胸部胸部创伤急救与急救与护理理1.前前言言n n外伤一直以来是患者发病和死亡的重要原因之一。n n每年约14万人死于外伤，是40岁以下患者死亡的首要原因。n n在低收入和中等收入的国家与创伤相关的死亡不断增长，特别是交通事故导致的创伤。2.前前言言n n胸部伤在现代创伤中占有特殊的重要地位。n n在创伤致死原因中却居第一位。n n在和平时期，发生胸部伤约占全身各种创伤的1025，大多数为交通事故伤，其次为建设、生产和日常生活意外伤。n n仅在交通事故伤的死亡病例中，因胸伤致死者占25%，另有25%的死亡与胸伤有关。3.n胸部胸部创伤的院前急救与的院前急救与护理理n胸部胸部创伤的院内急救与的院内急救与护理理n胸部胸部创伤后后护理理4.胸部胸部创伤的院前急救与的院前急救与护理理5.n n胸部创伤的院前急救处理包括基本生命支持与严重胸部损伤的紧急处理。n n其原则为维持呼吸道通畅、给氧，控制出血、补充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱（尤其颈椎），并迅速转运；威胁生命的严重胸外伤需在现场实施特殊急救处理。6.1气道气道处理理有几种有几种临床情况需要床情况需要进行行紧急气管急气管处理理n n严重上呼吸道烧伤导致的即将发生的气道阻塞n n正在扩大的颈部血肿n n上呼吸道的直接损伤n n由于意识改变或严重颅脑损伤致无法控制呼吸以及需要辅助通气的严重呼吸障碍。7.2循循环的的处理理基本原基本原则是控制出血和静脉液体复是控制出血和静脉液体复苏。n n对出血的控制首要集中于用压迫来控制外出血和快速运送到创伤中心来寻找内出血。n n静脉液体的给予，成人常用上肢静脉建立静脉通道。8.2循循环的的处理理液体液体选择n n乳酸盐林格(氏)溶液可能引起加重炎症性器官损伤的继发性炎症反应。n n生理盐水高氯性代谢性酸中毒。n n临床实验阶段方案7.5%的盐水加或不加6%右旋糖酐70和聚合血红蛋白血浆代用品。9.3张力性气胸院前急救力性气胸院前急救早期明确早期明确诊断是救治的重要断是救治的重要环节n n胸部外伤史n n在短时间内即可有明显的呼吸困难,紫绀,甚至休克n n缺氧严重者出现烦躁不安或昏迷n n皮下血肿、皮下气肿n n患侧胸壁饱满,呼吸运动显著减弱,气管、纵隔向健侧移位,叩诊鼓音,呼吸音消失,心脏浊音界移向健侧10.3张力性气胸院前急救力性气胸院前急救重重重重视视医源性的医源性的医源性的医源性的张张力性气胸的力性气胸的力性气胸的力性气胸的诊诊断断断断n n随着全麻手随着全麻手术术的广泛开展的广泛开展, ,张张力性气胸的力性气胸的发发生率也生率也有增加的有增加的趋势趋势。 n n特特别别是用手法是用手法挤压挤压呼吸囊呼吸囊, ,遇到胸廓及肺遇到胸廓及肺顺应顺应性下性下降大力降大力挤压时挤压时, ,要提高要提高对张对张力性气胸的警惕。力性气胸的警惕。n n此此过过程中程中, ,往往病人出往往病人出现发绀现发绀, ,通气不良通气不良, ,而麻醉而麻醉师师误认为误认为通气不足通气不足, ,越是用力越是用力挤压挤压, ,病人的情况越病人的情况越恶恶化化, ,以致以致张张力性气胸愈演愈烈力性气胸愈演愈烈, ,造成死亡。造成死亡。11.3张力性气胸院前急救力性气胸院前急救院前院前处理的原理的原则是是,迅速排出胸膜腔内气迅速排出胸膜腔内气体体,降低胸膜腔内降低胸膜腔内压力力,解除解除对肺和肺和纵隔的隔的压迫。迫。n n胸腔穿刺n n闭式引流12.3张力性气胸院前急救力性气胸院前急救胸腔穿刺胸腔穿刺n n胸膜腔穿刺用大号注射针头于锁骨中线第2肋间隙刺入胸腔,再用橡皮管连接于水封瓶,使胸腔内积气持续排出。13.3张力性气胸院前急救力性气胸院前急救闭式引流式引流n n在院前条件许可的情况下,应在锁骨中线第2肋间隙安置胸腔闭式引流管,远端接水封瓶。n n如同时存在血胸,可以于腋中线第六肋间放置胸腔闭式引流管,以达到排液、排气的双重目的。低位引流应该注意血凝块阻塞引流管,定时挤压管道,保持通畅。