脑出血的病情观察及护理中风科 LZ 概述脑出血是脑中风的一种 , 指原发性非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血。急性期脑出血病死率为 30%40%。其中壳核出血最常见。病因1. 高血压和脑动脉硬化 :是构成脑出血最常见、最主要的病因。2. 其他: 如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。脑出血的最主要病因颅高压脑 动 血 薄弱 脑糖尿病脑组织脉 硬 压 的脑 血高血脂缺血、精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 11 页化、 骤 动脉 肿冠心病缺氧、高 血 升 破裂吸烟坏死压肥胖活动少危险因素用力、情绪激动时病例分析今天我们进行脑出血的病情观察 , 讨论一下脑出血的有关知识及护理。患者, 女,59 岁, 因左侧肢体活动障碍伴嗜睡10 小时门诊以“中风( 风痰入络 ) ”于 2012 年 10 月 23 日平车推送入院。入院症见:左侧肢体活动障碍 , 嗜睡, 呼之可应答 , 言语蹇涩 , 精神差。体查 : T:37 ,P:88 次/分,R:24 次/分,BP:160/110mmHg,偏瘫体位 , 双侧瞳孔等大等圆 , 直径约 3MM, 对光反射灵敏。左侧肢体肌力0-2 级,左巴氏征阳性。舌暗红 , 苔白, 脉数。头颅 CT示: 急性期脑出血并破入脑室。入院给予静滴甘露醇125mlQ8h,依达拉奉 30mgQ12h, 泮托拉精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 11 页唑40mgQd, 吡拉西坦 10gQd,氨基乙酸 4gSt, 注射用白眉蛇毒血凝酶1KU 静推。予以留置导尿 , 持续低流量吸氧 2L/min, 告病危, 测 Bp,P,R,神智, 瞳孔 Q4h,计 24h 出入量 , 绝对卧床。急性意识障碍与脑出血所致大脑功能受损有关1) 休息与安全 : 急性期绝对卧床休息2-4 周,抬高床头 15 30, 严格限制探视。 2) 生活护理 : 每 2 小时应协助变换体位1 次, 有条件应使用气垫床。发病后头 24-48h 在变换体位时应尽量减少头部的摆动幅度。保持肢体功能位。保持床单位干洁。 3) 保持呼吸道通畅 : 平卧头侧位或侧卧位, 及时清除口鼻分泌物和必要时吸痰 ,持续低流量吸氧 , 注意用氧安全 (防火, 防油,防震/ 堵, 防热)。 4) 病情监测 : 严密观察病情变化 , 定时测量生命体征 , 意识, 瞳孔并详细记录 , 使用脱水降颅压药物 (如甘露醇 ) 时注意监测尿量与水电解质的变化 (记 24h 出入量) 。 静滴甘露醇的护理1. 心理护理 :向患者及家属讲解甘露醇的作用,要求严格按照医嘱按时、按量应用。讲清药物的特性 ,一旦外渗可能引起的后果, 争取患者及精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 11 页家属的配合。2. 正确选择穿刺静脉 , 由于 20% 甘露醇属于高渗性、刺激性强的药物 , 宜选择粗大静脉 ,由远心端向近心端选择穿刺, 避免使用毛细血管。 选择血运丰富的部位 , 远离受伤部位 , 远离关节活动部位。穿刺时避免同一部位、长时间、多次穿刺。 3. 使用静脉留置针留置针对血管刺激小易固定, 减少穿刺的次数。 4. 适当调节室温 , 注意穿刺部位的保暖由于药物在常温下, 特别是在室温低于 15 时储存易结晶 ,将结晶融化后静脉注射。为发挥其脱水利尿的作用 , 必须静脉快速滴入甘露醇注射液, 快速静脉滴入未预热的甘露醇注射液 , 可使输液者身体局部出现疼痛、管壁增厚变硬等现象。 宜适当调节室温及穿刺部位保暖 , 或使用加热器。 5. 严格执行无菌操作技术加强工作责任心, 经常巡视患者 , 一旦发生渗漏 , 立即更换输液部位并积极采取治疗措施。甘露醇外渗的护理甘露醇一旦发生渗漏后 , 应立即更换输液部位, 并针对损伤的程度选择不同的治疗方法。1. 封闭疗法用 0.25%普鲁卡因或生理盐水局部封闭,精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 11 页可阻止药液与组织细胞相结合。2. 照射疗法可用红外线照射10min 左右, 使局部组织干燥 ,用浸有庆大霉素 8 万单位、 654-2 10mg 的纱布敷于外渗处 , 在用紫外线照射20min左右 23次/d, 可达到预防感染、抗炎收敛、促进微循环的效果3. 热敷促进外渗于组织的药液消散吸收,20%甘露醇渗漏引起的组织损伤可用 654-2 湿敷, 配合酚妥拉明局封效果好, 也可用 50% 硫酸镁湿敷。记 24h 出入量 1. 告知患者 : 为什么要记 24 小时出入量 , 记 24 小时出入量的目的及重要性。