1 高危急性胸痛及ACS早期症状识别吉林油田总医院吉林油田总医院心内二科心内二科要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛p急性胸痛是急诊内科最常见的病症急性胸痛是急诊内科最常见的病症2三级医院约三级医院约 20203030约占急诊内科病人约占急诊内科病人 5 52020要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛p急性胸痛有可能预示严重的不良预后；急性胸痛有可能预示严重的不良预后；p急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命。国外报道命。国外报道3 3在急诊诊断为非心源性胸痛在急诊诊断为非心源性胸痛病人在病人在3030天内发生恶性心脏事件；天内发生恶性心脏事件；p急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。依赖性。3如何避免漏诊如何避免漏诊如何避免漏诊如何避免漏诊p时刻保持对这些疾病的警惕性；时刻保持对这些疾病的警惕性；p掌握这些疾病主要的临床特征；掌握这些疾病主要的临床特征；p鉴别这些疾病的合理流程；鉴别这些疾病的合理流程；p能够提供必要的检查手段；能够提供必要的检查手段；4急性胸痛的原因5胸痛的来源胸痛的来源p胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带状疱疹等；状疱疹等；p胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征，胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征，心包炎，动脉夹层，胸膜炎，肺动脉栓塞，气胸等；心包炎，动脉夹层，胸膜炎，肺动脉栓塞，气胸等；p腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等；腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等；6急性胸痛的原因急性胸痛的原因疼痛的部位并非疾病所在疼痛的部位并非疾病所在u有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相应入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相应体表的痛觉体表的痛觉7u各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等u刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋传导到大脑皮质，产生痛觉传导到大脑皮质，产生痛觉急性胸痛的原因急性胸痛的原因急性胸痛的分类急性胸痛的分类8p冠心病、心绞痛：冠心病、心绞痛：p急性心肌梗死：急性心肌梗死：p急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎p主动脉夹层主动脉夹层心血管系统疾病：心血管系统疾病：心血管系统疾病：心血管系统疾病：急性胸痛的原因急性胸痛的原因p张力性气胸张力性气胸p肺栓塞肺栓塞p肺炎肺炎p肺癌肺癌 9肺肺肺肺 脏脏脏脏 疾疾疾疾 病：病：病：病： 急性胸痛的分类急性胸痛的分类急性胸痛的原因急性胸痛的原因p胸膜炎胸膜炎p胸膜间皮瘤胸膜间皮瘤p肺癌累及胸膜肺癌累及胸膜10急性胸痛的分类急性胸痛的分类胸胸胸胸 膜膜膜膜 疾疾疾疾 病：病：病：病：急性胸痛的原因急性胸痛的原因p肋软骨炎肋软骨炎p胸壁神经病变胸壁神经病变p带状疱疹带状疱疹 11急性胸痛的分类急性胸痛的分类胸胸胸胸 壁壁壁壁 疾疾疾疾 病：病：病：病：急性胸痛的原因急性胸痛的原因p胃食管反流病胃食管反流病p溃疡溃疡p食道肌肉痉挛食道肌肉痉挛p胆囊炎胆囊炎p胰腺炎胰腺炎12急性胸痛的分类急性胸痛的分类消化系统疾病：消化系统疾病：消化系统疾病：消化系统疾病：急性胸痛的原因急性胸痛的原因p胸部包括许多肌肉、骨骼、胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损失都会造成疼痛。伤和损失都会造成疼痛。