脑分水岭梗死cerebral watershed infarction CWSI临床概念n n脑分水岭：脑分水岭：脑动脉（如脑动脉（如ACAACA、MCAMCA和和PCA PCA ）交界处毛细血管）交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布，称为分水岭、边缘带或低压带。吻合网往往呈带状分布，称为分水岭、边缘带或低压带。n n脑分水岭梗死脑分水岭梗死：脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的：脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。约占全部脑梗死的脑梗死。约占全部脑梗死的10%10%。n n近年来，随着神经科学与影像学的发展，临床对脑分水岭近年来，随着神经科学与影像学的发展，临床对脑分水岭梗死的认识日益深入，在病因病机、分型与临床表现、影梗死的认识日益深入，在病因病机、分型与临床表现、影像学特点及治疗等方面产生了一些新的观点。像学特点及治疗等方面产生了一些新的观点。临床解剖n nACAACA、MCAMCA和和PCAPCA皮质支的末梢分支遍布大脑半球表面，形皮质支的末梢分支遍布大脑半球表面，形成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质（白质）。动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质（白质）。大脑皮质血管脑脑 表表 面面 血血 管管皮质动脉和髓质动脉皮质动脉和髓质动脉脑表面动脉深穿动脉深部微血管临床解剖n nACAACA、MCAMCA和和PCAPCA交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布，交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布，为功能上的为功能上的“ “终动脉终动脉” ”，称为分水岭、边缘带或低压带。，称为分水岭、边缘带或低压带。病因病因n n体循环低血压、低血容量、颈动脉阻塞、微栓塞、血液流体循环低血压、低血容量、颈动脉阻塞、微栓塞、血液流变学异常及后交通动脉的解剖变异是其主要病因，以前变学异常及后交通动脉的解剖变异是其主要病因，以前3 3项因素为主，且体循环低血压及低血容量是最常见的原因项因素为主，且体循环低血压及低血容量是最常见的原因 。n n脑低灌注与微栓塞共同作用可发生脑低灌注与微栓塞共同作用可发生CWICWI，且与颅内外大动，且与颅内外大动脉狭窄或闭塞密切相关。脉狭窄或闭塞密切相关。 病因病因n n脑循环在体循环中位置最高，脑循环在体循环中位置最高，对缺血缺氧最敏感，脑分水岭对缺血缺氧最敏感，脑分水岭区侧支循环不丰富，易受到体区侧支循环不丰富，易受到体循环低血压及有效循环血量的循环低血压及有效循环血量的影响发生影响发生CWICWI。n n晕厥、休克、严重心律失常、晕厥、休克、严重心律失常、心脏骤停、降压药使用不当、心脏骤停、降压药使用不当、心外科手术及麻醉药使用不当心外科手术及麻醉药使用不当等均可导致低血压。等均可导致低血压。 n n低血压引起的低血压引起的CWICWI常是多发性、常是多发性、双侧病变。双侧病变。双侧性皮质前、后型双侧性皮质前、后型CWI病因病因双侧性皮质前、后型双侧性皮质前、后型CWI（伴出血）（伴出血）病因病因n n颈动脉严重狭窄或闭塞所致颈动脉严重狭窄或闭塞所致CWICWI，多为一侧性，当血管横，多为一侧性，当血管横截面积减少到截面积减少到5050以上时，血管远端压力便会受到影响，以上时，血管远端压力便会受到影响，易致易致CWICWI。在严重的颈内动脉疾病中，。在严重的颈内动脉疾病中，CWICWI的发生率为的发生率为19196464。粥样斑块伴出血残留管腔粥样斑块ICA狭狭窄窄病因病因n n颈内动脉阻塞引起颈内动脉阻塞引起CWICWI的常见原因有血流动力学紊乱、来的常见原因有血流动力学紊乱、来自溃疡残端的栓子脱落及不健全的侧支循环。