新生儿新生儿营养与生养与生长发育育 SCMC Neonatal Unit新生儿临床关注点存活存活营养营养 生长生长 预后预后营养与新生儿生养与新生儿生长发育育1肠道外道外营养养 PN2营养养监测 monitor2液体量液体量 fluid volume2 SCMC Neonatal Unit能量摄入与体重增长 Kashyap S, et al. Pediatr Res. 1994, 35(6):704-12.蛋白质蛋白质=2.8g/kg/d能量能量=119Kcal/kg/dP/E=2.4g/100Kcal蛋白质蛋白质=3.8g/kg/d能量能量=120Kcal/kg/dP/E=3.2g/100Kcal蛋白质蛋白质=3.9g/kg/d能量能量=142Kcal/kg/dP/E=2.7g/100Kcal营养与早产儿生长发育早产儿营养支持目的：接近胎儿早产儿营养支持目的：接近胎儿宫内生长速率宫内生长速率 平均平均16g/kg.d16g/kg.d早产儿追逐性生长以到达同龄足早产儿追逐性生长以到达同龄足月儿生长程度月儿生长程度到达正常胎儿的体成分和良好的到达正常胎儿的体成分和良好的功能形状，改善远期预后，提功能形状，改善远期预后，提高生存质量高生存质量 早产儿的营养目的 生长蛋白质能量比P/E决议机体成分蛋白质蛋白质=2.8g/kg/d能量能量=119Kcal/kg/dP/E=2.4g/100Kcal蛋白质蛋白质=3.8g/kg/d能量能量=120Kcal/kg/dP/E=3.2g/100Kcal蛋白质蛋白质=3.9g/kg/d能量能量=142Kcal/kg/dP/E=2.7g/100Kcal Kashyap S, et al. Pediatr Res. 1994, 35(6):704-12.包括体液、肌肉、脏器和骨骼包括体液、肌肉、脏器和骨骼能量、蛋白能量、蛋白/ /能量与生长能量与生长能量能量 100cal/kg.d 100cal/kg.dP/EP/E适宜适宜 3.33.6g/100cal 3.33.6g/100cal - -体体成分接近宫内参照值成分接近宫内参照值早产儿出生体重与蛋白质、能量需求的关系Ziegler EE. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007 , 45 Suppl 3:S170-4.g/kg/dkcal/kg/dg/100kcal早产儿适宜能量、蛋白质需求能量能量 110 cal/kg.d 110 cal/kg.d蛋白质蛋白质 34.5 g/kg.d 34.5 g/kg.d34.5 g/kg.d, 体重增长与蛋白摄入量呈线性关系体重增长与蛋白摄入量呈线性关系33.5 g/kg.d, 热量摄入很高，那么体脂含量明热量摄入很高，那么体脂含量明显高于胎儿的比例显高于胎儿的比例蛋白质、能量摄入量与早产儿生长速率 Kashyap S, et al. J Pediatr. 1988, 113(4):713-21.* 与另外两与另外两组组比比较较有差有差别别，P0.05 三角肌、肩胛下皮脂三角肌、肩胛下皮脂蛋白质摄入量与ELBWI体重增长相关 Ernst KD, et al. J Perinatol, 2003,23(6):477-82.每日蛋白质摄入量g/kg/dBW1000g，n=69蛋白质摄入量与ELBWI头围增长相关 Ernst KD, et al. J Perinatol, 2003,23(6):477-82.BW1000g，n=69R2=0.53%中国早产儿住院期间营养情况堪忧！早产儿协作组早产儿协作组. .新生儿重症监护病房中早产儿营养相关情况多中心调查新生儿重症监护病房中早产儿营养相关情况多中心调查974974例报告例报告. . 中华儿科杂志，中华儿科杂志， 2021,47(1):12-17.2021,47(1):12-17.