麻醉技术操作规程第一节 麻醉方式及麻醉科医师确实定一、麻醉科医师的安排接到手术通知单后，由总住院医师根据手术种类、患者情况和麻醉科医师技术水平、业务素质妥善安排手术患者的麻醉，参考手术者要求的麻醉方式确定负责该手术的麻醉科医师，必要时向麻醉科主任报告麻醉安排情况。大手术、危重疑难患者或特殊麻醉应配备主、副两位麻醉科医师，并携带必要的抢救设备和药品。二、主副麻醉科医师工作职责一主麻医师工作职责：负责麻醉实施，直接对患者负责，必要时参与患者术前讨论。对病情全面了解并制订麻醉方案，选择麻醉方法、药品、器械，全面了解手术进程并积极配合。密切观察患者术中变化并对可能发生的麻醉意外情况在应急措施和预防上提出主导意见，与副麻互相协作进行处理。麻醉过程中不得换班，做到自始至终。二副麻医师工作职责：在主麻医师指导下做好配合协同工作，按照主麻医师意见主动协助患者麻醉的实施，当好主麻医师助手。 做好病情观察、监测和麻醉记录，必要时与巡回护士配合进行治疗急救工作。协助进行麻醉前准备和麻醉用具消毒清理工作。第二节 麻醉前准备工作标准一、麻醉前访视工作标准精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 28 页一对住院择期手术患者 对非住院手术患者， 按各院现行规定办理，可参阅本标准，麻醉科医师在麻醉前须访视患者。访视一般在术前 12 日进行，对一些病情复杂或新开展的手术则宜在术前数日进行会诊，以便有时间完善麻醉前必要的准备。有条件的单位也可通过手术前麻醉门诊进行。对急症手术也应尽可能在麻醉前抓紧时间访视患者。二麻醉科医师访视患者时应注意仪表端正、衣着整洁、态度和蔼、言行得体。三麻醉科医师访视患者时应明确麻醉前访视的目的。1、根据患者病史、体格检查、实验室检查、特殊检查、患者精神状态、拟施手术等各种资料和情况，按照 ASA美国麻醉医师学会 患者基本状态分级标准对患者进行评估， 分析麻醉和手术期间可能发生的问题和防止麻醉意外和并发症的方案，完善术前准备，提出麻醉前用药、选择麻醉方式、拟定合适的麻醉方案包括术后镇痛方案 。2、指导患者配合麻醉，答复有关问题，解除患者的焦虑和恐惧，取得患者的同意和信任。履行告知，详细地向患者或家属告知拟定的麻醉方法、监测方法、有创操作、术后镇痛方法、 自费项目、 可能发生的并发症和意外，以及所采取的预防措施，签署麻醉知情同意书。签署的麻醉知情同意书存入病历。3、根据患者的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识主要指危重患者，重大手术或新开展的手术。三访视时进行以下工作。1、仔细全面阅读病历，获得对病情、诊断和手术麻醉风险的整体了解。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 28 页2、了解手术方案和对麻醉的特殊要求，必要时应与手术医师沟通。3、对麻醉前准备不足者应作必要的调整与补充，对准备不当者应予纠正。例如对漏检的必须检查的项目需补充进行检查；如因准备不足或复核时发现情况需取消预定的手术，需说明理由与术者取得共识，以减少风险从而维护患者的安全。4、下达术前用药医嘱。对由术者开具处方者，麻醉科医师必须认真审阅，注意其品种和剂量，对不当者应予以纠正。5、访视患者时应注意。1自我介绍，说明来意，鼓励患者提问、提出要求、并热情予以解答或解释。2追询某些认为重要而病历上无记载的病史，特别注意手术麻醉史、用药史及过敏史。注意对并存症的用药情况，是否应用了抗凝药。3重复一些重要的体格检查如心血管系统、呼吸系统、脊柱及肢体活动等。4注意观察患者的全身情况和精神状态，判断病情的轻重。5考虑是否需作进一步的检诊。6根据所获资料进行麻醉前评估、分析，制定切合实际的麻醉方案。在评估中除注意其ASA 分级、重要脏器功能、有无并存症及其严重程度和药物治疗情况、水电解质和酸碱平衡状态等外，应评估有无困难气道和椎管内麻醉及神经阻滞的可行性。7认真和完整地填写麻醉前访视记录单。6、麻醉前谈话时应注意。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 28 页1除与患者谈话外，必要时与患者家属或其委托人谈话。2告知麻醉方法和注意事项，说明有可能根据情况的变化改变麻醉方法。并交待麻醉前禁食、禁饮、麻醉前用药、更衣、排空小便等，提醒其预防感冒。3说明麻醉可能出现的并发症及危险性，对 ASA 分级在级以上者更应提醒家属重视。4患者或被授权人必须在麻醉知情同意书上签字。5询问是否需要作术后镇痛并答复有关问题，如同意作术后镇痛，患者或家属或委托人需在同意书上签字。7、对危重、疑难病例，必须按级请示上级医师，应在科内进行讨论。五手术患者术前实验室和特殊检查。一般应根据病史及体格检查结果来选取必须的项目。现综合各方面的考虑，作如下的建议：1、必须的检查项目。血常规：应包括血小板计数，有条件者加作血细胞比容HCT 。尿常规：应包括镜检及尿比重。粪常规。肝功能：主要是血浆蛋白，胆色素、转氨酶测定。肾功能：主要是血尿素氮BUN 和血肌酐 Creatinine 测定。