肝肝 硬硬 化化学习要求学习要求一、掌握肝硬化的临床特点和并发症二、熟悉肝硬化的病因及有关辅助检查三、了解肝硬化发生发展的病理生理过程以及腹水 产生的机制四、能够对肝硬化病人实施有效的、个体化的整体 治疗，会拟定肝硬化病人的健康计划。五、熟悉相关专业英语词汇导入学习内容学习内容学习内容病例介绍疾病概要参考书目病例介绍病例介绍男性，48岁，公司经理。因“腹胀、纳差、乏力1月”入院。既往有“乙型肝炎”病史15年。因工作关系经常饮酒，平均每日400g左右。近1月来出现腹胀，食欲不振,恶心，时有呕吐，乏力明显，尿量减少，并出现双下肢水肿。身体评估：T36.8，P84次/分，R20次/分，Bp114/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色黝黑，巩膜黄染，左侧颈部有2枚蜘蛛痣，两手肝掌，乳房发育，乳晕色黑；心肺听诊未发现异常。腹壁静脉显露，全腹膨隆，脐部膨出，肝未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。辅助检查：WBC 2.1109/L，RBC 2.41012/L,HGB 82g/L, PLT64 109/L； HBsAg(+), HBeAg(+), 抗-HBc(+)；肝功能检查示ALT 140U/L，血清清蛋白22g/L，球蛋白38g/L。钡餐透视显示食管下段静脉曲张。腹部B超显示肝脏体积缩小，回声不均质，脾脏增大，腹水。病例介绍病例介绍请分析病例：1.找出目前困扰病人的主要问题。2. 列举减轻病人痛苦的有效措施。3.拟定该病人的饮食计划。4.谈谈对该病人及其亲属进行健康教育的内容。返回学习内容疾病概要疾病概要一、概述二、病因和发病机制三、临床表现四、并发症五、实验室和辅助检查六、诊断七、治疗八、预后返回学习内容你能归纳一下你能归纳一下发病机制么？发病机制么？一、概一、概 述述（一）概念：肝硬化（cirrhosis ）是由一种或多种病因长期或反复作用于机体，引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。（二）流行病学： 1、常见病、高发病，占内科总住院人数4.3%14.2% 。 2、发病高峰在3548岁，男女比例为3.68：1 。一、概一、概 述述（三）病理表现： （图示） 小结节性、大结节性、大小结节混合性（四）组织学特征：假小叶形成（五）临床特点： 代偿期无明显症状； 失代偿期以肝功能减退(hepatic insufficency)和门静脉高压（portal hypertension）为主要表现，可出现消化道出血、肝性脑病、继发感染、癌变等严重并发症。返回疾病概要二、病因和发病机制二、病因和发病机制（一）病毒性肝炎（二）酒精中毒（三）血吸虫病（四）循环障碍（五）胆汁淤积（六）药物或化学毒物（七）遗传和代谢（八）营养失调（九）免疫紊乱（十）病因不明返回疾病概要二、病因和发病机制二、病因和发病机制（六）药物或化学毒物（七）遗传和代谢（八）营养失调（九）免疫紊乱（十）病因不明（一）病毒性肝炎（二）酒精中毒（三）血吸虫病（四）循环障碍（五）胆汁淤积 1 1、是我国肝硬化是我国肝硬化是我国肝硬化是我国肝硬化最常见最常见最常见最常见的原的原的原的原因因因因 2 2、乙肝（、乙肝（3 310 %10 %）、丙肝）、丙肝（8 8 33% 33% ）可以发展为肝硬化）可以发展为肝硬化 3 3、流行病学、流行病学二、病因和发病机制二、病因和发病机制（一）病毒性肝炎（二）酒精中毒（三）血吸虫病（四）循环障碍（五）胆汁淤积（六）药物或化学毒物（七）遗传和代谢（八）营养失调（九）免疫紊乱（十）病因不明 每日摄入乙醇每日摄入乙醇8080克以上，克以上，超过超过1010年就有可能引起年就有可能引起酒精性酒精性酒精性酒精性肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化。 