第五章消化系统第一节急腹症基本病变表现（一） X线检查1、 X线平片（1）腹腔积气：游离气腹（腹腔内气体随体位改变而游动， 气体可上浮到横隔与肝或胃之间），局限性气腹（腹腔内气体局限于某处）腹腔内游离气体常见于胃肠穿孔、腹腔术后或合并感染（2）腹腔积液（腹液） ：病因有感染、外伤、肝硬化、低蛋白血症等（3）实质脏器增大：如肝、脾、肾等增大（4）空腔脏器内积气、积液并管腔扩大（5）腹内肿块影： “假肿瘤”征，是两端闭 锁的绞窄肠段内充满大量液体的表现（6）腹内高密度影：阳性结石、钙斑、异物（7）腹壁异常（8）下胸部异常2、造影检查（1）钡剂、空气灌肠急性肠套叠乙状结肠扭转结肠癌所致结肠梗阻（2）泌尿系造影肾破裂膀胱破裂（二） CT检查1、CT平扫（1）异常气体及液体潴留（2）异常钙化：肿瘤钙化、结石（3）腹内脏器外伤：如肝脾破裂、肾包膜下出血等（4）腹内肿块2、CT增强扫描（1）实质脏器增强扫描脏器挫裂伤实质脏器肿瘤（2）肠管及肠系膜在增强扫描中的异常表现疾病诊断（一）肠梗阻肠梗阻的临床与病理肠梗阻分为机械性、动力性、血运性三类：1、机械性肠梗阻：单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻2、动力性肠梗阻：麻痹性肠梗阻、痉挛性肠梗阻3、血运性肠梗阻：见于肠系膜血栓形成或栓塞，有血运障碍肠肌运动功能失调1、单纯性小肠梗阻梗阻近端的小肠扩张积气、积液，立位片可见高低不平的气液平面呈阶梯状排列梗阻段远侧的肠腔空虚萎陷，无气体或仅有少许气体高位梗阻左上腹部；低位梗阻胀气肠袢范围增大，阶梯状气液平面数量多，遍布全腹CT 可发现近端扩张肠管与塌陷的远端肠管之间的“移行段”2、较窄性小肠梗阻（假肿瘤征，咖啡豆征）3、结肠梗阻梗阻近侧结肠胀气扩大并积液，位于腹部周围乙状结肠扭转扩大的肠曲如椭圆形气球状直立于腹部， 扩大的乙状结肠弯曲呈马蹄形钡灌肠检查于结肠扭转处显示削尖状，似鸟嘴状狭窄4、麻痹性肠梗阻（肠蠕动不足）（二）胃肠道穿孔病因胃肠道穿孔常继发于溃疡、创伤破裂、 炎症及肿瘤，其中胃十二指肠溃疡穿孔最常见临床与病理胃十二指肠溃疡穿孔多发生在前壁，引起气腹和腹膜炎；慢性穿孔多位于后壁结肠气体较多， 穿孔后易形成气腹和腹膜炎临床特点是起病骤然，持续上腹剧痛， 不久可延及全腹， 腹肌紧张， 全腹压痛等腹膜刺激症状影像学表现X线检查： 气腹 是诊断本病的重要征象，但属非直接征象注意以下几种情况：精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 7 页、十二指肠球部及结肠穿孔大都有游离气腹小肠及阑尾穿孔很少有游离气腹胃后壁穿孔很少有游离气腹腹膜间位或腹膜后位空腔器官向腹膜后间隙穿孔，腹腔内无气体未见气腹也不能完全排除胃肠道穿孔 CT 检查 CT 检查可确认积液以及积液的部位和量，特别是能显示少量气体和积液，并显示脓肿。（二）腹部外伤实质脏器损伤的发生率依递减顺序为：脾、肝、肾、胰 等实质脏器包膜下血肿：血肿呈高或等密度，脏器实质可显压迫内陷实质脏器内血肿：可显示高密度血肿征象，出血较久密度下降实质脏器破裂：可见破裂处第二节食道与胃肠道一、食管正常影像表现1、钡餐造影检查：右前斜位观察食管在前缘可见三个压迹 （由上到下为主动脉弓压迹、左主支气管压迹和左心房压迹）2、CT与 MRI 检查：食管壁为软组织影，壁厚约 3mm 钡餐造影检查（1）管腔的改变：管腔狭窄、管腔扩张（2）轮廓的改变：充盈缺损（filling defect） ：是指钡剂涂布的轮廓有局限性向内凹陷的表现。