肝炎方面的检查：主要是乙型病毒性肝炎HBV的相应检查，其他酌情考虑。凝血机制方面：主要是测定凝血酶原时间PT 、部分凝血活酶时间APTT和纤维蛋白原含量。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 28 页2、备选项目及适应对象。心电图：所有40 岁以上者、心脏患者、高血压患者、糖尿病患者，病态肥胖者、有明显肺部疾患者、可卡因滥用者。X 线胸片：肺疾患、气道梗阻、心脏病患者、癌肿患者、吸烟久或和量大者、所有 60 岁以上者。水电解质酸碱平衡、血糖测定：高血压患者、糖尿病患者、心脏病患者、可能有体液和电解质失调者；应用强心甙类药、利尿药、激素、血管紧张素转换酶 ACE抑制药者。妊娠试验：已婚育龄妇女难于肯定是否怀孕者。人类免疫缺陷病毒HIV检查。二、麻醉前准备工作标准一需与手术医师共同完成。对择期手术患者应注意改善患者的营养状况，纠正紊乱的生理功能与治疗并发症，及时停用术前应停用的药物，严格执行麻醉前的禁食、禁饮。二对急症手术患者，在不耽误手术治疗的前提下，亦应抓紧时间作较充分的准备。必要时可边抢救边准备。对严重创伤患者、急腹症和产妇，虽然末餐进食已超过8 小时，亦应视作饱胃患者对待。三麻醉前必须访视患者是否有与麻醉不良事件有关的情况。1、四个“ H”hypovolemia (低血容量 )，hypoxia ( 低氧)，hypotension (低血压)，hypoventilation (通气不足，低通气 ) 2、三个“ I”精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 28 页Inadequate preparation (准备不足 )， Inadequate observation (观察不细)，Inadequate Crisis management (对危象处理不当 ) 3、两个“ A”Airway obstruction (气道梗阻 )，Aspiration (误吸) 4、一个“ O”Overdose ( 用药过量 ) 如有以上情况必须注意预防，及时处理。四麻醉前用药是麻醉的重要组成部分，必须遵循麻醉前用药的基本原则。五麻醉设备、药品的准备与检查。麻醉科医师在施行任何麻醉包括监测麻醉技术， MAC 前均需进行该项准备与检查，必须准备麻醉机。进行手术室外麻醉时，如限于条件不能准备全身麻醉机，也应准备好气管内插管用具、简易呼吸装置，以备不测之需。对麻醉设备、器材的检查应有序进行，以免遗漏。1、气源、电源的检查：必须确认无误后再将气源连接至麻醉机上的相应部位进行检查。2、麻醉机的检查：功能是否正常，有无漏气，需特别注意: 如作中心供氧，应检查气源是否确系氧气。开启氧气后，气体流量表的旋转子是否活动自如？吸气和呼气活瓣是否启闭正常？气体逸出是否正常？快速充氧开关是否失灵？如使用其他气体，应检查相应的气体流量表的旋转子的活动情况。检查报警装置，特别是低氧报警装置是否工作正常? 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 28 页麻醉机上的呼吸器能否正常工作？钠石灰罐内是否装有钠石灰，该钠石灰是否有效？挥发器内是否已装入相应的麻醉药？挥发器开关是否置于关闭位？可试行拨开开关，吸入微量以检验其浓度差异。麻醉机与患者面罩、气管导管相连的接头是否适用或缺如？3、气管插管用具和药品等的检查。应检查必要的用具是否齐备。如预计为困难气道，应检查相应特殊器械是否备好或已联系落实， 检查已用注射器抽好的各种药品是否已贴好明确的标签品名、剂量、浓度并集中放好？急救药品是否已备好？如系作椎管内麻醉或神经阻滞，应检查麻醉包消毒的可靠性。4、监测仪器的检查。对麻醉中拟应用的监测仪或装置， 应检查其能否正常工作， 报警装置上、下限是否合适。特别是应注意检查电除颤器是否处于正常的备用状态。六患者进入手术室后麻醉前的复核。1、严格落实手术安全核查制度。麻醉实施前与手术医师、护士三方按手术安全核查表依次核对患者身份、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2、 询问患者昨夜睡眠情况以及有无特殊情况发生如发热、来月经等。3、复核患者拟施手术、禁食禁饮情况、入手术室前先行排尿、麻醉前用药执行情况、胃肠道手术放置胃管等、带来的病历与患者是否一致。了解精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 28 页最新化验结查，检查血型化验单及拟行的输血成分输血和输血浆代用品的准备情况，检查患者的活动义齿是否已取出，女患者的指甲染色和唇膏是否已揩拭干净。了解患者的贵重饰物和手表等是否均已取下。4、开始监测患者各项主要生理指标及心电图ASA 提出的基本监测项目为：体温、动脉血压、心电图、脉搏氧饱和度和呼气末二氧化碳分压5、建立好静脉输液通道原则上在上肢建立，将给药三通安置在麻醉科医师座位附近并开始输液。第三节麻醉期间工作标准一、一般原则一原则上必须在完成上述准备及复核并已建立静脉通路后才能开始麻醉给药及操作，对有上级医师指导者，必须在上级医师认可后才能开始麻醉。