13急性胸痛的分类急性胸痛的分类肌肉骨骼原因：肌肉骨骼原因：肌肉骨骼原因：肌肉骨骼原因：急性胸痛的原因急性胸痛的原因p焦虑、抑郁、惊恐发作可引起焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天，胸痛。通常持续数分钟至数天，可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、不能深吸气。不能深吸气。14急性胸痛的分类急性胸痛的分类精神原因：精神原因：精神原因：精神原因：急性胸痛的原因急性胸痛的原因急性胸痛的分类急性胸痛的分类 预后不良、可能致命的疾病：预后不良、可能致命的疾病：不稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死主动脉夹层主动脉夹层肺栓塞肺栓塞急性气胸（尤其是张力性气胸）急性气胸（尤其是张力性气胸）这类胸痛的自然预后不佳，造成死亡的危这类胸痛的自然预后不佳，造成死亡的危险性很高，及早采取积极大干预措施是改善其预后险性很高，及早采取积极大干预措施是改善其预后的唯一方案，因此需要尽快明确诊断。的唯一方案，因此需要尽快明确诊断。 15预后的严重性预后的严重性：急性胸痛的分类急性胸痛的分类 预后较好，一般情况下不会威胁生命的疾病预后较好，一般情况下不会威胁生命的疾病 返流性食管炎返流性食管炎 肋软骨炎肋软骨炎 带状疱疹带状疱疹 胸膜炎胸膜炎 心脏神经症等心脏神经症等 16预后的严重性预后的严重性：诊断思维的程序17诊断思维的程序诊断思维的程序胸痛询问的清单胸痛询问的清单 p疼痛的部位和放射；疼痛的部位和放射；p疼痛的性质；疼痛的性质；p疼痛诱发的因素；疼痛诱发的因素；p疼痛的时限；疼痛的时限；p疼痛缓解的因素；疼痛缓解的因素；p疼痛的伴随症状；疼痛的伴随症状；18诊断思维的程序诊断思维的程序发发 病病 年年 龄龄 p青少年发病青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎；：多见于流行性胸痛、心肌炎；p青壮年发病青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性：多见于胸膜炎、肺炎、自发性 气胸、心肌炎等；气胸、心肌炎等；p中老年发病中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉：多见于冠心病、肺癌、主动脉 夹层、胸膜间皮瘤等。夹层、胸膜间皮瘤等。 19诊断思维的程序诊断思维的程序p心前区疼痛心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、：多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、主动脉夹层；心包炎、心肌炎、主动脉夹层；p胸骨后疼痛胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、：多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、食管疾病、纵心包炎、心肌炎、食管疾病、纵 隔疾病等；隔疾病等；20疼痛发生部位疼痛发生部位诊断思维的程序诊断思维的程序p一侧胸痛一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、 膈下脓肿；膈下脓肿；p后背痛后背痛：见于脊柱疾病、主动脉夹层、胆囊炎；：见于脊柱疾病、主动脉夹层、胆囊炎；p放射痛放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、主动脉：多见于心绞痛、急性心肌梗死、主动脉 夹层。夹层。 21疼痛发生部位疼痛发生部位诊断思维的程序诊断思维的程序p持续性痛持续性痛p阵发性发作性疼痛阵发性发作性疼痛p刀割样、针刺样剧痛刀割样、针刺样剧痛p胀痛胀痛p闷痛闷痛p酸痛酸痛p压榨样疼痛压榨样疼痛22疼疼 痛痛 性性 质质诊断思维的程序诊断思维的程序23发发 病病 缓缓 急急p突然起病：突然起病：-见于急性心见于急性心肌梗死、急性肌梗死、急性肺栓塞、食管肺栓塞、食管破裂；破裂；p慢性起病：慢性起病：-见于肺炎、见于肺炎、 胸膜炎、胸膜炎、 心肌炎、心肌炎、 心包炎、心包炎、 肺癌。肺癌。 