儿科病史书写儿科病史书写 病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部医病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部医疗资料总称疗资料总称 病史的基本概念病史的基本概念 医院医院: : 医、教、研宝贵财富医、教、研宝贵财富 重要意义重要意义 病人病人: :疾病发生、发展、遗留问题的科学依据疾病发生、发展、遗留问题的科学依据, ,终身有终身有用用, ,起法律效应起法律效应 医务人员医务人员: : 提高、锻炼临床思维、业务水平提高、锻炼临床思维、业务水平评定、审校医疗水平评定、审校医疗水平 科学研究、论文书写的源泉科学研究、论文书写的源泉 医疗纠纷时作为审核鉴定的有效依据医疗纠纷时作为审核鉴定的有效依据 正确治疗正确诊断详细病史采集、全面体格检查必要的实正确治疗正确诊断详细病史采集、全面体格检查必要的实验室治疗验室治疗要点：要点：耐心、仔细耐心、仔细重点提问，认真收集外院病史重点提问，认真收集外院病史 语言通俗语言通俗不可先入为主，切忌主观诱导不可先入为主，切忌主观诱导, ,避免遗漏避免遗漏 注意保护性医疗注意保护性医疗1 1、意外伤害、意外伤害 2 2、既往史、既往史病史采集病史采集 1.1.一般项目一般项目2.2.主诉主诉3.3.现病史现病史4.4.个人史个人史5.5.既往史既往史6.6.家族史家族史7.7.体格检查体格检查8.8.小结讨论小结讨论 9.9.诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断 10.10.处理处理11.11.病程录病程录 基本内容基本内容 姓名：姓名：住址：住址： 性别：性别：入院日期：入院日期： 年龄：年龄： 采史日期：采史日期： 民族：民族：供史者：供史者： 籍贯：（县、市）籍贯：（县、市） 可靠性：可靠性： 一般项目一般项目主要症状、部位、性质、程度、时间主要症状、部位、性质、程度、时间 要精炼，要精炼，2020字字尽量不用诊断学名称尽量不用诊断学名称 与诊断相对应与诊断相对应 如：如：中上腹痛三天，伴呕吐、发热四天。中上腹痛三天，伴呕吐、发热四天。 头痛头痛1 1天，伴剧吐天，伴剧吐 如：如：咳嗽伴气急一天，呕吐、糊状大便、腹痛、腹胀三天咳嗽伴气急一天，呕吐、糊状大便、腹痛、腹胀三天 紫绀二天、癫痫一天紫绀二天、癫痫一天 先天性心脏病五月，下肢肿胀先天性心脏病五月，下肢肿胀 肝脏占位肝脏占位1515天，发热二天伴咽痛（而诊断化扁）天，发热二天伴咽痛（而诊断化扁）主诉主诉起病情况、时间、症状特点、病因与诱因起病情况、时间、症状特点、病因与诱因病情发展与演变（注意）病情发展与演变（注意）伴随症状伴随症状有鉴别意义的阴性症状有鉴别意义的阴性症状诊治经过诊治经过发病后的一般情况如精神、食欲、胃纳、大小便发病后的一般情况如精神、食欲、胃纳、大小便 先心先心现病史现病史过去史过去史 过去疾病史、传染病史、手术外伤史、过敏史过去疾病史、传染病史、手术外伤史、过敏史 （与本次疾病有关的系统应予回顾（与本次疾病有关的系统应予回顾 ) )个人史个人史 出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史 家族史家族史 父母年龄、职业、健康和疾病父母年龄、职业、健康和疾病 ( (代谢性疾病应记录父母婚姻和家系情况）代谢性疾病应记录父母婚姻和家系情况）强调强调 新生儿新生儿 - - 出生史出生史 腹泻、营养不良腹泻、营养不良 - - 喂养史喂养史 佝偻病、代谢病佝偻病、代谢病 - - 生长发育史生长发育史 传染病、结核病传染病、结核病 - - 预防接种史预防接种史 （不要写按时接种）（不要写按时接种） 其他病史其他病史小结讨论小结讨论 大病史、入院录均有，重点突出、不漏重要内容大病史、入院录均有，重点突出、不漏重要内容 诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断切忌切忌照抄书、应以病情联系起来、层次分明、逻辑性强照抄书、应以病情联系起来、层次分明、逻辑性强 诊断诊断不用缩略语（中、英文）应写全名不用缩略语（中、英文）应写全名 诊断明确应有病因（解剖、病理、功能）全面诊断诊断明确应有病因（解剖、病理、功能）全面诊断 主次分清主次分清 病史小结与诊断病史小结与诊断1.1.