它是因管壁局限性肿块突入腔内所致。龛影（ nicke） ：是指钡剂涂布的轮廓有局限性向外凸的表现，常见于肿瘤。憩室（ diverticulum） ：表现为食管壁向外囊状膨出有正常粘膜通入，与龛影不同。（3）粘膜皱襞的改变：粘膜皱襞破坏粘膜皱襞增宽和迂曲（四）疾病诊断1. 食 管 癌好发于 4070 岁男性， 主要症状是进行性吞服困难病理分三型：浸润型管腔环状狭窄增生型肿块溃疡型大溃疡钡剂造影检查：粘膜皱襞消失、中断、破坏- 粘膜像管腔狭窄腔内充盈缺损充盈像不规则的龛影受累段食管局限性僵硬-功能性改变鉴别诊断食管平滑肌瘤：来自食管壁、边缘光滑锐利的局限性肿块， 表面粘膜大多光整。食管静脉曲张：2. 食管静脉曲张是门静脉高压的重要并发症，常见于肝硬化临床主要症状为呕血和便血钡剂造影检查：早期：发生于食管下段，粘膜皱襞稍宽或略为迂曲（无粘膜破坏） ，管壁边缘稍不整齐进展期：食管中下段的粘膜皱壁明显增宽、迂曲、呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁边缘呈锯齿状，管壁柔软。食管静脉曲张的管壁柔软伸缩自如，是与食管癌的重要鉴别点。二、胃与十二指肠正常影像学表现1、气钡双重对比造影胃的形态分为四种类型：牛角型、钩型、瀑布型、长型。胃体部粘膜皱襞宽度不超过5mm 十二指肠呈C 型，将胰头包绕其中。分为球部、降部、水平部和升部2、CT与 MRI检查胃壁厚度不超过5mm 基本病变表现1、轮廓的改变（1）龛影：胃壁局限性溃疡形成的凹陷为钡剂充盈， 在切线位时呈局限性向胃轮廓外突出的钡影（2）充盈缺损：钡剂充盈时胃轮廓由于来自胃壁的肿块向腔内突出而造成局部钡剂不能充盈2、粘膜与粘膜皱襞的改变精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 7 页粘膜破坏粘膜皱襞平坦粘膜皱襞增宽和纡曲粘膜皱襞纠集3、功能性改变 张力改变 蠕动的改变 运动力的改变 分泌功能的改变疾 病 诊 断1、 胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡是常见病，好发于2050岁，胃溃疡直径为520mm ，深为510mm ，溃疡口部炎变水肿，穿透性溃疡； 胼胝性溃疡；复合性溃疡临床表现主要是上腹部疼痛，具有反复性、周期性和规律性的特点，常为饭后痛。影像学表现钡剂造影表现：直接征象 - 龛影：小弯多见，切线位呈乳头状、锥状间接征象 - 功能性和瘢痕性改变龛影口部粘膜水肿带 1.黏膜线龛影口部宽1-2mm的光滑整齐的透明线 2.项 圈 征 龛 影 口 部 的 透 明 带 宽5-10mm 3.狭颈征龛影口部明显狭小，使龛影犹如具有一个狭长的颈黏膜皱襞纠集：均匀性、到达溃疡边缘2、十二指肠溃疡90% 以上发生在球部溃疡较小，直径多为412mm ，大部在后壁和前壁中上腹周期性、 节律性疼痛， 发生在两餐之间，夜间痛龛影：为诊断十二脂肠球溃疡的直接征象粘膜皱襞增粗、平坦或模糊，可呈放射状纠集到龛影边缘十二指肠球变形： 为十二指肠球溃疡常见的重要征象2、 胃癌胃癌是胃肠道最常见的肿瘤，好发4060岁。以胃窦、小弯和贲门区常见胃癌分为三型：蕈伞型 （息肉型、肿块型、增生型）浸润型（硬癌）： 癌瘤沿胃壁浸润生长，使胃壁增厚、僵硬，弹性消失。“革袋状胃”溃疡型： 大而浅的盘状溃疡影像学表现X线表现进展性胃癌的X线表现： 1 ，充盈缺损，见于蕈伞型胃癌 2 ，胃腔狭窄、胃壁僵硬，见于浸润型胃癌 3 ，龛影，见于溃疡型胃癌， “半月综合征”（龛影形状不规则，多呈半月状，外缘平直内缘不整齐而有多个尖角。