二麻醉药物的抽吸、使用应当非常谨慎。药物准备完成后必须在注射器或液瓶上准确标明药物名称及浓度，由两人在抽药前、抽药后和用药前进行认真核对，严防错误。麻醉医师应当熟悉和掌握使用药物的药理作用。三在麻醉期间，无论施行任何麻醉，麻醉医师应当坚守岗位，不远离手术间。四输血血液成分及血液制品前应和巡回护士仔细核对患者、住院号、血型、血量、采血日期和交叉配血结果，或制品生产日期。五监测是了解患者生命体征变化的有效措施，也是评定麻醉过程中病情变化的客观依据，麻醉期间必须进行必要的监测，但监测仪器不能完全精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 28 页代替麻醉科医师负责任地对患者的仔细观察，麻醉科医师必须注意观察患者，对患者整体情况作出评估，及时作出处理。六麻醉期间必须持续地评估患者的氧合、通气功能及循环功能并根据患者年龄、麻醉方式及手术类别等酌情增加监测项目，例如体温、意识、尿量、肌松情况、镇痛状态等。对监测仪器和麻醉机的任何报警信号要反应及时，检查报警原因并予以解决，不能简单地消除报警声。1、氧合：确保患者在麻醉期间有适当的吸入氧浓度和血氧浓度。行非纯氧吸入时，如使用氧化亚氮、空气混合气体最好监测麻醉机呼吸回路中吸入氧浓度，并应有低氧报警装置保证麻醉机回路中供氧充分。用脉搏氧饱和度仪监测血液氧合，必要时行血气分析，结合观察患者肤色。2、通气功能：确保患者在麻醉期间有足够的合适的通气量。应持续评估所有麻醉患者的通气状况，可采用观察胸部活动、呼吸音听诊、观察储气皮囊的伸缩等方法。最好采用定量的监测方法，如呼气末二氧化碳张力或浓度测定，呼出气量测定。可根据临床观察评估及呼气末二氧化碳监测确认和调节气管内导管和喉罩于正确位置，应注意在搬动患者时保持气管或喉罩于正确位置，应妥善固定气管内导管或喉罩，防止脱落。施行控制通气或机械通气时，要警惕导管或连接导管脱落。呼吸回路中宜有脱落时发出声音报警的装置。监测通气功能应结合持续地监测临床体征。3、循环功能：确保麻醉期间患者循环功能正常。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 28 页接受麻醉的患者从麻醉开始前至离开手术室均需连续行心电图监测。麻醉期间必须监测动脉血压和心率，酌情每5 分钟或 10 分钟测定一次，必要时应缩短测压间歇时间，某些患者需行动脉连续直接测压或其他血流动力学测定。应结合上述监测采用以手指触摸脉搏搏动，心音听诊等进行综合评估。4、体温：在麻醉期间维持适当体温，对于预期有体温变化或作控制性变温的患者均应持续监测体温变化。七严禁在患者手术结束时，离开手术间以前收拾麻醉用品如吸引管、螺纹管、面罩等和抢救药品。二、局部浸润麻醉、外表麻醉和静脉局部麻醉工作标准一注意采取必要措施防止局部麻醉药物的毒性反应。局部麻醉药物的一次最大用量并非绝对安全的剂量，因为很多因素均影响患者对局麻药的耐受，如机体内环境的改变，并存疾病、体重、高龄、妊娠等。应当按体重计算药物的用量并根据患者情况采用个体化用药原则。外表麻醉药物的一次最大剂量应改为局部浸润和神经阻滞所用一次最大剂量的1/3 1/2 。二假设由手术医师施行局麻，麻醉科医师可建议麻醉药物浓度和剂量，禁止超中毒剂量使用药物。三对无禁忌证者，局部麻醉药物中加入肾上腺素的浓度为1200000 ，小儿不超过 10 g/Kg ，成人不超过 200 250 g，对侧枝循环差的部位如手指、阴茎和足趾和静脉局部麻醉禁用肾上腺素。作气管支气管系统内外表麻醉时，不能用肾上腺素。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页，共 28 页四静脉局部麻醉时忌骤然放松止血带，以防止局部麻醉药物中毒。三、神经阻滞麻醉工作标准一做神经阻滞麻醉者应当熟悉相应的解剖学知识。二操作前应当检查急救设备、药物及氧气等是否已经备好，核查患者有无用局部麻醉药物过敏史。三事先建立静脉通路再进行神经阻滞，以策安全。四根据不同操作方法选用特定的体位。五配制局麻药液时应注意局部麻醉药物的浓度及附加的肾上腺素的浓度，用药量不能超过一次最大量，混合使用局部麻醉药物时，各局部麻醉药物的全身毒性应当加在一起或折合成一种计算剂量。特别要警惕布比卡因的心脏毒性，严格控制该药用量。六要严格执行无菌操作，穿刺时注意进针位置，方向和深度。七穿刺后每次注药前必须回抽针塞，防止误入血管。注药过程中要间断回吸，注药速度宜慢。八待麻醉范围确切后才能进行切口皮肤消毒。九对应用止血带的肢体手术，应当准确记录上止血带，放止血带的时间，止血带放气宜缓，同时应监测血压变化，必要时进行处理。十使用神经刺激器定位者，应当熟悉其工作原理，操作要点及并发症。四、椎管内麻醉包括腰硬联合麻醉，CSEA工作标准一其注意事项基本上与神经阻滞相同。二椎管内麻醉给药前均应先建立静脉通路。行蛛网膜下腔阻滞时必精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页，共 28 页须先建立静脉通路再行蛛网膜下腔穿刺给药。