案例案例1 1： 中石油川东气矿中石油川东气矿中石油川东气矿中石油川东气矿“12.23”“12.23”“12.23”“12.23”井喷事故井喷事故井喷事故井喷事故导致导致243243人死亡，人死亡，2000020000多人受伤；多人受伤；1010多万人紧急疏散，多万人紧急疏散，6 6万多人无家可归；直接经济损失近万多人无家可归；直接经济损失近92629262万元。万元。安全工程导论第4节事故案例分析20032003年年1212月月2323日时日时2 2分，地处重庆市开县高桥镇小阳村境内分，地处重庆市开县高桥镇小阳村境内的中石油西南油气田分公司川东北气矿罗家井钻至的中石油西南油气田分公司川东北气矿罗家井钻至4049.68m4049.68m时时, ,因需更换钻具因需更换钻具, ,经过经过3535分钟的泥浆循环后分钟的泥浆循环后, ,开始起钻开始起钻1212时，起钻至井深时，起钻至井深1948.84m1948.84m，此时，此时, ,因顶驱滑轨偏移因顶驱滑轨偏移, ,致使挂卡困致使挂卡困难难, ,于是停止起钻于是停止起钻, ,开始检修顶驱。开始检修顶驱。1616时时2020分检修顶驱完毕分检修顶驱完毕, ,继续继续起钻。起钻。2121时时5555分分, ,起钻至井深起钻至井深209.31m209.31m时时, ,录井员发现录井仪显示泥浆密录井员发现录井仪显示泥浆密度、电导出口温度、烃类组分出现异常，泥浆总体积上涨，溢流度、电导出口温度、烃类组分出现异常，泥浆总体积上涨，溢流1.1m1.1m3 3。录井员随即向司钻报告发生了井涌。录井员随即向司钻报告发生了井涌。司钻接到报告后，立即发出井喷警报，并停止起钻，下放钻具，司钻接到报告后，立即发出井喷警报，并停止起钻，下放钻具，准备抢接顶驱关旋塞。准备抢接顶驱关旋塞。2121时时5959分，采取关球形和半闭防喷器的措施，但喷势未减，顶驱分，采取关球形和半闭防喷器的措施，但喷势未减，顶驱下部起火，作业人员使用灭火器灭火，但粉末喷不到着火部位而下部起火，作业人员使用灭火器灭火，但粉末喷不到着火部位而失败，随后关闭防喷器，将钻杆压扁，随后的一系列压井措施不失败，随后关闭防喷器，将钻杆压扁，随后的一系列压井措施不当，未能及时控制井喷，导致大量硫化氢泄漏当，未能及时控制井喷，导致大量硫化氢泄漏事故经过事故经过事故经过事故经过安全工程导论第4节事故案例分析案例案例2 2：吉林石化公司：吉林石化公司“11.13”“11.13”爆炸爆炸事故原因事故原因当班操作工停车时，疏忽大意，未将应关闭的阀门及当班操作工停车时，疏忽大意，未将应关闭的阀门及时关闭，误操作导致进料系统温度超高，长时间后引起爆裂，随之时关闭，误操作导致进料系统温度超高，长时间后引起爆裂，随之空气被抽入负压操作的空气被抽入负压操作的T101T101塔，引起塔，引起T101T101塔、塔、T102T102塔发生爆炸，随塔发生爆炸，随后致使与后致使与T101T101、T102T102塔相连的两台硝基苯储罐及附属设备相继爆炸，塔相连的两台硝基苯储罐及附属设备相继爆炸，随着爆炸现场火势增强，引发装置区内的两台硝酸储罐爆炸，并导随着爆炸现场火势增强，引发装置区内的两台硝酸储罐爆炸，并导致与该车间相邻的致与该车间相邻的55#55#灌区内的一台硝基苯储罐、两台苯储罐发生燃灌区内的一台硝基苯储罐、两台苯储罐发生燃烧。烧。 安全工程导论第4节事故案例分析 危险、危害因素辨识的基本知识危险、危害因素辨识的基本知识 危险、危险、危危害因素控制的基本知识害因素控制的基本知识应急预案的基本知识应急预案的基本知识安全生产事故预防安全生产事故预防安全工程导论第4节事故案例分析危险、危害因素辨识的基本知识危险、危害的定义危害因素的分类危害辨识的和分析方法安全工程导论第4节事故案例分析危险、危害的定义 危害危害是指可能造成人员伤亡、疾病、财产损是指可能造成人员伤亡、疾病、财产损失、工作环境破坏的根源或状态。失、工作环境破坏的根源或状态。 危险危险是指特定危害性事件发生的可能性与后是指特定危害性事件发生的可能性与后果的结合。果的结合。安全工程导论第4节事故案例分析（一）能量、有害物质（一）能量、有害物质能量、有害物质是危险、危害因素产生的根源，也是最根本的危险、危害因素。安全工程导论第4节事故案例分析 （1）故障（包括生产、控制、安全装置和辅助设施等）（2）人员失误（3）管理缺陷（4）环境因素 （二）失控（二）失控安全工程导论第4节事故案例分析（三）伤亡事故（三）伤亡事故 伤亡事故伤亡事故是指职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性是指职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。中毒事故。职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故是指职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故是指职工在本岗位劳动，或虽不在本岗位劳动，但由于企业的职工在本岗位劳动，或虽不在本岗位劳动，但由于企业的设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良，所发生的设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良，所发生的轻伤、重伤、死亡事故。轻伤、重伤、死亡事故。 