产科门诊常规工作产科门诊常规工作1产科门诊常规v定期规律的产前检查是减少孕产妇病率、死亡率必要的措施v无产前保健孕产妇死亡率884.9/10万，是有7次产前检查的6.2倍v初检小于12周死亡率30.1/10万v政府一项措施，降低出生缺陷，减少孕产妇死亡率2孕期的划分v早孕期（first trimester）从LMP开始前3个月v中孕期（second trimester）第46个月v晚孕期（third trimester）第79月v围产期（perinatal period）第28周产后1周3孕周的计算v核实孕周和预产期是产科非常重要的一项基本工作v月经规律，根据末次月经计算v如为辅助生育，根据受精的时间计算v根据同房日期推算v根据早孕反应出现时间（一般40天左右开始出现）、胎动出现时间（一般孕17周左右开始出现）v早期超声推算（一般以20周前的超声计算，8周前用胎芽大小推算，814周用头臀长计算，1420周用BPD（双顶径）来推算，20周后的超声准确性下降）4814周计算公式v根据超声测定的头臀长（CRL）计算孕周孕周孕周 CRL（cm）6.55根据BPD计算孕周孕周-2SDMEAN+2SD14 2.5 2.8 3.2 15 2.8 3.2 3.6 16 3.1 3.5 3.9 17 3.3 3.8 4.3 18 3.6 4.2 4.6 19 3.9 4.5 5.0 20 4.2 4.8 5.4 6产前检查的时间间隔v早、中孕期：每月一次v28周以后：每2周一次v36周以后：每1周一次v妊娠合并症者适当缩小检查的时间7早孕期检查内容v确定妊娠v核实孕周（月经不规律或者不能记得LMP者可考虑行超声检查确定孕周）v注意早孕期并发症v测定基础的血压、体重，体格检查除外合并症v听诊胎心（10周以后）v血、尿常规v生化检查：肝肾功v感染筛查：乙肝、丙肝、HIV、梅毒vABO血型、Rh因子v建议前三月补充叶酸（0.4mg QD）或多种维生素（爱乐维、玛特纳、金施尔康、善存等），既往有过神经管畸形出生史的用叶酸5mg/d。8早孕期畸形筛查vv超声胎儿鼻骨、颈部透明区（NT）的筛查vv8-9周PAPP-A（妊娠相关蛋白A）的筛查vv14周左右血清三联筛查（FPhCGPAPPA）vv可筛查Downs综合征、18三体综合征、神经系统开放畸形（脑积水、脊柱裂）vv35岁以上患者建议直接羊水穿刺9早期发现内科合并症的处理v糖尿病早期高血糖发生胎儿畸形的机率增加v甲亢测定甲状腺功能，如高加用丙嘧（内分泌科会诊）v心脏病心功能级以上建议终止妊娠v免疫病轻症可继续妊娠，重症终止妊娠v肺动脉高压建议终止妊娠10早孕期异常情况的处理vALT升高筛查肝脏感染性疾病可采用保肝治疗v联苯双脂v血常规异常贫血v补铁、叶酸治疗治疗wbc、Plt异常v转内科进一步明确诊断v尿常规异常除外污染，取清洁中段尿除外肾脏疾病11早孕期异常情况的处理v阴道出血、腹痛妇科检查超声血hCG检查v正常情况下孕4-8周每2-3天倍增一倍孕酮v正常妊娠25ng/mlv妊娠剧吐纠正酮症少食多餐，清淡饮食VitB612第2次产前检查内容v完成产科门诊病历完成产科门诊病历v做骨盆内测量（测骨盆做骨盆内测量（测骨盆DCDC、坐骨棘情况、坐骨棘情况、TOTO）v宫颈刮片检查宫颈刮片检查v常规检查血压、体重、宫高、腹围常规检查血压、体重、宫高、腹围v听诊胎心听诊胎心v参加孕妇学校宣教讲课一次参加孕妇学校宣教讲课一次13孕产妇宣教v早孕期营养、饮食宣教早孕期营养、饮食宣教v胎动监测胎动监测v异常情况的处理异常情况的处理v有关孕期检查知识的普及有关孕期检查知识的普及14胎动自我监测v30周后开始监测v孕妇每日早、中、晚三次监测胎动1小时，总次数小于10次，应及时就诊15妊娠期糖尿病的筛查v孕期肾糖域下降，尿糖阳性为正常的反应v孕2428周行50g糖筛查口服50g糖，1小时后测定血糖140mg/dl为阳性，继续行100g糖筛查v100gOGTT试验口服100g葡萄糖，测定空腹及服糖后1、2、3小时的血糖正常标准不超过105，190，165，145mg/dl如2个点超，诊断GDM（妊娠期糖尿病），1个点超过正常值诊断GIGT（妊娠期糖耐量低减）vGDM和GIGT患者应进行营养管理和血糖监测，饮食控制不佳者（PBG120mg/dl）加用胰岛素治疗，血糖控制减少巨大儿的发生16孕期补充维生素v铁由于妊娠需要补充额外的铁以满足胎儿生长发育的需要美国儿科学院和美国妇产科学院推荐每日需要游离铁27mg正常孕妇自20周以后开始补充速力菲 0.1 QD ac 