乙醇克数乙醇克数= =饮酒的毫升数饮酒的毫升数0.79 0.79 度数度数二、病因和发病机制二、病因和发病机制（一）病毒性肝炎（二）酒精中毒（三）血吸虫病（四）循环障碍（五）胆汁淤积（六）药物或化学毒物（七）遗传和代谢（八）营养失调（九）免疫紊乱（十）病因不明 血吸虫卵顺门静脉血流到达血吸虫卵顺门静脉血流到达肝小叶间汇管区的门静脉小分肝小叶间汇管区的门静脉小分支支- -管腔狭阻塞，虫卵刺激纤维管腔狭阻塞，虫卵刺激纤维组织增生组织增生- -血吸虫性肝纤维化血吸虫性肝纤维化血吸虫性肝纤维化血吸虫性肝纤维化返回疾病概要二、病因和发病机制二、病因和发病机制（一）病毒性肝炎（二）酒精中毒（三）血吸虫病（四）循环障碍（五）胆汁淤积（六）药物或化学毒物（七）遗传和代谢（八）营养失调（九）免疫紊乱（十）病因不明充血性心衰充血性心衰缩窄性心包炎缩窄性心包炎肝静脉阻塞肝静脉阻塞下腔静脉阻塞下腔静脉阻塞 淤血性肝硬化淤血性肝硬化淤血性肝硬化淤血性肝硬化返回疾病概要二、病因和发病机制二、病因和发病机制（一）病毒性肝炎（二）酒精中毒（三）血吸虫病（四）循环障碍（五）胆汁淤积（六）药物或化学毒物（七）遗传和代谢（八）营养失调（九）免疫紊乱（十）病因不明持续性肝内、外胆汁淤积，高持续性肝内、外胆汁淤积，高浓度的胆酸和胆红素导致肝细浓度的胆酸和胆红素导致肝细胞变性坏死胞变性坏死胆汁淤积性肝胆汁淤积性肝胆汁淤积性肝胆汁淤积性肝硬化硬化硬化硬化返回疾病概要二、病因和发病机制二、病因和发病机制（一）病毒性肝炎（二）酒精中毒（三）血吸虫病（四）循环障碍（五）胆汁淤积（六）药物或化学毒物（七）遗传和代谢（八）营养失调（九）免疫紊乱（十）病因不明四氯化碳四氯化碳磷、砷磷、砷双醋酚汀双醋酚汀甲基多巴甲基多巴四环素四环素 中毒性肝炎中毒性肝炎 肝肝硬化硬化返回疾病概要二、病因和发病机制二、病因和发病机制（一）病毒性肝炎（二）酒精中毒（三）血吸虫病（四）循环障碍（五）胆汁淤积（六）药物或化学毒物（七）遗传和代谢（八）营养失调（九）免疫紊乱（十）病因不明肝豆状核变性（铜代谢肝豆状核变性（铜代谢障碍）障碍）血色病（铁代谢障碍）血色病（铁代谢障碍）- -抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏半乳糖血症半乳糖血症返回疾病概要二、病因和发病机制二、病因和发病机制（一）病毒性肝炎（二）酒精中毒（三）血吸虫病（四）循环障碍（五）胆汁淤积（六）药物或化学毒物（七）遗传和代谢（八）营养失调（九）免疫紊乱（十）病因不明慢性炎症性肠病、蛋白慢性炎症性肠病、蛋白质、维生素缺乏，降低质、维生素缺乏，降低肝细胞对致病因素的抵肝细胞对致病因素的抵抗力，成为肝硬化的直抗力，成为肝硬化的直接或间接病因。接或间接病因。返回疾病概要二、病因和发病机制二、病因和发病机制（一）病毒性肝炎（二）酒精中毒（三）血吸虫病（四）循环障碍（五）胆汁淤积（六）药物或化学毒物（七）遗传和代谢（八）营养失调（九）免疫紊乱（十）病因不明自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎肝硬肝硬化化返回疾病概要二、病因和发病机制二、病因和发病机制（一）病毒性肝炎（二）酒精中毒（三）血吸虫病（四）循环障碍（五）胆汁淤积（六）药物或化学毒物（七）遗传和代谢（八）营养失调（九）免疫紊乱（十）病因不明5-10%5-10%原因不明原因不明隐源性隐源性隐源性隐源性肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化返回疾病概要二、病因和发病机制二、病因和发病机制1、广泛肝细胞变性坏死；2、残存肝细胞再生，形成再生结节；3、纤维组织增生，包绕再生结节，形成假小叶。假小叶的出现标志着肝硬化形成；4、肝内门静脉、肝静脉、肝动脉小支失去正常关系肝血循环紊乱一方面加重肝细胞营养，另一方面可以导致门静脉高压。