企业职工伤亡事故报告和处理规定（企业职工伤亡事故报告和处理规定（19911991年国务院颁布）年国务院颁布）安全工程导论第4节事故案例分析物理性危险、有害因素物理性危险、有害因素物理性危险、有害因素物理性危险、有害因素化学性危险、有害因素化学性危险、有害因素化学性危险、有害因素化学性危险、有害因素生物性危险、有害因素生物性危险、有害因素生物性危险、有害因素生物性危险、有害因素心理、生理性危险、有害因素心理、生理性危险、有害因素心理、生理性危险、有害因素心理、生理性危险、有害因素行为性危险、有害因素行为性危险、有害因素行为性危险、有害因素行为性危险、有害因素其他危险、有害因素其他危险、有害因素其他危险、有害因素其他危险、有害因素危害因素的分类危害因素的分类1.1.1.1.按导致事故和职业危害的直接原因进行分类按导致事故和职业危害的直接原因进行分类按导致事故和职业危害的直接原因进行分类按导致事故和职业危害的直接原因进行分类安全工程导论第4节事故案例分析物理性风险、有害因素物理性风险、有害因素物理性风险、有害因素物理性风险、有害因素 设备、设施缺陷设备、设施缺陷 防护缺陷防护缺陷 电危害电危害 噪声危害噪声危害 振动危害振动危害 电磁辐射电磁辐射 运动物危害运动物危害 明火明火 能造成灼伤的高温物质能造成灼伤的高温物质 能造成冻伤的低温物质能造成冻伤的低温物质 粉尘与气溶胶粉尘与气溶胶 作业环境不良作业环境不良 信号缺陷信号缺陷 标志缺陷标志缺陷 其他物理性危险和危害因素其他物理性危险和危害因素安全工程导论第4节事故案例分析化学性风险、有害因素化学性风险、有害因素化学性风险、有害因素化学性风险、有害因素 易燃易爆性物质易燃易爆性物质 自燃性物质自燃性物质 有毒物质有毒物质 腐蚀性物质腐蚀性物质 其他化学性危险、危害因素其他化学性危险、危害因素安全工程导论第4节事故案例分析生物性风险、有害因素生物性风险、有害因素生物性风险、有害因素生物性风险、有害因素 致病微生物致病微生物 传染病媒介物传染病媒介物 致害动物致害动物 致害植物致害植物 其他生物性危险、危害因素其他生物性危险、危害因素安全工程导论第4节事故案例分析心理、生理性风险、有害因素心理、生理性风险、有害因素心理、生理性风险、有害因素心理、生理性风险、有害因素 负荷超限负荷超限 健康状况异常健康状况异常 从事禁忌作业从事禁忌作业 心理异常心理异常 辨识功能缺陷辨识功能缺陷 其他心理、生理性危险危害因素其他心理、生理性危险危害因素安全工程导论第4节事故案例分析行为性风险、有害因素行为性风险、有害因素行为性风险、有害因素行为性风险、有害因素 指挥错误指挥错误 操作失误操作失误 监护失误监护失误 其他错误其他错误 其他行为性危险和有害因素其他行为性危险和有害因素其他风险、有害因素其他风险、有害因素其他风险、有害因素其他风险、有害因素安全工程导论第4节事故案例分析2. 2. 2. 2. 参照事故类别进行分类参照事故类别进行分类参照事故类别进行分类参照事故类别进行分类 按企业职工伤亡事故分类按企业职工伤亡事故分类按企业职工伤亡事故分类按企业职工伤亡事故分类(GB6441-86)(GB6441-86)，根据导致事故的，根据导致事故的，根据导致事故的，根据导致事故的原因、致伤物和伤害方式等，将危险因素分为原因、致伤物和伤害方式等，将危险因素分为原因、致伤物和伤害方式等，将危险因素分为原因、致伤物和伤害方式等，将危险因素分为2020类：类：类：类：物体打击物体打击车辆伤害车辆伤害机械伤害机械伤害触电触电火灾火灾其他伤害其他伤害起重伤害起重伤害高处坠落高处坠落灼烫灼烫坍塌坍塌容器爆炸容器爆炸其他爆炸其他爆炸中毒和窒息中毒和窒息淹溺淹溺锅炉爆炸锅炉爆炸瓦斯爆炸瓦斯爆炸火药爆炸火药爆炸冒顶片帮冒顶片帮透水透水放炮（爆破）放炮（爆破）安全工程导论第4节事故案例分析危害辨识的主要内容危害辨识的主要内容危害辨识的主要内容危害辨识的主要内容 厂址厂址 厂区平面布局厂区平面布局 建（构）筑物建（构）筑物 生产工艺过程生产工艺过程 生产设备、装置生产设备、装置 粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等有害作业部位粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等有害作业部位 管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施安全工程导论第4节事故案例分析重大危险、有害因素的辨识重大危险、有害因素的辨识重大危险、有害因素的辨识重大危险、有害因素的辨识安全工程导论第4节事故案例分析重大危险源的辨识重大危险源的辨识重大危险源的辨识重大危险源的辨识重大危险源的定义重大危险源的定义 可能导致重大事故发生的设备、可能导致重大事故发生的设备、设施或场所设施或场所安全生产法安全生产法96条：长期的或条：长期的或临时的生产、搬运、使用或者存储临时的生产、搬运、使用或者存储危险物品，且危险物品的数量等于危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元（包括场所或者超过临界量的单元（包括场所和设施）和设施）安全工程导论第4节事故案例分析危害辩识注意事项危害辩识注意事项危害辩识注意事项危害辩识注意事项 风险、危害因素的分布风险、危害因素的分布 伤害（危害）方式伤害（危害）方式 伤害（危害）途径和范围伤害（危害）途径和范围 伤害（危害）方式和途径伤害（危害）方式和途径 主要风险、危害因素主要风险、危害因素 重大风险、危害因素重大风险、危害因素安全工程导论第4节事故案例分析危害因素辨识和分析方法危害因素辨识和分析方法安全工程导论第4节事故案例分析 （一）直观经验法（一）直观经验法（1 1）对照、照、经验法法（2 2）类比方法比方法（二）系统安全分析方法（二）系统安全分析方法 事件树（事件树（ETAETA） 事故树（事故树（FTAFTA） 安全工程导论第4节事故案例分析安全检查表安全检查表安全检查表安全检查表 为了系统地找出系统中的不安全因素，把系统加以剖析，查为了系统地找出系统中的不安全因素，把系统加以剖析，查出各层次的不安全因素，然后确定检查项目，以提问的方式把检出各层次的不安全因素，然后确定检查项目，以提问的方式把检查项目按系统的组成顺序编制成表，以便进行检查或评审。