肝癌护理查房肝癌护理查房 川北医学院附属医院普外三科普外三科内容安排内容安排病例介绍病例介绍疾病相疾病相关知识关知识问题讨论问题讨论患者江泽平，男性，42岁，因“体检发现肝右叶占位40+天，腹胀、腹痛伴皮肤巩膜黄染10天”于2015年2月2日入院。体温：36.6，脉搏：84次/分，呼吸：21次/分，血压：114/78mmHg。现病史：患者40+天前发现肝右叶占位，大小约9cm，遂就诊于广州军区医院（具体治疗不详），后就诊于武胜中医院（具体治疗不详），10天前患者无明显诱因出现腹胀、腹痛，伴皮肤巩膜黄染、乏力、消瘦、食欲减退，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，为求进一步治疗，遂于我院就诊，门诊以“原发性肝癌”收入我科。病史资料既往史：2010年曾因胫骨下段骨折行手术治疗，乙型肝炎病史20年，长期服用中药治疗，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：四川省武胜县、长年居住广州，无疫区居留史及无毒物接触史，吸烟20年，平均20支/日，已戒烟。饮酒20年，平均3两/日，未戒酒。婚姻家庭关系和睦。专科检查 体征：腹部膨隆，腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，右上腹压痛，无腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝区叩击痛，腹部移动性浊音阳性，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。1.原发性肝癌2.肝硬化失代偿期3.门脉高压症4.腹水入院诊断1.胸片示：右膈面抬高，心肺未见异常。2.CT示：肝右后叶原发性肝癌伴肝内多发转移，门静脉癌栓形成，肝硬化，门脉高压，门静脉海绵样变，腹腔中少量积液。辅助检查临床检验报告甲胎蛋白（AFP）：41.4ug/L 0.0-20.0门冬氨酸氨基转移酶（AST):269.9U/L 5.0-40.0丙氨酸氨基转移酶（ALT）：146.9U/L 5.0-50.0白蛋白（ALB）：26.7g/L 40.0-55.0总胆红素（TBIL）：271.5umol/l 1.7-20.0乙肝表面抗原定量(HBSAG) +红细胞（RBC):2.58 10E12/L 4.3-5.5血红蛋白(HGB):74 g/L 130-175川北医学院附属医院普外三科普外三科患者入院后，暂予以保肝、补充维生素K1改善凝血机制治疗，进一步完善检查后，明确诊断原发性肝癌，大量腹水形成，且肝癌伴肝内多发转移，因此给予护肝、抗癌、利尿及抗炎等治疗；于2015年2月6日17:20给予穿刺抽取腹水约1200ml，密切观察患者病情变化。治疗经过治疗经过川北医学院附属医院普外三科普外三科目前护理诊断川北医学院附属医院普外三科普外三科1.恐惧 焦虑 与担心疾病的预后和生存期限有关。2.疼痛 与肿瘤进行性肿大致肝包膜张力增加有关。3.营养失调：低于机体需要量 与摄入不足和肿瘤消耗有关。4.有感染的危险 与机体免疫力低下有关。5.皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、消瘦和营养不良有关。6.知识缺乏 缺乏疾病相关知识。7.潜在并发症 出血、肝性脑病、胆汁瘘、感染等。川北医学院附属医院普外三科普外三科护理措施？川北医学院附属医院普外三科普外三科1.心理护理u评估患者恐惧的表现，寻找患者恐惧的原因，给予患者正确的心理疏导。u建立良好的护患关系：向患者解释保持乐观情绪的重要性，提高患者治疗的信心。u为患者创造安全、舒适的环境，帮助患者尽快熟悉环境。u帮助患者减轻情绪反应，分散患者的注意力。川北医学院附属医院普外三科普外三科2.疼痛护理u观察患者疼痛的性质、持续时间及其所能够忍受的范围。u指导患者减轻疼痛的方法：疼痛时尽量深呼吸，以胸式呼吸为主，减轻腹部压力刺激。取半卧位，可减轻腹壁紧张，减轻疼痛。饮食宜清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。u遵医嘱给予镇痛药，对以上措施效果不佳或中、重度疼痛，可根据WHO疼痛三阶梯止痛法，并观察、记录用药后的效果与不良反应。川北医学院附属医院普外三科普外三科3.改善肝功能和营养状态注意休息，减少活动量，以减轻肝脏负荷。