第五章第五章 神经症性障碍神经症性障碍本章将回答的问题本章将回答的问题神经症性障碍是一种什么性质的疾病?焦虑和恐惧的原理是什么?恐怖症有哪些类型?生物和行为的解释是如何说明恐怖症的选择性和持久性的?广泛性焦虑障碍目前的治疗方法有哪些?强迫行为和强迫观念之间的关系是什么?躯体形式障碍具体有哪些类型?各有什么特点?神经衰弱患者应该如何进行自我治疗?目录第一节什么是神经症第二节焦虑症第三节恐怖症第四节强迫症第五节躯体形式障碍第六节神经衰弱2 2第一节什么是神经症 小康开始出现问题是在当实习医生的第一年。内科实习医生的时刻表使得他每次值班的时候要连续36个小时随时处于待命状态。这种持续的紧张状态和每天早上6点的巡视是很严酷和疲劳的。小康开始发现他的伙伴在照顾患者的时候犯了一些小错误。他发觉自己在不断地反复思考他们的疏忽，更糟的是，他在作出一些医疗诊断的时候开始变得犹豫不决，怕自己犯下严重的错误。他发现自己在回避那些有难度的病例并开始感觉到不舒服。在这一年结束的时候，他并没有被辞退，而是因为觉得不合适而自己辞职了。小康总是非常紧张，抱怨头痛和持续的疲劳感。他把自己描述成“不中用的”、“懒惰的”，但是，他知道他的恐惧是过分夸大的。经过劝说后，他承认自己是一个聪明的、有能力的人，但是，他对于控制自己的焦虑仍感到十分的无可奈何。 小康就是一个长期被焦虑和恐惧所困扰的人。但是，生理的检查表明他并没 有什么器质性的疾病。这类疾病常常被归为神经症性障碍。3 3一、神经症概念的由来和演变神经症这一术语是在1769年由苏格兰医生WilliamCullen（1710-1790）首先提出来。此后神经症的概念经过了多次的演变。在19世纪经过了神经症是功能性疾病和器质性疾病的讨论。后来随着临床神经病学的发展，很多器质性的神经疾病从神经症中分离出去，最后达成的共识是神经症是一种精神障碍。第一节 什么是神经症4 4神经症的诊断标准诊断标准诊断标准1.表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍。2.有一定的人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与患者的现实处境不相称，但患者对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。3.各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使患者主动求医。符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。4.排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病及心境障碍等。资料来源:APA，DSM-，1994.第一节 什么是神经症5 5二、神经症的特点强烈的心理冲突。经症患者觉察到他处于一种无力自拔的自相矛盾的心理状态。患者对疾病是有自知力的。精神痛苦。因此，患者往往主动就医或求助于心理治疗师和心理咨询师。喜欢诉苦是神经症患者普遍而突出的表现之一。持久性。神经症是一种持久的精神障碍，不同于各种短暂的精神障碍。妨碍着患者的心理功能或社会功能。人生不能免于心理冲突，但是健康的心理冲突是建设性的，二神经症性心理冲突是破坏性的。没有任何器质性病变作为基础。第一节 什么是神经症6 6三、神经症主要分类第一节 什么是神经症惊恐障碍：一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。广泛性焦虑障碍：一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆及紧张不安为主的焦虑症。一种持久的恐惧反应，它同危险的真实性是极其不成比例的。广场恐怖症、社交恐怖症和特定恐怖症。焦虑症以强迫症状为主的神经症，是有意识地自我强迫和反强迫并存。病程迁延者要以仪式动作为主来减轻精神痛苦。恐怖症一种以持久地担心或相信各种躯体症状为特征的神经症。躯体化障碍、疑病症和疼痛。