因此，护士应定时为患者变换体位，以保持舒适和安全以及预防并发症的发生。一、协助患者翻身法（一）协助患者翻身侧卧【目的】1、协助不能起床的患者更换卧位，使患者感觉舒适。2、满足检查、治疗和护理的需要，如背部皮肤护理、更换床单或整理床单位等。3、预防并发症，如压疮、坠积性肺炎等。【操作前准备】1、评估患者并解释(1) 评估：患者的年龄、体重、病情、治疗情况、心理状态及合作程度。(2) 解释：向患者及家属解释翻身侧卧的目的、方法及配合要点。2、患者准备(1) 了解翻身侧卧的目的、过程及配合要点。(2) 情绪稳定，愿意合作。3、护士准备衣帽整洁，洗手，视患者情况决定护士人数。4、用物准备视病情准备好枕头、床挡。5、环境准备整洁、安静，温度适宜，光线充足，必要时进行遮挡。【操作步骤】1、核对床号、姓名。2、向患者与家属解释操作的目的及有关注意事项。3、固定床脚轮。4、将各种导管及输液装置安置妥当，必要时将盖被折叠至床尾或一侧。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 20 页 - - - - - - - - - 5、协助患者仰卧，两手放于腹部，两腿屈膝。6、翻身一人协助患者翻身侧卧法（图10-12），适用于体重较轻的患者。(1) 将患者肩部、臀部移向护士侧床沿，再将患者双下肢移近护士侧床沿，协助或嘱患者屈膝。不可拖拉，以免擦破皮肤。(2) 护士一手托肩，一手扶膝部，轻轻将患者转向对侧，使其背向护士。二人协助患者翻身侧卧法（图10-13），适用于体重较重或病情较重的患者。(1) 两名护士站在床的同一侧，一人托住患者颈肩部和腰部，另一人托住臀部和腘窝部，同时将患者稍抬起移向近侧。患者的头部应予以托持。(2) 两人分别托扶患者的肩、腰部和臀、膝部，轻轻将患者转向对侧。扩大支撑面，确保患者卧位稳定、安全。7、 按侧卧位的要求，在患者背部、胸部及两膝间放置软枕，使患者安全舒适；必要时使用床档。8、 检查并安置患者肢体各关节处于功能位置；各种管道保持通畅。9、 观察背部皮肤并进行护理，记录发生时间及皮肤状况，做好交接班。（二）轴线翻身法【操作步骤】1、核对床号、姓名。2、向患者与家属解释操作的目的及有关注意事项。3、固定床脚轮。4、将各种导管及输液装置安置妥当，必要时将盖被折叠至床尾或一侧。5、协助患者取仰卧位。二人协助患者轴线翻身法，适用于脊椎受损或脊椎手术后的患者。(1) 移动患者：两名护士站在床的同侧，将大单置于患者身下，分别抓紧靠近患者肩、腰部、髋部、大腿等处的大单，将患者拉至近侧并放置床档。(2) 安置体位：护士绕至对侧，将患者近侧手臂置在头侧，远侧手臂置在胸前，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 20 页 - - - - - - - - - 两膝间放一软枕。翻转时勿让患者身体屈曲，以免脊柱错位。(3) 协助侧卧：护士双脚前后分开，两人双手分别抓紧患者肩、腰部、髋部、大腿等处的远侧大单，一名护士发口令，两人动作一致地将患者整个身体以圆滚轴式翻转至侧卧。适用于颈椎损伤的患者。三人协助患者轴线翻身法(1) 移动患者：由三名护士完成（图10-14）1）一名护士固定患者头部，纵轴向上略加牵引，使头、颈部随躯干一起慢慢移动。2）第二名护士双手分别置于患者肩、背部。3）第三名护士双手分别置于患者腰部、臀部，使患者头、颈、腰、髋保持在同一水平线上，移至近侧；保持患者脊椎平直。(2) 翻转至侧卧位，翻转角度不超过60，保持双膝处于功能位置。4、将软枕放于患者背部支撑身体，另一软枕置于两膝间。5、检查患者肢体各关节保持功能位；各种管道保持通畅。6、 观察背部皮肤并进行护理，记录翻身时间及皮肤状况，做好交接班。【注意事项】1、翻身时，护士应注意节力原则。如尽量让患者靠近护士，使重力线通过支撑面来保持平衡，缩短重力臂而省力。2、移动患者时动作应轻稳，协调一致，不可拖拉，以免擦伤皮肤。应将患者身体稍抬起再行翻身。轴线翻身法翻转时，要维持躯干的正常生理弯度，以防加重脊椎骨折、脊髓损伤和关节脱位。翻身后，需用软枕垫好肢体，以维持舒适而安全的体位。3、翻身时应注意为患者保暖并防止坠床。4、根据患者病情及皮肤受压情况，确定翻身间隔时间。如发现皮肤发红或破损应及时处理，酌情增加翻身次数，同时记录于翻身卡上，并做好交接班。5、若患者身上有各种导管或输液装置时，应先将导管安置妥当，翻身后仔细检名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 20 页 - - - - - - - - - 查导管是否有脱落、移位、扭曲、受压，以保持导管通畅。6、为手术患者翻身前应先检查伤口敷料是否潮湿或脱落，如已脱落或被分泌物浸湿，应先更换敷料并固定妥当后再行翻身，翻身后注意伤口不可受压；颈椎或颅骨牵引者，翻身时不可放松牵引，并使头、颈、躯干保持在同一水平位翻动；翻身后注意牵引方向、位置以及牵引力是否正确；颅脑手术者，头部转动过剧可引起脑疝，导致患者突然死亡，故应卧于健侧或平卧；石膏固定者，应注意翻身后患处位置及局部肢体的血运情况，防止受压。