发热的临床诊疗思路发热的临床诊疗思路1发热的定义发热的定义 人体正常体温范围人体正常体温范围平均体温平均体温37.0 ，波动范围，波动范围36.237.5早晨早晨6点最低，午后点最低，午后46点最高。点最高。 发热的定义发热的定义 口温高于口温高于37.3，肛温高于，肛温高于37.6，或一日体温变动，或一日体温变动超过超过1.2 2发热的基本环节发热的基本环节调定点学说调定点学说致病微生物致病微生物内毒素内毒素外毒素外毒素抗原抗体抗原抗体复合物复合物类固醇类固醇致炎物致炎物发发热热激激活活物物单核细胞单核细胞直接OVLT下丘脑下丘脑EP Na+/Ca2+cAMPPGE“调定点调定点”上移上移 皮肤血管收缩皮肤血管收缩 散热散热 骨骼肌寒战骨骼肌寒战 产热产热 体温升高体温升高3体温上升期体温上升期体温上升期体温上升期（寒战期（寒战期（寒战期（寒战期 ）调定点上移，中心体温低于调定点水调定点上移，中心体温低于调定点水调定点上移，中心体温低于调定点水调定点上移，中心体温低于调定点水平平平平, , 产热增多，散热减少，产热产热增多，散热减少，产热产热增多，散热减少，产热产热增多，散热减少，产热散散散散热，体温升高热，体温升高热，体温升高热，体温升高。 皮肤苍白，畏寒，皮肤苍白，畏寒，皮肤苍白，畏寒，皮肤苍白，畏寒， 寒战，寒战，寒战，寒战，“ “鸡皮鸡皮鸡皮鸡皮” ” 高温持续期高温持续期高温持续期高温持续期（高热稽留期）（高热稽留期）（高热稽留期）（高热稽留期）中心体温上升到新的调定点水平，产中心体温上升到新的调定点水平，产中心体温上升到新的调定点水平，产中心体温上升到新的调定点水平，产热与散热在较高水平上相对保持平衡。热与散热在较高水平上相对保持平衡。热与散热在较高水平上相对保持平衡。热与散热在较高水平上相对保持平衡。下丘脑不再发出冷反应冲动，寒战消下丘脑不再发出冷反应冲动，寒战消下丘脑不再发出冷反应冲动，寒战消下丘脑不再发出冷反应冲动，寒战消失。失。失。失。自觉酷热，皮肤发自觉酷热，皮肤发自觉酷热，皮肤发自觉酷热，皮肤发红，口唇皮肤干燥。红，口唇皮肤干燥。红，口唇皮肤干燥。红，口唇皮肤干燥。 体温下降期体温下降期体温下降期体温下降期（出汗期）（出汗期）（出汗期）（出汗期）调定点回降至正常水平，体温下降，调定点回降至正常水平，体温下降，调定点回降至正常水平，体温下降，调定点回降至正常水平，体温下降，直至与回降的调定点相适应，散热直至与回降的调定点相适应，散热直至与回降的调定点相适应，散热直至与回降的调定点相适应，散热 产产产产热热热热 皮肤潮湿、大量出皮肤潮湿、大量出皮肤潮湿、大量出皮肤潮湿、大量出汗，体温下降，重汗，体温下降，重汗，体温下降，重汗，体温下降，重者出现脱水或失液者出现脱水或失液者出现脱水或失液者出现脱水或失液性休克。性休克。性休克。性休克。 分期分期分期分期 热热热热 代代代代 谢谢谢谢 特特特特 点点点点 临临临临 床床床床 表表表表 现现现现发热时相及热代谢的特点发热时相及热代谢的特点4体温升高体温升高生理性生理性 病理性病理性 发热发热（调节性体温升高）（调节性体温升高） 体温升高体温升高=调定点调定点过热过热（被动性体温升高）（被动性体温升高） 体温升高体温升高调定点调定点 月经前期月经前期 应应 激激体温升高体温升高剧烈运动剧烈运动5过过 热热 癫痫大发作、癫痫大发作、癫痫大发作、癫痫大发作、 甲亢甲亢甲亢甲亢中暑、汗腺缺乏症中暑、汗腺缺乏症下丘脑损伤下丘脑损伤出血、炎症出血、炎症产热过度产热过度散热障碍散热障碍体温调节中枢体温调节中枢功能障碍功能障碍被动性体温升高被动性体温升高体温体温调定点调定点6n n低热：低热：38380 0C ,C ,中度热中度热: 38.1: 38.10 0C-39C-390 0C, C, 高热高热:39.1:39.10 0C-41C-410 0C ,C ,超高热：超高热：41410 0C.C.n n短程热：短程热：1 1个月个月 ；中程热：；中程热：1-31-3个月；长个月；长程热：程热：3 3个月个月7热型热型热型热型发热特点发热特点发热特点发热特点体温能否降体温能否降体温能否降体温能否降至正常至正常至正常至正常常见疾病常见疾病常见疾病常见疾病稽留热稽留热稽留热稽留热39-4039-4039-4039-40以上以上以上以上波动不超波动不超波动不超波动不超1 1 1 1 。否否否否大叶性肺炎，斑疹伤寒，大叶性肺炎，斑疹伤寒，大叶性肺炎，斑疹伤寒，大叶性肺炎，斑疹伤寒，伤寒伤寒伤寒伤寒弛张热弛张热弛张热弛张热39393939以上，波动大，以上，波动大，以上，波动大，以上，波动大，超超超超1111。