作硬脊膜外阻滞时，亦可先行穿刺置管、固定、待仰卧后才行静脉输液，然后再开始给予试验剂量。三椎管内麻醉穿刺时，患者体位一般为侧卧位或酌取坐位。小儿侧卧时头部不应向胸部俯曲， 应保持后仰。体位变动后应测一次无创动脉血压。四推荐使用一次性麻醉消毒穿刺包，防止交叉感染。使用前应检查消毒日期、有效期、外装质量和完整性。五硬脊膜外腔穿刺时，必须确认穿刺针尖是在硬脊膜外腔而未误入血管或蛛网膜下腔，才能置入硬膜外导管。针尖进入硬脊膜外隙的主要征象是：1、有针尖进入黄韧带的坚韧感和穿过黄韧带后的阻力突然消失感；2、可出现负压，但如无明显负压不能认为绝对不是硬脊膜外腔；3、注入生理盐水或少量空气无阻力不主张注入较大量空气；4、无脑脊液滴出。六置入硬脊膜外导管时应顺畅无阻力，如遇阻力可轻轻旋转导管或和经导管注入数毫升生理盐水后再继续推进导管，如仍遇阻力需将导管退出重插时，应将穿刺针与导管一并拔出，切忌只拔导管，以免针尖斜口将导管截断。七插管过程中如患者出现明显异感或弹跳，提示导管刺激脊神经根，为防止脊神经根损伤，应将穿刺针与导管一并拔出，重新穿刺置管。八如穿刺针进入硬脊膜外腔后，针内流出血液，提示硬脊膜外腔静脉丛受损，可用含少量肾上腺素的生理盐水冲洗，如血色渐淡及停止出血，可以考虑作硬脊膜外腔插管。如仍流血，可考虑另换间隙穿刺置管，但最好精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页，共 28 页是改作全麻，术后应注意观察。如系置管时发现经导管流出血液，处理原则同前。九经硬膜外导管轻轻回吸，确认无血、无脑脊液流出后方可注入药物。必须先给试验剂量，剂量为23ml ，观察 510 分钟，确认无脊麻征象后，可每隔 5 分钟注入 35ml 麻药，直至阻滞范围可满足手术要求，也可根据试验剂量效果或临床经验，一次注入预计量。十硬脊膜外麻醉时，从注射试验剂量开始算起的30 分钟内极为重要，应注意观察、处理，必须有具有相应判断处理能力的麻醉科医师在场。关键问题是：有无全脊麻或麻醉范围过宽；有无明显的呼吸，循环抑制；麻醉范围及效果。十一蛛网膜下腔阻滞时，必须确保正确选择穿刺点，防止穿刺点过高损伤脊髓。即使选用细穿刺针，也应防止反复多次穿破硬脊膜。十二对脊麻所用药物浓度、剂量必须慎重、2%利多卡因， 0.5%布比卡因， 0.5%丁卡因均为等比重。利多卡因的神经并发症多，最好不用。布比卡因的浓度不宜超过0.5%，应防止使用 0.75% 布比卡因作脊麻，以防止可能出现的神经损伤。十三蛛网膜下腔阻滞时，必须注意调控麻醉平面，勿使平面过高。十四椎管内麻醉的患者，术毕后必须待呼吸、循环稳定，呼吸道通畅，神志清醒， 不吸氧 10 分钟后 SPO295% 或达术前水平才能送回病房。五、小儿基础麻醉工作标准一麻醉前详细询问禁食，禁饮情况，确认麻醉前医嘱的准确执行，确认无呼吸道感染。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页，共 28 页二基础麻醉实施前，应象对待其他麻醉一样在手术间内准备好麻醉机、气管内插管用具、急救药品、静脉输液等。三对基础麻醉所用药物及其剂量需核对准确无误，麻醉药注入后麻醉科医师不能离开病儿，应密切观察其呼吸运动幅度、频率、呼吸道是否通畅、唇色、意识状态等。四给药后在病儿到达可被安静地抱离家属时，即应尽快将病儿抱入手术间内监护。六、全身麻醉工作标准一做好麻醉前准备，严格遵循麻醉期间管理的一般原则。二对不作气管内插管的全身麻醉，必须：1、掌握好病例的选择，如无上呼吸道梗阻性疾患。2、注意麻醉深浅，保持呼吸道通畅。3、充分暴露头面部，充分供氧。4、静脉给药速度宜慢。5、应严密监测、观察特别是呼吸活动情况和不受干扰、准确的SpO2监测。6、术毕宜待患者神志清醒或基本清醒，各种反射恢复，呼吸循环稳定，呼吸道通畅，吸空气 10 分钟后 SpO2 95% 或到达术前水平才能送回病室。三全麻诱导期间风险较大， 必须严密观察患者各项监测指标的变化，确保在作气管内插管前患者情况良好。四如事先估计为困难气道，应作好充分准备，不可贸然从事，如本科缺乏必要的设备或技术力量，应取得外援，如争取能作纤支镜检查的单位精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页，共 28 页呼吸科、耳鼻喉科的协助或请具备相应条件的麻醉科派人支援。五在使用肌松药后用面罩进行控制呼吸期间，必须保持呼吸道通畅，通气量必须足够但不宜过大，以免将气体压入胃内造成胃内容物返流。六作气管内插管时，操作应力求轻柔、准确，尽可能防止损伤。如插管不能成功，一次操作时间不能超过13 分钟，必须换用面罩通气，待患者情况稳定后再进行下一次插管。在估计自己难以胜任或两次插管失败后应及早请上级医师施行。七气管内导管插入后，先连接麻醉机做手控通气，感受通气阻力及通气情况。确认双肺呼吸音、胸部运动正常以及插管深度和位置正常后，妥善固定气管内导管。 在改用呼吸机后， 必须确认呼吸机风箱活动 或通气量正常，呼吸道压力正常。八气管内插管后改变体位时，麻醉科医师应妥善固定患者头部和气管导管，随体位变动而一致变动。