p骤然起病：骤然起病：-见于主动见于主动脉夹层、气脉夹层、气胸、胸外伤胸、胸外伤等；等；诊断思维的程序诊断思维的程序疼痛的时限疼痛的时限p瞬间或瞬间或1515秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；裂孔疝、功能性疼痛；p2 2至至1010分钟：心绞痛；分钟：心绞痛；p1010至至3030分钟：不稳定心绞痛；分钟：不稳定心绞痛；p3030分钟或持续数小时：分钟或持续数小时：AMIAMI、心包炎、主动脉、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹，肌肉骨骼痛；夹层、带状疱疹，肌肉骨骼痛；24诊断思维的程序诊断思维的程序发病诱因及缓解因素发病诱因及缓解因素 p劳累、饮食、情绪激动诱发：劳累、饮食、情绪激动诱发： -多见于心绞痛、急性心肌梗死；多见于心绞痛、急性心肌梗死；p与咳嗽、深呼吸有关：与咳嗽、深呼吸有关： -多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；25诊断思维的程序诊断思维的程序发病诱因及缓解因素发病诱因及缓解因素 p吞咽诱发：吞咽诱发： -多见于食管及纵隔疾病；多见于食管及纵隔疾病；p运动后减轻：运动后减轻： -多见于心脏神经症；多见于心脏神经症；26诊断思维的程序诊断思维的程序发病诱因及缓解因素发病诱因及缓解因素 p休息和含服硝酸甘油减轻：休息和含服硝酸甘油减轻： -见于心绞痛；见于心绞痛；p转动身体疼痛加剧：转动身体疼痛加剧： -见于脊神经后根疾病所致。见于脊神经后根疾病所致。 27诊断思维的程序诊断思维的程序伴伴 随随 症症 状状p胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克： -见于见于AMIAMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；p胸痛伴咳血：胸痛伴咳血： -见于肺栓塞、支气管肺癌；见于肺栓塞、支气管肺癌；p胸痛伴发热：胸痛伴发热： -见于肺炎、胸膜炎、心包炎；见于肺炎、胸膜炎、心包炎；28诊断思维的程序诊断思维的程序伴伴 随随 症症 状状p胸痛伴呼吸困难：胸痛伴呼吸困难： -提示病变累及范围较大，如提示病变累及范围较大，如AMIAMI、肺栓塞、肺栓塞、 大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；p胸痛伴吞咽困难：胸痛伴吞咽困难： -见于食道疾病；见于食道疾病；p胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：胸痛伴叹气、焦虑或抑郁： -功能性胸痛。功能性胸痛。29诊断思维的程序诊断思维的程序 体格检查要点体格检查要点 30p生命体征生命体征p皮肤皮肤p颈部颈部p胸廓胸廓p肺部肺部p心脏心脏p腹部腹部p下肢下肢诊断思维的程序诊断思维的程序必要的辅助检查必要的辅助检查31p血常规；血常规；p大便潜血；大便潜血；p心肌酶学；心肌酶学；pECGECG、X-rayX-ray；p肌钙蛋白；肌钙蛋白；p腹部腹部B B超、心脏超声；超、心脏超声；pD-dimerD-dimer；p主动脉螺旋主动脉螺旋CTCT；p动脉血气；动脉血气；p冠状动脉造影；冠状动脉造影；诊断思维的程序诊断思维的程序心心 电电 图图p心律失常；心律失常；p冠心病，心肌梗塞；冠心病，心肌梗塞；p心包炎；心包炎；p肺梗塞；等肺梗塞；等32诊断思维的程序诊断思维的程序X线检查（常规、线检查（常规、CT、MR）p肺部炎症；肺部炎症；p肺梗塞；肺梗塞；p急性气胸；急性气胸；p肺及胸膜肿瘤；肺及胸膜肿瘤；p大动脉夹层；大动脉夹层；p心影大小及心脏搏动等；心影大小及心脏搏动等；33诊断思维的程序诊断思维的程序二维超声及血管多普勒二维超声及血管多普勒34p胆囊、肝脏、胰腺、胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等腹腔疾病膈下脓肿等腹腔疾病的鉴别；的鉴别；p肺栓塞；肺栓塞；p大动脉夹层等大动脉夹层等；诊断思维的程序诊断思维的程序化化 验验 检检 查查p血、尿、便常规；血、尿、便常规；pCKCK、CK-MBCK-MB、TnTTnT、TnITnI、 D-dimerD-dimer；p其他：血气分析、电解其他：血气分析、电解 质、血糖、肝肾功能等；质、血糖、肝肾功能等；35诊断思维的程序诊断思维的程序胸痛急诊处理原则胸痛急诊处理原则p快速排除最危险、最急的疾病；快速排除最危险、最急的疾病；p不确诊的胸痛患者常规留观不确诊的胸痛患者常规留观6h6h 以上，观察演变，预防出现离以上，观察演变，预防出现离 院后猝死。