否否否否败血症、风湿热、重症败血症、风湿热、重症败血症、风湿热、重症败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症。肺结核、化脓性炎症。肺结核、化脓性炎症。肺结核、化脓性炎症。间歇热间歇热间歇热间歇热无热期与发热反复无热期与发热反复无热期与发热反复无热期与发热反复交替。交替。交替。交替。能能能能疟疾、急性肾盂肾炎疟疾、急性肾盂肾炎疟疾、急性肾盂肾炎疟疾、急性肾盂肾炎波状热波状热波状热波状热逐渐上升，逐渐下逐渐上升，逐渐下逐渐上升，逐渐下逐渐上升，逐渐下降，逐渐升高降，逐渐升高降，逐渐升高降，逐渐升高能能能能布鲁菌病布鲁菌病布鲁菌病布鲁菌病回归热回归热回归热回归热急骤上升，骤降急骤上升，骤降急骤上升，骤降急骤上升，骤降能能能能回归热，霍奇金病、周回归热，霍奇金病、周回归热，霍奇金病、周回归热，霍奇金病、周期热期热期热期热不规则热不规则热不规则热不规则热无规则无规则无规则无规则不定期不定期不定期不定期结核病、风湿热、肺炎、结核病、风湿热、肺炎、结核病、风湿热、肺炎、结核病、风湿热、肺炎、渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎临床上常见的热型临床上常见的热型8什么是不明原因发热什么是不明原因发热n nFever of Unkown Origin(FUO)n n发热持续发热持续2 2 3 3周以上周以上; ;n n体温数次超过体温数次超过38.538.5；n n经完整的病史询问、体检和常规实验室经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（检查不能确诊（1 1周内）。周内）。9FUO病因构成病因构成10不同年龄组不同年龄组 FUOFUO病因有不同的规律病因有不同的规律n n6岁以下患儿岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；身感染；n n614岁岁结缔组织结缔组织血管性疾病和小肠血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因；炎症性疾病为最常见的病因；n n14岁以上的成人岁以上的成人感染性疾病仍占首位，感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高。但肿瘤性疾病的发病率明显增高。n n老年患者老年患者感染、肿瘤和血管炎感染、肿瘤和血管炎11鉴别发热总体上应把握的两个要点鉴别发热总体上应把握的两个要点即使是疑难病人，非特征性表现的常见病即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现非特征表现l l心内膜炎心内膜炎心内膜炎心内膜炎心脏杂音；肝脓肿心脏杂音；肝脓肿心脏杂音；肝脓肿心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、肝区肿痛、肝区肿痛、肝区肿痛、叩痛；胆道感染叩痛；胆道感染叩痛；胆道感染叩痛；胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结黄疸、墨菲征；粟粒性结黄疸、墨菲征；粟粒性结黄疸、墨菲征；粟粒性结核核核核结素试验等结素试验等结素试验等结素试验等“定位定位”线索，对可疑诊断作初步分类线索，对可疑诊断作初步分类l l无论是感染或非感染性疾病，往往有其常见的无论是感染或非感染性疾病，往往有其常见的无论是感染或非感染性疾病，往往有其常见的无论是感染或非感染性疾病，往往有其常见的受累部位，即具有一定特征性的受累部位，即具有一定特征性的受累部位，即具有一定特征性的受累部位，即具有一定特征性的“ “定位定位定位定位” ”表现表现表现表现12感染性疾病感染性疾病n n结核感染结核感染占感染性发热的占感染性发热的占感染性发热的占感染性发热的40%40%40%40%左右，其中肺外结核较肺内结左右，其中肺外结核较肺内结左右，其中肺外结核较肺内结左右，其中肺外结核较肺内结核为多，病变累及广泛；核为多，病变累及广泛；核为多，病变累及广泛；核为多，病变累及广泛；临床表现多样化、不典型，发病部位隐蔽；临床表现多样化、不典型，发病部位隐蔽；临床表现多样化、不典型，发病部位隐蔽；临床表现多样化、不典型，发病部位隐蔽；uu其中粟粒性肺结核在发热后其中粟粒性肺结核在发热后其中粟粒性肺结核在发热后其中粟粒性肺结核在发热后2 2 2 2周后的肺部周后的肺部周后的肺部周后的肺部X X X X线摄片复查时才被发现，线摄片复查时才被发现，线摄片复查时才被发现，线摄片复查时才被发现，眼底检查可以发现脉络膜的结核结节有助于粟粒性结核的早期诊眼底检查可以发现脉络膜的结核结节有助于粟粒性结核的早期诊眼底检查可以发现脉络膜的结核结节有助于粟粒性结核的早期诊眼底检查可以发现脉络膜的结核结节有助于粟粒性结核的早期诊断。