我国报道我国报道EUGR的发生率的发生率: 体质量体质量 39.2%80.5% 头围头围 23.1%33.3%治疗治疗其它其它疾病疾病胎龄胎龄 体重体重EUGR高发生率高发生率缘由缘由治疗依从性及耐治疗依从性及耐受较差受较差伴发疾病的高伴发疾病的高危儿数量较多危儿数量较多出生胎龄及体出生胎龄及体重较低重较低 对于胎龄越小、出生体重对于胎龄越小、出生体重/头围越低的患儿，更应早期、头围越低的患儿，更应早期、积极地进展全面合理的营养支持，防止发生负氮平衡，改善积极地进展全面合理的营养支持，防止发生负氮平衡，改善患儿的营养形状。患儿的营养形状。 Company LogoCompany LogoEUGR 的发生及影响要素AAP引荐的早产儿营养摄入规范与现状引荐的早产儿营养摄入规范与现状引荐：能量引荐：能量 120kcal/kg.d 蛋白蛋白质 3.0g/kg.d现状：状：Embleton等等对105个个BW1750g，GW34w 的早的早产儿儿进展每日展每日营养养摄入量入量统计后后发现 Next pageNext pageCompany LogoCompany LogoEUGR 的发生及影响要素胎龄胎龄30w 胎龄胎龄3034w生后第生后第1周末周末累积热卡缺乏量累积热卡缺乏量406 kcal/kg 335 kcal/kg 生后第生后第1周末周末累积蛋白质缺乏量累积蛋白质缺乏量14 g/kg 12 g/kg 生后生后5周时周时累积热卡缺乏量累积热卡缺乏量813 kcal/kg 382 kcal/kg生后生后5周时周时累积蛋白质缺乏量累积蛋白质缺乏量23 g/kg 13 g/kg 能量摄入缺乏可致显著的累积性能量缺乏 Embleton NE, et al.Pediatrics, 2001, 107(2):270-3.* *与与3131周相比周相比较较，P P0.050.05蛋白质摄入不良可致显著的累积性蛋白质缺乏 Embleton NE, et al.Pediatrics, 2001, 107(2):270-3.*与与31周相比周相比较较，P0.05VLBWD13禁食，仅予GS给不含脂肪的不含脂肪的PN72h内出内出现现必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏每天每天丧失失1%1%储存蛋白存蛋白质 - -早期早期营养不良养不良Company LogoCompany Logo 开场肠内营养的时间开场肠内营养的时间 肠外营养的运用肠外营养的运用 TPN中葡萄糖的量中葡萄糖的量EUGR 的发生及影响要素早期营养与新生儿预后早期营养与新生儿预后2肠道外道外营养养 PN2营养养监测 monitor2液体量液体量 fluid volume2 SCMC Neonatal Unit新生儿期对早产儿长期生长和神经发育起到关键作用 脑细脑细胞数量减少胞数量减少胞数量减少胞数量减少行行行行为为、学、学、学、学习习才干、才干、才干、才干、记忆记忆力落后力落后力落后力落后新生儿期营养不良新生儿期营养不良早期能量摄入与MDI Stephens BE, et al. Pediatrics. 2021, 123(5):1337-43.蛋白质摄入与MDI Stephens BE, et al. Pediatrics. 2021, 123(5):1337-43.EUGR可致ELBWI 20个月龄生长发育落后 Ehrenkranz RA, et al. Pediatrics. 2006,117(4):1253-61.院内头围增长缓慢可使 20个月龄神经发育落后 Ehrenkranz RA, et al. Pediatrics. 2006,117(4):1253-61.