院后猝死。36诊断思维的程序诊断思维的程序37急性胸痛辅助检查的顺序急性胸痛辅助检查的顺序心电图心电图心电图心电图CKCK、CK-MBCK-MB、TnTTnT、TnITnI、D-dimerD-dimer、血气分析、电解质；血气分析、电解质；血气分析、电解质；血气分析、电解质；放射检查放射检查放射检查放射检查二维超声及彩色多普勒二维超声及彩色多普勒二维超声及彩色多普勒二维超声及彩色多普勒诊断思维的程序诊断思维的程序心电图的重要性心电图的重要性38诊断思维的程序诊断思维的程序几种39胸 痛致命的不稳定心绞痛不稳定心绞痛 p症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨 感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续2-102-10分钟或分钟或 更久，硝酸甘油可以缓解：更久，硝酸甘油可以缓解：p体征：多无明显体征；体征：多无明显体征；p辅助检查：辅助检查：ECGECG异常，心肌酶学多正常；异常，心肌酶学多正常；40几种致命的胸痛几种致命的胸痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛 p处理：处理：-供氧供氧开通静脉通道开通静脉通道监护监护BPBP、HRHR、P P、R R心心 律、症状变化；律、症状变化；-“MONAMONA( (吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林) )；41几种致命的胸痛几种致命的胸痛急性心肌梗死急性心肌梗死 p症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐 加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无 名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压 榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；42几种致命的胸痛几种致命的胸痛急性心肌梗死急性心肌梗死 p病史：多有反复胸闷胸痛病史；病史：多有反复胸闷胸痛病史；p体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音；体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音；p辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性 的演变；的演变；p处理：冠脉再通治疗处理：冠脉再通治疗(UK(UK、r rtPAtPA、PCI)PCI)，基础治疗。，基础治疗。43几种致命的胸痛几种致命的胸痛主动脉夹层主动脉夹层 p症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部， 常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一开始即到极常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一开始即到极 点，可有晕厥；点，可有晕厥；p病史：多见于病史：多见于4040岁以上男性，岁以上男性，9090以上有高血压或以上有高血压或 MarfanMarfan综合症；综合症；44几种致命的胸痛几种致命的胸痛主动脉夹层主动脉夹层 p体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征 象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏 动，新发杂音；动，新发杂音；p辅助检查：辅助检查： -UCG-UCG，CTCT，MRIMRI，主动脉造影可显示真假两腔；，主动脉造影可显示真假两腔；45几种致命的胸痛几种致命的胸痛主动脉夹层主动脉夹层 p处理：处理：- - 降压：降压：ACEIACEI、CCBCCB；- - 抑制心肌收缩：抑制心肌收缩： 受体阻滞剂、受体阻滞剂、 恬尔心、维拉帕米；恬尔心、维拉帕米； 止痛镇静；止痛镇静； 46几种致命的胸痛几种致命的胸痛张力性气胸张力性气胸 