查项目按系统的组成顺序编制成表，以便进行检查或评审。 有关标准、规程、规范及规定有关标准、规程、规范及规定 国内外事故案例、本单位的经验国内外事故案例、本单位的经验 系统分析确定的危险部位及防范措施系统分析确定的危险部位及防范措施 研究成果研究成果 编制的主要依据编制的主要依据安全工程导论第4节事故案例分析事故树分析（事故树分析（事故树分析（事故树分析（FTAFTAFTAFTA） 事故树分析又称为故障树分析，是一种演绎的系统安全分析事故树分析又称为故障树分析，是一种演绎的系统安全分析方法。它是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层方法。它是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件为止。为止。 1 1、选择合理的顶上事件、选择合理的顶上事件 2 2、资料收集准备、资料收集准备 3 3、建造故障树、建造故障树 事故树分析的几个阶段事故树分析的几个阶段 4 4、简化或者模块化、简化或者模块化 5 5、定性分析、定性分析 6、定量分析、定量分析安全工程导论第4节事故案例分析 事故树分析举例（静电引起事故树分析举例（静电引起事故树分析举例（静电引起事故树分析举例（静电引起LPGLPGLPGLPG燃爆事故树）燃爆事故树）燃爆事故树）燃爆事故树）安全工程导论第4节事故案例分析事件树分析（事件树分析（事件树分析（事件树分析（ETAETAETAETA） 从一个初因事件开始，按照事故发展过程中事件出现与不出从一个初因事件开始，按照事故发展过程中事件出现与不出现，交替考虑成功与失败两种可能性，然后再把这两种可能性又现，交替考虑成功与失败两种可能性，然后再把这两种可能性又分别作为新的初因事件进行分析，直到分析最后结果为止。分别作为新的初因事件进行分析，直到分析最后结果为止。 确定或寻找初因事件确定或寻找初因事件 构造事件树构造事件树 进行事件树的简化进行事件树的简化 进行事件序列的定量化进行事件序列的定量化 事件树分析的几个步骤事件树分析的几个步骤安全工程导论第4节事故案例分析 事件树分析举例事件树分析举例原料原料A A输送系统事件树输送系统事件树安全工程导论第4节事故案例分析危险、危害因素控制危险、危害因素控制事故预防对策的基本要求事故预防对策的基本要求 1 1 预防生产过程中产生的危险有害因素预防生产过程中产生的危险有害因素2 2 排除工作场所的危险和危害因素排除工作场所的危险和危害因素3 3 处置危险和危害物并降低到国家标准规定的限值处置危险和危害物并降低到国家标准规定的限值内内4 4 预防生产装置失灵和操作失误产生的危险和危害预防生产装置失灵和操作失误产生的危险和危害因素因素5 5 发生意外事故时，为遇险人员提供自救和施救条发生意外事故时，为遇险人员提供自救和施救条件件选择预防对策原则选择预防对策原则针对性、可操作性和经济合理性针对性、可操作性和经济合理性 安全工程导论第4节事故案例分析事故预防优先原则事故预防优先原则消除消除预防防减弱减弱隔离隔离连锁警告警告安全工程导论第4节事故案例分析控制危险、危害因素的对策控制危险、危害因素的对策（一）改进工艺过程，机械化、自动化（一）改进工艺过程，机械化、自动化 （二）设置安全装置（二）设置安全装置（三）预防性的机械强度试验（三）预防性的机械强度试验 （四）电气安全对策（四）电气安全对策 （五）机器设备的维护保养和计划检修（五）机器设备的维护保养和计划检修 （六）工作地点的布置与整洁（六）工作地点的布置与整洁 （七）个人防护用品（七）个人防护用品安全工程导论第4节事故案例分析身体发肤,受之父母,不敢毁伤,孝至始也。立身行道,扬名於后世,以显父母，孝之终也 安全工程导论第4节事故案例分析三、三、 应急预案应急预案 安全工程导论第4节事故案例分析应急预案的概念应急预案的概念应急预案是针对具体设备、设施、场应急预案是针对具体设备、设施、场所和环境。在安全评价的基础上，为所和环境。在安全评价的基础上，为降低事故造成的人身、财产与环境损降低事故造成的人身、财产与环境损失，就事故发生后的应急救援机构和失，就事故发生后的应急救援机构和人员，应急救援的设备、设施、条件人员，应急救援的设备、设施、条件和环境，行动的步骤和纲领，控制事和环境，行动的步骤和纲领，控制事故发展的方法和程序等，预先做出的故发展的方法和程序等，预先做出的科学有效的计划和安排。科学有效的计划和安排。安全工程导论第4节事故案例分析应急预案的分类应急预案的分类根据责任主体： 政府预案、企业预案政府预案、企业预案根据事故影响范围： 现场预案、场外预案现场预案、场外预案各类各级预案各有侧重，应协调一致各类各级预案各有侧重，应协调一致安全工程导论第4节事故案例分析文件结构文件结构1.