返回疾病概要病病 理理病病 理理返回病因三、临床表现三、临床表现（一）代偿期（二）失代偿期（图示）1、肝功能减退的表现（知识链接）2、门静脉高压的表现（知识链接）3、肝脏三、临床表现三、临床表现（一）代偿期（二）失代偿期（图示）1、肝功能减退的表现2、门静脉高压的表现1 1、表现缺乏特异性、表现缺乏特异性 2 2、肝脏多增大、肝脏多增大3 3、脾脏轻度肿大、脾脏轻度肿大4 4、肝功能基本正常、肝功能基本正常三、临床表现三、临床表现（一）代偿期（二）失代偿期（图示）1、肝功能减退的表现2、门静脉高压的表现1 1 1 1、全身症状营养不良、全身症状营养不良、全身症状营养不良、全身症状营养不良( ( ( (图示图示图示图示) ) ) )2 2 2 2、消化道症状、黄疸（、消化道症状、黄疸（、消化道症状、黄疸（、消化道症状、黄疸（图示图示图示图示）3 3 3 3、出血倾向和贫血：、出血倾向和贫血：、出血倾向和贫血：、出血倾向和贫血：鼻衄、牙鼻衄、牙龈出血、皮肤粘膜出血、胃肠龈出血、皮肤粘膜出血、胃肠道出血、颅内出血、月经量多道出血、颅内出血、月经量多（女）（女）4 4 4 4、内分泌紊乱：、内分泌紊乱：、内分泌紊乱：、内分泌紊乱：雌激素增多、雌激素增多、雄激素减少、糖皮质激素减少。雄激素减少、糖皮质激素减少。表现：男性：性欲减退、睾丸表现：男性：性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落、萎缩、毛发脱落、乳房发育乳房发育乳房发育乳房发育； 女性：月经失调、闭经不孕女性：月经失调、闭经不孕另外：另外：蜘蛛痣蜘蛛痣蜘蛛痣蜘蛛痣、肝掌肝掌肝掌肝掌、皮肤色、皮肤色素沉着素沉着营养不良营养不良（一）代偿期（二）失代偿期1、肝功能减退的表现2、门静脉高压的表现返回临床表现门静脉高压的表现门静脉高压的表现1、脾大、脾功能亢进2、侧支循环的建立与开放（图示） 3、腹水返回临床表现门静脉高压的表现门静脉高压的表现1、脾大、脾功能亢进2、侧支循环的建立与开放（图示）3、腹水（1 1 1 1）脾大）脾大）脾大）脾大( (splenomegalysplenomegaly) ) 因长期淤血因长期淤血所致，多为轻、中度肿大，出血后可所致，多为轻、中度肿大，出血后可暂时缩小；暂时缩小；（2 2 2 2）脾功能亢进）脾功能亢进）脾功能亢进）脾功能亢进( (hyperspleniahypersplenia) ) 脾大脾大伴有白细胞、血小板和伴有白细胞、血小板和/ /或红细胞计或红细胞计数减少；数减少；门静脉高压的表现门静脉高压的表现1、脾大、脾功能亢进2、侧支循环的建立与开放（图示）3、腹水门静脉压力门静脉压力门静脉压力门静脉压力30 cmH30 cmH30 cmH30 cmH2 2 2 2O O O O （1 1）食管和胃底静脉曲张）食管和胃底静脉曲张 （2 2）腹壁静脉曲张）腹壁静脉曲张（3 3）痔静脉扩张）痔静脉扩张门静脉高压的表现门静脉高压的表现1、脾大、脾功能亢进2、侧支循环的建立与开放（图示）3、腹水（1 1 1 1）是肝硬化最突出的临床表现）是肝硬化最突出的临床表现）是肝硬化最突出的临床表现）是肝硬化最突出的临床表现（2 2 2 2）腹水的形成机制：）腹水的形成机制：）腹水的形成机制：）腹水的形成机制：门静脉压力升高、低门静脉压力升高、低白蛋白血症、淋巴液生成过多、继发性醛固白蛋白血症、淋巴液生成过多、继发性醛固酮增多、抗利尿激素增多、肾脏排钠量和排酮增多、抗利尿激素增多、肾脏排钠量和排水量减少水量减少（3 3 3 3）症状：）症状：）症状：）症状：腹胀、行走困难、呼吸困难腹胀、行走困难、呼吸困难（4 4 4 4）体征）体征）体征）体征：腹部膨隆、腹壁绷紧发亮、蛙状腹部膨隆、腹壁绷紧发亮、蛙状腹、脐疝腹、脐疝（图示图示图示图示）返回临床表现肝掌肝掌(liver palm)返回临床表现蜘蛛痣蜘蛛痣返回临床表现男性乳房发育男性乳房发育 （二）门静脉高压的临床表现（二）门静脉高压的临床表现胃底侧支循环侧支循环建立会给建立会给病人的健病人的健康带来什康带来什么影响呢么影响呢？