14.3张力性气胸院前急救力性气胸院前急救n n无菌手套和隔离衣无菌手套和隔离衣 n n皮肤消毒溶液皮肤消毒溶液n n无菌无菌单单n n纱纱布拭子布拭子 n n可可选择选择的注射器及的注射器及针头针头 n n局麻局麻药药n n手手术术刀及刀片刀及刀片n n缝线缝线 n n钝钝性剥离器械（弯性剥离器械（弯钳钳）n n扩张导丝扩张导丝（如果使用小（如果使用小导导管）管） n n胸管胸管 n n连连接管接管n n闭闭式引流系式引流系统统（包括无菌（包括无菌水）水） n n包扎敷料包扎敷料闭闭式引流器械准式引流器械准式引流器械准式引流器械准备备15.3张力性气胸院前急救力性气胸院前急救闭闭式引流器械准式引流器械准式引流器械准式引流器械准备备16.4院前急救准院前急救准备n n快速反应：救护车白天3min、夜间5min内必须开出，到达现场最短7min，最长30min。n n迅速准确估计伤情n n快速建立有效的静脉通路。n n妥善处理伤口，制止出血，防止感染。n n安全转运，转运途中密切观察病情变化及生命体征。17.胸部胸部创伤的院内急救与的院内急救与护理理18.n n在过去的几十年里，创伤病人的治疗已经取得了相当大的进展。许多在过去被认为无法治愈的创伤现在已经能够治愈并且患者能够独立的生活。这些成就的取得是技术的进步特别是重症监护治疗的进步的结果。同样也是创伤治疗方面的医生与护士的培训水平提高的结果。19.开胸开胸术的的选择n n立即（急诊室开胸）紧急（手术室内，到达后1-4小时内）择期（入院24小时后）n n开胸的时间和环境主要取决于关键性危急损伤的种类和部位。n n有效的、及时的外科干预对病人取得良好的结果起决定性的作用。20.开胸开胸术的的选择胸廓切胸廓切开开术立即立即急急诊延期延期环境 急诊室：到达和评估时 手术室：1-4h内手术室：24h损伤 胸部穿透伤后处于紧急关头的病人 心脏、肺、食管、气管支气管、大血管损伤、主动脉破裂持续血胸、外伤后脓胸、延时的气管支气管损伤、心内损伤21.1急急诊室开胸手室开胸手术n n急诊室开胸手术（EDT）是一个限制应用的紧急程序。n n主要用于处理锐器伤后危重病人和部分程度稍轻钝器伤后患者。n nEDT治疗的目的包括控制出血、有效的心脏按压，阻断空气栓塞或者较大的支气管瘘患者的肺门，减轻心脏填塞，以及阻断降主动脉减少较低部位躯干的出血。22.1急急诊室开胸手室开胸手术n nEDT的手术指征包括：穿透性胸伤重度休克者；穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心包填塞。n n患者病情稳定后应该尽早转移到设备完善的手术室进一步治疗。n n经EDT后的生存率接近7%。23.1急急诊室开胸手室开胸手术当决定当决定进行行EDT时，必，必须考考虑以下三个因以下三个因素：素：n n受伤的机制n n受伤的主要部位n n生命体征24.1急急诊室开胸手室开胸手术n n锐器伤后的手术（8-10%）相比钝器伤后（接近1%）通常预后较好n n相比较枪伤（4-5%）刀刺伤后经EDT有更高的生存率（18-24%）n n单独胸部锐器伤的患者同样比多发空腔损伤的患者生存率高。25.2紧急开胸急开胸术紧急开胸急开胸术是在是在损伤最初几个小最初几个小时内内进行行的开胸的开胸术n n此类损伤包括：代偿性心脏损伤n n非出血性大管道损伤如主动脉、气管、食管损伤n n某些情况下胸主动脉的创伤性破裂26.2紧急开胸急开胸术行行行行紧紧急开胸急开胸急开胸急开胸术术的指征是：的指征是：的指征是：的指征是：n n胸膜腔内胸膜腔内进进行性出血（胸腔引流量行性出血（胸腔引流量1000ml1000ml或或岀岀血速度在血速度在200-300mL/h200-300mL/h）n n心心脏脏大血管大血管损伤损伤n n严严重肺裂重肺裂伤伤或气管、支气管或气管、支气管损伤损伤n n食管破裂食管破裂n n胸腹胸腹联联合合伤伤n n胸壁大胸壁大块块缺缺损损n n胸内存留胸内存留较较大异物大异物n n心包填塞心包填塞n n空气栓塞空气栓塞27.2紧急开胸急开胸术n n当具备胸部探查指证时，选择合适的开胸切口是非常重要的。n n需认真考虑的四个不同的腔：右胸腔，左胸腔，纵隔，和伴发腹膜损伤时的腹膜腔。28.21心心脏损伤n n心脏损伤包括心肌、冠脉、瓣膜或者心间隔损伤，迟发室壁瘤。n n心脏损伤常会导致心包填塞或出血性休克，这取决于心包损伤的特性以及心包内的血液能否内引流至胸腔n n心包填塞的诊断通常通基于特征性的临床表现，以及基于FAST检查的心包积液证据。