断。断。断。uu肝结核患者中发热占肝结核患者中发热占肝结核患者中发热占肝结核患者中发热占8080808098989898，常需行肝穿刺活检方能明确。，常需行肝穿刺活检方能明确。，常需行肝穿刺活检方能明确。，常需行肝穿刺活检方能明确。uu肾结核的诊断困难。尸检确诊为肾结核者中，仅肾结核的诊断困难。尸检确诊为肾结核者中，仅肾结核的诊断困难。尸检确诊为肾结核者中，仅肾结核的诊断困难。尸检确诊为肾结核者中，仅20202020生前获得诊生前获得诊生前获得诊生前获得诊断。断。断。断。uu重症结核患者、老年人、合并糖尿病、营养不良、应用免疫抑制重症结核患者、老年人、合并糖尿病、营养不良、应用免疫抑制重症结核患者、老年人、合并糖尿病、营养不良、应用免疫抑制重症结核患者、老年人、合并糖尿病、营养不良、应用免疫抑制剂或免疫功能低下者，结核菌素皮内试验多呈阴性。剂或免疫功能低下者，结核菌素皮内试验多呈阴性。剂或免疫功能低下者，结核菌素皮内试验多呈阴性。剂或免疫功能低下者，结核菌素皮内试验多呈阴性。13n n细菌感染细菌感染感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎: : : :心脏表现，败血症表现和免疫复心脏表现，败血症表现和免疫复心脏表现，败血症表现和免疫复心脏表现，败血症表现和免疫复合物沉积表现；合物沉积表现；合物沉积表现；合物沉积表现；14n n细菌感染细菌感染伤寒和副伤寒伤寒和副伤寒伤寒和副伤寒伤寒和副伤寒: : : :仍是仍是仍是仍是FUOFUOFUOFUO的重要原因。由于抗菌素广的重要原因。由于抗菌素广的重要原因。由于抗菌素广的重要原因。由于抗菌素广泛引用，不典型者多见，病程长泛引用，不典型者多见，病程长泛引用，不典型者多见，病程长泛引用，不典型者多见，病程长( ( ( (华山医院最长热华山医院最长热华山医院最长热华山医院最长热程达程达程达程达101101101101天，平均天，平均天，平均天，平均33.5833.5833.5833.58天天天天) ) ) )、并发症多、复发率高，、并发症多、复发率高，、并发症多、复发率高，、并发症多、复发率高，且多重耐药，细菌培养阳性率低。肥达反应有较高且多重耐药，细菌培养阳性率低。肥达反应有较高且多重耐药，细菌培养阳性率低。肥达反应有较高且多重耐药，细菌培养阳性率低。肥达反应有较高的假阳性率。的假阳性率。的假阳性率。的假阳性率。败血症：常有入侵途径，金葡菌败血症病程可长达败血症：常有入侵途径，金葡菌败血症病程可长达败血症：常有入侵途径，金葡菌败血症病程可长达败血症：常有入侵途径，金葡菌败血症病程可长达半年，有一过性皮疹，关节症状以髋关节为主，大半年，有一过性皮疹，关节症状以髋关节为主，大半年，有一过性皮疹，关节症状以髋关节为主，大半年，有一过性皮疹，关节症状以髋关节为主，大多有迁徙性病灶多有迁徙性病灶多有迁徙性病灶多有迁徙性病灶( ( ( (肺、肝、骨肺、肝、骨肺、肝、骨肺、肝、骨) ) ) )。15n n局灶性化脓性感染局灶性化脓性感染腹腔内感染：腹腔内感染：腹腔内感染：腹腔内感染：尤其以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，尤其以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，尤其以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，尤其以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿；其次为盆腔脓肿；其次为盆腔脓肿；其次为盆腔脓肿；齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因；齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因；齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因；齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因；16n