强迫症表现为精神易疲劳、烦恼、易激惹和心情紧张等情绪症状。睡眠障碍、头部不适感等心理、生理障碍。躯体形式障碍神经衰弱7 7第二节焦虑症一些概念：焦虑是一种以显著的负性情绪、紧张的躯体症状以及对未来的担忧为特点的情绪状态。恐惧，是一种对当前危险情景做出的即时的应激反应，具有很强的逃避倾向，并伴随着交感神经系统的活动增强。两者的区别：恐惧的认知成分是对清晰的、特定的危险的认识，而焦虑的认知成分则是对弥散的、不确定的危险的预期。8 8一、焦虑症的临床表现是一种以焦虑情绪为主的神经症。焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继发于躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。其他精神病理状态伴发的焦虑，不应诊断为焦虑。焦虑症主要分为惊恐障碍惊恐障碍和广泛性焦虑广泛性焦虑两种。第二节 焦虑症9 9二、惊恐障碍惊恐障碍的定义一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。惊恐发作的症状第一，在情绪上，个体被强烈的疑虑、恐惧或人格解体所击溃。第二，在生理上，惊恐发作时可表现出急性应激反应，包括呼吸急促、头昏眼花、心跳加速、发抖或胸口疼痛。第三，在认知上，个体认为自己可能是心脏病发作，快要死了;或认为自己发疯，失去控制了。第二节 焦虑症1010惊恐障碍的诊断标准第二节 焦虑症诊断标准诊断标准 除符合神经症的诊断标准外，在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月，并且惊恐发作需符合以下4点:（1）发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测。（2）在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状。（3）发作时表现出强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧或失控感等痛苦体验。（4）发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。资料来源:APA，DSM-，1994.1111三、广泛性焦虑障碍定义一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆、及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。患者因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。表现情感上，个体感到很无助，他们神经过敏，紧张，易警醒，经常处于崩溃的边缘。认知上，个体预料预料到某种可怕的事情会出现，但又不知道具体是什么。生理上，个体会体验到慢性的肌肉紧张。脑电图显示了额叶波的活动增强，尤其是在左半球。1212第二节 焦虑症广泛性焦虑障碍的诊断标准第二节 焦虑症诊断标准诊断标准除符合神经症的诊断标准，还需满足以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：1.以常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；2.伴自主神经症状或运动性不安。资料来源:APA，DSM-，1994.1313四、焦虑症的可能病因与治疗（一）焦虑产生的原因（一）焦虑产生的原因1.生物学方面的原因焦虑与大脑中特定的脑部环路和神经递质有关。如，氨基丁酸，促肾上腺皮质释放因子系统，边缘系统边缘系统。2.心理和社会因素在成长中认为世界是不可控的，认为在麻烦出现时自己将束手无策。当这种认知非常强烈时，就对焦虑产生了一种心理上的易感性。压力事件触发了我们在生理和心理上对焦虑的易感性。3.综合模型生物、心理、社会因素的综合作用。第二节 焦虑症1414（二）惊恐障碍的病因与治疗惊恐障碍的病因认知理论强调这类病人的心理易感性，认为他们对待平常生理变化的过度敏感是导致灾难性后果的原因。