29.22肺肺损伤n n相比钝器伤而言，锐器伤导致的肺损伤常需要手术干预n n大多数气胸或血胸通过胸腔引流管引流治疗并使肺完全复张n n肺损伤的手术指征往往是以下两种中的一种：出血或持续性气胸影响了通气30.22肺肺损伤n n肺损伤的切口选择在患侧第五肋间n n最常用的处理方式是肺表面撕裂的单纯缝合和使用钉型器械做楔形切除。n n在刺穿伤中，束切断术被认为是一种非肺门损伤的疗效确切的术式。n n更广泛深在的叶或肺段损伤，常需要行叶切除术31.23气管或支气管气管或支气管损伤n n损伤损伤大多大多发发生在隆凸生在隆凸2.5cm2.5cm以内，支气管主干以内，支气管主干损损伤伤占占86%86%远远端支气管端支气管损伤损伤占占9.3%9.3%复合复合伤伤占占8%8%。n n常常伴常常伴发发胸内或胸内或纵纵隔内隔内损伤损伤，症状依，症状依赖赖于受于受伤伤位位置以及是否于胸膜腔相通。置以及是否于胸膜腔相通。n n颈颈部部损伤损伤可出可出现现喘喘鸣鸣，咯血，咯血，颈颈部皮下气部皮下气肿肿，声，声音嘶音嘶哑哑或或继发继发于气道阻塞的呼吸窘迫。于气道阻塞的呼吸窘迫。n n持持续续存在气胸或放置胸腔存在气胸或放置胸腔闭闭式引流后有持式引流后有持续续漏气漏气表明支气管表明支气管损伤损伤。n n肺脱垂征是支气管肺脱垂征是支气管损伤损伤典型典型x x线线特征。特征。n n支气管支气管损伤损伤后不典型症状包括皮下气后不典型症状包括皮下气肿肿和咯血。和咯血。32.23气管或支气管气管或支气管损伤n n气管损伤的治疗最直接的是保证或建立足够的通气。n n非手术治疗仅对高选择性病人选用，这些病人的气管壁损伤应少于三分之一，有完整边缘及少量组织缺失。n n气管插管后肺应该完全复张，漏气在插管后停止并且没有必要正压通气。33.24食道食道损伤n n食道损伤很少见并且主要发生在颈部食管n n典型的食管损伤发生于枪弹伤或医源性损伤。n n比较典型的食管钝性伤发生在直接击打颈部或发生于胸部恰好接近食管胃结合处的部位。n n钝伤与声门关闭食管腔内压力增高引起爆破性损伤有关。34.24食道食道损伤n n大大约约6%-80%6%-80%的病人有的病人有临临床表床表现现，取决于，取决于损伤损伤部部位、大小、位、大小、污污染的数量、染的数量、诊诊断的断的时间时间、存在的合、存在的合并并伤伤。n n症状包括咽痛、吞咽困症状包括咽痛、吞咽困难难、呕血。、呕血。n n少部分少部分纵纵隔气隔气肿肿或少量胸膜渗出也或少量胸膜渗出也许许在胸部在胸部X X线线片片上能看到。上能看到。n n胸或背部疼痛的存在也是食管胸或背部疼痛的存在也是食管损伤损伤的的线线索。索。n n可以在外科探可以在外科探查查、胸腔、胸腔镜镜探探查查或食管或食管镜检查时镜检查时确确诊诊。35.25胸主胸主动脉的外脉的外伤性破裂性破裂n n胸主胸主动动脉急性破裂死亡率很高。脉急性破裂死亡率很高。n n胸主胸主动动脉急性破裂可脉急性破裂可发发生在任何形式生在任何形式严严重的减速重的减速性性损伤损伤之后。之后。n n最最紧紧急的急的处处理是理是b b阻断，而不是阻断，而不是单纯单纯的降的降压压治治疗疗。n n立即修立即修补补最合适的路径是左后外最合适的路径是左后外侧侧接近破裂接近破裂处处开开胸。胸。n n考考虑虑到主到主动动脉破裂脉破裂处经处经常需要复常需要复杂杂的修的修补补以及少以及少数病人数病人发发生截生截瘫瘫，专专家高度推荐心肺家高度推荐心肺转转流流术术。36.3延延迟的开胸的开胸术延延时的开胸的开胸术（24小小时）的适）的适应症包括症包括：n n支气管损伤n n外伤性主动脉破裂n n心内损伤n n持续性血胸创伤后脓胸n n持续性气体渗漏n n气管支气管狭窄37.3延延迟的开胸的开胸术n n由于继发炎症的原因，手术技术上要求更严格n n延时治疗的原则是允许更多的威胁生命的损伤能得到最初的定位并且避免因创伤后的立即修复所导致的全身肝素化。n n心内损伤的延时修复（房室瓣关闭不全、室间隔缺损），除非病人有严重的充血性心衰，此时应立即进行修复治疗。38.3延延迟的开胸的开胸术n n不恰当的胸腔置管可以不恰当的胸腔置管可以导导致引流不致引流不畅畅的的创伤创伤后血后血胸和胸膜腔胸和胸膜腔污污染。