腹腹 水水(ascites)四、并发症四、并发症（一）上消化道出血（二）肝性脑病(Hepatic coma)（三）感染（四）肝肾综合征(hepatorenal syndrome)（五）肝肺综合征 (hepatopulmonary syndrome)（六）原发性肝癌 （七）电解质和酸碱平衡紊乱返回疾病概要四、并发症四、并发症（一）上消化道出血（二）肝性脑病（三）感染（四）肝肾综合征（五）肝肺综合征 （六）原发性肝癌 （七）电解质和酸碱平衡紊乱四、并发症四、并发症（一）上消化道出血（二）肝性脑病（三）感染（四）肝肾综合征（五）肝肺综合征 （六）原发性肝癌 （七）电解质和酸碱平衡紊乱四、并发症四、并发症（一）上消化道出血（二）肝性脑病（三）感染（四）肝肾综合征（五）肝肺综合征 （六）原发性肝癌 （七）电解质和酸碱平衡紊乱1 1、原因：、原因：、原因：、原因：营养不良导致抵抗力营养不良导致抵抗力低下，脾亢导致白细胞减少；低下，脾亢导致白细胞减少；2 2、部位：、部位：、部位：、部位：自发性腹膜炎、呼吸自发性腹膜炎、呼吸道、胃肠道、泌尿道、胆道、皮道、胃肠道、泌尿道、胆道、皮肤粘膜、肛周肤粘膜、肛周3 3、护理、护理、护理、护理？四、并发症四、并发症（一）上消化道出血（二）肝性脑病（三）感染（四）肝肾综合征（五）肝肺综合征 （六）原发性肝癌 （七）电解质和酸碱平衡紊乱1 1 1 1、相关因素、相关因素、相关因素、相关因素: : : :（1 1）交交交交感神经兴奋感神经兴奋性增高；（性增高；（2 2）肾肾肾肾素血管紧张素系素血管紧张素系统活性增强；（统活性增强；（3 3）前前前前列腺素合成列腺素合成减少，血栓素减少，血栓素A2A2增加；（增加；（2 2）内内内内毒毒素血症，增加了肾血管阻力；素血症，增加了肾血管阻力；（3 3）白白白白三烯产生增加，引起肾血三烯产生增加，引起肾血管收缩；管收缩；2 2 2 2、表现：、表现：、表现：、表现：自发性少尿或无尿、氮自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏却无重要病理改变。但肾脏却无重要病理改变。3 3、护理、护理 ？四、并发症四、并发症（一）上消化道出血（二）肝性脑病（三）感染（四）肝肾综合征（五）肝肺综合征 （六）原发性肝癌 （七）电解质和酸碱平衡紊乱1 1 1 1、概念：、概念：、概念：、概念：是指严重肝病、肺血管扩是指严重肝病、肺血管扩张和低血氧血症组成的三联征。张和低血氧血症组成的三联征。2 2 2 2、机制：、机制：、机制：、机制：肝硬化时血管活性物质增肝硬化时血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，造成通气血流比例失调。分流，造成通气血流比例失调。3 3 3 3、表现：、表现：、表现：、表现：呼吸困难、低氧血症呼吸困难、低氧血症4 4 4 4、治疗：、治疗：、治疗：、治疗：吸氧仅能暂改善症状吸氧仅能暂改善症状5 5 5 5、护理、护理、护理、护理？四、并发症四、并发症（一）上消化道出血（二）肝性脑病（三）感染（四）肝肾综合征（五）肝肺综合征 （六）原发性肝癌 （七）电解质和酸碱平衡紊乱1 1 1 1、表现：、表现：、表现：、表现：短期内肝脏迅速短期内肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、肝增大、持续性肝区疼痛、肝脏表面发现肿块和血性腹水脏表面发现肿块和血性腹水-高度怀疑原发性肝癌高度怀疑原发性肝癌（图示图示图示图示）2 2 2 2、护理、护理、护理、护理 ？