龛影位于胃轮廓之内，龛影周围围绕以宽窄不等的透明带，称环堤， 其轮廓不规则而锐利，环堤上见环结状和指压状充盈缺损，这些充盈缺损之间有裂隙状钡剂影以上表现统称为“半月综合症”）4，膜皱襞破坏、消失或中断 5 ，癌瘤区蠕动消失早期胃癌是指癌瘤局限于黏膜或黏膜下层，而不论其大小和有无转移分为三型：隆起型( 型 ) 浅表性 ( a、 b、 c) 凹陷型 ( 型 ) 良性溃疡恶性溃疡龛影形状圆 形 或 椭 圆形，边界光滑整齐不规则，扁平，有多个尖角龛影位置突出于胃轮廓外位于胃轮廓之内龛 影 周 围和口部粘膜水肿的表现，粘膜皱襞向龛影集中直达龛口指压迹样充盈缺损有不规则环堤，皱襞中断、破坏附近胃壁柔软，有蠕动波僵硬，峭直，蠕动消失三、空肠与回肠（了解）四、结肠与直肠疾病诊断1、 结肠癌精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 7 页结肠癌好发于直肠和乙状结肠。分三型：增生型：肿瘤向腔内生长，呈菜花状，有浅溃疡，基底宽，肠壁增厚侵润型：癌瘤沿肠壁浸润，使肠壁增厚，呈环形生长，使肠壁向心性狭窄溃疡型：主要表现为深而不规则的溃疡影像学表现肠腔内见肿块，轮廓不规则，该处肠壁僵硬，结肠袋消失，钡剂通过不畅肠管狭窄， 偏于一侧或环状狭窄，轮廓可以光滑整齐或不规则。肠壁僵硬，界限清，易形成梗阻较大的龛影，边缘不整齐，有多个尖角，龛影周围有充盈缺损和狭窄，肠壁僵硬， 结肠袋消失2、 结 肠 息 肉结肠息肉多数为腺瘤性 和炎性息肉 ， 少数为错构瘤。腺瘤性息肉 好发于直肠、 乙状结肠，为癌前期病变影像学表现结肠气钡双重对比造影上，息肉显示为边界锐利的圆形肿块影，带蒂息肉呈蘑菇状影 CT仿真内镜可直观地显示息肉第二节肝脏、胆系、胰腺和脾一、 肝脏基本病变表现1 肝的大小与形态异常2 肝的边缘与轮廓异常3 肝的弥漫性病变4 肝的局灶性病变或占位性病变5 肝血管异常疾病诊断1、肝脓 肿肝脓肿为肝组织局限性化脓性炎症临床上以细菌性和阿米巴性肝脓肿常见。致病菌血液肝脏肝组织充血、水肿、 白细胞浸润组织坏死脓腔，肉芽组织增生脓肿壁，周围可有水肿。患者可出现肝大、 肝区疼痛和全身的炎症反应影像学表现 X线检查：大脓肿可见右膈膨隆，肝区出现含气或气液平面的脓腔影CT检查平扫：圆形或类圆形低密度肿块，中央为脓腔，CT值高于水而低于肝部分脓肿内出现小气泡或气液面环绕脓肿可见密度低于肝而高于脓腔的环状影为脓肿壁急性期脓肿壁外周见环状水肿带CT检查 增强脓肿壁呈环形明显强化，脓腔和水肿带无强化低密度的脓腔和环形强化的脓肿壁以及周围无强化的低密度水肿带构成了“环征”“环征” 和脓肿内的小气泡为肝脓肿的特征性表现。2、肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤为常见的肝良性肿瘤，占84% 。好发于女性，30-60 岁可无症状，巨大肿瘤出现上腹部不适90% 为单发， 10% 多发， 直径 2cm-20cm不等，超过 10cm者称为巨大海绵状血管瘤肿瘤内由扩张、扭曲的异常血窦组成影像学表现 -CT 检查CT平扫为低密度肿块，CT值约为 30HU左右螺旋 CT多期增强扫描：动脉期肿瘤自边缘出现斑状、结节状增强灶螺旋 CT多期增强扫描：门静脉期增强向肿瘤中央扩散延迟期增强逐渐下降，与周围正常肝脏密度相等，并持续10 分钟或更长整个过程表现“早出晚归 ”的特征肝海绵状血管瘤CT诊断标准：平扫表现境界清楚的低密度区增强扫描从周边开始强化，并逐渐向中央扩大， 