自溃疡残端的栓子脱落及不健全的侧支循环。血栓栓子病因病因n n微栓塞微栓塞微栓塞微栓塞：栓子来源于心脏附壁血栓、大动脉粥样硬化斑、：栓子来源于心脏附壁血栓、大动脉粥样硬化斑、胆固醇结晶、癌瘤栓子等。胆固醇结晶、癌瘤栓子等。n n微栓塞引起的微栓塞引起的CWICWI常位于大脑前动脉常位于大脑前动脉ACAACA与与MCAMCA交界处交界处可选择性地进入与其管径适合的分水岭区软脑膜血管。可选择性地进入与其管径适合的分水岭区软脑膜血管。 附附壁壁血血栓栓脱落栓子脱落栓子ACAMCACWI病因病因卵圆孔未闭卵圆孔未闭房房颤颤心心梗梗主动脉弓粥样硬化主动脉弓粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化常见栓子来源常见栓子来源病因病因n n后交通动脉的解剖变异：若同侧后交通动脉直径后交通动脉的解剖变异：若同侧后交通动脉直径1mm1mm或缺如，则易发生或缺如，则易发生CWI CWI 。缺失缺失细小细小临床和影像分型皮质型脑分水岭区皮质型脑分水岭区顶间沟上下缘顶间沟上下缘中央前后回上中央前后回上1/4额中回上缘额中回上缘顶上小叶后部顶上小叶后部颞下回上缘颞下回上缘月状沟前皮质月状沟前皮质ACA-MCAACA-MCAACA-MCAMCA-PCAMCA-PCAACA-PCA大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图皮质型脑分水岭区皮质型脑分水岭区楔前回前楔前回前2/3与后与后1/3交界交界眶回外侧部眶回外侧部海海马马回回沟沟ACA-MCAMCA-PCAMCA-PCA大脑内侧面主要动脉分水岭区示意图大脑内侧面主要动脉分水岭区示意图皮质型脑分水岭区皮质型脑分水岭区海马回沟海马回沟眶眶回回外外侧侧ACA-MCAMCA-PCA大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图皮质型脑分水岭区皮质型脑分水岭区n n1 1、皮质前型、皮质前型：占：占16.5%16.5%，ACAACA与与MCAMCA皮层支分水岭区梗皮层支分水岭区梗塞，单独皮质前型分水岭梗死很少见，大多与脑内分水岭塞，单独皮质前型分水岭梗死很少见，大多与脑内分水岭梗死并存。梗死并存。n n病灶位于额病灶位于额矢旁区域（矢状位），从侧脑室前角到额叶矢旁区域（矢状位），从侧脑室前角到额叶皮质（横断位），呈带状或楔形。皮质（横断位），呈带状或楔形。n n上肢为主中枢性偏瘫及偏身感觉障碍，一般无面舌瘫，可上肢为主中枢性偏瘫及偏身感觉障碍，一般无面舌瘫，可有情感障碍、强握、局灶性癫痫。主侧半球病变可运动性有情感障碍、强握、局灶性癫痫。主侧半球病变可运动性失语。失语。皮质型脑分水岭区皮质型脑分水岭区n n2 2、皮质后型、皮质后型：占：占36.6%36.6%，此型最常见。病灶楔型，从侧脑，此型最常见。病灶楔型，从侧脑室后角到到顶枕皮质。室后角到到顶枕皮质。n n分为两亚型：分为两亚型： 后上分水岭梗死后上分水岭梗死：MCAMCA与与PCAPCA皮质支的边缘区，梗死位于侧皮质支的边缘区，梗死位于侧脑室体后端扇形区。脑室体后端扇形区。 后下分水岭梗死后下分水岭梗死：ACAACA、MCAMCA、PCAPCA共同供血的顶颞枕叶三共同供血的顶颞枕叶三角区，梗死位于侧脑室三角部外缘。角区，梗死位于侧脑室三角部外缘。n n表现为偏盲、皮质性感觉障碍，偏瘫轻微，累积主侧角回表现为偏盲、皮质性感觉障碍，偏瘫轻微，累积主侧角回可出现可出现GerstmannGerstmann综合征。综合征。 