染。n n不完全引流可以不完全引流可以导导致以下三种情况中的某一种致以下三种情况中的某一种结结果：溶解消散、感染、果：溶解消散、感染、纤维纤维胸胸/ /肺萎陷。肺萎陷。n n胸腔淤血是胸腔淤血是创伤创伤后后脓脓胸胸发发生的危生的危险险因素。因素。n n如果胸管不能很好地引流血胸如果胸管不能很好地引流血胸时时，尤其，尤其实实在穿透在穿透性性损伤损伤后，后，应应考考虑虑使用可使用可视视胸腔胸腔镜检查镜检查或在可或在可视视胸腔胸腔镜镜下下进进行开胸手行开胸手术术。n n在血胸存在在血胸存在时间较长时间较长、密度、密度较较高、粘高、粘连连已已经经形成形成的病人，常需要行开胸手的病人，常需要行开胸手术术。手。手术术后，胸管后，胸管应该应该尽可能安全地持尽可能安全地持续续引流。引流。39.4院内急救的院内急救的护理准理准备n n胸部胸部创伤创伤患者急救患者急救护护理理时时要突出要突出“快快”、“准准”的特点，的特点，即手即手术术室接到通知后室接到通知后应应立即做好手立即做好手术抢术抢救的准救的准备备。n n各种各种抢抢救救药药物及物及仪仪器，器械必器，器械必须须常常备备，如胸穿包、气管切，如胸穿包、气管切开包、吸引器、氧气、胸腔开包、吸引器、氧气、胸腔闭闭式引流瓶、胸腔引流管、胸式引流瓶、胸腔引流管、胸骨骨锯锯、除、除颤颤器等。器等。n n要及要及时时清除呼吸道分泌物保持呼吸道通清除呼吸道分泌物保持呼吸道通畅畅，防止呕吐窒息。，防止呕吐窒息。n n巡回巡回护护士士应协应协助麻醉医生做好麻醉插管的工作。助麻醉医生做好麻醉插管的工作。n n全麻插管完成后，安置手全麻插管完成后，安置手术术体位，体位放置体位，体位放置过过程中注意固程中注意固定好气管定好气管导导管，防止移位和滑脱，保持肢体功能位，各关管，防止移位和滑脱，保持肢体功能位，各关节节部位部位垫垫好好软软枕避免神枕避免神经经血管受血管受压压。40.4院内急救的院内急救的护理准理准备n n在麻醉手在麻醉手术过术过程中，要求巡回程中，要求巡回护护士士执执行医嘱行医嘱时时做到做到轻轻、准、准、稳稳、快。平、快。平时时工作中工作中护护士士应应熟熟练练掌握常用掌握常用药药物的物的药药理作用、理作用、用量和方法。用量和方法。n n护护士士应应做好手做好手术术医生的助手，医生的助手，协协助医生助医生进进行急救行急救处处理急救理急救处处理理时时，应应以以抢抢救生命救生命为为主，先解决危及生命的主，先解决危及生命的紧紧急急问题问题，对对一一时难时难以以诊诊断清楚的断清楚的创伤创伤，应应先先对对症症处处理，在理，在处处理理过过程程中密切中密切观观察，争取及早察，争取及早诊诊断。断。n n器械器械护护士士应应提前洗手，准提前洗手，准备备好常用的胸心外科手好常用的胸心外科手术术器械心器械心脏损伤时脏损伤时随随时时准准备备建立体外循建立体外循环环，术术中配合中配合时时必必须须集中精集中精力，快速准确主力，快速准确主动动地地传递传递器械，做到眼急手快，准器械，做到眼急手快，准备备好各好各种种缝缝扎扎线线和心和心脏垫脏垫片，以便片，以便缝缝合出血点和破裂合出血点和破裂处处，对对台上台上的器械和的器械和纱纱布做到心中有数，避免不布做到心中有数，避免不应应有的忙乱而延有的忙乱而延误抢误抢救救时时机。机。41.胸部胸部创伤后后护理理42.n n胸部胸部创伤病人病人发病急、病情重，若病急、病情重，若诊断及断及抢救不及救不及时，可因呼吸、循，可因呼吸、循环等功能障碍等功能障碍迅速死亡。迅速死亡。n n血胸、气胸是常血胸、气胸是常见的胸部的胸部损伤的一种的一种临床床表表现，随着，随着伤后病理生理的后病理生理的发展或并展或并发症症的的发生，病情可以出生，病情可以出现急急剧变化。因此，化。因此，加加强胸部胸部创伤后的后的护理尤理尤为重要。重要。43.1.严密密监测生命体征生命体征n n术后持续心电监护，严密监测血压、呼吸、心率和血氧饱和度，及中心静脉压监测。n n密切观察体温、脉搏、尿量，并记录24h出入量，甚至每小时尿量。44.1.严密密监测生命体征生命体征n n血容量不足如出现血压不稳或下降、少尿n n感染性休克出现血压不稳或下降、少尿的同时出现高热、脉速、呼吸困难等症状。