n病毒感染病毒感染普通病毒感染出现并发症；普通病毒感染出现并发症；普通病毒感染出现并发症；普通病毒感染出现并发症；引起引起引起引起FUOFUOFUOFUO最常见的是巨细胞病毒，最常见的是巨细胞病毒，最常见的是巨细胞病毒，最常见的是巨细胞病毒，25%25%25%25%患者发热超过患者发热超过患者发热超过患者发热超过3 3 3 3 周。多发生在免疫障碍患者；周。多发生在免疫障碍患者；周。多发生在免疫障碍患者；周。多发生在免疫障碍患者；其次是其次是其次是其次是EB EB EB EB 病毒；病毒；病毒；病毒；HIVHIVHIVHIV感染发病率明显升高；感染发病率明显升高；感染发病率明显升高；感染发病率明显升高；17n n真菌感染真菌感染n n在不明原因发热病因中所占比例不大，但随在不明原因发热病因中所占比例不大，但随在不明原因发热病因中所占比例不大，但随在不明原因发热病因中所占比例不大，但随着免疫抑制剂、化疗药物、激素的应用着免疫抑制剂、化疗药物、激素的应用着免疫抑制剂、化疗药物、激素的应用着免疫抑制剂、化疗药物、激素的应用, , , ,真真真真菌感染仍应警惕，尤其是深部真菌感染，早菌感染仍应警惕，尤其是深部真菌感染，早菌感染仍应警惕，尤其是深部真菌感染，早菌感染仍应警惕，尤其是深部真菌感染，早期表现不典型，期表现不典型，期表现不典型，期表现不典型， 但病情进展快，病死率高，但病情进展快，病死率高，但病情进展快，病死率高，但病情进展快，病死率高，更应引起重视。更应引起重视。更应引起重视。更应引起重视。 18n n其他感染其他感染布氏杆菌病；布氏杆菌病；布氏杆菌病；布氏杆菌病；恙虫病；恙虫病；恙虫病；恙虫病；19自身免疫疾病自身免疫疾病n n弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病n n成人成人成人成人StillStillStillStill病；病；病；病；n n亚急性甲状腺炎；亚急性甲状腺炎；亚急性甲状腺炎；亚急性甲状腺炎；n n系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；n n结节病；结节病；结节病；结节病；n n多肌炎多肌炎多肌炎多肌炎/ / / /皮肌炎；皮肌炎；皮肌炎；皮肌炎；n n系统性硬化症；系统性硬化症；系统性硬化症；系统性硬化症；n n干燥综合症；干燥综合症；干燥综合症；干燥综合症；n n重叠综合征重叠综合征重叠综合征重叠综合征( ( ( (包括未能分类及混合性结缔组织病）包括未能分类及混合性结缔组织病）包括未能分类及混合性结缔组织病）包括未能分类及混合性结缔组织病）20n n抗抗抗抗dsDNAdsDNAdsDNAdsDNA对诊断对诊断对诊断对诊断SLESLESLESLE高度特异，并与疾病活动有关高度特异，并与疾病活动有关高度特异，并与疾病活动有关高度特异，并与疾病活动有关n n抗抗抗抗Sm:Sm:Sm:Sm:是是是是SLESLESLESLE标记抗体，常与标记抗体，常与标记抗体，常与标记抗体，常与nRNPnRNPnRNPnRNP抗体共存抗体共存抗体共存抗体共存n n抗抗抗抗nRNPnRNPnRNPnRNP在多种结缔组织病中存在，高滴度有利于在多种结缔组织病中存在，高滴度有利于在多种结缔组织病中存在，高滴度有利于在多种结缔组织病中存在，高滴度有利于MCTDMCTDMCTDMCTD的诊断。的诊断。的诊断。的诊断。n n抗抗抗抗rRNPrRNPrRNPrRNP抗体与抗体与抗体与抗体与SLE SLE SLE SLE 有关，尤其有精神神经症状的有关，尤其有精神神经症状的有关，尤其有精神神经症状的有关，尤其有精神神经症状的SLESLESLESLE阳性率较高阳性率较高阳性率较高阳性率较高n n抗抗抗抗SSASSASSASSA、抗抗抗抗SSBSSBSSBSSB与与与与干干干干燥燥燥燥综综综综合合合合征征征征相相相相关关关关，并并并并可可可可造造造造成成成成新新新新生生生生儿儿儿儿狼狼狼狼疮疮疮疮和和和和先先先先天天天天性性性性心脏传导阻滞。心脏传导阻滞。心脏传导阻滞。心脏传导阻滞。n n抗抗抗抗ScL-70:ScL-70:ScL-70:ScL-70:系统性硬化症系统性硬化症系统性硬化症系统性硬化症的标记抗体。