四、并发症四、并发症（一）上消化道出血（二）肝性脑病（三）感染（四）肝肾综合征（五）肝肺综合征 （六）原发性肝癌 （七）电解质和酸碱平衡紊乱1 1 1 1、低钠血症：、低钠血症：、低钠血症：、低钠血症： （1 1）钠缺乏：摄钠不足、）钠缺乏：摄钠不足、排钠过多排钠过多原发性低钠原发性低钠 （2 2）稀释性：）稀释性：ADHADH增多导致增多导致水潴留超过钠潴留水潴留超过钠潴留2 2 2 2、低钾低氯与代谢性碱中毒：、低钾低氯与代谢性碱中毒：、低钾低氯与代谢性碱中毒：、低钾低氯与代谢性碱中毒：摄入不足、呕吐腹泻、长期摄入不足、呕吐腹泻、长期应用利尿药应用利尿药原发性肝癌原发性肝癌返回并发症五、实验室和辅助检查五、实验室和辅助检查（一）血常规（二）尿常规（三）肝功能（四）免疫功能检查（五）腹水检查（六）影像学检查（七）内镜检查（八）肝穿刺活检返回疾病概要五、实验室和辅助检查五、实验室和辅助检查（一）血常规（二）尿常规（三）肝功能（四）免疫功能检查（五）腹水检查（六）影像学检查（七）内镜检查（八）肝穿刺活检1 1、代偿期正常、代偿期正常2 2、失代偿期可有不同程度的、失代偿期可有不同程度的贫血（红细胞减少、血红蛋白贫血（红细胞减少、血红蛋白降低）降低）3 3、脾亢时白细胞、红细胞、脾亢时白细胞、红细胞、血小板计数减少血小板计数减少五、实验室和辅助检查五、实验室和辅助检查（一）血常规（二）尿常规（三）肝功能（四）免疫功能检查（五）腹水检查（六）影像学检查（七）内镜检查（八）肝穿刺活检1 1、代偿期正常、代偿期正常2 2、失代偿期可有蛋白尿、血、失代偿期可有蛋白尿、血尿、管型尿、尿胆红素阳性，尿、管型尿、尿胆红素阳性，尿胆原阳性尿胆原阳性五、实验室和辅助检查五、实验室和辅助检查（一）血常规（二）尿常规（三）肝功能（四）免疫功能检查（五）腹水检查（六）影像学检查（七）内镜检查（八）肝穿刺活检1 1、代偿期正常或轻度异常、代偿期正常或轻度异常2 2、失代偿期：转氨酶、胆红失代偿期：转氨酶、胆红素升高，总蛋白、白蛋白降低，素升高，总蛋白、白蛋白降低，球蛋白升高，白球蛋白升高，白/ /球比例倒置。球比例倒置。胆固醇脂常降低，凝血酶原时胆固醇脂常降低，凝血酶原时间延长。间延长。五、实验室和辅助检查五、实验室和辅助检查（一）血常规（二）尿常规（三）肝功能（四）免疫功能检查（五）腹水检查（六）影像学检查（七）内镜检查（八）肝穿刺活检1 1、病毒性肝炎者，肝炎病毒、病毒性肝炎者，肝炎病毒标记呈阳性反应，乙肝病人可标记呈阳性反应，乙肝病人可出现出现HBSAgHBSAg(+), (+), HBeAgHBeAg(+), (+), 抗抗- -HBcHBc(+)(+)；丙肝病人可出现抗；丙肝病人可出现抗-HCV-HCV (+)(+) 。（。（化验单化验单）2 2、部分病人可出现非特异性、部分病人可出现非特异性自身抗体，如抗核抗体、抗平自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体等滑肌抗体等 五、实验室和辅助检查五、实验室和辅助检查（一）血常规（二）尿常规（三）肝功能（四）免疫功能检查（五）腹水检查（六）影像学检查（七）内镜检查（八）肝穿刺活检1 1、一般是漏出液、一般是漏出液2 2、并发自发性腹膜炎或结、并发自发性腹膜炎或结核性腹膜炎时，则腹水透核性腹膜炎时，则腹水透明度降低、蛋白含量增高、明度降低、蛋白含量增高、白细胞增多。怀疑并发自白细胞增多。怀疑并发自发性腹膜炎时，应作细菌发性腹膜炎时，应作细菌培养加药敏试验。培养加药敏试验。