采用高蛋白、高热量饮食，进食适量的脂肪和高维生素。对有腹水者，按每天35g限制盐的摄入；准确记录24h出入量，每天观察、记录体重和腹围变化。根据病情进行肠内、肠外营养支持，酌情输注血液制品、白蛋白和支链氨基酸，以纠正低蛋白血症，以保护肝功能，提高机体抵抗力。川北医学院附属医院普外三科普外三科4.预防感染生活护理：嘱患者卧床休息，保持病房清爽，干燥、通风，及时更换衣服和被褥，疼痛时禁用热敷，多备衣被，防止受寒。便秘者，遵医嘱可每晚口服润肠片，或番泻叶泡茶饮，或予蜂蜜温开水冲服，以利排除热毒、保持大便通畅，禁用肥皂水等碱性溶液等灌肠。预防肺部感染：每日开窗通风，保持呼吸道通畅，痰液粘稠不易咳出者，应协助其翻身拍背。遵医嘱合理运用抗生素，注意药物的副作用。川北医学院附属医院普外三科普外三科5.预防皮肤受损l促使患者移动或活动。不能移动的患者，协助其翻身，2小时/次。l指导患者正确翻身，勿拖拉，以免摩擦使皮肤受损。l久卧或久坐时，应在骨突处置小垫，以防局部受压，可用纱布垫架空脚跟。l按摩骨突处，预防压疮的发生。l保持皮肤清洁，每天用温水擦拭皮肤，皮肤干燥者可用滋润霜涂擦。川北医学院附属医院普外三科普外三科6.知识缺乏在治疗过程中，护士应与患者建立互相信任的关系，耐心的向患者以及患者家属普及疾病的相关知识，如疾病的预后、手术方式、术前准备、术后康复保健等，让患者能正确面对疾病、手术和预后，能参与治疗和护理的决策。川北医学院附属医院普外三科普外三科健康教育？川北医学院附属医院普外三科普外三科1.积极戒烟、戒酒。烟草中有多种致癌物质；长期饮酒过度，加重肝脏负担，对疾病康复有害。积极防治肝炎，有慢性肝病史者肝癌高发区人群应定期检查AFP、B超等检查。2.解除患者思想负担，病情允许，鼓励参加力所能及的工作并积极参加文娱活动，消除“不治之症”的影响。3.注意个人卫生，经常修剪指甲，防止抓伤皮肤造成感染。避免碰撞和挤压水肿部位的皮肤。积极预防褥疮。腹水合并肢体水肿者，应正确掌握记录出入量和测量腹围的方法。川北医学院附属医院普外三科普外三科 4.自我检查和定期复诊，坚持后继治疗。每23个月复查AFP、胸片和B超检查，根据医嘱坚持化疗和其他治疗。5.饮食调理，进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，有水肿者不可食咸肉、泡菜，有肝硬化者禁食硬、热、刺激性食物。预防便秘，适当应用缓泻剂，预防血氨升高。6. 给予晚期患者精神上的支持，使患者尽可能平静舒适地度过生命的最后历程。川北医学院附属医院普外三科普外三科疾病相关知识介绍川北医学院附属医院普外三科普外三科川北医学院附属医院普外三科普外三科解剖生理概要解剖生理概要川北医学院附属医院普外三科普外三科解剖生理概要解剖生理概要川北医学院附属医院普外三科普外三科解剖生理概要解剖生理概要肝动脉肝动脉肝门静脉肝门静脉胆总管胆总管下腔静脉下腔静脉川北医学院附属医院普外三科普外三科解剖生理概要解剖生理概要川北医学院附属医院普外三科普外三科原发性肝癌原发性肝癌 原发性肝癌原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)(primary carcinoma of the liver)是是指发生于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤，为我指发生于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤，为我国常见恶性肿瘤之一。国常见恶性肿瘤之一。仅仅 次次 于于 肺肺 癌癌 ， 居居 第第 二二 位位 。 高高发发年年龄龄 4 4 0 0 - - 5 5 0 0岁岁。 男男女女比比例例约约为为 2 2 - - 5 5 : : 1 1。 我我国国为为高高发发区区。