再度入院再度入院(1)(1)同系统病同系统病 - - 再度入院病史、次数太多可归纳再度入院病史、次数太多可归纳 汇总汇总1 1多次病史摘要（如血液病）多次病史摘要（如血液病） (2)(2)不同系统不同系统 - - 将以往病史摘要记录于过去史中将以往病史摘要记录于过去史中 （外科病人，新生儿肺炎）（外科病人，新生儿肺炎） 2.2.因复住院向有关部门借阅病史因复住院向有关部门借阅病史, ,用完及时归档用完及时归档 3.3.因故向信息科借病史要科主任签字（如病史分析因故向信息科借病史要科主任签字（如病史分析) ) 再次入院史再次入院史项目齐全不漏项目齐全不漏, , 按诊断学规定顺序记录按诊断学规定顺序记录 222岁测岁测BP BP 原则原则: :阳性症状体征不漏阳性症状体征不漏 有关阴性体征不忘有关阴性体征不忘 不可笼统记不可笼统记“ 无病理性肿大无病理性肿大”, ,必要时文必要时文字加图解字加图解 人院录不必逐项列出人院录不必逐项列出, , 仍须齐全仍须齐全 望、触、叩、听望、触、叩、听 体格检查体格检查 反映病情演变经过反映病情演变经过( (阳性阳性阴性阴性) ) 上级查房的内容上级查房的内容 治疗后反应治疗后反应( (有效、无效、不良有效、无效、不良) ) 危重和抢救危重和抢救( (参加者、指导性意见参加者、指导性意见) ) 重要检查须记录必要性和结果评定重要检查须记录必要性和结果评定 贵重药物应用写出应用意义贵重药物应用写出应用意义 如：血制品及不可报销药物如：血制品及不可报销药物病程录内容病程录内容1. 1. 保证三级查房内涵质量保证三级查房内涵质量2. 2. 病史记录不全病史记录不全3. 3. 主诉记录问题主诉记录问题4. 4. 概念不清概念不清5. 5. 病史记录中的病史记录中的“八股文八股文”6. 6. 重要化验核查结果和记录重要化验核查结果和记录7. 7. 重要操作、抢救记录重要操作、抢救记录病史记录中存在的一些问题病史记录中存在的一些问题1.1.出院病人二天内完成出院小结出院病人二天内完成出院小结, , 一切病史资料不能一切病史资料不能给家属带离病区给家属带离病区, , 或私自收藏或私自收藏 2.2.用血用血（一切血制品，（一切血制品，IVIGIVIG、白蛋白、成分血制品）、白蛋白、成分血制品）(1)(1)病程记录应用适应症病程记录应用适应症 (2)(2)用血家属同意输血申请单用血家属同意输血申请单 (3)(3)用血医嘱用血医嘱 3.3.一切病史纸均应有姓名、住院号一切病史纸均应有姓名、住院号( (否则降级）否则降级）病史记录中存在的一些问题病史记录中存在的一些问题二、按二、按上海市医院病案撰写规则上海市医院病案撰写规则、复旦大学、复旦大学医学院医学院病史书写指导手册病史书写指导手册及我院具体情况暂及我院具体情况暂行规定行规定 实习医生实习医生 完整大病史完整大病史 病程录病程录( (包括首次、和每日包括首次、和每日) ) 住院、主治、主任医师查房录住院、主治、主任医师查房录 转科录、入科录转科录、入科录 接班小结、交班小结接班小结、交班小结 阶段小结阶段小结 在上级医师指导和签署下撰写其他医疗记录在上级医师指导和签署下撰写其他医疗记录( (病病危通知单、会诊申请单危通知单、会诊申请单.) .) 1.1.毕业第毕业第1 1年住院医师、新进修医师需撰写完整住院年住院医师、新进修医师需撰写完整住院大病史大病史5 5份份, , 经上级主任确认质量达标后方可撰写经上级主任确认质量达标后方可撰写入院录入院录 2.2.无实习医生时完成实习医生无实习医生时完成实习医生2-72-7项内容项内容 3.3.院内多科会诊及专科会诊记录院内多科会诊及专科会诊记录 4.4.疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 5.5.出院小结、死亡小结、死亡讨论记录出院小结、死亡小结、死亡讨论记录 6.6.危重病人值班记录危重病人值班记录 7.7.负责修改实习医生的一切书写记录负责修改实习医生的一切书写记录, , 并签名以示并签名以示负责负责 住院医师、进修医师住院医师、进修医师 主治医师主治医师应负责检查、审核下级医师所有的病史记录、应负责检查、审核下级医师所有的病史记录、作必要的修改并给每份病史作质量评分作必要的修改并给每份病史作质量评分病室主任病室主任检查、督促和全面控制病室病史质量检查、督促和全面控制病室病史质量定期抽查病史质量定期抽查病史质量 三、病案撰写的时限规定三、病案撰写的时限规定( (由短由短长长) ) 随时记随时记 -重危抢救、转出录重危抢救、转出录 2h2h内内- - 首次病程录首次病程录, , 存活抢救、死亡抢救存活抢救、死亡抢救 24h - 24h - 大病史、入院录、转入录、手术记录大病史、入院录、转入录、手术记录 7 7天内天内- - 死亡讨论记录死亡讨论记录 ( (包括讨论参加者、日期、内容、死亡、诊断包括讨论参加者、日期、内容、死亡、诊断) ) 30 30天内天内-阶段小结阶段小结( (每每3030天一次天一次) ) 病程录病程录: : qd qd3 3 - - 新病人、手术病人新病人、手术病人( (术后三天，生命体征）术后三天，生命体征） qd +PRNqd +PRN - -重危病人重危病人 至少三天一次至少三天一次- - 诊断明确诊断明确, , 治疗顺利、病情稳定的慢性病治疗顺利、病情稳定的慢性病 4848小时内主治查房小时内主治查房 一周内主任查房，后每周一次一周内主任查房，后每周一次 危重病人危重病人7272小时主任查房小时主任查房 三级查房三级查房一、病史质量考核一、病史质量考核: : 甲级病史甲级病史9090分分 , ,乙级乙级7575分分 , , 丙级丙级7575分分1.1.凡查到下列情况之一，则按凡查到下列情况之一，则按降级降级处理处理: : 病史首页项目填写不全病史首页项目填写不全, , 如缺出生地、民族、国如缺出生地、民族、国籍、邮编或确诊日期不当者籍、邮编或确诊日期不当者病程记录质量差病程记录质量差, , 遗漏主要病情变化、辅助检查、遗漏主要病情变化、辅助检查、治疗情况及分析者治疗情况及分析者, , 病程记录中没有反映出上级病程记录中没有反映出上级医生（主任、主治医生、总住院及医疗总值班）医生（主任、主治医生、总住院及医疗总值班）对病儿诊治过程中的意见对病儿诊治过程中的意见 外科手术后三夭内病程记录中缺生命体征者外科手术后三夭内病程记录中缺生命体征者病史质量考核规定病史质量考核规定 医嘱单及病程录中对重要用药（自费用药、打医嘱单及病程录中对重要用药（自费用药、打* *的的公费药品）化验和检查未作记录公费药品）化验和检查未作记录, , 或无分析讨论或无分析讨论, , 或三者缺一者或三者缺一者出院病史主治医生未评审或评审马虎出院病史主治医生未评审或评审马虎病史及病程记录用纸（包括体温单、医嘱单、化病史及病程记录用纸（包括体温单、医嘱单、化验记录单等）缺姓名、住院号验记录单等）缺姓名、住院号, , 缺上级医生签名缺上级医生签名修改修改, , 或书写潦草或书写潦草, , 严重涂改及医生签名难以辨严重涂改及医生签名难以辨认者认者 有医疗纠纷与病史质量内涵欠缺有关者有医疗纠纷与病史质量内涵欠缺有关者2.2.医院病史质量检查小组负责检查出院病史医院病史质量检查小组负责检查出院病史, , 及时将及时将有关情况上报医务科有关情况上报医务科3.3.现住院病史查到现住院病史查到1 1项情况项情况, ,同样按降级处理同样按降级处理二、达四个二、达四个100% 100% 1.1.住院住院7 7天内三级查房、每日夜查房天内三级查房、每日夜查房2.2.疑难病例、二周内必须疑难病例讨论疑难病例、二周内必须疑难病例讨论3.3.危重病例危重病例7272小时内主任查房小时内主任查房 4.4.