皮质型脑分水岭区皮质型脑分水岭区横断面脑动脉供血区横断面脑动脉供血区皮质前、后型分水岭梗死皮质前、后型分水岭梗死皮质型脑分水岭区皮质型脑分水岭区冠状面脑动脉供血区冠状面脑动脉供血区皮质前、后型分水岭梗死皮质前、后型分水岭梗死皮质型脑分水岭区梗死皮质型脑分水岭区梗死横断面脑动脉供血区模板横断面脑动脉供血区模板皮质前型皮质前型WSIACA额叶梗死额叶梗死豆状核梗死豆状核梗死皮质型脑分水岭区梗死皮质型脑分水岭区梗死皮质前型皮质前型WSIMCA分支梗死分支梗死皮质前型皮质前型WSI皮皮质质下下上上型型WSI皮质型脑分水岭区梗死皮质型脑分水岭区梗死双侧皮质后型双侧皮质后型双侧皮质后型双侧皮质后型DWIFLAIR皮质型脑分水岭区梗死皮质型脑分水岭区梗死左侧皮质后型左侧皮质后型皮质型脑分水岭区梗死皮质型脑分水岭区梗死顶间沟上下缘顶间沟上下缘中央前后回上中央前后回上1/4额中回上缘额中回上缘顶上小叶后部顶上小叶后部颞下回上缘颞下回上缘月状沟前皮质月状沟前皮质ACA-MCAACA-MCAACA-MCAMCA-PCAMCA-PCAACA-PCA3 3皮质上型：皮质上型：ACA/MCA/PCAACA/MCA/PCA皮质支分水岭区，病灶位于额中回，皮质支分水岭区，病灶位于额中回，中央前、后回上部，顶上小叶和枕叶上部，呈中央前、后回上部，顶上小叶和枕叶上部，呈“ “C C” ”型。型。皮质型脑分水岭区梗死皮质型脑分水岭区梗死左侧皮质上型左侧皮质上型WSI皮质型脑分水岭区梗死皮质型脑分水岭区梗死上一层面：左侧皮质上型上一层面：左侧皮质上型WSI左侧皮质前后型左侧皮质前后型WSI？皮质型脑分水岭区梗死皮质型脑分水岭区梗死皮质前型皮质前型WSI皮质后型皮质后型WSI线状梗死灶处于线状梗死灶处于ACA/MCA/PCA皮质分水岭之间皮质分水岭之间皮质型脑分水岭区梗死皮质型脑分水岭区梗死线状梗死灶处于线状梗死灶处于ACA/MCA皮质分水岭之间皮质分水岭之间皮质下型脑分水岭区皮质下型脑分水岭区n n皮质下分水岭区分为两种：皮质下分水岭区分为两种： 1 1、脑动脉皮质分支与其深、脑动脉皮质分支与其深穿支之间的分水岭区：位穿支之间的分水岭区：位于基底节、内囊、放射冠、于基底节、内囊、放射冠、半卵圆中心。半卵圆中心。 如如ACAACA皮质支与皮质支与HeubnerHeubner返返动脉；动脉；MCAMCA皮质支与豆纹动皮质支与豆纹动脉。脉。 皮质下型脑分水岭区皮质下型脑分水岭区2 2、深穿支间分水岭区。、深穿支间分水岭区。 HeubnerHeubner返动脉、豆返动脉、豆纹动脉、脉络膜前动纹动脉、脉络膜前动脉脉(AchA)(AchA)深穿支、深穿支、PCAPCA深穿支之间的分深穿支之间的分水岭区。水岭区。 位于基底节、内囊区。位于基底节、内囊区。内侧、外侧豆纹动脉和内侧、外侧豆纹动脉和Heubner返动脉返动脉皮质下型脑分水岭区皮质下型脑分水岭区供供供供 血血血血 动动动动 脉脉脉脉尾状核尾状核尾状核尾状核壳核壳核壳核壳核苍白球苍白球苍白球苍白球内内内内 囊囊囊囊其其其其 他他他他ACAACAACAACA的的的的HeubnerHeubnerHeubnerHeubner返动返动返动返动脉和中央短动脉脉和中央短动脉脉和中央短动脉脉和中央短动脉头头前外侧部前外侧部前肢前肢MCAMCAMCAMCA豆纹动脉豆纹动脉豆纹动脉豆纹动脉体体中间大部中间大部膝、内囊上膝、内囊上3/53/5屏状核屏状核ACHAACHAACHAACHA的纹状体内囊的纹状体内囊的纹状体内囊的纹状体内囊动脉动脉动脉动脉尾尾后内侧部后内侧部后肢后后肢后2/32/3、内囊下内囊下2/52/5基底节内囊血供基底节内囊血供皮质下型脑分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死n n1 1、皮层下前型、皮层下前型：n n大脑前动脉大脑前动脉HeubnerHeubner回返回返支与豆纹动脉分水岭梗塞支与豆纹动脉分水岭梗塞区。区。n n病灶位于侧脑室前角外侧、病灶位于侧脑室前角外侧、尾状核头部、内囊前肢及尾状核头部、内囊前肢及壳核前部。壳核前部。n n表现为帕金森综合征。表现为帕金森综合征。皮质下型脑分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死ACA的的Heubner回返支闭塞致尾状核、内囊前肢梗死回返支闭塞致尾状核、内囊前肢梗死可能存在皮质下前型分水岭区梗死可能存在皮质下前型分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死n n2 2、皮质下后型、皮质下后型：n n脉络膜前动脉、豆纹动脉络膜前动脉、豆纹动脉及丘脑膝状体动脉供脉及丘脑膝状体动脉供血的交界区。