流行病学特点流行病学特点川北医学院附属医院普外三科普外三科 致病因素致病因素肝硬化：血吸虫、肝炎病毒、酒精等肝硬化：血吸虫、肝炎病毒、酒精等 病毒性肝炎（乙型）病毒性肝炎（乙型）黄曲霉素黄曲霉素其他：亚硝酸盐、遗传等其他：亚硝酸盐、遗传等肝肝 炎炎 肝肝硬硬化化 肝肝 癌癌 我我国国多多见见酒酒精精性性肝肝硬硬化化 肝肝 癌癌 西西方方多多见见 川北医学院附属医院普外三科普外三科病理生理 v块状型 最多见最多见 癌块直径在5cm以上，大于l0cm者称巨块，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长 v结节型 一般直径不超过5cm，多数在肝右叶 v弥漫型 肝大不明显，甚至反可缩小 v小癌型 孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于3cm 大体形态分型大体形态分型块状型块状型小小癌癌型型弥漫型弥漫型结节型结节型川北医学院附属医院普外三科普外三科病理生理 v肝细胞型 约占肝癌的90癌细胞呈多角形或圆形 v胆管细胞型此型少见癌细胞呈立方形或柱状 v混合型 上述二型同时存在，或呈过渡形态 更少见组织学分型组织学分型川北医学院附属医院普外三科普外三科v血行转移 肝内血行转移发生最早，也最常见 肝外转移中，转移至肺的几达半数 v淋巴转移 转移至肝门淋巴结的最多 v直接蔓延v种植转移较少见较少见卵巢肿瘤（库肯勃瘤库肯勃瘤 ）血性腹水、胸水血性腹水、胸水转移途径川北医学院附属医院普外三科普外三科临床表现症状vv肝区疼痛肝区疼痛：占半数以上多呈持续性胀痛或钝痛占半数以上多呈持续性胀痛或钝痛 v消化道症状：食欲减退、消化不良、恶心、呕吐等食欲减退、消化不良、恶心、呕吐等vv全身性表现全身性表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质不良和恶病质vv转移灶症状转移灶症状 川北医学院附属医院普外三科普外三科临床表现体征v肝肿大：肝肿大：9090以上以上 肝脏呈进行性大，质地坚硬，表面凹肝脏呈进行性大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛有不同程度的压痛v黄疸：黄疸：在晚期出现在晚期出现 v肝硬化征象：肝硬化征象：脾大、腹水、静脉侧支循环脾大、腹水、静脉侧支循环 川北医学院附属医院普外三科普外三科并发症 v肝性脑病：肝性脑病：肝癌终末期的并发症肝癌终末期的并发症 v上消化道出血：上消化道出血：约占肝癌死亡原因的约占肝癌死亡原因的1515 v肝癌结节破裂出血：肝癌结节破裂出血：约约1010的肝癌患者因癌结节破裂致死的肝癌患者因癌结节破裂致死 v继发感染：继发感染：肺炎、败血症、肠道感染肺炎、败血症、肠道感染 川北医学院附属医院普外三科普外三科实验室或其检查v肿瘤标记物的检测肿瘤标记物的检测vB B超超v电子计算机电子计算机X X线体层显像（线体层显像（CTCT）/ /磁共振显像（磁共振显像（MRIMRI）检查检查 vX X线肝血管造影线肝血管造影 v肝穿刺活检肝穿刺活检 v剖腹探查剖腹探查 川北医学院附属医院普外三科普外三科肿瘤标记物的检测v甲胎蛋白(AFP) 当前诊断肝癌最特异的标志物，阳性率为当前诊断肝癌最特异的标志物，阳性率为70%70%90%90%，其浓度与肝癌的大小呈正相关。广泛用于肝癌的普，其浓度与肝癌的大小呈正相关。广泛用于肝癌的普查、诊断、疗效判断及复发预测。查、诊断、疗效判断及复发预测。川北医学院附属医院普外三科普外三科诊断 中年以上，有肝病史的病人，有原因不明的肝区疼痛、消瘦、中年以上，有肝病史的病人，有原因不明的肝区疼痛、消瘦、肝脏肿大者，应及时详细检查。肝脏肿大者，应及时详细检查。 1. 1.定性诊断定性诊断 2. 2.定位诊断定位诊断川北医学院附属医院普外三科普外三科治疗 肝癌的治疗目标有三点肝癌的治疗目标有三点v根治根治v延长生存期延长生存期v减轻痛苦，提高生存质量减轻痛苦，提高生存质量 川北医学院附属医院普外三科普外三科治疗方法u手术治疗手术治疗（目前最有效的手段）（目前最有效的手段）u肝动脉化疗栓塞（肝动脉化疗栓塞（TACE)TACE)u全身化疗全身化疗u放射治疗放射治疗u局部治疗局部治疗u生物免疫治疗生物免疫治疗u中医治疗中医治疗川北医学院附属医院普外三科普外三科治疗 v手术治疗适应证患者全身情况良好，无严重心、肾、脾功能的损害肝功能代偿良好无明显黄疸、腹水，下肢无水肿无远处转移影像学检查提示肝内肿瘤局限，有切除的可能，或尚可姑息性外科治疗者较小或局限的复发性肝癌有切除的可能者肝内占位经各种检查不能完全排除恶性肿瘤而又易于切除者 川北医学院附属医院普外三科普外三科治疗v经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗v对肝癌有很好的疗效，可明显提高患者的对肝癌有很好的疗效，可明显提高患者的3 3年生存率，已成为年生存率，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法肝癌非手术疗法中的首选方法 肝动脉化疗栓塞治疗肝动脉化疗栓塞治疗 （TACE）川北医学院附属医院普外三科普外三科治疗 v常用顺铂常用顺铂(DDP)(DDP)、多柔比星、阿霉素类、丝裂霉素、多柔比星、阿霉素类、丝裂霉素、5 5一一FuFu等等药物药物全身化疗全身化疗v原发性肝癌对放射治疗不甚敏感，主要适用于肝门区原发性肝癌对放射治疗不甚敏感，主要适用于肝门区肝癌的治疗。