手术体位固定后，必须再次确认气管导管的位置正确、设定的和监测所得的呼吸参数正确。九术中应注意麻醉深度调节。注意观察手术进程，使麻醉深度与手术刺激强度相适应，消除患者记忆，尽可能防止出现“知晓”。有条件者宜采用双频谱脑电 BIS监测，应注意各项监测指标及临床体征的变化，及时作出处理以维护患者的安全。十术后根据患者情况送入PACU 或 ICU 或送回病室。对需拔除气管内导管者，一定要掌握好拔除气管内导管的指征；对拟将患者送回病室者，其要求与不作气管内插管的全身麻醉相同。术毕拟用拮抗剂者应掌握好应用拮抗剂的指征、时机、剂量与方法，忌盲目进行拮抗，在患者呼吸有所恢复精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页，共 28 页或改善后即匆忙送回病室而致不测。如果病房没有相应的监测和处理条件，不宜保留气管内导管回病房。十一 、全麻后气管拔管操作标准手术结束后拔除气管或支气管导管，操作虽较简单，但必须考虑拔管的时机、方法、程序，防止拔管后发生误吸、喉痉挛和通气不足等不良后果。具体要求如下：A、拔管指征1、首先分析麻醉中使用的镇静、镇痛、肌松药的情况，包括应用次数、总量和距离术毕的时间。2、自主呼吸恢复，循环稳定，潮气量、每分通气量、脉搏氧饱和度属正常范围，咳嗽反射、吞咽反射恢复正常，呼唤有反应能睁眼，最好能完成指令性动作再考虑拔管。有条件应测血气作参考。B、拔管方法1、拔管前：先将气管内、口、鼻、咽喉部存留的分泌物吸引干净，气管内吸引的时间一般每次不宜超过10 秒钟，否则可导致低氧，可按间歇吸引、轮换吸氧的方式进行。2、一般拔管：应先将吸引管前端略越出导管前端斜口，注意防止刺激患者呛咳，放入后将吸引管与气管导管一同徐徐拔出。也可在人工膨肺或令患者吸气时拔除气管导管。3、拔管困难：在过浅麻醉下拔管，偶尔可发生因喉痉挛而将导管夹紧，不能顺利拔管的情况。为防止造成严重的喉损伤，可先充分供氧，等待喉松弛后再拔管，必要时可给琥珀胆碱0.5mg/kg ，过度通气数次后拔管，然精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 16 页，共 28 页后立即用面罩控制呼吸，直到肌松作用消失。4、其它特殊情况。1 、麻醉仍较深，咳嗽、吞咽反射尚未恢复，必须先设法减浅麻醉，估计药物代谢时间已超过，可考虑用催醒药或肌松拮抗药，待诸反射恢复后再行拔管。2)、饱食患者要谨防拔管后误吸。 必须等待患者完全清醒后 ,在侧卧头低位下拔管。3)、颜面、口腔、鼻腔手术后如存在张口困难或呼吸道肿胀者，应等待患者完全清醒后再慎重拔管。手术时间长、创面大应保留气管导管。4)、 颈部手术，尤其是甲状腺切除术有喉返神经损伤或气管萎陷可能者，拔管前宜先置入喉镜 (或导引管 )，在明视下将导管慢慢退出声门，一旦出现呼吸困难，应立即重新插入导管。C、拔管后监测与处理导管拔出后的一段时间内，喉头反射仍迟钝，故应继续吸尽口咽腔内的分泌物，并将头转向一侧，防止呕吐误吸。也可能出现短暂的喉痉挛，应予吸氧，同时要密切观察呼吸道是否通畅，皮肤，粘膜色泽是否红润，通气量是否足够，脉搏氧饱和度是否正常， 血压，脉搏是否平稳等 ,拔管后必须观察10 分钟以上，并在麻醉单上记录拔管后生命体征情况的各项数据。遇有异常情况，应及时处理并报告上级医师或科主任。七、监测麻醉技术 MAC 工作标准一监测麻醉技术 (monitored anesthesia care, MAC是麻醉科医师参与局麻患者的监测和或对接受诊断性或治疗性操作的患者在生命体精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 17 页，共 28 页征监测下使用镇静、镇痛药物，以提供一个安静、无痛的手术环境的方法。二麻醉科医师应象实施麻醉一样予以高度重视，进行术前访视和准备，作好实施的记录，应对患者解释镇静/镇痛术的特点和术中患者如何合作。三监测麻醉技术中的镇静/镇痛监测：临床上常用改进的OAA/S observer s assessment of alertness/ sedation 评分判断镇静深度：级：正常声音呼名有正常应答反应级：正常声音呼名时应答反应迟钝级：正常声音呼名无应答反应，需反复大声呼名才有应答反应级：反复大声呼名无应答反应，需轻拍头部才有反应级：轻拍头部无应答反应，需疼痛刺激才有应答反应四接受监测麻醉技术患者出手术室或出院标准患者恢复警觉和定向能力；生命体征平稳正常，或在可接受范围；对使用过镇静、镇痛药拮抗药的患者，必须至少在使用拮抗药12小时后；对离院回家的患者必须有负责任的成年人伴送，并应交待注意事项。第四节 麻醉期间监测工作标准一、监测项目与方法一血压监测。动脉血压监测是麻醉期间最基本的监测手段，临床上常用的方法有二种， 即无创测压和有创测压， 应根据不同的手术和病情选择。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 18 页，共 28 页无创血压监测仪测压法：监测参数有收缩压SP 、舒张压 DP 、平均动脉MAP 以及脉率 HR ，并有定时装置，可根据病情选调时间，也可根据病情随时手控起动。