3 3、血性腹水应高度怀疑发、血性腹水应高度怀疑发生恶变生恶变（图示图示）五、实验室和辅助检查五、实验室和辅助检查（一）血常规（二）尿常规（三）肝功能（四）免疫功能检查（五）腹水检查（六）影像学检查（七）内镜检查（八）肝穿刺活检1 1 1 1、X X X X线：线：线：线：食管静脉曲张：虫蚀样或食管静脉曲张：虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损、纵形粘膜皱襞增蚯蚓状充盈缺损、纵形粘膜皱襞增宽；胃底静脉曲张宽；胃底静脉曲张-菊花样菊花样充盈缺损；充盈缺损；2 2 2 2、CTCTCTCT和和和和MRIMRIMRIMRI：早期肝大，晚期肝脏早期肝大，晚期肝脏左右叶比例失调，肝左叶增大，右左右叶比例失调，肝左叶增大，右叶萎缩，表面不规则，叶萎缩，表面不规则，脾大、腹水；脾大、腹水；3 3 3 3、B B B B超：超：超：超：除除CTCT和和MRIMRI的表现外，可的表现外，可见门静脉增宽，见门静脉增宽，13mm,13mm,脾静脉脾静脉8mm8mm。超声多普勒：超声多普勒：超声多普勒：超声多普勒：检测门静脉的血流速检测门静脉的血流速度、方向和血流量度、方向和血流量五、实验室和辅助检查五、实验室和辅助检查（一）血常规（二）尿常规（三）肝功能（四）免疫功能检查（五）腹水检查（六）影像学检查（七）内镜检查（八）肝穿刺活检1 1 1 1、胃镜：、胃镜：、胃镜：、胃镜：可以直接观察静脉可以直接观察静脉曲张的部位和程度，可以观察曲张的部位和程度，可以观察出血部位和原因，并可进行止出血部位和原因，并可进行止血治疗。血治疗。2 2 2 2、腹腔镜：、腹腔镜：、腹腔镜：、腹腔镜：可以直接观察肝可以直接观察肝脏的外形、表面、色泽、边缘脏的外形、表面、色泽、边缘和脾脏情况，可以直视下取活和脾脏情况，可以直视下取活检。检。五、实验室和辅助检查五、实验室和辅助检查（一）血常规（二）尿常规（三）肝功能（四）免疫功能检查（五）腹水检查（六）影像学检查（七）内镜检查（八）肝穿刺活检假小叶形成假小叶形成对肝硬化有确诊对肝硬化有确诊价值价值腹腹 水（水（ascites）食管静脉曲张食管静脉曲张(esophageal varices)CT和和MRI影像学检查影像学检查B超：除CT和MRI的表现外，可见门静脉增宽，13mm,脾静脉8mm。超声多普勒：检测门静脉的血流速度、方向和血流量食管静脉曲张食管静脉曲张点击图片观点击图片观看视频看视频腹腔镜检查腹腔镜检查六、诊六、诊 断断1.病史：病毒性肝炎病史或饮酒史；2.临床表现：有肝功能减退和门静脉高压的症状和体征；肝脏质地坚硬有结节感；3.辅助检查：肝功能异常；肝活检假小叶形成。返回疾病概要七、治七、治 疗疗（一）一般治疗（二）药物治疗（三）腹水的治疗（四）门静脉高压的治疗（五）并发症的治疗（六）肝移植返回疾病概要七、治七、治 疗疗（一）一般治疗（二）药物治疗（三）腹水的治疗（四）门静脉高压的治疗（五）并发症的治疗（六）肝移植1 1、休息、休息、休息、休息2 2、饮食：、饮食：、饮食：、饮食：原则：高热量、原则：高热量、高蛋白、高维生素、易消化高蛋白、高维生素、易消化的饮食；肝性脑病：限制或的饮食；肝性脑病：限制或禁食蛋白质；腹水：低盐或禁食蛋白质；腹水：低盐或无盐饮食禁酒、忌食粗糙食无盐饮食禁酒、忌食粗糙食物；禁用损肝药物。物；禁用损肝药物。3 3、支持治疗、支持治疗、支持治疗、支持治疗：糖、氨基酸、：糖、氨基酸、蛋白质、新鲜血浆等蛋白质、新鲜血浆等七、治七、治 疗疗（一）一般治疗（二）药物治疗（三）腹水的治疗（四）门静脉高压的治疗（五）并发症的治疗（六）肝移植 无特效药，不宜滥用药物。无特效药，不宜滥用药物。1 1 1 1、补充各种维生素：、补充各种维生素：、补充各种维生素：、补充各种维生素：维生素维生素C C、E E及及B B族维生素，亦可服用酵母片。族维生素，亦可服用酵母片。酌情补充维生素酌情补充维生素K K、B12B12和叶酸。和叶酸。2 2 2 2、保护肝细胞的药物：、保护肝细胞的药物：、保护肝细胞的药物：、保护肝细胞的药物：如肝泰如肝泰乐、维丙肝、肝宁、益肝灵、肌乐、维丙肝、肝宁、益肝灵、肌苷等。苷等。1010葡萄糖液内加入维生葡萄糖液内加入维生素素C C、B6B6、氯化钾、可溶性胰岛、氯化钾、可溶性胰岛素。