总预案总预案2.程序文件程序文件3.指导说明书指导说明书4.应急行动纪录应急行动纪录安全工程导论第4节事故案例分析应急预案主要内容应急预案主要内容1.总则总则2.组织指挥体系及职责组织指挥体系及职责3.预警与预防机制预警与预防机制4.应急响应应急响应5.后期处置后期处置6.保障措施保障措施7.附则附则8.附录附录安全工程导论第4节事故案例分析应急培训与演习应急培训与演习应急培急培训的范的范围应包括：包括：政府主管部政府主管部门的培的培训社区居民培社区居民培训企企业全全员培培训专业应急救援队伍培训专业应急救援队伍培训安全工程导论第4节事故案例分析应急培训的基本内容应急培训的基本内容（1 1）报警）报警（2 2）疏散）疏散（3 3）火灾应急培训）火灾应急培训（4）不同水平应急者培训）不同水平应急者培训安全工程导论第4节事故案例分析训练和演习类型训练和演习类型安全工程导论第4节事故案例分析（1 1）基础训练。）基础训练。 （2 2）专业训练。）专业训练。（3 3）战术训练。）战术训练。 （4 4）自选课目训练。）自选课目训练。安全工程导论第4节事故案例分析专题一专题一 事故分类事故分类 1.死亡判定死亡判定2.重伤判定重伤判定 3.轻伤判定轻伤判定4. 自事故发生之日起自事故发生之日起3030日内，事故造成的日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起交通事故、火灾事故自发生之日起7 7日内，事日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。报。 伤亡程度判定伤亡程度判定 安全工程导论第4节事故案例分析专题一专题一 事故分类事故分类 事故分类事故分类 1.1.按照事故的起因物、伤害方式、按照事故的起因物、伤害方式、致害物等因素进行分类。致害物等因素进行分类。2.2.按照按照伤害程度害程度3.3.按照事故的按照事故的严重度来分重度来分类 4.4.按按经济损失程度分失程度分类 安全工程导论第4节事故案例分析专题一专题一 事故分类事故分类 事故事故分级分级1.1.特特别重大事故：是指造成重大事故：是指造成3030人以上死亡，或者人以上死亡，或者100100人人以上重以上重伤，或者，或者1 1亿元以上直接元以上直接经济损失的事故；失的事故； 2.2.重大事故：是指造成重大事故：是指造成1010人以上人以上3030人以下死亡，或者人以下死亡，或者5050人以上人以上100100人以下重人以下重伤，或者，或者50005000万元以上万元以上1 1亿元以下元以下直接直接经济损失的事故；失的事故； 3.3.较大事故：是指造成大事故：是指造成3 3人以上人以上1010人以下死亡，或者人以下死亡，或者1010人以上人以上5050人以下重人以下重伤，或者，或者10001000万元以上万元以上50005000万元以万元以下直接下直接经济损失的事故；失的事故； 4.4.一般事故：是指造成一般事故：是指造成3 3人以下死亡，或者人以下死亡，或者1010人以下重人以下重伤，或者，或者10001000万元以下直接万元以下直接经济损失的事故。失的事故。 安全工程导论第4节事故案例分析专题二专题二 事故经济损失事故经济损失伤亡事故经济损失伤亡事故经济损失 直接经济损失直接经济损失：人身伤亡支出费用：人身伤亡支出费用+ +善后处理善后处理+ +财产损失财产损失 间接经济损失间接经济损失 ：停减产损失：停减产损失+ +工作损失工作损失+ +资源损资源损失失+ +处理环境污染处理环境污染+ +新职工培训新职工培训+ +其他其他安全工程导论第4节事故案例分析专题二专题二 事故经济损失事故经济损失事故伤害损失工作日统计事故伤害损失工作日统计 伤亡事故经济损失计算方法伤亡事故经济损失计算方法 经济损失的评价指标经济损失的评价指标 安全工程导论第4节事故案例分析专题二专题二+ 报告事故报告事故的内容的内容事故发生单位概况；事故发生单位概况；事故发生的时间、地点以及事故现场情况；事故发生的时间、地点以及事故现场情况；事故的简要经过；事故的简要经过；事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；已经采取的措施；已经采取的措施；其他应当报告的情况。其他应当报告的情况。 安全工程导论第4节事故案例分析专题三专题三 事故调查处理的原则事故调查处理的原则 坚持逐级上报坚持逐级上报，分级调查处理的原则分级调查处理的原则 坚持实事求是坚持实事求是，尊重科学的原则尊重科学的原则 坚持公正、公开坚持公正、公开，及时通报的原则及时通报的原则 坚持坚持 “四不放过四不放过”的原则的原则 安全工程导论第4节事故案例分析专题四专题四 事故调查的程序事故调查的程序1.1.成立事故成立事故调查组2.2.事故现场抢救、处理事故现场抢救、处理3.3.事故有关物证的搜集事故有关物证的搜集 4.4.事故事实材料搜集事故事实材料搜集 5.5.事故人证材料的搜集事故人证材料的搜集（nextnext）安全工程导论第4节事故案例分析专题四专题四 事故调查的程序事故调查的程序6.6.事故现场摄影、录像事故现场摄影、录像 7.7.事故现场图的绘制事故现场图的绘制 8.8.事故原因分析事故原因分析 9.9.编写事故写事故调查处理理报告告 10.10.事故调查处理结案归档事故调查处理结案归档 安全工程导论第4节事故案例分析专题五专题五 事故调查的组织事故调查的组织特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。