有创测压适用于危重患者各类严重休克、心肺功能衰竭等、重大手术如体外循环及其他心血管手术、低温麻醉、控制性降压、器官移植等监测。二中心静脉压 CVP监测。适应于各类重症休克、脱水、失血和容量不足；心肺功能不全；各类心血管手术及其他大而复杂手术；大量输血和换血疗法；长期静脉输液、给药和静脉高营养疗法。禁忌证：血小板减少或其他凝血机制严重障碍者防止行颈内及锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿；确有必要进行穿刺，可尝试从颈外静脉穿刺；局部皮肤感染者应另选穿刺部位。并发症及其预防：气胸、血胸、液胸、空气栓塞、断管、血肿、心包填塞等。三心电图 ECG监测。四脉搏氧饱和度SpO2 监测。 SpO2是根据血红蛋白光吸收特性设计的，是一种无创性、不需定标、连续监测动脉氧饱和度的方法。主要用于监测组织氧合功能，早期发现低氧血症及间接反映循环功能。五呼气末二氧化碳分压 PETCO2监测。临床用于判断通气功能、及时发现麻醉机中呼吸机故障、肺栓塞、气管插管误入食管等。六动脉血气监测。 正常值为：氢离子浓度负对数 pH7.357.45、血 二 氧 化 碳 分 压 (PaO2) 35 45 mmHg、 血 氧 分 压 (PaO2) 80 100mmHg、 血浆碳酸氢根 (HCO3-) 2226mEq/L 、 血二氧化碳总量 (TCO2) 2327mEq/L 、氧饱和度 (SaO2) 99 100% 。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 19 页，共 28 页七尿量监测。留置导尿管测定每小时尿量,可了解肾脏灌注情况 ,并间接反映器官灌注情况。常用于心血管手术、颅脑手术、休克患者、其他危重患者和长时间手术的患者。八体温监测。及时发现麻醉期间体温过高或过低，分析原因，采取预防和治疗措施，指导低温麻醉和体外循环实施，控制降温和升温过程。九神经肌肉阻滞监测。在应用肌肉松弛药时，根据对电刺激神经的肌肉收缩反应，可了解神经肌肉阻滞的性质和程度，手术中可确定是否需补充肌松药，手术结束后指导肌松拮抗药的使用适应症、时机和剂量。 十 肺 毛 细 血 管 楔 压 pulmonary capillary wedge pressure,PCWP 监测。十一脑电监测。十二脑氧饱和度rScO2 。二、麻醉期间监测目标一麻醉期间的基本监测项目。1、局麻和区域麻醉：无创性血压、心电图、脉搏氧饱和度、呼吸频率。2、全身麻醉：无创性血压、心电图、脉搏氧饱和度；二甲以上医院需另加呼气末二氧化碳分压以及吸入气氧浓度监测。二依据患者情况和手术类型选择监测项目。1、健康患者行常规外科手术时只需作非创伤性监测：无创性血压；心电图；脉搏氧饱和度。2、健康患者进行大手术或手术期间需采用控制性降压，以及心脏患者进行非心脏手术，必须选择：心电图直接动脉内测压中心静脉压脉精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 20 页，共 28 页搏氧饱和度食管、直肠连续测温尿量监测呼气末二氧化碳分压。3、重危患者和进行心脏外科手术的患者必须选择：心电图；直接动脉测压；中心静脉压、 肺动脉压和肺毛细血管楔压及心排血量；食管、直肠或和鼻咽部测温；脉搏氧饱和度；尿量监测；呼气末二氧化碳分压。4、脊髓、脑干及涉及脑功能区域的颅脑手术和大血管手术应选择诱发电位等脑 -神经生理监测项目。三麻醉深度的监测：脑电双频谱指数，心率变异性等。以上是麻醉期间监测的目标指南，由于技术和经济原因，有些监测项目至今尚未到达临床要求，如肺动脉压和肺毛细血管楔压及心排血量等。第五节 麻醉后工作标准一、麻醉患者术后交接工作标准术后患者转送至麻醉恢复室、ICU 或病室必须由一名有关的麻醉科医师，一名手术医师，一名手术室护士护送，护送中应对患者进行适当的监测和必要的治疗。患者送达后要作好交接工作，并由交接双方对患者情况进行再次评估。如经搬动致患者情况出现明显波动，需经处理稳定后麻醉科医师才能离开。二、麻醉患者术后随访工作标准所有麻醉患者在麻醉恢复期均应得到有效的监测治疗。麻醉科医师应及时随访，一般患者应在术后13 天随访，并作好随访记录，危重患者已发生或可疑有麻醉相关并发症者应根据病情增加随访次数，并与术者或病室医精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 21 页，共 28 页师保持联系和沟通。对明显的麻醉并发症应及时向麻醉科主任汇报。三、麻醉患者术后监测工作标准麻醉恢复室 PACU是在麻醉科主任领导下，由麻醉科医师主持的单位，其对麻醉后患者的监测治疗包括呼吸系统、循环系统、神志、体温等方面，必要时增加相应的监测治疗项目，如残余肌松程度及拮抗。发现病情特殊变化，应及时进行紧急处理，并与实施麻醉或和手术的医师联系，共同制订进一步的治疗方案。四、麻醉患者术后离开PACU 标准一呼吸方面：患者回病房或回家前其咳嗽、吞咽反射应已恢复，自主呼吸并能保持呼吸道通畅，有清除呕吐和吐出痰液的能力，呼吸平静而无困难，呼吸空气10 分钟以上能保持SpO2 95%或达术前水平，皮肤、粘膜色泽红润。