n n急性肾功能不全45.2呼吸道呼吸道护理理维维持气道通持气道通持气道通持气道通畅畅，纠纠正缺氧是治正缺氧是治正缺氧是治正缺氧是治疗疗胸外胸外胸外胸外伤伤的首要措施。胸的首要措施。胸的首要措施。胸的首要措施。胸部部部部创伤创伤后后后后应应立即充足供氧，以每分立即充足供氧，以每分立即充足供氧，以每分立即充足供氧，以每分钟钟5L5L为为宜，宜，宜，宜，为预为预防和减防和减防和减防和减轻轻肺水肺水肺水肺水肿肿及及及及预预防呼吸道梗阻的防呼吸道梗阻的防呼吸道梗阻的防呼吸道梗阻的产产生，可使用生，可使用生，可使用生，可使用30304040酒精湿化吸氧，能起到酒精湿化吸氧，能起到酒精湿化吸氧，能起到酒精湿化吸氧，能起到镇镇静、吸附肺水静、吸附肺水静、吸附肺水静、吸附肺水肿肿分泌物的泡沫液分泌物的泡沫液分泌物的泡沫液分泌物的泡沫液体成份的作用。体成份的作用。体成份的作用。体成份的作用。n n(1)(1)昏迷者，昏迷者，应应及及时时清除口、咽及呼吸道内分泌物、食物残清除口、咽及呼吸道内分泌物、食物残渣、血渣、血块块等，防止等，防止误误吸；有舌后吸；有舌后坠坠者予以舌者予以舌钳钳提拉舌体，提拉舌体，头头偏向一偏向一侧侧。n n(2)(2)清醒者，鼓励咳嗽，以咳出呼吸道内分泌物等。清醒者，鼓励咳嗽，以咳出呼吸道内分泌物等。n n(3)(3)使用胸部固定使用胸部固定带带固定胸部，减固定胸部，减轻轻胸部疼痛。每胸部疼痛。每2 2小小时时翻翻身、拍身、拍击击胸背部胸背部1 1次，次，结结合合雾雾化吸入。化吸入。n n(4)(4)颈颈部交感迷走神部交感迷走神经经封封闭闭，以，以缓缓解因气管解因气管痉挛痉挛而引起的呼而引起的呼吸道梗阻，直到梗阻或湿肺好吸道梗阻，直到梗阻或湿肺好转为转为止。止。46.2呼吸道呼吸道护理理n n(5)经鼻导管气管内吸痰。n n(6)经环甲膜穿刺气管内滴液排痰法：此法可刺激和诱发自主咳嗽排痰。n n(7)床旁支气管镜排痰法。n n(8)气管切开吸痰。47.3胸腔胸腔闭式引流管（瓶）式引流管（瓶）护理理n n血胸、气胸是常见的胸部损伤的一种临床表现，随着伤后病理生理的发展或并发症的发生，病情可以出现急剧变化。而胸腔闭式引流又是一种重要的救治措施，放置胸腔引流管，可以排除胸腔内积气或积血，促使肺膨胀恢复呼吸功能。同时胸腔闭式引流也便于观察肺漏气及引流量，有助于判断胸内是否继续渗血，也是预防胸腔内感染及突发张力性气胸的重要方法。48.3胸腔胸腔闭式引流管（瓶）式引流管（瓶）护理理3 311保持合适的体位，保保持合适的体位，保保持合适的体位，保保持合适的体位，保证证引流通引流通引流通引流通畅畅n n患者患者术术后可取斜坡卧位，以利于胸腔内后可取斜坡卧位，以利于胸腔内积积液流出，液流出，还还起到减起到减轻轻切口切口张张力的作用，使疼痛减力的作用，使疼痛减轻轻，避免，避免引流管受引流管受压压；术术后第后第1 1天晨天晨协协助病人坐起，鼓励病助病人坐起，鼓励病人深呼吸和主人深呼吸和主动动咳嗽，以利于排出气管深部的痰咳嗽，以利于排出气管深部的痰液和胸腔内液和胸腔内积积气、气、积积液，使肺复液，使肺复张张。n n应经应经常常进进行行检查检查引流管通引流管通畅畅情况，情况，观观察水封瓶内察水封瓶内水柱的波水柱的波动动，正常，正常时时水封瓶水柱液面水封瓶水柱液面应应随呼吸和随呼吸和咳嗽运咳嗽运动动而上下波而上下波动动，如不波，如不波动动可反映引流管中可反映引流管中有堵塞有堵塞现现象。象。49.3胸腔胸腔闭式引流管（瓶）式引流管（瓶）护理理n n31保持合适的体位，保保持合适的体位，保证引流通引流通畅50.3胸腔胸腔闭式引流管（瓶）式引流管（瓶）护理理3311保持合适的体位，保保持合适的体位，保保持合适的体位，保保持合适的体位，保证证引流通引流通引流通引流通畅畅n n挤压挤压引流管方法：引流管方法：n n站在患者站在患者术侧术侧，双手分，双手分别别握住排液管，距离胸握住排液管，距离胸端插管端插管处处12cm6cm12cm6cm，两手前后相接，用后面的，两手前后相接，用后面的一只手用力捏住引流管，使流管一只手用力捏住引流管，使流管闭闭塞，前面的塞，前面的这这只手用力、快速只手用力、快速挤压挤压引流管。引流管。