【健康教育】1、向患者及家属说明正确更换卧位对预防并发症的重要性。2、更换卧位前根据其目的的不同向患者及家属介绍更换卧位的方法及注意事项。3、教会患者及家属更换卧位或配合更换的正确方法，确保患者的安全。二、协助患者移向床头法【目的】协助滑向床尾而不能自行移动的患者移向床头，恢复舒适而安全的卧位。【操作前准备】1、评估患者并解释(1) 评估：患者的年龄、体重、病情、治疗情况、心理状态及合作程度。(2) 解释：向患者及家属解释移向床头的目的、方法及配合要点。2、患者准备(1) 了解移向床头的目的、过程及配合要点。(2) 情绪稳定，愿意合作。3、护士准备衣帽整洁，洗手，视患者情况决定护士人数。4、用物准备根据病情准备好枕头等物品。5、环境准备整洁、安静，温度适宜，光线充足。【操作步骤】名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 20 页 - - - - - - - - - 1、核对床号、姓名。2、向患者与家属解释操作的目的、过程及配合事项，说明操作要点。3、固定床脚轮。4、将各种导管及输液装置安置妥当，必要时将盖被折叠至床尾或一侧。5、视患者病情放平床头支架或靠背架，枕横立于床头。6、移动患者一人协助患者移向床头法（图10-15）(1) 协助患者仰卧屈膝，双手握住床头栏杆，也可搭在护士肩部或抓住床沿。适用于体重较轻，且生活能部分自理的患者。(2) 护士靠近床侧，两腿适当分开，一手托住患者肩背部，另一手托住臀部。(3) 护士在托起患者的同时，嘱患者两脚蹬床面，挺身上移。二人协助患者移向床头法(1) 患者仰卧屈膝，适用于重症或体重较重的患者。(2) 护士两人分别站于床的两侧，交叉托住患者颈肩部和臀部，或一人托住颈、肩部及腰部，另一人托住臀部及腘窝部，两人同时抬起患者移向床头。不可拖拉，以免擦伤皮肤。7、放回枕头，视病情需要支起靠背架，协助患者取舒适卧位，整理床单位。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 20 页 - - - - - - - - - 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页，共 20 页 - - - - - - - - - 第四节保护具的应用保护具（ protective device）是用来限制患者身体某部位的活动，以达到维护患者安全与治疗效果的各种器具。一、保护具的种类1、床档2、约束带主要用于保护躁动的患者，限制身体或约束失控肢体活动，防止患者自伤或坠床。根据部位的不同，约束带可分为肩部约束带、手肘约束带或肘部保护器、约束手套、约束衣及膝部约束带等。3、支被架主要用于肢体瘫痪或极度衰弱的患者，防止盖被压迫肢体而造成不舒适或足下垂等并发症。也可用于灼伤患者采用暴露疗法需保暖时。使用时，将支被架罩于防止受压的部位，盖好盖被。【注意事项】1、使用保护具时，应保持肢体及各关节处于功能位，协助患者经常更换体位，保证患者的安全、舒适。2、使用约束带时， 首先应取得患者及家属的知情同意。使用时，其下须垫衬垫，固定松紧适宜，并定时松解，每2 小时放松约束带一次。注意观察受约束部位的末梢循环情况，每15 分钟观察一次，发现异常及时处理。必要时进行局部按摩，促进血液循环。3、确保患者能随时与医务人员取得联系，如呼叫器的位置适宜或有陪护人员监测等，保障患者的安全。4、记录使用保护具的原因、时间、观察结果、相应的护理措施及解除约束的时间。二、保护具的适用范围1、小儿患者因认知及自我保护能力尚未发育完善，尤其是未满6 岁的儿童，易发生坠床、撞伤、抓伤等意外或不配合治疗等行为。2、坠床发生几率高者如麻醉后未清醒者、意识不清、躁动不安、失明、痉挛名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 15 页，共 20 页 - - - - - - - - - 或年老体弱者。3、实施某些眼科特殊手术者如白内障摘除术后患者。4、精神患者者如躁狂症、自我伤害者。5、易发生压疮者如长期卧床、极度消瘦、虚弱者。6、皮肤瘙痒者包括全身或局部瘙痒难忍者。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 16 页，共 20 页 - - - - - - - - - 电教：卧位及帮助病人更换卧位的方法名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 17 页，共 20 页 - - - - - - - - - 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 18 页，共 20 页 - - - - - - - - - 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 19 页，共 20 页 - - - - - - - - - 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 20 页，共 20 页 - - - - - - - - -