血的交界区。n n病变位于内囊后肢附近。病变位于内囊后肢附近。n n表现为不同程度的偏身表现为不同程度的偏身感觉与运动障碍。感觉与运动障碍。皮质下型脑分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死n n3 3、皮质下上型：、皮质下上型：n n大脑中动脉皮层支与豆纹大脑中动脉皮层支与豆纹动脉之间的分水岭梗塞。动脉之间的分水岭梗塞。n n位于侧脑室体旁的放射冠位于侧脑室体旁的放射冠脑组织。脑组织。n n表现为轻偏瘫及构音障碍。表现为轻偏瘫及构音障碍。皮质下型脑分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死皮皮质质下下上上型型皮质前型皮质前型侧脑室旁放射冠病灶侧脑室旁放射冠病灶放射冠由上、下行投射纤维组成，即为脑白质。半卵圆中心位于胼胝体水平之上大脑皮质下的髓质，呈半卵圆形，为脑白质。皮质下型脑分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死皮皮质质下下上上型型皮质后型皮质后型皮质下型脑分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死皮质后型皮质后型皮皮质质下下上上型型皮质下型脑分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死n n4 4、皮质下外侧型、皮质下外侧型：豆纹动脉外侧支、：豆纹动脉外侧支、AchaAcha穿支与岛叶动穿支与岛叶动脉之间的分水岭梗塞，位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯脉之间的分水岭梗塞，位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯运动性轻偏瘫。运动性轻偏瘫。皮质下外侧型皮质下外侧型WSI？不排除壳核梗死？不排除壳核梗死皮质下型脑分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死n n5 5、皮质下下型、皮质下下型：前后脉络膜动脉交界区，位于下丘脑、：前后脉络膜动脉交界区，位于下丘脑、大脑脚前部，靠近第三脑室。表现为精神抑郁，少数有轻大脑脚前部，靠近第三脑室。表现为精神抑郁，少数有轻偏瘫及构音障碍。偏瘫及构音障碍。皮质下型脑分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死串珠样（逐渐连线）高信号皮质下上型DWI圆点样（未连线）高信号皮质下上型T2小脑脑干分水岭区梗死小脑脑干分水岭区梗死n n后循环分水岭梗死主要发后循环分水岭梗死主要发生在小脑交界区，多在小生在小脑交界区，多在小脑上和小脑后下动脉之间。脑上和小脑后下动脉之间。n n表现为轻度小脑性共济失表现为轻度小脑性共济失调。调。小脑后下动脉小脑前下动脉小脑上动脉小脑脑干分水岭区梗死小脑脑干分水岭区梗死n n脑干的分水岭梗死常见于脑干的分水岭梗死常见于脑桥背盖部和基底部连接脑桥背盖部和基底部连接处的内侧区处的内侧区n n可表现为意识障碍、瞳孔可表现为意识障碍、瞳孔缩小及双眼向病灶对侧凝缩小及双眼向病灶对侧凝视等。视等。供临床供临床WSI分析用脑动脉供血区模板分析用脑动脉供血区模板Arteria cerebri anterior ACA 大脑前动脉大脑前动脉Arteria cerebri media MCA 大脑中动脉大脑中动脉Arteria cerebri posterior PCA 大脑后动脉大脑后动脉Arteria chorioidea anterio ACHA 脉络膜前动脉脉络膜前动脉Arteria basilaris BA 基底动脉供临床供临床WSI分析用脑动脉供血区模板分析用脑动脉供血区模板Thank youThank you