门组织事故调查组进行调查。重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。事故调查组进行调查。未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。 安全工程导论第4节事故案例分析专题五专题五 事故调查的组织事故调查的组织331事故调查组成员的条件事故调查组成员的条件 (1) (1) 具有事故调查所需要的某一方面的专长具有事故调查所需要的某一方面的专长 ；(2) (2) 与所发生的事故没有直接利害关系与所发生的事故没有直接利害关系。成员来源成员来源 事故调查组由有关人民政府、安全生产监事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。并应当邀请人民检察院派人参加。 事故调查组可以聘请有关专家参与调查。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。安全工程导论第4节事故案例分析专题五专题五 事故调查的组织事故调查的组织事故调查组组长由负责事故调查的人民事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定，政府指定，组长主持事故主持事故调查组的工作的工作。事故调查组的职责事故调查组的职责(1) 查明事故发生的原因、人员伤亡及财产损失查明事故发生的原因、人员伤亡及财产损失情况。情况。(2)认定认定事故的性质和责任。事故的性质和责任。(3)提出对事故责任者的处理建议提出对事故责任者的处理建议。(4)总结事故教事故教训，提出防范和整改措施，提出防范和整改措施 。(5)提交事故提交事故调查报告告安全工程导论第4节事故案例分析专题六专题六 事故调查分析的方法事故调查分析的方法 事故树分析法事故树分析法 故障类型和影响分析方法故障类型和影响分析方法变更分析方法变更分析方法安全工程导论第4节事故案例分析专题七专题七 事故分析事故分析 事故事故原因原因分析步骤分析步骤 (1) 整理和阅读调查材料整理和阅读调查材料；(2)分析伤害方式。分析伤害方式。 7 项内容项内容：受伤部位受伤部位、受伤性质受伤性质 、起因物起因物 、致害物致害物 、伤害伤害方式方式 、 不安全状态不安全状态 、 不安全行为不安全行为； (3)确定事故的直接原因确定事故的直接原因；(4) 确定事故的间接原因确定事故的间接原因；(5) 确定事故的责任者确定事故的责任者；安全工程导论第4节事故案例分析专题七专题七 事故分析事故分析事故原因分析事故原因分析 事故原因分为直接原因和间接原因事故原因分为直接原因和间接原因 。 直接原因是直接导致事故发生的原因直接原因是直接导致事故发生的原因 。 间接原因是指直接原因得以产生和存间接原因是指直接原因得以产生和存在的原因在的原因 。安全工程导论第4节事故案例分析专题七专题七 事故分析事故分析直接原因直接原因物的不安全状态物的不安全状态：1 1）防护、保险、信号等装置缺）防护、保险、信号等装置缺乏或缺陷；乏或缺陷；2 2）设备设施工具附件有缺陷；）设备设施工具附件有缺陷；3 3）个人）个人防护用品用具缺少或有缺陷；防护用品用具缺少或有缺陷；4 4）生产施工场地环境）生产施工场地环境不良不良 人的不安全行为人的不安全行为：1)1)操作错误、忽视安全忽视警告操作错误、忽视安全忽视警告2)2)造成安全装置失效造成安全装置失效 3) 3)使用不安全设备使用不安全设备 4) 4)手代替手代替工具操作工具操作 5) 5)物体存放不当物体存放不当 6) 6)冒险进入危险场所冒险进入危险场所 7)7)攀、坐不安全位置攀、坐不安全位置 8) 8)在起吊物下作业停留在起吊物下作业停留 9) 9)机机器运转时加油修理检查调整焊接清扫器运转时加油修理检查调整焊接清扫 10) 10)有分散注有分散注意力的行为意力的行为 11) 11)未使用个人防护用品未使用个人防护用品 12) 12)不安全装不安全装束束 13) 13)对易燃易爆等危险物品处理错误对易燃易爆等危险物品处理错误 安全工程导论第4节事故案例分析专题七专题七 事故分析事故分析间接原因间接原因1) 1) 技术和设计上有缺陷技术和设计上有缺陷 2) 2) 教育培训不够教育培训不够 3) 3) 劳动组织不合理。劳动组织不合理。4) 4) 对现场工作缺乏检查或指导错误。对现场工作缺乏检查或指导错误。5) 5) 没有安全操作规程或不健全。没有安全操作规程或不健全。6) 6) 没有或不认真实施事故防范措施没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐对事故隐患整改不力患整改不力。7) 7) 其它。其它。 安全工程导论第4节事故案例分析专题七专题七 事故分析事故分析事故责任分析事故责任分析 直接责任者是指其行为与事故的发生有直接责任者是指其行为与事故的发生有直接关系的人员直接关系的人员。主要责任者是指对事故的发生起主要作主要责任者是指对事故的发生起主要作用的人员用的人员领导责任者是指对事故的发生负有领导领导责任者是指对事故的发生负有领导责任的人员责任的人员安全工程导论第4节事故案例分析专题七专题七 事故分析事故分析有下列情况之一时有下列情况之一时 , 应由肇事者或有关人应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任员负直接责任或主要责任 :1) 违章指挥或违章作业、冒险作业造成事违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的。