鼻咽癌的化疗进展n n 鼻咽癌鼻咽癌(NPC)(NPC)是我国最常见的头颈部肿瘤，是我国最常见的头颈部肿瘤， 在在病理学、流行病学、临床特征和对放化疗的敏感病理学、流行病学、临床特征和对放化疗的敏感性等各方面均具有其独特的表现。由于鼻咽的解性等各方面均具有其独特的表现。由于鼻咽的解剖部位深，且解剖结构复杂，剖部位深，且解剖结构复杂， 病理主要为非角化病理主要为非角化型未分化癌以及易出现颈部淋巴结及远处转移，型未分化癌以及易出现颈部淋巴结及远处转移，在初诊的患者中，在初诊的患者中，、期鼻咽癌约占总病例的期鼻咽癌约占总病例的7070左右，左右，5 5年生存率较低年生存率较低 ，治疗失败的原因是，治疗失败的原因是局部复发和远处转移。单纯放疗治疗中晚期鼻咽局部复发和远处转移。单纯放疗治疗中晚期鼻咽癌效果不理想。鼻咽癌是对化疗相对敏感的肿瘤，癌效果不理想。鼻咽癌是对化疗相对敏感的肿瘤，因此寻找有效的耐受性好的化疗药物以及放化疗因此寻找有效的耐受性好的化疗药物以及放化疗的结合方式是近年来的研究热点。的结合方式是近年来的研究热点。n n目前对于放疗治疗鼻咽癌比较成熟，但是对化疗药物的选择及组合和化疗与放疗结合的方式仍未达成共识。 鼻咽癌鼻咽癌鼻咽癌鼻咽癌化疗的指征化疗的指征化疗的指征化疗的指征(1)(1)任何怀疑有远处转移者；任何怀疑有远处转移者；(2)(2)期患者以及期患者以及期有明显淋巴转移者；期有明显淋巴转移者；(3)(3)作为放疗前增敏作用的化疗；作为放疗前增敏作用的化疗；(4)(4)颈部区域淋巴结巨大块状转移，作放疗前诱导性颈部区域淋巴结巨大块状转移，作放疗前诱导性化疗；化疗；(5)(5)作为放疗或手术治疗后辅助性化疗。作为放疗或手术治疗后辅助性化疗。常用的化疗方案n n1、新辅助化疗（诱导化疗）诱导化疗n n 诱导化疗又称新辅助化疗，是指放射治疗前使用的化疗，是对M0患者作为放射治疗的一部分而运用的根治手段。n n目前NPC诱导化疗的适应症主要为：(1)鼻咽癌导致局部症状严重者；(2)T3、T4患者；(3)颈部较大淋巴结转移者；(4)各种原因造成放疗不能及时进行时。优点n n(1)未受放射治疗的影响，肿瘤血供良好，化疗药物易于到达肿瘤部位而发挥作用；(2)可降低肿瘤负荷，改善血供，提高放射敏感性；n n(3)患者身体状况较好，易耐受正规强烈化疗；n n(4)利于消灭远处器官的亚临床病灶，减少转移，提高生存率。诱导化疗方案 1、DDP 20mg/m2，d1d5，5-FU 500mg/m2 ，d1d5，BLM 7mgm2 ， d1、d5，化疗2、3周期。n n2、DDP 100mg/m2，d1+5-FU 800mg/m2，d1d5， BLM 10mgm2 ， d1d5，化疗2、3周期。n n3、DDP (75mg/m2)+多西他赛(75mg/m2)， 每周期21d ， 共 3个周期 ，然后行放疗。注意事项n n1 1、诱导化疗与放疗间隔时间。放射生物研究表明，、诱导化疗与放疗间隔时间。放射生物研究表明，初次外照射初次外照射 2-4 2-4 周后残留肿瘤干细胞会周后残留肿瘤干细胞会 发生发生加速增殖，化疗会产生类似加速增殖，故诱导化加速增殖，化疗会产生类似加速增殖，故诱导化疗后应尽早开始根治性放疗至关重要。缩短化疗疗后应尽早开始根治性放疗至关重要。缩短化疗与放疗间隙、避免放疗延迟，以免耐药肿瘤细胞与放疗间隙、避免放疗延迟，以免耐药肿瘤细胞发生转移。发生转移。 n n2 2、诱导化疗的不足之处在于可造成放疗延迟，化、诱导化疗的不足之处在于可造成放疗延迟，化疗后营养状况下降，部分降低放疗耐受性疗后营养状况下降，部分降低放疗耐受性 ，加重，加重放疗副反应，治疗费用相应增加。放疗副反应，治疗费用相应增加。 诱导化疗 现有研究资料表明，NPC诱导化疗可短时间内使局部肿瘤及区域转移淋巴结明显缩小，从而使诸如鼻塞、涕血、头痛、耳塞等症状明显缓解，并提高放疗后局部控制率。 但目前对其远期生存率的影响报道结果不一致。西方鼻咽癌低发地区的作者多报道诱导化疗可提高局部晚期NPC无进展生存期，无复发生存期和总的生存率。