素。3 3 3 3、中药：、中药：、中药：、中药：七、治七、治 疗疗（一）一般治疗（二）药物治疗（三）腹水的治疗（四）门静脉高压的治疗（五）并发症的治疗（六）肝移植1 1 1 1、限制钠、水的摄入：、限制钠、水的摄入：、限制钠、水的摄入：、限制钠、水的摄入：2 2 2 2、促进钠、水的排出：、促进钠、水的排出：、促进钠、水的排出：、促进钠、水的排出：利尿药利尿药（螺内酯和呋塞米）（螺内酯和呋塞米）3 3 3 3、放腹水、放腹水、放腹水、放腹水+ + + +输注白蛋白：输注白蛋白：输注白蛋白：输注白蛋白：每次放每次放腹水腹水40004000 6000ml,6000ml,同时输入白蛋同时输入白蛋白白4060g4060g. .4 4 4 4、提高血浆胶体渗透压：、提高血浆胶体渗透压：、提高血浆胶体渗透压：、提高血浆胶体渗透压：每周每周定期少量、多次静脉输注新鲜血定期少量、多次静脉输注新鲜血浆和白蛋白。浆和白蛋白。5 5 5 5、腹水浓缩回输、腹水浓缩回输、腹水浓缩回输、腹水浓缩回输6 6 6 6、腹腔、腹腔、腹腔、腹腔- - - -颈静脉引流颈静脉引流颈静脉引流颈静脉引流7 7 7 7、颈静脉肝内门体分流术、颈静脉肝内门体分流术、颈静脉肝内门体分流术、颈静脉肝内门体分流术（TIPSTIPSTIPSTIPS）七、治七、治 疗疗（一）一般治疗（二）药物治疗（三）腹水的治疗（四）门静脉高压的治疗（五）并发症的治疗（六）肝移植1、目的目的：降低门静脉系的压力和消除脾功能亢进2、药物药物：受体阻滞剂类（心得安）、心得安）、垂体后叶加压素类、生长抑素类、丹参3、手术手术：分流术、脾切除术4 、介入介入：TIPSTIPS七、治七、治 疗疗（一）一般治疗（二）药物治疗（三）腹水的治疗（四）门静脉高压的治疗（五）并发症的治疗（六）肝移植1 1 1 1、上消化道出血：、上消化道出血：、上消化道出血：、上消化道出血：2 2 2 2、肝性脑病：、肝性脑病：、肝性脑病：、肝性脑病：3 3 3 3、自发性腹膜炎：、自发性腹膜炎：、自发性腹膜炎：、自发性腹膜炎：早期、足早期、足量、联合应用抗生素，疗程不量、联合应用抗生素，疗程不得少于得少于2 2周；周； 4 4 4 4、肝肾综合征：、肝肾综合征：、肝肾综合征：、肝肾综合征：重在预防，重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹避免强烈利尿、单纯大量放腹水以及服用损害肾功能的药物；水以及服用损害肾功能的药物；5 5 5 5、肝肺综合征：、肝肺综合征：、肝肺综合征：、肝肺综合征：吸氧，效果吸氧，效果不好。不好。6 6 6 6、原发性肝癌：、原发性肝癌：、原发性肝癌：、原发性肝癌：7 7 7 7、水电解质酸碱平衡紊乱、水电解质酸碱平衡紊乱、水电解质酸碱平衡紊乱、水电解质酸碱平衡紊乱七、治七、治 疗疗（一）一般治疗（二）药物治疗（三）腹水的治疗（四）门静脉高压的治疗（五）并发症的治疗（六）肝移植1 1、人类第一例正规肝移植是、人类第一例正规肝移植是19631963年完成的。由于采用更新的年完成的。由于采用更新的免疫抑制疗法、支持疗法的改善免疫抑制疗法、支持疗法的改善及手术操作的改进使肝移植的生及手术操作的改进使肝移植的生存率不断提高。存率不断提高。2 2、鉴于对晚期肝病患者，大多、鉴于对晚期肝病患者，大多别无满意疗法，而肝移植后的生别无满意疗法，而肝移植后的生存率将继续提高。预计今后会有存率将继续提高。预计今后会有越来越多的各种慢性肝病患者接越来越多的各种慢性肝病患者接受肝移植。受肝移植。3 3、影响肝移植的因素主要是供、影响肝移植的因素主要是供肝问题肝问题八、预八、预 后后一、概述二、病因和发病机制三、病理四、临床表现五、并发症六、实验室和辅助检查七、诊断八、治疗九、预后1 1、与病因、病变类型、肝功、与病因、病变类型、肝功能代偿程度以及有无并发症能代偿程度以及有无并发症有关有关2 2、失代偿患者，黄疸持续不、失代偿患者，黄疸持续不退，凝血酶原时间持续延长，退，凝血酶原时间持续延长，以及出现并发症者，预后均以及出现并发症者，预后均较差。