的标记抗体。的标记抗体。的标记抗体。n n抗抗抗抗Jo-1Jo-1Jo-1Jo-1是是是是多多多多肌肌肌肌炎炎炎炎/ / / /皮皮皮皮肌肌肌肌炎炎炎炎的的的的标标标标记记记记抗抗抗抗体体体体，抗抗抗抗Jo-1Jo-1Jo-1Jo-1阳阳阳阳性性性性的的的的肌肌肌肌炎炎炎炎患患患患者者者者，伴伴伴伴关关关关节节节节炎炎炎炎、“技技技技工工工工手手手手”、雷雷雷雷诺诺诺诺症症症症、肺肺肺肺间间间间质质质质变变变变等等等等称称称称抗抗抗抗合合合合成成成成酶酶酶酶抗抗抗抗体体体体综综综综合合合合征。征。征。征。n n抗组蛋白抗体与多种结缔组织病有关，有助于药物性狼疮的诊断。抗组蛋白抗体与多种结缔组织病有关，有助于药物性狼疮的诊断。抗组蛋白抗体与多种结缔组织病有关，有助于药物性狼疮的诊断。抗组蛋白抗体与多种结缔组织病有关，有助于药物性狼疮的诊断。n n抗核仁型抗体常与抗核仁型抗体常与抗核仁型抗体常与抗核仁型抗体常与系统性硬化症系统性硬化症系统性硬化症系统性硬化症有关。有关。有关。有关。21自身免疫疾病自身免疫疾病n n关节病变关节病变n n类风湿性关节炎；类风湿性关节炎；类风湿性关节炎；类风湿性关节炎；n nReiter Reiter Reiter Reiter 综合征；综合征；综合征；综合征；n n反应性关节炎；反应性关节炎；反应性关节炎；反应性关节炎；n n痛风；痛风；痛风；痛风；2223血管炎血管炎n n构成比构成比巨细胞动脉炎占巨细胞动脉炎占巨细胞动脉炎占巨细胞动脉炎占21.4%21.4%21.4%21.4%结节性多动脉炎（包括经典型结节性多动脉炎（包括经典型结节性多动脉炎（包括经典型结节性多动脉炎（包括经典型PANPANPANPAN和和和和MPAMPAMPAMPA）占）占）占）占11.8%11.8%11.8%11.8%过敏性紫癜占过敏性紫癜占过敏性紫癜占过敏性紫癜占9.39.39.39.3韦格纳肉芽肿和白细胞碎裂性血管炎各占韦格纳肉芽肿和白细胞碎裂性血管炎各占韦格纳肉芽肿和白细胞碎裂性血管炎各占韦格纳肉芽肿和白细胞碎裂性血管炎各占8.58.58.58.5多发性大动脉炎占多发性大动脉炎占多发性大动脉炎占多发性大动脉炎占6.36.36.36.3川崎病占川崎病占川崎病占川崎病占5.25.25.25.2变应性肉芽肿性血管炎占变应性肉芽肿性血管炎占变应性肉芽肿性血管炎占变应性肉芽肿性血管炎占2.02.02.02.0其他（包括其他类型血管炎和未分类的血管炎）占其他（包括其他类型血管炎和未分类的血管炎）占其他（包括其他类型血管炎和未分类的血管炎）占其他（包括其他类型血管炎和未分类的血管炎）占27.027.027.027.0 24血管炎血管炎n n年龄、性别分布年龄、性别分布川崎病则均发生于儿童期；川崎病则均发生于儿童期；川崎病则均发生于儿童期；川崎病则均发生于儿童期；过敏性紫癜绝大多数发生于过敏性紫癜绝大多数发生于过敏性紫癜绝大多数发生于过敏性紫癜绝大多数发生于4 4 4 47 7 7 7岁的儿童，成年发病岁的儿童，成年发病岁的儿童，成年发病岁的儿童，成年发病的较少；的较少；的较少；的较少；多发性大动脉炎以青年发病为主，多发性大动脉炎以青年发病为主，多发性大动脉炎以青年发病为主，多发性大动脉炎以青年发病为主，40404040岁以上很少发病；岁以上很少发病；岁以上很少发病；岁以上很少发病；如结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、韦格纳如结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、韦格纳如结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、韦格纳如结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、韦格纳肉芽肿及超敏性血管炎等发病高峰期在肉芽肿及超敏性血管炎等发病高峰期在肉芽肿及超敏性血管炎等发病高峰期在肉芽肿及超敏性血管炎等发病高峰期在50505050多岁；多岁；多岁；多岁；巨细胞动脉炎（又称颞动脉炎）均发生于巨细胞动脉炎（又称颞动脉炎）均发生于巨细胞动脉炎（又称颞动脉炎）均发生于巨细胞动脉炎（又称颞动脉炎）均发生于60606060岁以上的岁以上的岁以上的岁以上的老年人中，随年龄的增高发病率亦增加，老年人中，随年龄的增高发病率亦增加，老年人中，随年龄的增高发病率亦增加，老年人中，随年龄的增高发病率亦增加，80808080岁以上岁以上岁以上岁以上TATATATA发病率是发病率是发病率是发病率是60606060岁的岁的岁的岁的6 6 6 630303030倍。