强化密度接近同层大血管的密度强化持续时间长，最后与正常肝脏形成等密度肝海绵状血管瘤在T1WI 表现为均匀的低信号，T2WI表现为均匀的高信号，随着回波时间延长其信号强度也越来越高，似电灯泡，即“ 灯泡征 ”3、 原发性肝癌病理分型巨块型，直径5cm,最多见精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 7 页结节型，癌结节5cm 弥漫型， 1 cm 的小结节弥漫全肝小肝癌 ： 3cm 的单发结节，或2 个结节直径之和 3cm的结节称为小肝癌肝癌主要由 动脉供血 ，90% 供血丰富（肝脏 75% 门脉供血， 25% 肝动脉供血）螺旋 CT多期增强扫描： 动脉期肿瘤很快出现明显的斑片状、结节状强化，CT值迅速达到峰值门静脉期肿瘤密度迅速下降，正常肝实质增强密度升高平衡期肿瘤表现为低密度整个增强过程呈“快进快出 ”现象MRI检查T1WI 肿瘤为稍低或等信号， 出血或脂肪变为高信号， 坏死囊变为低信号。T2WI为稍高信号假包膜在T1WI上为环状低信号 GD-DTPA 增强表现与CT相同4、转移性肝癌平扫：肝内多发小圆形低密度灶增强扫描：动脉期呈不规则边缘强化门静脉期可出现整个瘤灶均匀或不均匀强化平衡期 消退“牛眼征 ” ：肿瘤中央呈无强化的低密度，边缘强化呈高密度，外周有稍低于肝实质的水肿带4、 肝 囊 肿肝囊肿是胆管发育异常形成的小胆管丛，逐渐扩大融合形成的肝囊性病变。大小从几毫米到几厘米，壁薄，内充液体 CT检查：平扫肝内圆形低密度区，边缘锐利，境界清楚，囊内密度均匀，CT值为 0-20HU 增强后无强化MRI检查： T1WI低信号，边缘光滑、锐利；T2WI 高信号的圆形病灶6、肝硬 化肝硬化病因很多， 常见病因为病毒性肝炎和酗酒肝硬化后，早期肝细胞弥漫性变性、坏死，发生纤维组织增生和肝细胞结节状再生，使肝变形、变硬，肝叶萎缩或增大，引起门静脉高压 X 线检查：胃肠道钡餐造影显示胃底、食道静脉曲张动脉造影见肝动脉变小变少、扭曲；脾、门静脉扩张CT检查：少数肝硬化为 全肝萎缩多数为尾叶、左叶外侧段增大，右叶萎缩，造成 肝各叶比例失调肝轮廓边缘凹凸不平，肝门、肝裂增宽脾大、腹水、胃底和食道静脉曲张等门脉高压征象7、脂肪 肝CT检查：平扫显示肝的密度降低 ，比脾的密度低。 肝的密度降低， 肝内血管密度相对高而清楚显示，但走向、排列、大小、分支正常增强扫描肝比脾的强化效果差，强化的肝内血管在肝实质内显示特别清晰二、 胆系基本病变表现1、胆囊大小、形态、数目和位置异常胆囊增大 CT 显示胆囊横径5cm 胆囊缩小常有胆囊壁增厚，壁厚3mm ，胆囊壁明显强化，见于慢性胆囊炎先天异常胆囊床以外的胆囊或双胆囊2、异常钙化灶：多为结石X线平片为中间低边缘高密度影CT检查胆囊和胆管内结石为高密度影。“靶征” 、 “新月征”MRI检查结石在T1WI和 T2WI均为低信号，T2WI 及 MRCP 显示更加清晰，表现为高信号的胆汁中圆形低信号充盈缺损 3、胆管扩张：PTC 、ERCP 均可显示胆管扩张，先天性、后天性两种CT检查肝内胆管直径5mm ，胆总管直径10mm 。 “双管征 ”为低位胆管梗阻的重要征象MRI 检查扩张的胆管T1WI低信号， T2WI 高信号。 