15minv钙不推荐常规补充17孕期体重增长v20周前增长不超过2.5kg，晚孕期体重增加不超过0.5kg/w，整个孕期不超过12.5kgv防止营养过剩182835周产前检查内容v每2周一次产前检查v了解孕妇情况v检查血压，体重v测宫高，腹围了解胎儿发育情况v四步触诊法了解胎儿情况（大小、胎位）v听诊胎心（1分钟）v尿常规19根据宫高腹围估测胎儿大小宫高宫高腹围腹围孕周孕周下限下限均值均值上限上限孕周孕周下限下限均值均值上限上限20 20 15.5 15.5 19.0 19.0 22.0 22.0 20 20 74.0 74.0 81.0 81.0 88.0 88.0 21 21 16.3 16.3 19.8 19.8 22.8 22.8 21 21 75.1 75.1 81.8 81.8 88.9 88.9 22 22 17.0 17.0 20.5 20.5 23.5 23.5 22 22 76.2 76.2 82.5 82.5 89.8 89.8 23 23 17.8 17.8 21.3 21.3 24.3 24.3 23 23 77.2 77.2 83.5 83.5 90.7 90.7 24 24 18.5 18.5 22.0 22.0 25.0 25.0 24 24 78.1 78.1 84.5 84.5 91.5 91.5 25 25 19.3 19.3 22.8 22.8 25.9 25.9 25 25 79.2 79.2 85.4 85.4 92.4 92.4 26 26 20.1 20.1 23.5 23.5 26.8 26.8 26 26 80.2 80.2 86.2 86.2 93.2 93.2 27 27 21.1 21.1 24.3 24.3 27.3 27.3 27 27 81.0 81.0 87.1 87.1 94.1 94.1 28 28 22.1 22.1 25.0 25.0 28.5 28.5 28 28 81.8 81.8 88.0 88.0 95.0 95.0 29 29 22.9 22.9 25.9 25.9 29.2 29.2 29 29 82.7 82.7 88.8 88.8 95.8 95.8 30 30 23.7 23.7 26.8 26.8 29.8 29.8 30 30 83.5 83.5 89.5 89.5 96.5 96.5 31 31 24.4 24.4 27.4 27.4 30.7 30.7 31 31 84.3 84.3 90.3 90.3 97.4 97.4 32 32 25.0 25.0 28.0 28.0 31.5 31.5 32 32 85.0 85.0 91.2 91.2 98.2 98.2 33 33 26.0 26.0 28.8 28.8 32.2 32.2 33 33 86.1 86.1 92.1 92.1 99.1 99.1 34 34 27.0 27.0 29.5 29.5 32.8 32.8 34 34 87.1 87.1 93.0 93.0 100.0 100.0 35 35 27.9 27.9 30.4 30.4 33.5 33.5 35 35 88.0 88.0 93.8 93.8 100.8 100.8 36 36 28.8 28.8 31.2 31.2 34.1 34.1 36 36 88.8 88.8 94.5 94.5 101.5 101.5 37 37 29.1 29.1 31.7 31.7 34.2 34.2 37 37 89.4 89.4 95.2 95.2 102.3 102.3 38 38 29.3 29.3 32.1 32.1 34.3 34.3 38 38 90.0 90.0 95.9 95.9 103.0 103.0 39 39 29.3 29.3 32.6 32.6 35.2 35.2 39 39 90.6 90.6 96.2 96.2 103.5 103.5 40 40 29.7 29.7 33.0 33.0 36.1 36.1 40 40 91.2 91.2 96.5 96.5 104.0 104.0 41 41 30.0 30.0 33.6 33.6 36.2 36.2 41 41 91.8 91.8 97.0 97.0 104.5 104.5 20孕期超声检查v第一次1820周目的：筛查畸形，核实预产期v第二次3234周目的：了解胎儿生长发育异常，继续筛查畸形，了解胎盘、羊水有无异常v第三次38周目的：了解胎儿大小（根据BPD和AC计算胎儿大小） ，决定分娩方式v第四次41周目的：了解胎儿大小以及羊水量的情况21胎儿经线的核实双顶径双顶径股骨长股骨长孕周孕周-2SDMEAN+2SD孕周孕周-2SDMEAN+2SD14 14 2.5 2.5 2.8 