较差。3 3、死亡原因常为、死亡原因常为肝性昏迷，肝性昏迷，肝性昏迷，肝性昏迷，上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血与与与与继发感染继发感染继发感染继发感染等。等。二、病因和发病机制二、病因和发病机制（一）病毒性肝炎：是我国肝硬化最常见的原因是我国肝硬化最常见的原因30 - 50 30 - 50 年年慢性携带者慢性携带者恢复恢复肝硬化肝硬化恢复恢复死亡死亡静止期静止期肝硬化肝硬化急性感染急性感染慢性肝炎慢性肝炎肝硬化肝硬化肝癌肝癌死亡参考书目参考书目1、叶任高主编内科学第6版，人民卫生出版社。2、外科学第6版，人民卫生出版社。3、Gastroenterology, Emma Lam Martin Lombard With Wilfred Yeo Series Editor.harcourt Asia Mosby.4、陈文彬主编诊断学第6版，人民卫生出版社。回顾病例专业外语词汇专业外语词汇 CirrhosisPortal HypertensionSplenomegalyhypersplenia Esophageal VaricesHepatorenal SyndromeHepatic comaTrans-jugular intrahepatic portosystemic shunt(TIPS)Ascites返回学习要求巩膜黄染巩膜黄染返回临床表现食管静脉曲张食管静脉曲张腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张痔痔病例介绍病例介绍男性，48岁，公司经理。因“腹胀、纳差、乏力1月”入院。既往有“乙型肝炎”病史15年。因工作关系经常饮酒，平均每日400g左右。近1月来出现腹胀，食欲不振,恶心，时有呕吐，乏力明显，尿量减少，并出现双下肢水肿。身体评估：T36.8，P84次/分，R20次/分，Bp114/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色黝黑，巩膜黄染，左侧颈部有2枚蜘蛛痣，两手肝掌，乳房发育，乳晕色黑；心肺听诊未发现异常。腹壁静脉显露，全腹膨隆，脐部膨出，肝未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。辅助检查：WBC 2.1109/L，RBC 2.41012/L,HGB 82g/L, PLT64 109/L； HBSAg(+), HBeAg(+), 抗-HBc(+)；肝功能检查示ALT 140U/L，血清清蛋白22g/L，白蛋白38g/L。钡餐透视显示食管下段静脉曲张。腹部B超显示肝脏体积缩小，回声不均质，脾脏增大，腹水。病例介绍病例介绍请分析病例：1.找出目前困扰该病人的主要问题。2. 列举减轻病人痛苦的有效措施。3.拟定该病人的饮食计划。4.谈谈对该病人及其亲属进行健康教育的内容。肝脏的基本功能肝脏的基本功能1、代谢功能：（1）合成全部的白蛋白、多种凝血因子和部分糖蛋白、脂蛋白；（2）维持血糖的恒定；（3）参与脂肪的代谢；（4）参与维生素、胆红素的代谢以及激素的灭活等；2、解毒功能：代谢产物（氨）、毒物、药物3、分泌与排泄功能：胆汁的分泌与排泄返回临床表现门静脉系统门静脉系统（一）组成：肠系膜上静脉、肠系膜下静脉和脾静脉汇合而成（图示）（二）在机能和结构上具有以下特点：、收集了消化道、脾、胰、胆囊的血液，携带丰富的营养物质输进入肝脏。 、起止端均为毛细血管、无瓣膜结构、与腔静脉之间存在较多的交通支，在门静脉高压时，这些交通支大量开放，而建立侧支循环。返回临床表现