故的。2) 违反安全生产责任制和操作规程违反安全生产责任制和操作规程 , 造成造成伤亡事故的伤亡事故的 。3) 违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备备 , 造成事故的造成事故的 。安全工程导论第4节事故案例分析专题七专题七 事故分析事故分析有下列情况之一时有下列情况之一时 , , 有关领导应负领导责任有关领导应负领导责任 : : 1) 由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全全 , 职工无章可循职工无章可循 , 造成伤亡事故的造成伤亡事故的 。2) 未未按按规规定定对对职职工工进进行行安安全全教教育育和和技技术术培培训训，或或职职工工未未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的经考试合格上岗操作造成伤亡事故的 。3) 机机械械设设备备超超过过检检修修期期或或超超负负荷荷运运行行 , 或或因因设设备备有有缺缺陷陷又不采取措施又不采取措施 , 造成伤亡事故的造成伤亡事故的。4) 作业环境不安全作业环境不安全 , 又未采取措施又未采取措施 , 造成伤亡事故的造成伤亡事故的 。5) 新新建建、改改建建、扩扩建建工工程程项项目目的的尘尘毒毒治治理理和和安安全全设设施施不不与与主主体体工工程程同同时时设设计计、同同时时施施工工、同同时时投投入入生生产产和和使使用用 , 造成伤亡事故的造成伤亡事故的 。安全工程导论第4节事故案例分析专题八专题八 事故性质的确定事故性质的确定 自然事故自然事故：由于地震、雷由于地震、雷击、山体滑、山体滑坡、海坡、海啸等不在日常防范范等不在日常防范范围内的自然内的自然因素造成的事故因素造成的事故技术事故技术事故：由于受认识能力和科学技由于受认识能力和科学技术水平的局限术水平的局限，使生产中运用的技术本使生产中运用的技术本身存在缺陷身存在缺陷而引而引发的事故的事故 责任事故责任事故：由于有关人由于有关人员应该履行而履行而没能履行没能履行应尽的尽的职责引引发的事故的事故 安全工程导论第4节事故案例分析专题九专题九 事故处理事故处理 “四不放过四不放过”的原则。的原则。重大事故、重大事故、较大事故、一般事故，大事故、一般事故，负责事故事故调查的人民政府的人民政府应当自收到事故当自收到事故调查报告之日起告之日起1515日内做出批复；特日内做出批复；特别重大事重大事故，故，3030日内做出批复，特殊情况下，批复日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延可以适当延长，但延，但延长的的时间最最长不不超超过3030日。日。安全工程导论第4节事故案例分析专题十专题十 责任追究责任追究 安全生产法第十三条规定安全生产法第十三条规定 法律、法规主要有宪法法律、法规主要有宪法、刑法、刑法、安全生产法、消防法、危险化安全生产法、消防法、危险化学品安全管理条例、建设工程安全生学品安全管理条例、建设工程安全生产管理条例、工伤保险条例、安产管理条例、工伤保险条例、安全生产违法行全生产违法行 为行政处罚办法、企为行政处罚办法、企业职工奖惩条例、安全生产行政复议业职工奖惩条例、安全生产行政复议暂行办法等暂行办法等 493493号令法律责任一节号令法律责任一节安全工程导论第4节事故案例分析专题十专题十 责任追究责任追究 事故发生单位主要负责人有下列行为事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入之一的，处上一年年收入40%40%至至80%80%的罚款；的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）不立即组织事故抢救的；（一）不立即组织事故抢救的；（二）迟报或者漏报事故的；（二）迟报或者漏报事故的；（三）在事故调查处理期间擅离（三）在事故调查处理期间擅离职守的。职守的。 安全工程导论第4节事故案例分析专题十专题十 责任追究责任追究 事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处故发生单位处100100万元以上万元以上500500万元以下的罚款；对主要负万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入年收入60%60%至至100%100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）谎报或者瞒报事故的；（一）谎报或者瞒报事故的；（二）伪造或者故意破坏事故现场的；（二）伪造或者故意破坏事故现场的；（三）转移、隐匿资金、财产，或者销毁有关证（三）转移、隐匿资金、财产，或者销毁有关证据、资料的；据、资料的；（四）拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资（四）拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的；料的；（五）在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证（五）在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的；的；（六）事故发生后逃匿的。