母乳喂养与早产儿预后母乳喂养早产儿，生后母乳喂养早产儿，生后1212个月时体重、头围的生个月时体重、头围的生长较配方奶喂养组低，但神经发育不落后长较配方奶喂养组低，但神经发育不落后11母乳喂养降低早产儿至母乳喂养降低早产儿至13-1613-16岁时的血压程度岁时的血压程度 n= 130n= 130，BW 1850g BW 1850g 2 2母乳喂养降低早产儿在母乳喂养降低早产儿在13-1613-16岁时的血脂、岁时的血脂、CRPCRP程程度，对动脉粥样硬化性心血管疾病有维护作用度，对动脉粥样硬化性心血管疾病有维护作用n=216n=216，BW 1850gBW 1850g 3 31 OConnor DL, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr., 2003, 37(4):437-46.2 Singhal A, et al. Lancet, 2001, 357(9254):413-9. 3 Singhal A, et al. Lancet, 2004, 363(9421):1571-8.母乳喂养与早产儿预后单独母乳喂养可减少独母乳喂养可减少ELBWIELBWI的的NECNEC发病率、手病率、手术率率n=207n=207，BWBW：500-1250g500-1250g44母乳喂养添加早母乳喂养添加早产儿儿5 5岁时骨骨矿物物质密度密度BMCBMCn=54n=54，BWBW1850g1850g，GA37GA37周周554 Sullivan S , et al. J Pediatr, 2021, 156(4):562-75 Fewtrell MS, et al. Bone.2021, 45(1):142-9.早期营养与早产儿生长发育-规范营养与高营养比较神神经发育：育：1616岁时普通配方奶普通配方奶组落后于早落后于早产奶奶组 n=95n=95，GA30GA30周周)5 )5 ，尾状核体，尾状核体积小于早小于早产奶奶组 n=76n=76， GA37 GA37周周6 6 骨骼：骨骼：规范范营养养组与高与高营养养组无差无差别，亚组分析母分析母乳有影响乳有影响(n=202(n=202，BWBW1850g1850g，GA37GA37周周)4)4血血压：无差：无差别2 2 5 Isaacs EB , et al. J Pediatr, 2021, 155(2):229-346 Isaacs EB, et al. Pediatr Res, 2021, 63(3):308-14.Company LogoCompany LogoEUGR EUGR 对预后的影响对预后的影响Lucas et al 在大脑发育的敏感期营养不良的早产儿在大脑发育的敏感期营养不良的早产儿78岁时岁时IQ值较低值较低8月龄时头围低于正常值预示着月龄时头围低于正常值预示着8岁时低的岁时低的IQ值；值；流行病学资料流行病学资料 SGA和和1岁时身体矮小者之后发生高血压、糖尿病、中风的风险岁时身体矮小者之后发生高血压、糖尿病、中风的风险较高较高 Baker et al 低出生体重早产儿在成人期罹患冠心病的比例较高低出生体重早产儿在成人期罹患冠心病的比例较高 早产儿的精细运动损伤与头围早产儿的精细运动损伤与头围 ,特别是出院头围以及出生到特别是出院头围以及出生到 出院的头围增长明显相关出院的头围增长明显相关 营养与小养与小样儿儿3肠道外道外营养养 PN2营养养监测 monitor2液体量液体量 fluid volume2 SCMC Neonatal Unit1.加强围产期检查监护，加强围产期检查监护， 给予恰当的产前治疗给予恰当的产前治疗2.对对IUGR患儿予以合理患儿予以合理的营养支持的营养支持IUGRIUGR是母是母是母是母亲宫亲宫亲宫亲宫内不良内不良内不良内不良环环环环境的后果境的后果境的后果境的后果IUGRIUGR患儿患儿患儿患儿EUGREUGR发发发发生率生率生率生率明明明明显显显显增高增高增高增高IUGRIUGR与患儿生后神与患儿生后神与患儿生后神与患儿生后神经经经经体格体格体格体格发发发发育及育及育及育及成人期的代成人期的代成人期的代成人期的代谢谢谢谢、心血管疾病、心血管疾病、心血管疾病、心血管疾病亲亲亲亲密相关密相关密相关密相关IUGR 足月小于胎龄儿SGA与营养-规范营养与高营养比较随访至随访至1 