（倍。（倍。（倍。（高龄，高血沉高龄，高血沉高龄，高血沉高龄，高血沉） 25随着老龄化应重视随着老龄化应重视巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎26n n风湿性多肌痛风湿性多肌痛是好发老年的一个临床症候群；是好发老年的一个临床症候群；是好发老年的一个临床症候群；是好发老年的一个临床症候群；50505050岁以上老人；岁以上老人；岁以上老人；岁以上老人；颈、肩、腰背或全身僵痛持续颈、肩、腰背或全身僵痛持续颈、肩、腰背或全身僵痛持续颈、肩、腰背或全身僵痛持续4 4 4 4周以上；周以上；周以上；周以上；血沉血沉血沉血沉40mm/h40mm/h40mm/h40mm/h；对小剂量皮质激素治疗反应良好；对小剂量皮质激素治疗反应良好；对小剂量皮质激素治疗反应良好；对小剂量皮质激素治疗反应良好；抗核抗体及抗核抗体及抗核抗体及抗核抗体及类风类风湿因子阴性；湿因子阴性；湿因子阴性；湿因子阴性；须须除外除外除外除外继发继发性多肌痛症；性多肌痛症；性多肌痛症；性多肌痛症；与巨与巨与巨与巨细细胞胞胞胞动动脉炎关系密切，脉炎关系密切，脉炎关系密切，脉炎关系密切，应应注意除外合并巨注意除外合并巨注意除外合并巨注意除外合并巨细细胞胞胞胞动动脉炎。脉炎。脉炎。脉炎。27结缔组织病发热的原因：1、发热是结缔组织病本身引起2、并发微生物感染。3、合并其它疾病28n n良性肿瘤：心房粘液瘤；良性肿瘤：心房粘液瘤；良性肿瘤：心房粘液瘤；良性肿瘤：心房粘液瘤；n n实体性肿瘤：肝癌、肾癌、结肠癌。有定位的影像学改变；实体性肿瘤：肝癌、肾癌、结肠癌。有定位的影像学改变；实体性肿瘤：肝癌、肾癌、结肠癌。有定位的影像学改变；实体性肿瘤：肝癌、肾癌、结肠癌。有定位的影像学改变；n n血液系统肿瘤：有白血病，骨髓瘤，血液系统肿瘤：有白血病，骨髓瘤，血液系统肿瘤：有白血病，骨髓瘤，血液系统肿瘤：有白血病，骨髓瘤，淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤等。进行性贫等。进行性贫等。进行性贫等。进行性贫血、出血，肝、脾、淋巴结肿大是提示血液病诊断的线索。血、出血，肝、脾、淋巴结肿大是提示血液病诊断的线索。血、出血，肝、脾、淋巴结肿大是提示血液病诊断的线索。血、出血，肝、脾、淋巴结肿大是提示血液病诊断的线索。肿瘤性疾病肿瘤性疾病诊断需要病理证据！诊断需要病理证据！29药物热药物热n n多给药后多给药后多给药后多给药后7 7 7 710d10d10d10d以上发生，系过敏性血管炎；以上发生，系过敏性血管炎；以上发生，系过敏性血管炎；以上发生，系过敏性血管炎；n n停药后发热一般在停药后发热一般在停药后发热一般在停药后发热一般在48h48h48h48h消退，再次服用同种药物，消退，再次服用同种药物，消退，再次服用同种药物，消退，再次服用同种药物，很可能在数小时再次出现发热。很可能在数小时再次出现发热。很可能在数小时再次出现发热。很可能在数小时再次出现发热。n n典型有发热，皮疹；典型有发热，皮疹；典型有发热，皮疹；典型有发热，皮疹；n n不典型有多器官受损。不典型有多器官受损。不典型有多器官受损。不典型有多器官受损。在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。30实验室和辅助检查实验室和辅助检查常规检查：三大常规、血沉、生化、及胸片、常规检查：三大常规、血沉、生化、及胸片、B B 超超（腹部、心脏彩超）。（腹部、心脏彩超）。感染性疾病：感染性疾病： 可根据情况选择痰、血、中段尿、可根据情况选择痰、血、中段尿、粪便、骨髓等进行病原体培养；肥达反应、外斐粪便、骨髓等进行病原体培养；肥达反应、外斐试验、试验、PPD PPD 试验、试验、CRPCRP、痰涂片找真菌；影像学、痰涂片找真菌；影像学检查找感染病灶等。检查找感染病灶等。风湿结缔组织疾病：风湿结缔组织疾病： 自身免疫抗体、类风湿因子；自身免疫抗体、类风湿因子；免疫球蛋白定量、补体测定；必要时皮肤、肌肉免疫球蛋白定量、补体测定；必要时皮肤、肌肉或肾组织活检；肌电图检查等。或肾组织活检；肌电图检查等。