用血规定用血规定: : 病程录、输血治疗单、用血病程录、输血治疗单、用血 医嘱、三条缺一不可医嘱、三条缺一不可 儿科体格检查儿科体格检查1. 1. 与儿童建立良好地信任关系与儿童建立良好地信任关系2. 2. 不苛求儿童处于一定的体位，尽量与亲人在一起不苛求儿童处于一定的体位，尽量与亲人在一起3. 3. 检查顺序灵活机动检查顺序灵活机动4. 4. 注意保护孩子：受凉、交叉感染、自尊心注意保护孩子：受凉、交叉感染、自尊心5. 5. 重症病例要尽量先稳定，后全面体检重症病例要尽量先稳定，后全面体检6. 6. 注意全面观察：精神、面色、循环等一般情况注意全面观察：精神、面色、循环等一般情况7. 7. 注意体检手法的正确性注意体检手法的正确性体格检查体格检查1.1.一般情况与特殊表现一般情况与特殊表现 一般情况：精神、面色、发育与营养、反应、体一般情况：精神、面色、发育与营养、反应、体 位、应答、活动能力位、应答、活动能力 特殊表现：手拍头、眼落日征、特殊面容特殊表现：手拍头、眼落日征、特殊面容体格检查的主要内容体格检查的主要内容2.2. 测量：测量：T T、P P、R R、BPBP T T：肛门、口腔、腋下、外耳道：肛门、口腔、腋下、外耳道 P P：脉搏、大动脉、听诊：脉搏、大动脉、听诊 R R：呼吸方式、频率、节律：呼吸方式、频率、节律 BPBP：带宽、部位（单肢、四肢）：带宽、部位（单肢、四肢） 身高与坐高身高与坐高 体重：体重： 头围与前囟头围与前囟体格检查的主要内容体格检查的主要内容3. 3. 皮肤、皮下组织皮肤、皮下组织 色泽、温度、湿度、弹性、脂肪厚度、黄疸、色泽、温度、湿度、弹性、脂肪厚度、黄疸、 出血点、硬肿出血点、硬肿 色素沉着、牛奶咖啡斑、毛色色素沉着、牛奶咖啡斑、毛色体格检查的主要内容体格检查的主要内容4. 4. 淋巴结淋巴结 部位、大小、压痛、活动度部位、大小、压痛、活动度 頦下、锁骨上、滑车上不能扪及頦下、锁骨上、滑车上不能扪及体格检查的主要内容体格检查的主要内容5. 5. 头颈部：五官、头颅头颈部：五官、头颅 头颅：前囟、头围、形态头颅：前囟、头围、形态 五官：软硬颚、扁桃体、麻疹粘膜斑、舌系带五官：软硬颚、扁桃体、麻疹粘膜斑、舌系带 颈部颈部: : 吸凹、肿块、颈蹼吸凹、肿块、颈蹼 特殊面容特殊面容 压舌板的使用压舌板的使用体格检查的主要内容体格检查的主要内容6. 6. 胸部：外形、心、肺胸部：外形、心、肺 外形：漏斗胸、串珠、心前区隆起、三凹征外形：漏斗胸、串珠、心前区隆起、三凹征 肺：呼吸音、哭颤与语颤肺：呼吸音、哭颤与语颤 心：心尖搏动、心音、生理性杂音与杂音心：心尖搏动、心音、生理性杂音与杂音体格检查的主要内容体格检查的主要内容7. 7. 腹部：外表、肝脾、肿块、胃肠腹部：外表、肝脾、肿块、胃肠 肠蠕动与肠音肠蠕动与肠音 脐部脐部 肝脾的触诊与手法，正常肝脾界肝脾的触诊与手法，正常肝脾界 体格检查的主要内容体格检查的主要内容8. 8. 脊柱与四肢脊柱与四肢 O O、X X腿、手脚镯征、杵状指趾腿、手脚镯征、杵状指趾9. 9. 肛门与外生殖器肛门与外生殖器 肛门和外阴一定要查肛门和外阴一定要查 畸形畸形体格检查的主要内容体格检查的主要内容10. 10. 神经系统神经系统 一般检查：神志、表情、反应、语言发育、肌张力、一般检查：神志、表情、反应、语言发育、肌张力、 肌力、颈抵抗、瞳孔、前囟肌力、颈抵抗、瞳孔、前囟 原始反射（觅食、吸吮、握持、拥抱）原始反射（觅食、吸吮、握持、拥抱） 感觉：浅感觉、深感觉感觉：浅感觉、深感觉 植物神经：植物神经： 颅神经颅神经 体格检查的主要内容体格检查的主要内容10. 10. 神经系统神经系统 神经反射：浅反射：角膜、咽、腹壁、提睾、肛神经反射：浅反射：角膜、咽、腹壁、提睾、肛 门、跖反射门、跖反射 深反射：肌腱、骨膜、膝跟腱、下颌深反射：肌腱、骨膜、膝跟腱、下颌 病理反射：巴彬斯基、戈登、查多克、病理反射：巴彬斯基、戈登、查多克、 奥本海姆、舍费尔、霍夫曼奥本海姆、舍费尔、霍夫曼 脑膜刺激征：颈强直、克匿格、脑膜刺激征：颈强直、克匿格、 布辛斯基布辛斯基体格检查的主要内容体格检查的主要内容