医学医学-mods第六章第六章多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征l一、目的与要求：一、目的与要求：l 1熟悉多器官功能障碍综合征的病因。l 2掌握急性肾功能衰竭的病因。l 3熟悉急性肾功能衰竭的病理生理、临床表现和诊断方法。l 4熟悉急性肾功能衰竭的主要防治方法。l二、讲授内容：二、讲授内容：l 1重点讲解急性肾功能衰竭的主要病因。l 2一般介绍急性肾功能衰竭的发病原理和临床表现，及其诊断、治疗和预防。l三、自学内容：三、自学内容：l1.多器官功能障碍综合征的临床表现与诊断、预防。l2.腹膜透析和血液透析疗法的原理。对MODS认识的历史过程l1977年Eiseman：Multiple organ failure（多器官衰竭）l1991年：Multiple organ dysfunction syndrome（多器官功能障碍综合征）l1995年：我国采纳MODS命名MODS的基本概念lMODS是指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯性发生功能障碍。lMODS的发病基础是全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），是由创伤、休克、感染等应激打击导致全身炎症反应失控造成的急性多系统或器官功能损害。即应激SIRSMODS。MODS的基本概念l区别于其它种类器官功能不全l勿过于强调器官衰竭这一终点MODSMODS区别于其它器官衰竭的临床特点区别于其它器官衰竭的临床特点MODS其它器官衰竭病前器官功能多数良好差主要病因休克和感染。大都经历了严重的应激反应或伴有SIRS原有器官的疾病致伤因素与衰竭器官的关系衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官衰竭的器官往往是原发因素直接损伤的器官最初打击与器官功能障碍的时间常有几天或数周的间隔往往入院时即已发生病理变化功障与病理损害在程度上往往不一致，病理变化也缺乏特异性，主要表现为广泛的炎症反应以组织细胞的坏死、增生为主，并伴有器官的萎缩和纤维化病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高适当治疗后可反复缓解功能障碍和病理改变的恢复情况一般可逆转，治愈后不留痕迹，不复发。不可逆转MODS的临床特征l致伤因子所损伤器官的相应临床症状l往往有两次打击或应激过程lSIRS：是MODS的主要临床特征，主要表现为继发于各种打击后全身持续高代谢、高动力循环状态和过度的炎症反应lMODSMODS的分类（Classification）l单相速发型（rapid single-phase type）l双相迟发型（delayed two-phase type）单相速发型rapid single-phase type别别 称称特特 点点原发性primary type1.器官功能障碍由原始损伤本身所致2.在原发病因作用后迅速发生3.病程中只有一个时相、一个高峰一次打击型one hit type双相迟发型delayed two-phase type别别 称称特特 点点继发型secondary type1.器官功能障碍非原始损伤本身所致2.原发病因作用后有一相对稳定期3.经受二次打击4.病程中有两个时相、两个高峰二次打击型double hit typeMODS的发病机制l发病机理复杂，主要有： 1、失控炎症学说。三个阶段：局部的炎症反应、有限的全身炎症反应和失控的全身炎症反应。 2、“两次打击”（biphasic strike）或“双相预激假说”。目前较全面的、同时也是主流的看法：“两次打击”（biphasic strike）或“双相预激假说”所致的失控的全身炎症反应很可能在MODS的发生中起主要作用。 MODS的发病机制l“两次打击”（biphasic strike）或 “双相预激假说”与失控的炎症反应。 第一次打击：创伤、休克、感染等。器官损害不严重，但炎症细胞被动员，处于一种“预激发状态” （pre-primed），如病情平稳，则炎症反应消退，损伤的组织得以修复。 第二次打击：在第一次打击基础上如病情继续进展或再次出现病损侵袭，便构成第二次打击。“预激发状态”的炎性细胞超量地释放细胞或体液介质，作用于靶细胞后还可以导致“二级”及更多新介质产生，从而形成“瀑布样反应”，远远超过第一次打击。因此该假说给临床提出了一个十分重要的课题，为了防止炎症失控，必须避免第二次打击。第二次打击主要是指未被控制的感染和坏死组织，以及远隔部位的继发感染。MODSMODS的诊断的诊断 lMSOF的时代已经过去，其诊断标准自然也不再适用。虽然“器官衰竭”是个静态的概念，表示量的终结，又有程度上的不可逆性，但是“功能障碍”却也是个比较模糊的概念，若想用具体的数据来区分“正常”与“不全”十分困难，功能障碍是一个从功能正常到功能异常尚能代偿，再到功能异常不能代偿的动态发展过程。因此，完整的MODS的诊断应该是：损害的诱因+SIRS+多器官功能障碍。 MODSMODS的诊断的诊断l 诱因：任何可引起全身炎症反应的疾病包括感染性和非感染性疾病 1、各种外科感染引起的脓毒症 2、严重的创伤、烧伤或大手术 3、各种原因的休克，心肺复苏术后 4、各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血再灌注损伤 5、急腹症 6、输血、输液、药物或机械通气 7、有慢性疾病的病人MODSMODS的诊断的诊断lSIRS的诊断标准的诊断标准（符合其中二项或以上）体温 38或90次/min呼吸 20次/min或过度通气使PaO212109或10%MODSMODS的诊断的诊断lSIRS的其它临床和实验室诊断标准高代谢DO2，VO2，VO2对DO2依赖高血糖，高乳酸，低蛋白血症，负氮平衡,，酮体比率，支链氨基酸/芳香氨基酸高动力循环高排低阻，胃肠pHi 。全身炎症反应急性期蛋白（如CRP），内毒素，TNF，ILs，PGs，PAF，NO等多器官功能障碍和衰竭多器官功能障碍和衰竭（MODSMODS）评分）评分 器官或系统 0 l肺（PaO2/ FIO2） 300 226-300 151-225 76-150 75l肾（Crmol） 100 101-200 201-350 351-500 500l肝（Brmol） 20 21-60 61-120 121-240 240l心（PARmmHg） 10 10.115 15.120 20.130 30l血（PC/L） 120 81120 5180 2150 20l脑（GCS评分） 15 13-14 10-12 7 -9 6MODSMODS的治疗的治疗： l迄今为止，对MODS的治疗主要是对器官功能的支持治疗，由于对MODS的病理过程缺乏有效的遏制手段，所以目前的治疗虽然能延长MODS患者的生命，但不能根本改变患者的预后，目前的支持治疗意义主要是尽可能减轻器官功能的损害，最重要的是预防MODS的发生，这是当前提高MODS生存率的最重要措施。 MODSMODS的防治原则的防治原则 l快速和充分的复苏。提高复苏质量，早期纠正休克，不但要纠正显性失代偿性休克，而且要纠正隐性代偿性休克，避免缺血时间长和持续的低灌注。l清除坏死组织和感染灶，控制脓毒症。l维持循环和呼吸功能的稳定，防止和纠正机体缺氧。l加强代谢的支持治疗。改变传统的“营养支持”，以“代谢支持”和“代谢干预”来提供病人对营养的特殊需求。代谢支持主要采取增加能量总给，提高氮与非氮比率，尽可能地通过胃肠道摄入营养。l免疫调理治疗。l中医药治疗：活血化淤、清热解毒、扶正养阴等。谢谢!结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！28