n n用止血用止血钳夹闭钳夹闭排液管下端，两手同排液管下端，两手同时挤压时挤压引流引流管，然后打开止血管，然后打开止血钳钳，使引流液排出。，使引流液排出。51.3胸腔胸腔闭式引流管（瓶）式引流管（瓶）护理理32严密密观察引流液的性察引流液的性质、颜色及量色及量n n胸腔积血500ml为小量血胸。积血量5001500ml为中量血胸。积血量超过1500ml为大量血胸。52.3胸腔胸腔闭式引流管（瓶）式引流管（瓶）护理理32严密密观察引流液的性察引流液的性质、颜色及量色及量n n引流早期，如引流管内有少量的新鲜血液，可为经胸壁置管时胸壁创伤所致。术后24h内引流量一般为150700ml。24h后引流量将逐渐减少；血性液逐渐变为淡红色乃至血清样，则为正常。53.3胸腔胸腔闭式引流管（瓶）式引流管（瓶）护理理3322严严密密密密观观察引流液的性察引流液的性察引流液的性察引流液的性质质、颜颜色及量色及量色及量色及量n n如果每小如果每小时时出血出血150150200ml200ml，连续连续出血出血3h3h以上以上者，血色者，血色鲜红鲜红或暗或暗红红，性，性质较质较黏稠，并出黏稠，并出现现血血压压下降、心率增快、呼吸急促等症状，下降、心率增快、呼吸急促等症状，说说明胸腔内明胸腔内有活有活动动性出血，性出血，应应及早及早报报告医生，告医生，备备血并做好开血并做好开胸准胸准备备。54.3胸腔胸腔闭式引流管（瓶）式引流管（瓶）护理理32严密密观察引流液的性察引流液的性质、颜色及量色及量n n如引流液混浊有胃液样液体流出或有淡黄色乳糜样液体流出，应及时报告医生，协助进一步的检查诊断，考虑有无食管术后的吻合瘘的形成或胸导管的损伤。55.3胸腔胸腔闭式引流管（瓶）式引流管（瓶）护理理3 333观观察胸腔内气体排气情况察胸腔内气体排气情况察胸腔内气体排气情况察胸腔内气体排气情况 n n随随时观时观察水封管中液面的波察水封管中液面的波动动情况是重建胸膜腔情况是重建胸膜腔负压负压，使肺复，使肺复张张是重要的是重要的护护理内容之一。理内容之一。n n水柱波水柱波动动有两种情况：有两种情况：(1)(1)正常水柱随呼吸上下波正常水柱随呼吸上下波动约动约4cm4cm6cm6cm，表示引流管通，表示引流管通畅畅。(2)(2)水柱无波水柱无波动动，患者无出，患者无出现现异常症状，异常症状，说说明肺膨明肺膨胀胀，已无残，已无残腔；若水柱无波腔；若水柱无波动动，患者出，患者出现现胸胸闷闷气促，气管向气促，气管向健健侧侧偏移等肺受偏移等肺受压压的症状，的症状，应应疑疑为为引流管被血引流管被血块块阻塞，需阻塞，需设设法法挤挤捏或使用捏或使用负压间负压间断抽吸引流瓶短断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通玻璃管，促使其通畅畅，并通知医生。，并通知医生。56.3胸腔胸腔闭式引流管（瓶）式引流管（瓶）护理理3333观观察胸腔内气体排气情况察胸腔内气体排气情况察胸腔内气体排气情况察胸腔内气体排气情况n n胸腔置管后胸腔置管后应应勤听双肺呼吸音，勤听双肺呼吸音，须观须观察引流瓶内气泡逸出察引流瓶内气泡逸出的程度。咳嗽的程度。咳嗽时时有少量气体逸出有少量气体逸出为为度，度，说话时说话时有气泡逸有气泡逸出出为为度，平静呼吸度，平静呼吸时时有气泡逸出有气泡逸出为为度。度。n n如有中小气泡逸出，提示肺如有中小气泡逸出，提示肺脏层脏层胸膜有破裂，破裂口不大，胸膜有破裂，破裂口不大，通常通常 242448h48h引流可望排气停止。如引流可望排气停止。如2424小小时时以后，平静以后，平静呼吸呼吸时时，引流管内仍有大量气体溢出，引流管内仍有大量气体溢出，则则考考虑虑有支气管断有支气管断裂或肺裂或肺组织组织破裂的可能，如咳嗽或深呼吸破裂的可能，如咳嗽或深呼吸时时有大量气泡逸有大量气泡逸出，且水柱波出，且水柱波动动大，大， 应应考考虑虑肺泡破裂或胸腔内有大量残肺泡破裂或胸腔内有大量残留气体的可能，必要留气体的可能，必要时时可以从第可以从第2 2肋肋间间再置胸腔引流管。再置胸腔引流管。57.3胸腔胸腔闭式引流管（瓶）式引流管（瓶）护理理34维持引流系持引流系统的密封，避免感染的密封，避免感染n n胸膜腔是一个密闭的潜在的腔隙，置入的胸腔引流系统是一个相对的密闭系统。