心理动力学的理论认为，早期的客体丧失或分离焦虑预示着个体在成年后会发展出这种障碍。惊恐障碍的治疗药物治疗：三环抗抑郁药物、抗焦虑药物。认知行为治疗：如惊恐控制疗法，放松与呼吸再训练技术。1.不论是对药物还是认知行为治疗，大部分患者都有积极的反应。2.两种方法在短期内都相当有效。3.认知行为治疗比药物治疗的效果更加稳定和持久。第二节 焦虑症1515（三）广泛性焦虑障碍的病因第二节 焦虑症生物易感性生物易感性体验焦虑压力压力源于消极生活事件焦虑的担忧焦虑的担忧心理易感性担忧过程担忧过程关注于各种生活环境的细微之处紧张的认知过程逃避想象缺乏问题解决技巧的调节广泛性焦虑障碍被限制的自主反应1616（三）广泛性焦虑障碍的治疗广泛性焦虑障碍目前的治疗方法，无论是药物治疗还是心理治疗，还都非常的有限和落后。心理治疗和药物治疗的短期效果是一样的。但若从长期效果长期效果考虑，则应该选用心理治疗。让病人面对焦虑源面对焦虑源是十分重要的，而且这种方法也是有效的。这或许标志着一个全新的、用心理学方法治疗焦虑的时代的开始。有研究已经开始使用认知行为疗法认知行为疗法来治疗广泛性焦虑障碍，在这种方法中，患者学习使用认知治疗和其他技术来对抗焦虑和担心的过程。第二节 焦虑症1717第三节恐怖症一、恐惧二、恐怖症的临床表现三、恐怖症的类型四、恐怖症的可能原因与治疗1818一、恐惧当我们感觉到危险时，我们就感受到了恐惧，它由四方面组成：（1）认知成分对生命或身体的威胁的识别；（2）躯体成分面临危险时身体的紧急反应；（3）情感成分畏惧、恐怖和惊恐的感觉；（4）行为成分逃跑、发抖或者是战斗。危险情境是有一个范围的，就像恐惧反应也有一个范围一样。当恐惧反应与情境中蕴涵的危险的程度一致的时候，我们就会接受它。但是当恐惧反应跟真实的危险程度不对称时，我们会说这是不正常的，简而言之，就是恐怖症。恐惧是正常的，恐怖症是异常的，然而，它们是处于同一个连续体上的；它们的不同在于程度，而不在于类别。第三节 恐怖症1919二、恐怖症的临床表现恐怖症的定义恐怖症是一种持久的恐惧反应，它同危险的真实性是极其不成比例的。这种恐惧反应可能会妨碍到一个人生活的方方面面。恐怖症的诊断标准：1.对特定情境的持久的恐惧，这种恐惧与危险的真实性不一致；2.暴露在真实情境下会产生极度的焦虑和惊恐；3.意识到这种恐惧是过度的或不合理的；4.对恐怖情境的回避；5.症状不是源于另一种障碍。第三节 恐怖症2020三、恐怖症的类型广场恐怖症广场恐怖症社交恐怖症社交恐怖症特定恐怖症特定恐怖症第三节 恐怖症2121（一）广场恐怖症临床表现“害怕对象主要为某些特定环境，如：广场，闭室，黑暗场所，拥挤的场所，交通工具（拥挤的船舱，火车车厢）等，其关键特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口。”与惊恐发作的关系（1）大部分案例都是由惊恐发作开始的;（2）个体并不对广场或人群聚集的地方本身感到恐惧，而是害怕自己会在那些场所出现惊恐发作，并且害怕自己会得不到帮。第三节 恐怖症2222（二）社交恐怖症社交恐怖症的诊断标准：（1）符合恐惧症的诊断标准；（2）害怕对象主要为：社交场合（如在公共场合进食，说话，聚会，或怕自己作出一些难堪的行为等）人际接触（在公共场合与人接触，怕与他人目光对视，或在与人群相对时被人审视等）（3）常伴有自我评价和害怕批评；（4）排除其他恐惧障碍。第三节 恐怖症2323（三）特定恐怖症临床表现由特定事物或情境引发的明显且持久的恐惧，认识到其恐惧是过度的、不合理的，并在相当长的时期内去避开引发恐惧反应的情境，个体符合所有上述条件时，才能够被诊断为特定恐怖症。特定恐怖症的分类1.动物恐怖症，通常是猫、狗、鸟、老鼠、蛇和昆虫。2.自然环境恐怖症，包括污物、高度、黑暗、风、水和风暴。3.情境恐怖症，如桥、电梯、飞机、隧道、封闭场所、公共运输工具。4.血、注射和伤口恐怖症。5.其他，包括疾病或死亡。第三节 恐怖症2424四、恐怖症的可能病因生物学解释遗传学：同卵双生子比异卵双生子在患有恐怖症方面具有更多的相似性。