1岁，母乳喂养组体重、头围、身长生长比岁，母乳喂养组体重、头围、身长生长比规范配方奶组好规范配方奶组好n=54n=5477至至9 9、1818月，强化配方奶组身长、头围较规范配方月，强化配方奶组身长、头围较规范配方奶组好；但奶组好；但9 9月龄时女婴的神经发育落后于规范配月龄时女婴的神经发育落后于规范配方奶组，母乳喂养组那么好于规范配方奶组方奶组，母乳喂养组那么好于规范配方奶组(n=474)8(n=474)87 Lucas A, et al.Acta Paediatr, 1997,86(6):564-9.8 Morley R, et al. Pediatrics. 2004, 113(3):515-21.早早早早产产儿儿儿儿应该强应该强化高化高化高化高营营养，养，养，养，实现实现追逐性生追逐性生追逐性生追逐性生长长SGASGASGASGA不宜运用不宜运用不宜运用不宜运用强强化化化化营营养配方，母乳喂养更有益养配方，母乳喂养更有益养配方，母乳喂养更有益养配方，母乳喂养更有益母乳喂养与免疫母乳喂养与免疫发育育4肠道外道外营养养 PN2营养养监测 monitor2液体量液体量 fluid volume2 SCMC Neonatal Unit母乳喂养促进免疫系统发育促进婴儿胸腺发育，添加胸腺促进婴儿胸腺发育，添加胸腺T T细胞增殖细胞增殖99所含的细胞因子影响新生儿免疫细胞的发育所含的细胞因子影响新生儿免疫细胞的发育 成熟成熟1010含有的核苷酸可以促进含有的核苷酸可以促进T T细胞成熟细胞成熟1111 9 Ngom PT, et al. Am J Clin Nutr, 2004, 80(3):722-728.10 Garofalo R. J Pediatr, 2021,156(2):36-40. 11 Schaller JP, et al. Semin Fetal Neonatal Med,2007, 12(1):35-44.母乳喂养促进免疫系统发育母乳喂养的婴儿其淋巴系细胞的数量和各类细母乳喂养的婴儿其淋巴系细胞的数量和各类细胞比例稳定增长，配方奶喂养者易发生各类细胞比例稳定增长，配方奶喂养者易发生各类细胞比例失衡胞比例失衡1212含有的低聚糖促进有益菌生长，进而促进含有的低聚糖促进有益菌生长，进而促进Th2Th2反反响响131312 Andersson Y, et al. J Immunol, 2021, 183(7):4322-4328.13 Field CJ. J Nutr, 2005, (1):1-4. 母乳喂养诱导免疫耐受Tolerance 胎儿期或哺乳期接触抗原，经过母体的消化吸胎儿期或哺乳期接触抗原，经过母体的消化吸收过程之后抗原性下降；母乳喂养的婴儿其肠收过程之后抗原性下降；母乳喂养的婴儿其肠道对抗原的耐受性添加道对抗原的耐受性添加141414 Verhasselt V.Curr Opin Immunol, 2021,22(5):623-30.母乳喂养诱导免疫耐受Tolerance母体的消化系统处置抗原食物或环境抗原母乳抗原IgA、IgG致耐受性因子肠生长因子大生物影响因子抗原经过肠道屏障免疫耐受免疫耐受免疫耐受免疫耐受调理调理oror感染？感染？婴儿儿肠道道母乳喂养诱导免疫耐受Tolerance 母乳喂养减少婴儿期过敏母乳喂养减少婴儿期过敏1515减少乳糜泻减少乳糜泻1616减少成年后胰岛素依赖性糖尿病的发生减少成年后胰岛素依赖性糖尿病的发生171715 Greer FR, et al. Pediatrics, 2021, 121(1):183-191.16 Radlovic NP, et alMed J. 2021, 51(5):417-42. 17 Gouveri E, et al. Curr Diabetes Rev, 2021, 7(2):-42.早早产儿个体化儿个体化营养支持养支持5肠道外道外营养养 PN2营养养监测 monitor2液体量液体量 fluid volume2 SCMC Neonatal Unit早产儿/低出生体重儿喂养建议满满足足生生长长发发育育需需求求促促进进组组织织器器官官成成熟熟防防止止营营养养缺缺乏乏过过剩剩保保证证神神经经系系统统发发育育有有利利长长期期健健康康！