（六）事故发生后逃匿的。 安全工程导论第4节事故案例分析专题十专题十 责任追究责任追究 事故发生单位对事故发生负有责任的，事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处（一）发生一般事故的，处1010万万元以上元以上2020万元以下的罚款；万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处（二）发生较大事故的，处2020万万元以上元以上5050万元以下的罚款；万元以下的罚款；（三）发生重大事故的，处（三）发生重大事故的，处5050万万元以上元以上200200万元以下的罚款；万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故的，处（四）发生特别重大事故的，处200200万元以上万元以上500500万元以下的罚款。万元以下的罚款。 安全工程导论第4节事故案例分析专题十专题十 责任追究责任追究 有关地方人民政府、安全生有关地方人民政府、安全生产监督管督管理部理部门和和负有安全生有安全生产监督管理督管理职责的有的有关部关部门有下列行有下列行为之一的，之一的，对直接直接负责的的主管人主管人员和其他直接和其他直接责任人任人员依法依法给予予处分；构成犯罪的，依法追究刑事分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：任：（一）不立即（一）不立即组织事故事故抢救的；救的；（二）（二）迟报、漏、漏报、谎报或者或者瞒报事故的；事故的；（三）阻碍、干涉事故（三）阻碍、干涉事故调查工作的；工作的；（四）在事故（四）在事故调查中作中作伪证或者指使他人或者指使他人作作伪证的。的。 安全工程导论第4节事故案例分析专题十一专题十一 事故教训事故教训 共共10个方面个方面1 是否贯彻落实了有关安全生产的法律法是否贯彻落实了有关安全生产的法律法规和技术标准；规和技术标准；2 是否制定了完善的安全管理制度；是否制定了完善的安全管理制度；3 是否制定了合理的安全技术措施；是否制定了合理的安全技术措施；4 安全管理制度和技术防范措施执行是否安全管理制度和技术防范措施执行是否到位；到位；5 安全培训教育是否到位，职工安全意识安全培训教育是否到位，职工安全意识是否到位；是否到位；安全工程导论第4节事故案例分析专题十一专题十一 事故教训事故教训 6 有关部门的监督检查是否到位；有关部门的监督检查是否到位；7 企业负责人是否重视安全生产工作；企业负责人是否重视安全生产工作；8 是否存在官僚和腐败现象；是否存在官僚和腐败现象；9 是否落实了有关三同时的要求；是否落实了有关三同时的要求；10是是否否有有合合理理有有效效的的事事故故应应急急救救援援预预案和措施案和措施安全工程导论第4节事故案例分析专题十二专题十二 整改措施整改措施 安全技术整改措施安全技术整改措施 安全管理整改措施安全管理整改措施 安全培训与教育安全培训与教育安全工程导论第4节事故案例分析专题十三专题十三 事故调查处理报告事故调查处理报告事故调查处理报告主要内容事故调查处理报告主要内容： （一）事故发生单位概况；（一）事故发生单位概况；（二）事故发生经过和事故救援情况；（二）事故发生经过和事故救援情况；（三）事故造成的人员伤亡和直接经济（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；损失；（四）事故发生的原因和事故性质；（四）事故发生的原因和事故性质；（五）事故责任的认定以及对事故责任（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；者的处理建议；（六）事故防范和整改措施。（六）事故防范和整改措施。 事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。组成员应当在事故调查报告上签名。 安全工程导论第4节事故案例分析专题十四：专题十四：事故结案归档材料事故结案归档材料 在事故处理结案后在事故处理结案后 , 应归档的事故资料应归档的事故资料：(1) 职工伤亡事故登记表。职工伤亡事故登记表。(2) 职工死亡、重伤事故调查报告书及批职工死亡、重伤事故调查报告书及批复。复。(3) 现场调查记录、图纸、照片现场调查记录、图纸、照片。(4) 技术鉴定和试验报告。技术鉴定和试验报告。(5) 物证、人证材料。物证、人证材料。(6) 直接和间接经济损失材料。直接和间接经济损失材料。安全工程导论第4节事故案例分析专题十四：专题十四：事故结案归档材料事故结案归档材料(7) 事故责任者的自述材料。事故责任者的自述材料。(8) 医疗部门对伤亡人员的诊断书。医疗部门对伤亡人员的诊断书。(9) 发生事故时的工艺条件、操作情况发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料。和设计资料。(10) 处分决定和受处分人员的检查材料。处分决定和受处分人员的检查材料。(11) 有关事故的通报、简报及文件。有关事故的通报、简报及文件。(12) 注明参加调查组的人员姓名、职务、注明参加调查组的人员姓名、职务、单位。单位。 