n n 31实验室和辅助检查实验室和辅助检查恶性肿瘤性疾病：肿瘤全套、恶性肿瘤性疾病：肿瘤全套、B B 超、超、CTCT、MRIMRI；内窥镜检查（；内窥镜检查（ 支气管镜、胃镜、肠镜、膀胱支气管镜、胃镜、肠镜、膀胱镜），骨髓、淋巴结活检；仍不明确的，条件镜），骨髓、淋巴结活检；仍不明确的，条件许可行许可行PET-CTPET-CT；甚至最后需要手术探查。；甚至最后需要手术探查。32CRPCRP：一种特殊的糖蛋白，升高见于各种组织一种特殊的糖蛋白，升高见于各种组织化脓性炎症、组织坏死、恶性肿瘤、结缔组织化脓性炎症、组织坏死、恶性肿瘤、结缔组织病及风湿热活动期。急性病毒感染时，病及风湿热活动期。急性病毒感染时，CRPCRP不不升高，因此，可鉴别细菌性炎症与病毒感染；升高，因此，可鉴别细菌性炎症与病毒感染；IL-6 IL-6 ：IL-6IL-6升高较升高较CRP CRP 敏感，极度升高时多为敏感，极度升高时多为G-G-杆菌感染，且和感染的程度呈正相关，杆菌感染，且和感染的程度呈正相关，IL-IL-65000ng/L65000ng/L可能存在严重的致死性感染；可能存在严重的致死性感染；33降钙素原（PCT）：是降钙素是降钙素(CT)(CT)无激素活无激素活性的前肽物质，严重细菌感染且有全身表现时，性的前肽物质，严重细菌感染且有全身表现时，血清血清PCTPCT含量升高。严重病毒感染或非感染性含量升高。严重病毒感染或非感染性炎症反应，炎症反应，PCTPCT含量不升高或仅轻中度升高。含量不升高或仅轻中度升高。因此，因此，PCTPCT是早期鉴别细菌与非细菌感染的特是早期鉴别细菌与非细菌感染的特异性指标，对已经确定感染的患者还可作为临异性指标，对已经确定感染的患者还可作为临床观察抗细菌感染疗效的指标。床观察抗细菌感染疗效的指标。34PET-CT肿瘤：肿瘤：18F-FDG PET18F-FDG PETCTCT显像能反映体内葡显像能反映体内葡萄糖代谢状态，由于大多数癌细胞中的糖酵解萄糖代谢状态，由于大多数癌细胞中的糖酵解作用比正常细胞强，因此作用比正常细胞强，因此18F-FDG18F-FDG会在大多数会在大多数肿瘤细胞内大量聚集。对发现隐蔽的肿瘤病灶肿瘤细胞内大量聚集。对发现隐蔽的肿瘤病灶敏感性很高（达到敏感性很高（达到100%100%）；）；隐匿淋巴瘤：隐匿淋巴瘤：PET/CTPET/CT根据多发淋巴结肿大伴根据多发淋巴结肿大伴FDGFDG代谢增高，脾脏可增大及代谢增高，脾脏可增大及FDGFDG代谢增高，全代谢增高，全身骨髓代谢可能侵及的特点及临床表现。身骨髓代谢可能侵及的特点及临床表现。18F-18F-FDG PETFDG PETCTCT显像诊断淋巴瘤具有高灵敏度和特显像诊断淋巴瘤具有高灵敏度和特异度，同时有助于淋巴瘤分期及疗效评价。异度，同时有助于淋巴瘤分期及疗效评价。35PET-CT恶性组织细胞病：恶性组织细胞病：为单核一巨噬细胞中组织细胞为单核一巨噬细胞中组织细胞异常增生的恶性疾病，起病急骤，高热、畏寒、异常增生的恶性疾病，起病急骤，高热、畏寒、多汗、乏力、衰竭、体重减轻，进行性贫血、肝多汗、乏力、衰竭、体重减轻，进行性贫血、肝脾明显增大、淋巴结肿大；脾明显增大、淋巴结肿大； PETPETCTCT显像示：全显像示：全身骨髓代谢异常增高伴肝脾代谢明显增高、肝脾身骨髓代谢异常增高伴肝脾代谢明显增高、肝脾明显增大，同时结合临床病史，对于恶性组织细明显增大，同时结合临床病史，对于恶性组织细胞病具有高灵敏度和一定的特异性。胞病具有高灵敏度和一定的特异性。恶性组织细胞病骨髓象呈灶性增生，所以PETCT显像可以指导临床在代谢高的部位穿刺，增加阳性率。36PET-CT感染性疾病：感染性疾病：此外，中性粒细胞、单核巨噬细胞、此外，中性粒细胞、单核巨噬细胞、成纤维细胞等炎性细胞及其他炎性病变和炎性物成纤维细胞等炎性细胞及其他炎性病变和炎性物质也可以对质也可以对18F18FFDGFDG非特异性摄取，所以非特异性摄取，所以PETPETCTCT显像也可以显示感染性及炎性病变显像也可以显示感染性及炎性病变( (尤其是比较尤其是比较隐蔽的感染灶）隐蔽的感染灶）, ,（敏感性（敏感性75%75%）。）。大动脉炎：大动脉炎： 18F-FDG18F-FDG可以聚集于大动脉管壁可以聚集于大动脉管壁的炎性病变部位，清晰的显示出病灶的形态和的炎性病变部位，清晰的显示出病灶的形态和范围，所以其可以早期发现大动脉炎并且该显范围，所以其可以早期发现大动脉炎并且该显像可以非常敏感的显示治疗的效果。像可以非常敏感的显示治疗的效果。 