引荐蛋白质摄入量：引荐蛋白质摄入量：BW1000g 4.04.5g/kg.dBW1000g 4.04.5g/kg.dBW 1000-1800g 3.54.g/kg.dBW 1000-1800g 3.54.g/kg.d 出院前适当递减出院前适当递减.2021年欧洲早产儿喂养指南保证早产儿喂养胜利的方式适量加奶适量加奶尽早开奶尽早开奶微量喂养微量喂养慎禁食慎禁食非非营养性吸吮养性吸吮坚持大便通持大便通畅母乳喂养母乳喂养不同配方的蛋白质摄入量中国新生儿营养支持临床运用指南中国新生儿营养支持临床运用指南20052005年年) )中国儿科肠内肠外营养支持临床运用指南中国儿科肠内肠外营养支持临床运用指南20212021年年继续改良的过程GS 4mg/kg.d至至 2.0g/kg.d脂肪乳脂肪乳1.0g/kg.d至至 3.5(4) g/kg.dAA 2-2.5g/kg.d坚持血糖正常坚持血糖正常静息能量耗费resting energy expenditure， REEREE日总能量耗费日总能量耗费TDEE TDEE total daily total daily energy energy expenditureexpenditure根底能量耗费量根底能量耗费量 运动能量耗费量运动能量耗费量食物特殊动力作用食物特殊动力作用生长发育所需能量生长发育所需能量影响新生儿REE的要素REE不同胎龄新生儿生后5-6周的REEn= 197Kcal/kg/dBauer J, et al. Am J Clin Nutr. 2021, 90(6):1517-24.W1W2W3W4W5W626-28w29-3233-35w38-41w中期早产儿的REE: SGA高于AGA Bauer J, et al. Horm Res Paediatr. 2021,76(3):202-7.胎龄胎龄33-36周周生后第生后第1周周SGA高于高于AGAn = 32, P 0.002新生儿败血症时REE：急性期低于恢复期n = 19, P 0.01 Feferbaum R, et al. Nutr Metab (Lond), 2021, 7:63.氮平衡nitrogen balance与生长氮平衡：氮的摄入量与排出量之间的平衡形状，包氮平衡：氮的摄入量与排出量之间的平衡形状，包括氮的总平衡，氮的正平衡和氮的负平衡括氮的总平衡，氮的正平衡和氮的负平衡3种情况种情况正氮平衡：摄入氮大于排出氮，阐明体内蛋白质的正氮平衡：摄入氮大于排出氮，阐明体内蛋白质的合成量大于分解量合成量大于分解量生长发育需求正氮平衡生长发育需求正氮平衡早期足量运用氨基酸改善正氮平衡 te Braake FW, et al. Semin Fetal Neonatal Med. 2007 , 12(1):11-8. 合理营养 & 个体化营养提供适当的热量、提供适当的热量、P/E 保证新生儿的正常生长发育保证新生儿的正常生长发育氮氮:非蛋白热卡非蛋白热卡 = 1 g : 418.40936.80kJ (1 g ：100200 kca1)18防止能量摄入过量，损害器官功能，致成年肥胖、防止能量摄入过量，损害器官功能，致成年肥胖、糖尿病、心脑血管疾病等糖尿病、心脑血管疾病等过高摄入氮不能添加蛋白质合成，仅添加肝肾负担过高摄入氮不能添加蛋白质合成，仅添加肝肾负担 18.蔡威等. 中华儿科杂志, 2006,44(9): 711-714.个体化个体化营营养养蛋白蛋白质供供应根据氮平衡根据氮平衡能量耗能量耗费根据根据REE估估计液体需求量、疾病形状液体需求量、疾病形状谢 谢 !上海交大医学院上上海交大医学院上海儿童医学中心海儿童医学中心上海上海东方路方路1678号号 新生儿科新生儿科 孙建建华 : sunjh007hotmail：021-38626161转5260 SCMC Neonatal Unit