当引流装置发生漏气时，患者吸气或咳嗽可见到上管或下管均有不等量的气体排出，有时会被误认为是肺泡或支气管残端漏气，但用负压吸引一时间段后，气泡有增无减，遇到此种情况后，应检查引流的系统装置。58.3胸腔胸腔闭式引流管（瓶）式引流管（瓶）护理理334 4维维持引流系持引流系持引流系持引流系统统的密封，避免感染的密封，避免感染的密封，避免感染的密封，避免感染n n临临床上各医院甚至各床上各医院甚至各护护理理单单元更元更换换一次性水封瓶一次性水封瓶的的时间时间不不统统一，有的每日更一，有的每日更换换、有的每周更、有的每周更换换2 2次，次，有的用至拔管。有的用至拔管。n n20032003年年5 5月英国胸科学会月英国胸科学会发发表了胸腔表了胸腔闭闭式引流指式引流指南南详细阐详细阐述了胸腔述了胸腔闭闭式引流的式引流的规规范操作、水封瓶范操作、水封瓶的管理，但未提到需要更的管理，但未提到需要更换换引流瓶，引流瓶，这间这间接接说说明明是否更是否更换换引流瓶并不重要；引流瓶并不重要；n n蒋金芬和李清等的研究表明一次性水封瓶的蒋金芬和李清等的研究表明一次性水封瓶的时间时间与胸腔感染无直接关系，建与胸腔感染无直接关系，建议议胸腔引流管留置胸腔引流管留置时时间较长间较长的病人，水封瓶的病人，水封瓶 11周更周更换为换为宜。宜。59.3胸腔胸腔闭式引流管（瓶）式引流管（瓶）护理理3 35 5每日更每日更每日更每日更换换水封瓶内生理水封瓶内生理水封瓶内生理水封瓶内生理盐盐水水水水n n引流瓶内无菌生理引流瓶内无菌生理盐盐水水应应每日更每日更换换。先用双。先用双钳夹钳夹闭闭胸腔引流管，接管后再松止血胸腔引流管，接管后再松止血钳钳，严严格遵守无格遵守无菌操作，如引流管不慎脱落，及菌操作，如引流管不慎脱落，及时时用手指用手指挤压伤挤压伤口皮肤，消毒后以无菌敷料封口皮肤，消毒后以无菌敷料封闭闭，报报告医生及告医生及时时处处理，切不可将脱出的引流管再插入胸膜腔内以理，切不可将脱出的引流管再插入胸膜腔内以免造成免造成污污染或挫染或挫伤伤。n n水封瓶液面要低于胸腔出血平面水封瓶液面要低于胸腔出血平面4565cm4565cm，引，引流管下口浸入液面下流管下口浸入液面下23cm23cm，皮肤切口，皮肤切口处处每日每日用碘伏棉球消毒后用无菌用碘伏棉球消毒后用无菌纱纱布覆盖，并注意布覆盖，并注意观观察察伤伤口有无口有无红肿红肿、渗血、渗液。、渗血、渗液。60.3胸腔胸腔闭式引流管（瓶）式引流管（瓶）护理理3 36 6拔管的拔管的拔管的拔管的护护理理理理n n拔管指征：病人病情好拔管指征：病人病情好转转, ,生命体征生命体征稳稳定，呼吸改定，呼吸改善，引流管无气体逸出，引流液减少，善，引流管无气体逸出，引流液减少，24h24h内引内引流量流量100ml100ml，听，听诊诊全肺呼吸音清晰，胸片示全肺呼吸音清晰，胸片示伤伤侧侧肺复肺复张张良好。良好。n n拔管方法：拔管前嘱病人深吸气，然后摒住以免拔管方法：拔管前嘱病人深吸气，然后摒住以免拔管拔管时时管端管端损伤损伤肺肺脏脏或疼痛，拔管后立即用无菌或疼痛，拔管后立即用无菌纱纱布按布按压压插管插管处伤处伤口，以防气体口，以防气体进进入胸腔。拔管入胸腔。拔管后后24h24h内要密切内要密切观观察病人有无胸察病人有无胸闷闷、憋气、呼吸、憋气、呼吸困困难难、气胸、皮下气、气胸、皮下气肿肿等。等。61.3胸腔胸腔闭式引流管（瓶）式引流管（瓶）护理理3 377应应急急急急处处理理理理 n n(1)(1)脱管脱管处处理：立即用手捏理：立即用手捏闭伤闭伤口口处处皮肤，消毒后皮肤，消毒后用凡士林用凡士林纱纱布封布封闭伤闭伤口，口，协协助医生做助医生做进进一步一步处处理。理。n n(2)(2)引流瓶破引流瓶破损损：为预为预防引流瓶破防引流瓶破损损，应应将引流瓶将引流瓶放于床下胸瓶架内，并固定好，如因意外情况引放于床下胸瓶架内，并固定好，如因意外情况引流瓶被打破。流瓶被打破。须须迅速将橡胶管返折捍迅速将橡胶管返折捍紧紧，然后用，然后用止血止血钳夹钳夹住引流管，接上新的引流瓶。然后患者住引流管，接上新的引流瓶。然后患者取半卧位，指取半卧位，指导导患者做深呼吸运患者做深呼吸运动动及有效的咳嗽。