PET-CT对自身免疫性疾病诊断价值不大37诊断要点诊断要点n n尽量使用单一疾病；尽量使用单一疾病；n n按以下顺序考虑：常见疾病参见表现，常按以下顺序考虑：常见疾病参见表现，常见疾病少见表现，少见疾病常见表现；少见疾病少见表现，少见疾病常见表现；少见疾病少见表现见疾病少见表现38 治疗中存在的问题治疗中存在的问题39糖皮质激素的运用糖皮质激素的运用 糖皮质激素因其抗炎、抗毒素、抗休克及免疫抑制作用，因糖皮质激素因其抗炎、抗毒素、抗休克及免疫抑制作用，因而对包括感染、结缔组织及血管炎性疾病、肿瘤在内的而对包括感染、结缔组织及血管炎性疾病、肿瘤在内的FUO FUO 都具有良好的退热作用。都具有良好的退热作用。发热病人中滥用激素的现象日益严重发热病人中滥用激素的现象日益严重 激素的滥用会改变原有的热型和临床表现激素的滥用会改变原有的热型和临床表现延误诊断延误诊断 长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症发症延误必要的治疗延误必要的治疗 一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素；一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素；一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素；一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素；除非是高度怀疑为药物热、成人除非是高度怀疑为药物热、成人除非是高度怀疑为药物热、成人除非是高度怀疑为药物热、成人StillStillStillStill病等变态反应性疾病，病等变态反应性疾病，病等变态反应性疾病，病等变态反应性疾病，病情危重下方可谨慎使用。病情危重下方可谨慎使用。病情危重下方可谨慎使用。病情危重下方可谨慎使用。 40抗菌药物的使用抗菌药物的使用 滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费大浪费 抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降性率大为下降 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见情况并不鲜见 疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗 41退热剂的应用退热剂的应用 退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断；退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克；物理降温也可作为紧急降温措施； 但对高热中暑、手术后高热、高热谵妄、婴幼儿高热但对高热中暑、手术后高热、高热谵妄、婴幼儿高热等应采取紧急降温措施。老年人使用要谨慎。等应采取紧急降温措施。老年人使用要谨慎。42关于诊断性治疗关于诊断性治疗诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物性大的治疗药物 剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物；随便更换试验药物；淋巴瘤一般不主张经验性用药：淋巴瘤一般不主张经验性用药： 国外学者提出，对高度怀疑淋巴瘤但缺乏病理依据的病例，若国外学者提出，对高度怀疑淋巴瘤但缺乏病理依据的病例，若病情严重也可试用病情严重也可试用COPCOP或或CHOPCHOP等方案进行诊断性治疗。必须指等方案进行诊断性治疗。必须指出，由于化疗对人体损害较大，且治疗无效时并不能完全否定出，由于化疗对人体损害较大，且治疗无效时并不能完全否定淋巴瘤的诊断，故用该方法时应十分审慎；淋巴瘤的诊断，故用该方法时应十分审慎；43 发热的处理发热的处理n 治治疗原原发病病n 一般性一般性发热的的处理理 对于不过高的发热（体温对于不过高的发热（体温404040）病例）病例 心脏病患者心脏病患者 妊娠期妇女妊娠期妇女 伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热n 解热措施解热措施 药物：水杨酸类，类固醇，中草药药物：水杨酸类，类固醇，中草药 物理降温物理降温45 谢谢！46