肝癌的治疗。 v近年由于定位方法和放射能源的改进，疗效有所提高近年由于定位方法和放射能源的改进，疗效有所提高 6060CoCo和直线加速器和直线加速器 放射治疗放射治疗川北医学院附属医院普外三科普外三科治疗 v经皮穿刺乙醇注射疗法(PEI)(PEI)：是用无水乙醇：是用无水乙醇( (酒精酒精) )直接注射直接注射到肿瘤中，使癌细胞脱水和变性，肿瘤血管凝固栓塞而产生到肿瘤中，使癌细胞脱水和变性，肿瘤血管凝固栓塞而产生效果效果 v射频消融射频消融(RFA)(RFA)、氩氦刀、微波凝固、激光、高功率超声聚焦、氩氦刀、微波凝固、激光、高功率超声聚焦 (PMcT)(PMcT)、电化学疗法、电化学疗法(EcT) (EcT) 以上均为通过物理方法局部高温或低温冷冻能使肿瘤组织凝以上均为通过物理方法局部高温或低温冷冻能使肿瘤组织凝固坏死达到杀伤肿瘤细胞的目的固坏死达到杀伤肿瘤细胞的目的 局部治疗局部治疗川北医学院附属医院普外三科普外三科治疗v干扰素v肿瘤坏死因子（TNF）v白细胞介素2（IL2） 生物和免疫治疗生物和免疫治疗v辨证施治、攻补兼施 v活血化瘀、软坚散结、清热解毒 v中药与化疗、放疗合用时，以扶正、健脾、滋阴为主 中医治疗中医治疗川北医学院附属医院普外三科普外三科预后 v瘤体小于瘤体小于5cm5cm，能早期手术者则预后好，能早期手术者则预后好v癌肿包膜完整，尚无癌栓形成者预后好癌肿包膜完整，尚无癌栓形成者预后好v机体免疫状态良好者预后好机体免疫状态良好者预后好v合并肝硬化或有肝外转移者预后较差；发生消化道出血、肝合并肝硬化或有肝外转移者预后较差；发生消化道出血、肝癌破裂者预后很差癌破裂者预后很差vALTALT显著升高者预后差显著升高者预后差 川北医学院附属医院普外三科普外三科预防 v积极防治病毒性肝炎、肝硬化积极防治病毒性肝炎、肝硬化v注意食物和饮水卫生，做好粮食保管，防霉去毒，保护水源注意食物和饮水卫生，做好粮食保管，防霉去毒，保护水源 v防止污染是目前应采取的措施防止污染是目前应采取的措施 v应用病毒性肝炎疫苗应用病毒性肝炎疫苗 川北医学院附属医院普外三科普外三科问题讨论问题讨论川北医学院附属医院普外三科普外三科讨论问题讨论问题v患者于患者于2 2月月9 9日放弃治疗，自动出院。对于这类肝癌日放弃治疗，自动出院。对于这类肝癌病人，我们如何做好家庭延续护理？病人，我们如何做好家庭延续护理？v针对我国医疗现状及肝癌发病现状，如何采取有效针对我国医疗现状及肝癌发病现状，如何采取有效手段提高肝癌患者的早期诊断率及存活率？手段提高肝癌患者的早期诊断率及存活率？wps.cn/moban谢谢观赏WPS OfficeMake Presentation much more funWPS官方微博kingsoftwps川北医学院附属医院普外三科普外三科辅助检查 血清甲胎蛋白（血清甲胎蛋白（AFPAFP）测定：）测定：最简单效率高最简单效率高 AFP500ug/L AFP500ug/L，持续，持续4 4周或周或AFPAFP在在200-500ug/L200-500ug/L、持续、持续8 8周，结周，结合体征可做出肝癌的诊断。合体征可做出肝癌的诊断。（排除活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤、妊娠等）（排除活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤、妊娠等） 血液酶学及肿瘤标记物检查血液酶学及肿瘤标记物检查肝穿针吸细胞学检查肝穿针吸细胞学检查定性诊断定性诊断川北医学院附属医院普外三科普外三科辅助检查 B B超检查（首选方法，诊断率达超检查（首选方法，诊断率达90%90%） CT CT MRI MRI 放射性核素肝扫描放射性核素肝扫描 选择性肝动脉造影检查选择性肝动脉造影检查定位诊断定位诊断BACK