而我国广东及香港等NPC高发地区的作者的报道显示诱导化疗未能改善NPC的生存率。 诱导化疗亦增加了放射的毒性反应。常用的化疗方案n n1、新辅助化疗（诱导化疗） 2、同步放化疗同步放化疗n n是指在鼻咽癌放射治疗的同时使用化疗。其理论是指在鼻咽癌放射治疗的同时使用化疗。其理论基础是：基础是：n n ( 1 ) ( 1 ) 化疗药物的细胞毒作用可以使肿瘤缩小，化疗药物的细胞毒作用可以使肿瘤缩小， 改善血供及肿瘤乏氧情况，提高放疗敏感性改善血供及肿瘤乏氧情况，提高放疗敏感性 ； ( ( 2 ) 2 ) 许多抗癌药物如许多抗癌药物如( DDP( DDP、5-Fu 5-Fu 、BLMBLM等等) ) 作作用于细胞用于细胞DNADNA合成期，使肿瘤细胞同步化而起放合成期，使肿瘤细胞同步化而起放疗增敏作用；疗增敏作用；n n ( 3 ) ( 3 ) 化疗药物干扰或抑制肿瘤细胞放疗后亚致化疗药物干扰或抑制肿瘤细胞放疗后亚致死性损伤及潜在致死性损伤的修复，与放疗起协死性损伤及潜在致死性损伤的修复，与放疗起协同作用；同作用； n n( 4 ) ( 4 ) 化疗有消灭亚临床转移灶的优势。化疗有消灭亚临床转移灶的优势。 同步放化疗n n其优点在于：更有利于化疗对乏氧细胞、放疗后DNA损伤修复、细胞凋亡和放射敏感性等方面产生协同作用，同时亦有助于消灭远处的亚临床转移灶，且无延误放射治疗开始的时间。n不利之处是毒性反应明显比单纯放疗或单纯化疗重，处理不当可能中断放疗，从而影响治疗的增益。同步放化疗方案n n1 1、CbF组卡铂50 mgm2 2第1-5天，5-氟尿嘧啶750 mgm2 2第15天；n PF组，顺铂20 mgm2 2 第15天，5-氟尿嘧啶750 msm2 2 第15天，均为每3周重复，共3个周期。（海南医学院肿瘤研究所）n2、在放疗第1、5 周联合PF 方案化疗，DDPn70 mgm2 2，d1，静脉滴入；5-FU 500 mgm2 2，d2 起96 h静脉灌注，共2个周期。（华南肿瘤学国家重点实验室、中山大学肿瘤防治中心放疗科）n n3、吉西他滨800 mgm2，d1，d8；奈达铂70 mgm2 ，d1。n n4、5-氟尿嘧啶500 mgm2 ，d1-d5；顺铂80 mgm2 ，d1，均是静脉滴入，在放疗第1，5周给予，一共2周期。(湖南省肿瘤医院）n n5、每周给予顺铂(DDP)40mg，常规止吐处理，共57周。（安徽省立医院）n n6、采用顺铂20mg次，第1、3、5天静脉注射，连用2周休息1周共2个周期。（有报道）n n值得注意的是，在放疗的基础上同期加用化疗，会增加近期和远期毒副反应的发生，主要毒副作用为：急性放射性皮肤黏膜炎、骨髓抑制等，故如何选择最为有效的化疗方案、与放疗相匹配的化疗疗程、用药方式以及二者结合的时机等方面，需要进一步探讨。n n 同时期放化疗可以提高中、晚期NPC的局部控制率，减少远处转移。但对生存率的报道不一。国外的报道多显示同时期放化疗能提高NPC的生存率。而国内报道同时期放化疗不能明显提高生存率或仅对N期病例的生存率有改善。常用的化疗方案n n1、新辅助化疗（诱导化疗） 2、同步放化疗 3、辅助化疗辅助化疗n n对于局部晚期鼻咽癌 ，辅助化疗一直不是研究的主流，单纯的辅助化疗的研究较少。鼻咽癌的辅助化疗n n NPC的辅助化疗是指放射治疗后使用的化疗。目的是消灭放射区域残留的肿瘤细胞及全身亚临床转移灶，以达到提高局部控制率，减少远处转移，提高长期生存率的目的。方案n n1、化疗采用DDP 20mg/m2+5-FU 200mg/m2+CF 120mgm2 24h滴注，放疗后每周一次，共9次。n n2、(DDP 100 mg/m2，第1天+5-Fu 1000 mg(m2d)，第14d)3个周期。辅助化疗n n 现有的研究表明辅助化疗无明显治疗增益，加之患者放疗后血运和淋巴循环的破坏使局部药物浓度下降，全身毒性增加。同时放疗后患者的营养状态和心理素质较差，难以坚持完成辅助化疗。n n 目前临床已基本放弃放疗 + 辅助化疗方法治疗局部晚期鼻咽癌。 常用的化疗方案n n1、新辅助化疗（诱导化疗） 2、同步放化疗 3、辅助化疗 4、姑息化疗 姑息化疗n n文献报道少。