p症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛，随深呼吸症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛，随深呼吸 加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧；加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧；p病史：常有用力或屏气的病史；病史：常有用力或屏气的病史；47几种致命的胸痛几种致命的胸痛张力性气胸张力性气胸 p辅助检查：辅助检查：Pa02Pa02降低，胸部降低，胸部X X线可确诊；线可确诊；p处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。 48几种致命的胸痛几种致命的胸痛肺肺 栓栓 塞塞 p症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕 厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；p病史：多有高凝倾向；病史：多有高凝倾向；p体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；49几种致命的胸痛几种致命的胸痛肺肺 栓栓 塞塞 p辅助检查：胸部辅助检查：胸部X X线见梗死部位呈楔形致密影，底线见梗死部位呈楔形致密影，底 部近胸膜尖端对肺门，约部近胸膜尖端对肺门，约2626的病人的病人ECGECG出出 现现SIQTSIQT，血气分析，血气分析Pa02Pa02降低降低, ,选择性肺选择性肺 动脉造影和肺灌注显像可以确诊；动脉造影和肺灌注显像可以确诊；p处理：溶栓处理：溶栓(r-tPA)(r-tPA)，抗凝，扩容。，抗凝，扩容。 50几种致命的胸痛几种致命的胸痛ACS早期早期识别及及诊断断有典型缺血性胸痛表有典型缺血性胸痛表现者，者，临床医床医师多能早期确多能早期确诊和治和治疗临床表床表现非典型的非典型的ACS，其漏、，其漏、误诊率明率明显升高升高 ACS早期早期识别及及诊断断胸痛的识别胸痛可持续5-20 min；舌下含服硝酸甘油有所缓解；发作的频率、强度和持续时间均较稳定性心绞痛重，且无规律性，较易引起心肌梗死，甚至猝死；ACS早期早期识别及及诊断断发作时间的识别在1天的任何时候都可能发生，但最常发生在早晨对于清晨发作的心绞痛尤应重视ACS早期早期识别及及诊断断诱因的识别与生活行为方式及营养因素有很密切的关系如在发作前出现休息差、争吵等增加心理负担的事件也应引起重视ACS早期早期识别及及诊断断非典型ACS常见于女性、老年、糖尿病及高血压患者；非典型疼痛部位；无痛性心肌梗死；其他不典型的表现；ACS早期早期识别及及诊断断老年人出现下列情况应考虑急性心肌梗死突然胸闷、无力、冷汗、气短、咳嗽；严重消化道症状无明显腹部体征者；突然出现弥漫性脑供血不足或脑梗死的表现者；ACS早期早期识别及及诊断断老年人出现下列情况应考虑急性心肌梗死突然原因不明晕厥、心力衰竭、严重的心律失常、血压下降或休克者；突然出现头、颈、肩、咽喉部疼痛或牙痛而无相应局部病灶者；ACS误诊、漏、漏诊原因原因误诊主要原因临床表现不典型；医生思路狭窄，缺乏足够的认识；过分依赖ECG结果；35.00%30.00%25.00%20.00%15.00%10.00%5.00%0.00%腹型腹型心衰型心衰型心律失常型心律失常型低血低血压压、休克型、休克型牙痛型牙痛型咽痛型咽痛型脑脑卒中型卒中型发热发热型型无痛型无痛型ACS不典型不典型临床表床表现ACS误诊、漏、漏诊原因原因ACS误诊、漏、漏诊原因原因防止误诊对策提高对ACS各种表现的认识“尤其对不典型ACS的认识；避免将临床思维局限于患者首发症状；动态观察患者心电图及心肌酶变化；ACS早期早期诊断断线索索原有高血压病史，突发原因不明的血压下降者；突发急性左心衰、休克、严重心律失常，晕厥而原因不明者；与饮食无关的上腹疼痛，恶心呕吐等消化道症状，不能用消化道疾病解释者；ACS早期早期诊断断线索索表现为异位性疼痛并在活动后加重或伴有心律失常、心衰等，无其他原因可解释者；近期出现原因不明的心悸、气短头晕、乏力或心律不齐者；结论详细询问病史、全面体格检查；应注意心血管易患因素，重视鉴别诊断；掌握心电图及心肌酶的动态变化；对可疑ACS患者要重视心电图的追踪观察，必要时反复做心脏标记物测定；谢谢！64