及有效的咳嗽。并一并一边挤压边挤压引流管，直至胸腔引流瓶无气泡溢出引流管，直至胸腔引流瓶无气泡溢出为为止。止。62.3胸腔胸腔闭式引流管（瓶）式引流管（瓶）护理理n n3 377应应急急急急处处理理理理n n(3)(3)水封瓶破裂或水封瓶破裂或连连接部位脱出：接部位脱出：应应立即用血管立即用血管钳钳夹闭夹闭胸壁胸壁导导管，按无菌操作更管，按无菌操作更换换整个装置。整个装置。n n(4)(4)发现发现水封瓶内引流液突然减少：要水封瓶内引流液突然减少：要查查找原因，找原因，看是否瓶裂、漏或接看是否瓶裂、漏或接错错管。正常接法是，水封瓶管。正常接法是，水封瓶塞上有塞上有长长、短两根，短管与外界相通，、短两根，短管与外界相通，长长管上端管上端与引流管相接，下端浸入水平面下与引流管相接，下端浸入水平面下3cm3cm4cm4cm。发现问题发现问题，及，及时处时处理，以免形成人理，以免形成人为为气胸气胸63.3胸腔胸腔闭式引流管（瓶）式引流管（瓶）护理理38规范范护理理记录，体，体现专科特色科特色n n在做好胸腔引流管(瓶)的护理工作中,我们规范了护理记录的要点、记录的频次,在记录中反应引流管的位置、数量、引流液的形状和量,使每位护士在书写时能掌握重点,体现专科特色。64.4鼓励病人咳嗽，咳痰鼓励病人咳嗽，咳痰n n患者手患者手术术后后应应鼓励患者早期深呼吸、咳嗽，利于鼓励患者早期深呼吸、咳嗽，利于引流。引流。n n咳嗽能尽早排出肺内痰液和咳嗽能尽早排出肺内痰液和陈陈旧性血旧性血块块，可使肺，可使肺复复张张，进进而有利于胸腔内而有利于胸腔内积积液、液、积积气的排出。手气的排出。手术术和胸腔置管均可使肋和胸腔置管均可使肋间间肌和膈肌运肌和膈肌运动动受限，呼受限，呼吸功能受到影响，使肺吸功能受到影响，使肺组织组织的的弹弹性回性回缩缩减弱，肺减弱，肺泡和支气管分泌物增多黏稠，不易咳出。泡和支气管分泌物增多黏稠，不易咳出。术术后第后第 11天晨天晨给给患者做超声患者做超声雾雾化吸入、叩背、深呼吸化吸入、叩背、深呼吸协协助排痰，直至肺部呼吸音清晰。助排痰，直至肺部呼吸音清晰。65.4鼓励病人咳嗽，咳痰鼓励病人咳嗽，咳痰咳嗽方法：咳嗽方法：n n为减轻患者咳嗽时的疼痛，我们用手轻轻地按住伤口，另一只手的食指和中指按压胸骨上窝处总气管，以引起咳嗽反射，咳嗽时可用双手按住患者的胸部两侧，使伤处固定，减轻咳嗽时的疼痛。66.5心理心理护理理n n胸部创伤患者平时身体健康，遭受突然意外后，常表现为恐惧心理，其家属焦虑不安，担心预后。n n护理人员在做好抢救工作的同时，对家属既要说明病情的严重性、危险性，又要使家属了解抢救成功的可能性，让患者和家属从工作人员有条不紊的抢救工作中增加信心，减少焦虑和恐惧。67.5心理心理护理理n n护护士士应应主主动动与病人交流，与病人交流，简单简单介介绍绍治治疗疗方案、注方案、注意事意事项项、预预后等，后等，给给病人以安慰和支持，及病人以安慰和支持，及时时消消除病人的心理障碍，除病人的心理障碍， 使病人心理使病人心理调节调节到最佳状到最佳状态态，积积极配合治极配合治疗疗与与护护理。理。n n在在监护监护中中应应耐心、耐心、细细致、准确地把握病人，通致、准确地把握病人，通过过体体态语态语言言传递传递的信息，准确理解病人的各种生理的信息，准确理解病人的各种生理和心理需求。和心理需求。n n在各在各项项治治疗护疗护理前做好解理前做好解释释工作，注意工作，注意语语言温和，言温和，态态度和度和蔼蔼，适，适时时握手沟通，使病人握手沟通，使病人时时刻感到医刻感到医护护人人员员就在身就在身边边，以增加病人的安全感。，以增加病人的安全感。 68.69.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用70.主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！71.致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求72.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field73.