n n主要用于全身转移晚期鼻咽癌治疗。n n 方案：顺铂100mg/m2和氟尿嘧啶 1000mgm2持续滴注35d总缓解率达6678 ，中位生存期为11个月，已成为转移性鼻咽癌的标准化疗方案。常用的化疗方案n n1、新辅助化疗（诱导化疗） 2、同步放化疗 3、辅助化疗 4、姑息化疗 5、组合化疗组合化疗方案n n1、同步放化疗 +辅助化疗n n2、诱导化疗 +同步放化疗n n3、诱导化疗+放疗+辅助化疗n n4、诱导化疗+同步放化疗+辅助化疗n n目前研究较多的是1、同步放化疗 +辅助化疗2、诱导化疗 +同步放化疗n n同期放化疗联合辅助化疗是NCCN推荐的局部区域晚期鼻咽癌患者的标准治疗。方案n n1 1、在放疗期间同时给予、在放疗期间同时给予DDP 40mgDDP 40mgmm2 2 ， d1 d1 ，1 1次周，连续次周，连续7 7次，放疗结束后次，放疗结束后1 1个月开始个月开始辅助化疗辅助化疗 ，采用，采用DDP 80mgDDP 80mgmm2 2，d1d1，5-FU 5-FU 800mg800mgmm2 2 ，d1 d1 d5 d5 ，1 1次次4 4周，共周，共3 3个周个周期。期。n n2 2、化疗采用同期化疗、化疗采用同期化疗( DDP 100mg( DDP 100mgmm2 2，d1,d22,d43) d1,d22,d43) ，放疗后加辅助化疗，放疗后加辅助化疗( DDP 80 ( DDP 80 mgmgmm2 2 ，d1+ 5-Fu 1000mgd1+ 5-Fu 1000mgmm2 2 ， 第第 1 1 天天 4 4天，天， 每每4 4周重复一次周重复一次) ) 共共 3 3个疗程。（北个疗程。（北美地区治疗局部晚期鼻咽癌的标准方案）美地区治疗局部晚期鼻咽癌的标准方案）n n3、化疗采用同期化疗( DDP 25mg m2，d1-4， 第 1、4 、7周) ，放疗后序贯辅助化疗 ( DDP 20mgm2，d1-4+5-Fu 1000 mgm2，d1-4， 每 4周重复一次) 共 3个疗程。（新加坡Wee n n等）n n但同步放化疗 +辅助化疗方案的循证医学证据模棱两可， 尤其同步放化疗后是否还需要进行辅助化疗目前仍未明确， 不过高发地区的鼻咽癌患者未普遍采用此方案。新辅助化疗+同期放化疗n n 新辅助化疗耐受性远比辅助化疗好，序贯联合新辅助化疗和同步放化疗在理论上可能使患者更大获益。方案n n1、卡铂50mgm2或顺铂20mgm2静脉滴注第 15天，5-氟尿嘧啶750mg m2静脉滴注第15天；每3周重复，共3个周期。按化疗计划第 1周先诱导化疗1个周期后同期联合放疗2个周期。n n2、 (DDP 100mgm2 + EPI 70 mgm2 d1，21 ) 诱导化疗后序贯3个疗程同期放化疗( DDP 25mgm2，d42 ，d63，d84）n n3、TPF方案为：“ 多西他赛75mg/m2 第1天；顺铂75mg/m2第1天；5-Fu 500mg/m2第1天至第5天”， 所有患者在化疗前1天均给予预处理，预防过敏。n n4、PF方案为：“ 顺铂75mg/m2第1天，5-Fu 500mg/m2第1天至第5天” ，化疗结束后一周开始放疗，放疗第1天同时行化疗，两组均为：DDP75mg/m2第1天,每3周重复，共2个周期n n 采用诱导化疗+同期放化疗的序贯治疗模式是在同期放化疗提高局控率的基础上，早期应用诱导化疗，杀灭可能己发生的微小转移灶，提高总生存率。总结n 许多试验研究结果均显示，局部晚期鼻咽癌的治疗以综合治疗为主，以同期放化疗的方式治疗局部晚期鼻咽癌对提高生存率最为肯定，其对总生存率及无进展生存率的显著提高得到了公认。新辅助化疗的作用效果不肯定，而含新的化疗药物如紫杉醇、多西他赛等的新辅助化疗方案取得较好的临床疗效，使新辅助化疗再次获得关注。尽管辅助化疗在总生存率、无进展生存率和远处转移率的提高上并未显示出统计学意义，但辅助化疗似乎可以降低远处转移的发生。总结n n1、鼻咽癌的分期n n2、治疗方案统一n n3、对鼻咽癌病人建立随访档案