神经生理学：边缘系统的血清素和多巴胺，氨基丁酸，杏仁核行为学解释恐怖症的形成同实验室条件下动物形成经典条件反射是相同的。恐怖症的选择性与持久性选择性：恐怖症总是针对一系列高度限定的物体。持久性：恐怖症是很难改变的、顽固的。第三节 恐怖症2525四、恐怖症的可能病因广场恐怖症的病因惊恐的角色在对广场恐怖症的病因的理解中是很关键的。广场恐怖症，可带有惊恐，也可不带有惊恐。两种都可通过经典条件反射来进行解释。特定恐怖症的病因以一种非同寻常的创伤性事件开始；在特殊情境中体验虚假的恐惧（惊恐发作）；观察他人体验极度的恐惧（身临其境的体验）；在真实的情境下被告知有危险。第三节 恐怖症2626四、恐怖症的可能病因社交恐怖症的病因第三节 恐怖症生物易感性压力压力来源于消极生活事件直接径验直接径验社会创伤焦虑的担忧焦虑的担忧心理易感性错误的预警错误的预警与社会评价情境有关真实的预警无预警无预警但是执行缺陷增加习得预警焦虑的担忧焦虑的担忧心理易感性社交恐怖症社交恐怖症2727四、恐怖症的治疗系统脱敏法系统脱敏法是在20世纪50年代发明的。它包括三个阶段:放松训练、构建等级和反条件反射形成。暴露通过强迫患者接受现实测验，处于恐惧情境中从而发现灾难并没有发生，从而使恐怖症消退。通常，暴露的治疗效果被证明同系统脱敏的效果相当，甚至超过了系统脱敏。模仿患者观看没有恐怖症的个体示范其所不能做出的行为，看到他人并未受到伤害，恐怖症患者就会减轻对情境的恐惧。第三节 恐怖症2828四、恐怖症的治疗广场恐怖症的治疗消退和药物两种治疗方法的每一种都能单独、有效的治疗广场恐怖症。暴露和认知治疗的灵活的结合（同想象相反的真实情境）可能是非常好的心理治疗方法。抗抑郁和抗焦虑药物可能对缓和广场恐怖症也是有帮助的。社交恐怖症的治疗药物治疗：MAO抑制剂，选择性5羟色胺重吸收抑制剂。心理治疗：要求一组患者在彼此之间复述或表演引发社交恐怖的情境。特定恐怖症的治疗特定恐怖症需要结构化的、稳定的暴露练习。第三节 恐怖症2929第四节强迫症小刚14岁上初一，由于父母对他的期望值过高，学习压力大，逐渐出现上课不能集中注意力，不由自主地回忆过去发生的事情，比如说去过什么地方、经历过哪些事等，从主观上自己并不想去回忆，但就是控制不住，内心很痛苦，总想摆脱，影响了学习效率，为此在学习上花费了很多时间，因此成绩一般。18岁考入大学，症状没有明显变化，只要一学习看书，就会不由自主地想过去曾经去过的地方，一遍又一遍，挥之不去，内心十分痛苦，时轻时重。24岁时症状加重，不仅是在学习看书的时候出现上述念头，有时在工作时脑海中也会不由自主地回忆，影响工作，同时和人交往时紧张感加重，害怕在众人面前说话，有几次领导让他做报告，患者即使做了很充分的准备，最后也因为紧张、害怕而找借口推辞。3030一、强迫症的临床表现强迫症包含两个成分强迫观念强迫观念：持续反复的念头、影像或闯入意识的冲动。这些想法是个体自己意识的产物，不是外界强加的。他们意识到这种观念是不合理、过分、不适宜的，总会试图用另一种想法或行动来压制或协调这些想法。强迫行为强迫行为：对强迫观念的反应，包括固定仪式（如洗手，检查，抹擦）或心理活动（如数数，祈祷或默默地重复某个词语）。三种方法区别强迫观念与正常情况下的持续想法强迫观念总是痛苦的，不受欢迎的，强迫闯入意识的。强迫观念来源于个体内部，而不是外界情境。强迫观念很难被控制。第四节 强迫症3131三、强迫症的原因心理动力学观点：致力于研究强迫性思维的起源，即谁会患病以及为什么会以这种特定的形式出现，但它没有解释为什么强迫症一旦开始就会持续很长的时间；认知行为的观点：解释了这种持续状态，但对于什么人患病以及障碍的内容是什么并没有做出解释；神经科学的观点：认为脑结构是这一障碍的基础。第四节 强迫症3232四、强迫症的治疗药物疗法：药物疗法最明显的效果是能够制止5-羟色胺的重吸收。然而，药物治疗的平均效果最好也只是使症状有所改善。一旦停止服药，症状还会复发。行为治疗：三种基本技术的结合反应预防、暴露和模仿。精神外科学：精神外科学是一种非常激进的治疗强迫症的方法。它是用神经科学的方法来治疗心理障碍，如对扣带回的损伤。