2.8 3.2 3.2 14 14 1.2 1.2 1.5 1.5 1.8 1.8 15 15 2.8 2.8 3.2 3.2 3.6 3.6 15 15 1.5 1.5 1.9 1.9 2.2 2.2 16 16 3.1 3.1 3.5 3.5 3.9 3.9 16 16 1.8 1.8 2.2 2.2 2.5 2.5 17 17 3.3 3.3 3.8 3.8 4.3 4.3 17 17 2.1 2.1 2.5 2.5 2.8 2.8 18 18 3.6 3.6 4.2 4.2 4.6 4.6 18 18 2.4 2.4 2.8 2.8 3.2 3.2 19 19 3.9 3.9 4.5 4.5 5.0 5.0 19 19 2.7 2.7 3.1 3.1 3.5 3.5 20 20 4.2 4.2 4.8 4.8 5.4 5.4 20 20 3.0 3.0 3.4 3.4 3.8 3.8 21 21 4.5 4.5 5.1 5.1 5.7 5.7 21 21 3.3 3.3 3.7 3.7 4.1 4.1 22 22 4.8 4.8 5.5 5.5 6.0 6.0 22 22 3.6 3.6 4.0 4.0 4.4 4.4 23 23 5.1 5.1 5.8 5.8 6.4 6.4 23 23 3.8 3.8 4.2 4.2 4.7 4.7 24 24 5.4 5.4 6.1 6.1 6.7 6.7 24 24 4.1 4.1 4.5 4.5 5.0 5.0 25 25 5.7 5.7 6.4 6.4 7.0 7.0 25 25 4.3 4.3 4.8 4.8 5.2 5.2 26 26 6.0 6.0 6.7 6.7 7.3 7.3 26 26 4.6 4.6 5.0 5.0 5.5 5.5 27 27 6.3 6.3 7.0 7.0 7.6 7.6 27 27 4.8 4.8 5.3 5.3 5.7 5.7 22胎儿经线的核实（续）双顶径双顶径股骨长股骨长孕周孕周-2SDMEAN+2SD孕周孕周-2SDMEAN+2SD28286.6 6.6 7.3 7.3 7.9 7.9 28 28 5.0 5.0 5.5 5.5 6.0 6.0 29 29 6.8 6.8 7.5 7.5 8.2 8.2 29 29 5.2 5.2 5.7 5.7 6.2 6.2 30 30 7.1 7.1 7.8 7.8 8.5 8.5 30 30 5.5 5.5 6.0 6.0 6.5 6.5 31 31 7.3 7.3 8.0 8.0 8.7 8.7 31 31 5.7 5.7 6.2 6.2 6.7 6.7 32 32 7.6 7.6 8.3 8.3 9.0 9.0 32 32 5.8 5.8 6.4 6.4 6.9 6.9 33 33 7.8 7.8 8.5 8.5 9.2 9.2 33 33 6.0 6.0 6.6 6.6 7.1 7.1 34 34 8.0 8.0 8.7 8.7 9.4 9.4 34 34 6.2 6.2 6.8 6.8 7.3 7.3 35 35 8.2 8.2 8.9 8.9 9.6 9.6 35 35 6.4 6.4 7.0 7.0 7.5 7.5 36 36 8.4 8.4 9.1 9.1 9.8 9.8 36 36 6.5 6.5 7.1 7.1 7.7 7.7 37 37 8.6 8.6 9.4 9.4 9.9 9.9 37 37 6.7 6.7 7.3 7.3 7.9 7.9 38 38 9.7 9.7 9.5 9.5 10.0 10.0 38 38 6.9 6.9 7.5 7.5 8.1 8.1 39 39 8.9 8.9 9.5 9.5 10.1 10.1 39 39 7.0 7.0 7.6 7.6 8.3 8.3 40 40 9.0 9.0 9.6 9.6 10.2 10.2 40 40 7.1 7.1 7.8 7.8 8.4 8.4 23超声胎儿大小的估算可参考表格估算体重。24异常胎儿经线的处理v20周前主要以BPD来核实孕周v20周后如发现FL明显落后于相应的孕周，要警惕胎儿软骨发育不全的可能性v32周超声根据BPD、AC计算EFW（估算的胎儿体重），根据EFW与相应孕周的正常百分位数据了解胎儿发育的情况。