如病情严重，不能自行保持呼吸道通畅，或估计较长时间呼吸仍不能恢复达满意程度，或出现呼吸并发症，仍需行呼吸支持或严密监测治疗者应在呼吸支持和监测的条件下转至ICU。二循环方面：血流动力学指标稳定者可转回原病室。门诊患者能起立、行走，无体位性低血压者可回家。假设患者循环不稳定，仍需血管活性药物维持者，应在不间断监测和治疗的条件下转入ICU。三神志状态：患者神志完全恢复，能直立行走无眩晕者可回家。患者已清醒，能正确定向，可回原病室。患者经过较长时间监测治疗仍处于深或浅睡眠状态，或术中有过较长时间低血压或低氧过程，或体温低，估计需较长时间才能苏醒者，或原有神经系统疾病和或并发症者，应送ICU 继续监测治疗。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 22 页，共 28 页四患者在恢复室由于严重疼痛或躁动等用过麻醉性镇痛药或镇静药者，应警惕再度发生呼吸和神志抑制的可能，应在药物作用高峰后观察一段时间才能送回病房。五局部麻醉特别是椎管内麻醉患者，待循环、呼吸稳定后可转回原病室。门诊患者则待运动功能和本体感觉恢复，循环、呼吸稳定才可回家。六门诊患者均应有家属陪伴返家。离室前由手术医师开具离室后医嘱和治疗用药处方，护士向家属详细交代回家后注意事项。七对苏醒程度评价可参考Steward 苏醒评分标准，到达4 分者可离开 PACU。Steward 苏醒评分表清醒程度分值呼吸道通畅程度分值肢体活动度分值完全苏醒2可按医师吩咐咳嗽2 肢 体 能 有 意 识的活动2 对刺激有反应1呼吸支持可保持呼吸道通畅1 肢 体 无 意 识 活动1 对刺激无反应0 呼吸道需要给以支持0 肢体无活动0 五、麻醉记录单填写工作标准一麻醉记录单是手术患者病历的重要组成部分，其中记载的术中处理和病情变化的参考。麻醉记录也是以后病例回忆、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要资料。必须全面、准确、客观真实、清晰地加以填写，不得涂改和伪造。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 23 页，共 28 页二对麻醉记录单除必须按上述要求填写外，对手术者、麻醉者必须填写全名。对药品不能使用只有本单位才能看懂或自创的缩写，要特别注意以下各项：1、对生命体征的监测，根据患者情况每510 分钟记录一次，在麻醉诱导期及循环不稳定时其间隔时间更短，按病情决定。在患者离开手术室前监测、记录不应停止，在患者改变体位或被搬动后均应有监测数据的记录。对作 MAC 患者宜定时记录OAA/S 评分。2、记录所用麻醉药、麻醉辅助用药的种类、剂量及给予的时间。3、记录静脉输液、输血及血液制品的种类、容量及给予的时间。4、记录麻醉、手术的开始和结束时间，应记录手术、麻醉的主要步骤及其开始该操作的时间。5、记录麻醉、手术期间发生的异常情况及其治疗，准确记录相应时间。6、记录患者离开手术间时的情况，包括苏醒程度、呼吸、血压、心率、SpO2 等。对椎管内麻醉患者测定脊神经感觉阻滞范围。三应及时完成麻醉小结四对有上级医师指导的麻醉，上级医师应在审阅修改记录单后在麻醉记录单上签名。六、术后镇痛工作标准与程序急性疼痛管理的目标是要到达：最大程度的镇痛术后即刻镇痛，无镇痛空白期；持续镇痛；防止或迅速制止突发性疼痛；防止转为慢性痛。最小的不良反应 无难以耐受的副作用 。最正确的躯体和心理功能 不但安静时无痛，还应到达运动时无痛。最好的生活质量和患者满意度。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 24 页，共 28 页管理模式和运作术后疼痛处理应作为麻醉科工作的一部分，定期研究并有专人观察镇痛效应和处理不良反应。术后镇痛工作标准 ：一 、术后镇痛的目的和基本原则术后镇痛必须遵守以下基本原则：1. 根据手术的部位和性质，主动预防性地用药防治术后疼痛；2. 联合应用不同种类的镇痛药物，尽量减少麻醉性镇痛药用量；3. 镇痛药物需求个体差异大，疼痛治疗用药应从最小有效剂量开始，做到用药个体化；4.应用镇痛药物前， 应观察和检查手术部位情况,明确疼痛原因， 防止因疼痛治疗掩盖术后并发症的观察；二 、术后镇痛的方法1 口服给药：门诊手术或住院病人体表手术一般以口服给药为宜。常用非甾体类抗炎药、曲马多和阿片类镇痛药。2.肌肉注射或静脉注射：间断肌肉注射或静脉注射麻醉性镇痛药是传统的术后镇痛方法，起效较快，但该方法有其显著的不足。给药后血药峰浓度过高易导致呼吸抑制，危及病人安全；给药后血药浓度达不到有效镇痛浓度则镇痛不全。常用药物有哌替啶或吗啡。3. 局部镇痛：手术结束时将局麻药浸润注射到手术切口周围，可使切口疼痛减轻或消失数小时。常用药物为0.25-0.5% 布比卡因。亦有在关节镜手术后在关节腔内应用小剂量的吗啡4. 神经阻滞镇痛：精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 25 页，共 28 页4.1 肋间神经阻滞胸、 腹部手术后可通过阻滞支配切口区和切口上下各一根肋间神经，到达术后止痛的目的。