第四节 强迫症3333第五节躯体形式障碍一、临床表现1，患者有生理上的功能衰退或变化，可表现为失明、失聪或瘫痪。2，症状无法被解释为躯体的或神经的原因。没有证据显示是神经损伤导致的失明、失聪或瘫痪。3，有证据显示症状与心理因素有关。4，患者经常但不总是漠视躯体的损伤，尤其是他不会对症状感到焦虑。5，患者并不自愿控制症状。3434二、躯体形式障碍的种类躯体化障碍一种以多种多样，经常变化的躯体症状为主的神经症，症状可涉及身体的任何器官或系统。常存在明显的焦虑和抑郁，伴有社会、人际及家庭行为方面的障碍。疑病症一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症，病人因为这种症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。即使病人有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或病人的痛苦与优势观念，常伴有焦虑或抑郁。疼痛障碍一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重的疼痛。核心症状是：出现在身体的一个或多个部位的疼痛导致明显的忧伤或损害。症状是不受患者意识控制的。第五节 躯体形式障碍3535三、躯体形式障碍的可能原因精神分析的观点躯体症状是防御的结果，这一防御吸收并中和了由于无法接受的潜意识冲突所引起的焦虑。三个不同过程的假设：第一，个体的焦虑是由一些无法接受的想法造成的，而转换是对焦虑的防御。第二，心理能量被转换成躯体损伤。第三，特定的躯体损伤象征着潜在的冲突。沟通理论的观点患者用障碍来对付各种痛苦的情绪（不只是焦虑）并且去协调困难的人际关系。他通过躯体的疾病向自己表达隐藏的痛苦，因而使自己的注意力从痛苦中分离出来，然后他把由其他事造成的痛苦表达成躯体的损伤。第五节 躯体形式障碍3636四、躯体形式障碍的治疗面质试图强迫他们摆脱症状。这种恢复通常是暂时的，患者可能产生冲突和自尊的丧失。患者可能觉得治疗师没有同情心，因此最终是会破坏治疗的效果的。建议仅仅用使人信服的方式告诉患者他们的病症会消失。转换性患者极易受暗示。领悟当患者开始明白，并在情感上领会到是某种潜在冲突导致障碍，那么这些症状就会消失。第五节 躯体形式障碍3737第六节神经衰弱一、临床表现与精神易兴奋相联系的精神易疲劳精神易兴奋：无论何时何地都容易出现联想和回忆增多且杂乱的情况。精神易疲劳：主要是情绪性疲劳，是长期心情紧张、烦恼、苦闷压抑等引起的，休息和睡眠也不能消除它。情绪症状三种表现：烦恼、易激惹和心情紧张。三个特点：1）患者感到痛苦，倾向于见人就诉苦或求助求治；2）患者感到控制不住或摆脱不了；3）情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称。心理生理障碍实际上指的是生理功能障碍，只是这类症状跟患者的心理有密切联系。常见障碍：1）睡眠障碍；2）头部不适感；3）个别内脏功能的轻度或中度障碍。3838二、神经衰弱的可能病因心理社会因素是神经衰弱的重要原因。工作、学习负担过重，睡眠不足；长期对工作不满，被迫非完成不可；工作困难，因为不能顺利完成而自责。一些负性生活事件也是重要的原因。如亲人丧亡、夫妻离异、事业挫折、人际关系紧张等。心理社会因素如何导致本病的机制尚不明。心理社会因素能否成为致病因素，决定于其性质、强度和作用的持续时间，更重要的是取决于患者的态度与体验。个体的素质性格。如胆怯、自卑、敏感、多疑、依赖性强、缺乏自信、任性、急躁、自制力差等。第六节 神经衰弱3939三、神经衰弱的治疗心理治疗心理治疗的内容，主要不是给患者提供生物医学的解释，而是和患者一道去体验人生。避免纠缠在病人的内心世界里，而要逐渐深入到人际关系中去。药物治疗药物对于神经衰弱只有对症治疗效应。目前用的最多的是抗焦虑剂。就心情而言，对紧张和易激惹效果较好，对烦恼效果较差。但是抗焦虑剂只有短期使用才有较好的效果，长期服用不仅疗效不显，还容易造成药物依赖。第六节 神经衰弱4040本章完！本章完！