教会正确记录24 小时出入量的方法 (24 小时出入量是指晨 7 点至次晨 7 点), 为患者准备好笔、纸和量杯。2. 完善出入量记录 ,提高记录准确率。例如入量记录应尽量估算出固体、液体食物的含水量 , 准确记录液体输入量、 排出量 , 尽量细化入、出量内容。避免对汗液、伤口渗出液等不易测量项目的漏记。如果排泄物偶然未测量即倒去,应在记录表上及时注明并估计相应的出量, 对渗出液、汗液的计量可分别采用称量敷料和衣物重量增加的方法。3. 使用标准的量具一次性引流袋和尿壶不能作为计量工具, 需使精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 11 页用有标准刻度的量杯或量桶, 如有漏滴现象应及时更换, 并且每次倒液体后要及时关闭开关留置导尿管的护理1. 保持引流通畅 : 避免导管受压, 防止导管扭曲、堵塞。2. 防止逆行感染 : 保持尿道口清洁 , 每日用络合碘无菌棉球清洁尿道口 2 次。定时更换集尿袋 , 记录尿量。每 15 天更换导尿管 1 次。无论何时 ,引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合 , 切忌尿液逆流。 3. 鼓励病人多饮水 , 常更换卧位 , 若发现尿液混浊 , 沉淀或出现结晶 , 应及时进行膀胱冲洗。 4. 训练膀胱功能 : 可采用间歇性阻断引流 , 使膀胱定时充盈、排空 , 促进膀胱功能的恢复。? 潜在并发症 : 脑疝 1. 评估有无脑疝的先兆表现 :有无剧烈头痛 , 喷射性呕吐 , 躁动不安 , 血压升高 , 脉搏减慢 , 呼吸不规则 , 一侧瞳孔散大 , 意识障碍加重等先兆表现。2. 配合抢救潜在并发症 : 上消化道出血 1. 病情监测 2.心里护理 3. 饮食护理 4. 用药护理 2012年 10 月 28 日今日查房 : 患者左侧肢体活动障碍 ,嗜睡, 语言謇涩 ,? 食差, 口唇疱疹, 腹胀, 胸闷, 寐欠安, 留置导尿 , 小便清亮 , 大便未解。查体 : T:38.1 ,P:116 次/ 分,R:23 次/分,BP:136/80mmHg,偏瘫体位 , 左侧肢体肌力0-2 级, 左巴氏征阳性。舌暗红 , 苔白, 脉数。医嘱精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 11 页予静滴美洛西林舒巴坦2.5gQ12h,阿昔洛韦 0.25gQ8h,盐酸氨溴索15mg氧气雾化吸入Q8h,留置胃管 , 口腔护理 Bid 。体温过高 : 与脑出血后应激反应有关1、降温1) 物理降温 : 温水擦浴 , 酒精擦浴 ,冰敷等 2) 药物降温 2、 补充营养和水分 : 体温过高时 , 应嘱病人多饮温开水 3、密切观察病情的变化4、皮肤护理 : 保持皮肤干洁 , 及时更换汗湿的衣物及被褥留置鼻饲管的护理1、开始时鼻饲量应少、 清淡,以后逐渐增多 ,鼻饲食物有米汤、混合奶、厚流质食物根据医嘱执行, 每次灌注量包括水在内一般应在200-300ml, 每日 4-5 次,每次间隔 3 小时以上。及时记录 , 防止过量喂食。 2、长期鼻饲患者要防止发生鼻、食管溃疡、胃出血、肺部感染及胃肠道细菌感染。 1) 妥善固定胃管 , 防止滑脱。2) 鼻饲前要检查胃管有无脱出、松动或盘于口腔。3) 鼻饲时要保证无菌操作, 餐具要保持清洁 , 纱布及注射器应每日更换一次。4)食物要冷却至 38-40 度, 鼻饲食物温度过高或过低,可能烫伤或冻伤粘膜。5) 每天进行口腔护理 , 保持口腔清洁 , 防止口腔感染。 3、定时更换胃管氧气雾化吸入的护理1. 详细介绍雾化吸入疗法的意义和方法、时间、效果及如何正确的配合, 以达到最佳的治疗效果。2. 操作时先检查雾化器各部件连接精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 11 页是否良好 , 有雾气出现时再让患者吸入。初次做此治疗 , 应教会患者使用方法 : 嘱患者漱口以清洁口腔, 取舒适体位 , 最好采用半坐卧位或坐位, 患者手持雾化器 , 紧闭口唇用口完全含住雾化器的吸嘴, 用持雾化器的手堵住雾化器的开放端口, 同时深吸气 , 可使药液充分达至支气管和肺内, 吸入雾化液气后再屏气12s,效果更好。 3. 掌握好雾化吸入的量 , 一般氧气流量 56L/min 即可。4. 时间: 一般 1520min 即可达到治疗的效果。 5.在氧气雾化吸入过程中 ,注意严禁接触烟火及易燃品, 并经常巡视。6. 治疗完毕 , 取下雾化器 , 关闭氧气 , 清理用物 , 协助患者漱口。2012 年 10 月 31 日今日查房 : 患者左侧肢体活动障碍 , 神志清楚 ,反应稍迟钝 , 语言蹇涩, 已无发热 , 口唇疱疹好转 , 留置导尿 , 小便清亮 , 大便未解。