如在第10百分位以下，考虑FGR（胎儿生长受限）的诊断25不同孕龄出生新生儿体重不同胎龄新生儿出生体重不同胎龄新生儿出生体重胎胎均值均值修匀后百分位数修匀后百分位数龄龄第第3 3第第1010第第9090第第9797282813891389923923972972179917992071207129291475147596396310571057203420342323232330301715171510441044117511752255225525632563313119431943115811581321132124642464277527753232197019701299129914881488266026602968296833332133213314611461167016702843284331423142343423632363163516351860186030133013329932993535256025601815181520512051316931693442344236362708270819951995223322333312331235723572373729222922216621662413241334423442369036903838380638062322232225692569355835583798379839393197319724572457270127013660366038993899404032773277256225622802280237493749399339934141334733472632263228652865382438244083408342423382338226592659288428843885388541704170434333593359263526352852285239323932425642564444330233022557255727622762396539654342434226FGR入院常规处理v入院后先核实孕周、胎儿大小，确定FGR的诊断v超声了解有无畸形的存在（超声同时测脐血管动静脉血流比S/D）v医嘱（疗程57天）10%GS 1000ml8.5%氨基酸500ml iv drip QD吸氧1hr Tid左侧卧位v入院时胎心率监护v每周测两次宫高腹围，每天测体重v出院后继续安素口服（每周1罐）27臀位处理v28周开始考虑胸膝卧位或臀高位，每天2次，每次15分钟。28胎心率监护v产前检查有以下情况应该考虑行NST检查听诊胎心率160bpm存在高危因素，每周监护v妊娠高血压疾病v母胎血型不合vGDMv严重贫血v内科合并症（心脏病、甲亢、结缔组织病）胎动减少29NST结果的判断v有反应型20分钟内有2次加速（15bpm持续15秒），基线变异良好v无反应型v30周后80%有反应型30常规检查v尿常规从28周后每次产前检查均要查清洁中段尿，主要是为了发现妊娠高血压疾病v血常规32周左右检查一次血常规，了解有无贫血情况v阴拭子34-36周左右行阴拭子检查，除外溶血性链球菌感染，如果阳性，临产后用抗生素治疗v超声3136周后的产前检查v每1周一次产前检查v了解孕妇情况v检查血压，体重v测宫高，腹围了解胎儿发育情况v四步触诊法了解胎儿情况（大小、胎位、先露固定情况）v听诊胎心（1分钟）v尿常规32第2次宣教v分娩中注意的问题分娩中注意的问题产程先兆产程先兆异常情况的处理异常情况的处理何时入院何时入院v介绍分娩及母乳喂养介绍分娩及母乳喂养33妊期中高年医生核对妊期中高年医生核对v32W32W第第1 1次次核对，包括骨盆及胎儿核对，包括骨盆及胎儿v3838周第周第2 2次核对，预测胎儿大小次核对，预测胎儿大小v决定分娩方式，做分娩前准备决定分娩方式，做分娩前准备34围产讨论v每月围产讨论二次每月围产讨论二次；分娩前存在合并症，分娩前存在合并症，讨论分娩方式，及特殊处理。讨论分娩方式，及特殊处理。v分娩后与儿科医生讨论分娩后与儿科医生讨论v早产，早产，SGASGA，窒息新生儿，窒息新生儿v畸形儿的临床后果畸形儿的临床后果35入院指征v临产v胎膜早破（PROM）v早产、先兆早产v异常出血v胎儿监护异常v羊水过少/过多v择期剖宫产3839周双胎：3738周v引产正常41周合并症3940周（GDM、IGT、FGR、血型不合、胎儿偏大）病情进行性加重，根据情况决定引产时间36择期剖宫产患者v38周超声时应完善术前化验和评估血、尿常规血型、Rh因子EKG肝肾功凝血功能感染指标：乙肝五项、HCV、HIV、梅毒血清学筛查37孕期AFI的变化Schrimmer and Moore, 2002 N=140038羊水过少的处理vAFI正常值：818cmv羊水偏少： 5cmAFI 8cmv羊水过少： AFI5cmv入院处理水负荷试验：NSTNST无反应型，OCT试验，OCT阳性，建议剖宫产39产后随诊v产后6周随诊v询问产后的情况恶露情况乳汁分娩情况伤口情况v子宫、附件检查v计划生育宣教vGDM患者重复OGTT试验40谢 谢41