4.2 椎旁阻滞头部以下手术均可用椎旁阻滞解除术后疼痛。穿刺技术要求高，可并发蛛网膜下腔阻滞，目前临床较少应用。4.3 臂丛神经阻滞：主要用于上肢手术后镇痛，可采用单次或连续法给局麻药，效果可靠。常用药物是0.125-0.25% 布比卡因。5 病人自控镇痛：PCA 是一种新型镇痛药给药装置。病人佩带输液控制装置，当意识到疼痛时，通过控制器将一次镇痛药物注入体内，从而到达止痛目的。 PCA 是现代疼痛治疗的较好方法，是术后疼痛治疗的重要手段。PCA 常用术语：负荷量Loading dose是指 PCA 开始时首次用药的剂量。单次给药剂量 Bolus 是指病人疼痛未消除或疼痛复发时追加的药物剂量。锁定时间 Lockout time是指 PCA 装置两次单次剂量间的间隔时间，是PCA 的安全保护方式之一。持续输注速度continuous infusion rate或背景输注速度 Background infusion rate的目的是维持相对稳定的血药浓度，减少指令用药的次数。最大用药量Maximal dose是 PCA 的另一安全保护装置。有1 小时剂量限制 1-hour limit 和 4 小时剂量限制 4-hour limit 。PCA 给药的模式分为单纯PCA、背景输注 + 单次剂量、负荷量 +背景输注 + 单次剂量、连续输注。 PCA 临床分类分为硬膜外病人自控镇痛、静脉病人自控镇痛、神经丛病人自控镇痛和皮下病人自控镇痛等6 椎管内镇痛：椎管内注射镇痛药用于术后镇痛的作用机理可能是药物进入脑脊液与脊髓后角阿片受体结合，通过激动阿片受体产生镇痛作用。阿片类药物椎管内应用阿片类药物是最常见的术后镇痛方法之一，占椎管内镇痛精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 26 页，共 28 页的 80-90% 。常用药物有吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼等。硬膜外单次或连续应用局麻药均能到达有效的术后镇痛，硬膜外注射局麻药用于术后镇痛的理想目标是阻滞感觉神经而不阻滞运动神经，不影响病人的活动。常用药物有布比卡因和罗哌卡因。椎管内应用氯胺酮的镇痛效果存在争议。2 肾上腺素受体激动剂可用于硬膜外镇痛。7 新方法：经皮贴剂可经皮肤给药，口腔粘模贴剂也科用于疼痛治疗。平衡镇痛技术将取得更好的镇痛效果，降低每种药物的剂量和副作用。三 、术后疼痛治疗的不良反应1 呼吸抑制治疗剂量的阿片类药物抑制脑干神经元对二氧化碳的敏感性，引起剂量依赖性的呼吸抑制。阿片类药物刺激肺部J受体可引起伴心动过缓的呼吸暂停。老年、肥胖、手术前存在心肺疾患的病人，无论何种途径使用阿片类药物，呼吸抑制的危险性增加。呼吸抑制持续时存在时，可按5g.Kg-1.h-1连续静脉输注纳络酮拮抗镇痛药的作用。2 恶心、呕吐阿片内药物影响胃肠道的生理功能，恶心、呕吐的发生与药物的种类、用药途径、剂量和病人的不同而有所差异。常用治疗药物有胃复安等加强胃动力药物和恩丹西酮等5- 羟色胺受体拮抗药。3 皮肤瘙痒吗啡和芬太尼的发生率较高。硬膜外应用阿片类药物合用肾上腺素时皮肤瘙痒发生率增加。止呕药和抗组胺药治疗无效。4 尿潴留 阿片类药物作用于脊髓和膀胱的阿片受体引起尿潴留，与剂量无关。常规纳络酮能反转阿片类药物的呼吸抑制作用，但不能反转其对膀胱的作用。5 过度镇静阿片类药物作用于大脑皮质神经元和下丘脑的阿片受体可产生精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 27 页，共 28 页拟精神病效应。老年病人可出现镇静、睡眠障碍、幻觉、记忆力模糊的危险。术后镇痛工作程序由麻醉医师术前向患者介绍术后镇痛的方法、预期效果及可能的并发症，征得患者同意后实施，术后镇痛药的配方记录于麻醉记录单和术后镇痛观察记录本。患者使用镇痛泵期间至少随访3 次，分术日、术后第一日，术后第二日。术日随访向患者家属介绍镇痛泵的使用方法和注意事项。查看镇痛泵是否通畅。嘱患者注意翻身时防止拖拉导管以免硬膜外导管脱出。告诉患者家属，如伤口疼痛或出现其它不适及时找病房护士通知麻醉科确定是否追加镇痛药剂量或给予其它处理。麻醉科护士接到通知后及时找值班医师处理。尽早解除患者痛苦。随访过程中观察患者镇痛效果，并用视觉模拟评分。观察镇痛药的付作用，如尿潴留、皮肤瘙痒，多汗、恶心、呕吐、嗜睡能否唤醒等。观察有无椎体外系统反应，震颤麻痹 综合征：主是是共济失调，肌肉强直、震颤。静坐不能。急性张力障碍反应，如斜颈吞咽困难，牙齿紧闭等。如患者使用镇痛泵过程中出现上述作用，通知值班医师亲自处理。将观察结果记录在恢复室镇痛泵记录本上以备查看。镇痛泵使用结束，随访护士取泵，镇痛泵使用后按一次性医疗物品毁形处理。硬膜外穿刺点常规消毒，并盖无菌敷料四天后可自行取下。精选学习资料 - 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