安全工程导论第4节事故案例分析案例分析案例分析安全工程导论第4节事故案例分析问题一问题一 事故原因（事故性质的原因）事故原因（事故性质的原因）有令不行、有禁不止，不落实整改措施，有令不行、有禁不止，不落实整改措施，不重视安全工作，忽视安全管理不重视安全工作，忽视安全管理违章指挥、违章操作违章指挥、违章操作 人员未经专业培训人员未经专业培训 作业现场混乱作业现场混乱有关部门未督促企业落实整改措施有关部门未督促企业落实整改措施 设备未经检验设备未经检验 安全工程导论第4节事故案例分析v井喷的直接原因井喷的直接原因 在起钻前，钻井液循环时间严重不够；在起钻前，钻井液循环时间严重不够； 在起钻过程中，违章操作，钻井液灌注不符合规定在起钻过程中，违章操作，钻井液灌注不符合规定, ,且在长时且在长时间检修顶驱后间检修顶驱后, ,没有下钻充分循环没有下钻充分循环, ,排出气浸泥浆就直接起钻；排出气浸泥浆就直接起钻； 未能及时发现溢流征兆未能及时发现溢流征兆; ;直接原因直接原因直接原因直接原因 v井喷失控的直接原因井喷失控的直接原因 有关人员违章卸掉钻柱上的回压阀，致使井喷时钻具内无法控有关人员违章卸掉钻柱上的回压阀，致使井喷时钻具内无法控制，使井喷演变为井喷失控制，使井喷演变为井喷失控; ;v事故扩大的直接原因事故扩大的直接原因 井喷失控后，井喷失控后， 没有及时采取放喷管线点火措施，以致大量含没有及时采取放喷管线点火措施，以致大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出扩散，导致人员伤亡扩大。有高浓度硫化氢的天然气喷出扩散，导致人员伤亡扩大。安全工程导论第4节事故案例分析v现场管理不严，违章指挥现场管理不严，违章指挥 违章卸掉回压阀，井队负责人和钻井工程监督发现后未及时违章卸掉回压阀，井队负责人和钻井工程监督发现后未及时制止；制止； 没有安排专人观察泥浆罐入量和出口变化；没有安排专人观察泥浆罐入量和出口变化； 录井员严重失职，没有及时发现罐注泥浆量不足的异常情况，录井员严重失职，没有及时发现罐注泥浆量不足的异常情况，且发现后没有通知钻井人员，也不向值班领导汇报；且发现后没有通知钻井人员，也不向值班领导汇报； 录井队负责人不按规定接班，对连续起钻录井队负责人不按规定接班，对连续起钻9 9柱未灌满泥浆的柱未灌满泥浆的异常情况不掌握。异常情况不掌握。间接原因间接原因间接原因间接原因 v安全责任不落实，监督检查不到位安全责任不落实，监督检查不到位 未配备专职安全管理人员，未向井队派出井控技术监督；钻井工程未配备专职安全管理人员，未向井队派出井控技术监督；钻井工程监督人员未切实履行安全监督职责；监督人员未切实履行安全监督职责； 对川钻对川钻1212队落实井控责任制等规章制度情况监督检查不力；队落实井控责任制等规章制度情况监督检查不力；安全工程导论第4节事故案例分析v设计不符合标准要求，审查把关不严设计不符合标准要求，审查把关不严 钻井地质设计未按含硫油气钻井法、钻井井控安全规钻井地质设计未按含硫油气钻井法、钻井井控安全规程等标准，在设计书上未标明井场周围程等标准，在设计书上未标明井场周围2km2km以内的居民住宅、以内的居民住宅、学校、厂矿。学校、厂矿。 有关人员在审查、批准钻井地质设计时把关不严有关人员在审查、批准钻井地质设计时把关不严v安全教育不到位，职工安全意识淡薄安全教育不到位，职工安全意识淡薄 培训工作缺乏实效性，职工操作技能差，技术素质低培训工作缺乏实效性，职工操作技能差，技术素质低 对含硫高产天然气井风险认识不足，未采取针对性的防范对含硫高产天然气井风险认识不足，未采取针对性的防范措施。措施。v事故应急预案不完善，抢险措施不力事故应急预案不完善，抢险措施不力 起钻前，未组织制定防硫化氢中毒事故应急预案；起钻前，未组织制定防硫化氢中毒事故应急预案； 未按规定进行防喷演习，未对周边群众进行必要的安全知识未按规定进行防喷演习，未对周边群众进行必要的安全知识宣传；宣传； 事故发生后，四川局未及时报告中石油集团；事故发生后，四川局未及时报告中石油集团；安全工程导论第4节事故案例分析问题二问题二 事故责任事故责任主管生产负责人，违章指挥主管生产负责人，违章指挥 操作人员，无证上岗操作人员，无证上岗(或未经专业培训或或未经专业培训或违章作业违章作业) 安全负责人未制止安全负责人未制止 违章行为违章行为法定代表人，没有认真履行职责，对事法定代表人，没有认真履行职责，对事故隐患没有认真整改故隐患没有认真整改 安全工程导论第4节事故案例分析问题三问题三 整改防范措施（教训）整改防范措施（教训）加强安全生产管理，落实安全生产责任加强安全生产管理，落实安全生产责任杜绝违章指挥、违章操作杜绝违章指挥、违章操作 加强从业人员的培训教育加强从业人员的培训教育 有关部门加强安全生产监管有关部门加强安全生产监管 采取有针对性的安全技术措施加采取有针对性的安全技术措施加大投入大投入制定并落实应急预案制定并落实应急预案安全工程导论第4节事故案例分析v必须摆正安全与生产，安全与效益，安全与经济发展必须摆正安全与生产，安全与效益，安全与经济发展的关系，安全生产人命关天，珍惜和重视生命；的关系，安全生产人命关天，珍惜和重视生命；v全面落实安全生产责任制，严把监督检查关；全面落实安全生产责任制，严把监督检查关；v建立健全事故应急救援体系，加强培训演练和公众教建立健全事故应急救援体系，加强培训演练和公众教育；育；v重视安全文化建设，杜绝重视安全文化建设，杜绝“三违三违”现象，塑造本质安现象，塑造本质安全型员工。全型员工。事故教训与启示事故教训与启示安全工程导论第4节事故案例分析安全工程导论第4节事故案例分析