查体: T:36.6 ,P:102 次/ 分,R:20 次/ 分,BP:150/100mmHg,偏瘫体位, 左侧肢体肌力 0-2 级, 左巴氏征阳性。 舌暗红, 苔白, 脉数。医嘱予停病危改病重 ,改测测 Bp,P,R, 神智, 瞳孔 Q8h,停美洛西林舒巴坦 2.5gQ12h,阿昔洛韦 0.25gQ8h,清洁灌肠 1 次。清洁灌肠的护理 1. 按医嘱准备灌肠液 (0.1%0.2%肥皂水约 500ml,调节水温至3941 。将用物备妥后携至床旁, 向患者作解释 , 取得合作 , 并精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 11 页嘱排尿。大病房应以围屏遮蔽患者。 2. 协助患者左侧卧位 , 双膝屈曲, 露出臀部 , 将橡皮布及治疗巾垫于臀下。使液面距床缘4060cm,右手将肛管轻轻旋转插入肛门约7 10cm,使液体徐徐灌入肠内 , 期间应多注意观察病情变化。 3. 液体将流完时 , 夹紧橡胶管 , 用手纸裹住肛管轻轻拔出放入弯盘中, 让患者平卧 , 嘱保留 510min 后排便。 4. 肝昏迷患者禁用肥皂水灌肠, 伤寒患者灌肠液面不得高于肛门30cm, 液量不得超过 500ml, 并选用等渗盐水。急腹症 , 消化道出血患者不宜灌肠。 2012 年 11 月 3 日今日查房 : 患者左侧肢体活动障碍 , 神志清楚 , 语言欠流利 , 已无发热 , 口 唇 疱疹 好 转 , 感 全 身 乏 力 , 小 便可 , 大 便 干。 查 体 : T:36.5 ,P:89 次/ 分,R:20 次/ 分,BP:140/90mmHg,偏瘫体位 , 左上肢肌力 0-1 级, 左下肢肌力 3 级, 左巴氏征阳性。舌暗红 , 苔白, 脉数。医嘱予停病重 , 改测 Bp Bid, 停留置胃管、留置尿管、氧气雾化吸入及口腔护理。康复锻炼脑出血急性期需卧床休息4-6 周, 此时可进行肢体的按摩和被动运动。脑出血患者半年内是最佳康复时间, 应抓紧时间 , 克服疼痛困难 ,精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 11 页循序渐进地进行锻炼。 1. 指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼 , 对患肢实施被动的全关节活动的锻炼, 每天至少四次。2. 鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动, 并协助患侧被动活动。 3. 提供循序渐进的活动。 4. 鼓励病人表达自己的感受, 对病人的每一点进步给于鼓励。2012 年 11 月 20 日今日查房 : 患者神志清楚 , 全身乏力好转 , 食欲可, 寐安, 二便调。查体 :左上肢肌力 2-3 级,左下肢肌力 4 级, 左巴氏征阴性。舌暗红 , 苔白, 脉数。医嘱予明日出院。健康教育 1、避免情绪激动 , 去除不安、恐惧、愤怒 , 保持心情舒畅。2、饮食清淡 , 多吃含水分和纤维素的食物, 多食蔬菜、水果, 忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。3、生活要有规律 , 养成定时排便的习惯 , 切忌大便时用力过度和憋气。 4、避免重体力劳动 , 坚持适当有氧运动 , 注意劳逸结合。 5、康复训练艰苦而漫长 , 要有耐心、信心和恒心 ,在康复师的指导下持之以恒的锻炼。6、定期测血压 , 复查病情 , 及时治疗其他疾病。相关知识肌力的分级0 级 肌肉完全麻痹 , 触诊肌肉完全无收缩力级 肌肉有主动收缩力 , 但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】级可以带动关节水平活动, 但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】级 能对抗地心引力做主动关节活动, 但不能对抗精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页，共 11 页阻力 肢体可以克服地心吸收力 , 能抬离床面级 能对抗较大的阻力, 但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】 级 正常肌力 【肌力正常 , 运动自如】巴氏征巴氏征为病理体征。方法 : 检查时, 被检查者取仰卧位 ,下肢伸直 , 检查者一手持握其踝部 , 另一手用钝针或竹签沿足底外侧缘 , 由后向前划至小趾根部 , 再转向内侧。巴氏征阴性表现为足趾向跖面屈曲。巴氏征阳性表现为足母趾背伸, 其余四趾呈扇形展开。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页，共 11 页