MRCP 扩张的胆管显示清晰精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 7 页4、胆管狭窄阻塞- 炎症、结石、肿瘤PTC 、ERCP 胆管管腔变细或突然中断CT 、 MRI检查需逐个层面观察MRCP 表现与 PTC相同炎症狭窄呈鼠尾状或漏斗状，边缘光滑， 范围较长； 结石或胆管癌狭窄为局限性或偏心性狭窄5、充盈缺损：胆管内的结石或肿瘤造影检查见充盈缺损CT 显示阳性结石为高密度，胆囊肿瘤、胆管肿瘤为软组织密度肿块MRI 胆结石在T2WI 上高信号的胆汁中呈低信号充盈缺损， 胆管肿瘤可见软组织信号的充盈缺损疾病诊断1、 胆石症 与胆囊炎影像学表现 -X 线平片可发现胆囊阳性结石，右上腹部高密度影阴性结石平片不能显示。PTC或 ERCP 可见胆管或胆囊内结石的充盈缺损CT 高密度影 ，其位置可随体位变换而改变胆总管结石可见上部胆管扩张。“靶征”或“新月征”合并急性胆囊炎则胆囊增大，直径5cm ，胆囊壁增厚 3mm并有强化，周围有水肿慢性胆囊炎 胆囊缩小，胆囊壁厚，有强化MRI 胆囊结石 T1WI、 T2WI为无信号或低信号在 T2WI 上，高信号的胆囊内低信号的充盈缺损MRCP 低信号的结石，胆管扩张胆囊炎也表现胆囊增大，胆囊壁增厚胆囊壁水肿为T1WI低信号， T2WI高信号2、 胆 囊 癌影像学表现 -CT 胆囊癌可表现为三种类型： a.胆囊壁增厚型胆囊壁增厚 b. 腔内型胆囊腔单发或多发乳头状肿块 c. 肿块型胆囊腔见较大软组织肿块肿瘤及局部胆囊壁明显强化约 70见胆囊结石MRI MRI表现与 CT相似，表现胆囊壁增厚， 胆囊内实质性肿块T2WI 肿块周围的肝实质可形成不规则高信号带，提示肿瘤侵犯肝脏同时显示淋巴结转移和胆道扩张3、 胆 管 癌胆管癌为左、右肝管以下的肝外胆管癌80为 腺癌 ，少数为鳞癌肿瘤的形态分为结节型、浸润型、乳头型。肿瘤好发于 上段胆管 ，占 50临床常表现为进行性黄疽、脂肪泻、陶土样大便和上腹出现包块，胆囊肿大影像学表现 -X 线PTC和 ERCP 可显示胆管癌的部位和范围浸润型 可见胆管 狭窄， 狭窄范围较短， 境界清楚，边缘不规整结节型和乳头型，显示为 充盈缺损 ，胆管阻塞以上的肝内外胆管明显扩张CT 肝内外胆管不同程度扩张肿瘤发生于 上段胆管 ，可见 肝门部肿块中、下段胆管癌 可见胆囊增大和上段胆总管扩张 ， 扩张的胆管于肿瘤部位突然狭窄 或 中断，见软 组织肿块增强明显或不明显强化可有肝门部等处淋巴结转移MRI 胆管扩张，肿瘤表现为T1WI 低信号， T2WI不均匀高信号的软组织肿块三、 胰腺正常影像学表现1X线检查 ERCP 正常胰管最大径不超过5mm 2 CT检查正常胰头、体、 尾与胰腺长轴垂直的径线可达 3cm 、2.5cm 和 2cm。3MRI检查在 T1WI和 T2WI上，胰腺表现为均匀的较低信号其背侧的脾静脉由于流空效应呈现无信号血管影，可帮助勾画出胰腺的后缘精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 7 页基本病变表现1、 胰腺大小和形态异常2、 胰腺密度和信号异常3、 胰管异常4、 胰周间隙及血管异常疾病诊断1、急性胰腺炎急性胰腺炎是胰蛋白酶原溢出被激活成胰蛋白酶引发胰腺及其周围组织自身消化的一种急性炎症急性胰腺炎：急性水肿型、出血坏死型临床上表现为突发上腹部剧痛并可出现休克，疼痛向腰背部放射，伴有恶心、呕吐、发热等；生化、血液学有一定的改变（血、尿淀粉酶升高）影像学表现 CT 胰腺局部或弥漫性肿大 ，密度稍减低， 炎性渗出 ，边缘不清，邻近肾前膜增厚坏死呈低密度而出血呈高密度，增强扫描可见坏死区不增强胰腺假囊肿形成时，可见囊状低密度区脓肿 是胰腺炎的重要并发症，可见气体MRI 胰腺增大， T1WI胰腺信号减低， T2WI 增高，增强扫描为不均匀强化胰腺边缘多模糊不清出血在 T1WI和 T2WI上为高信号假性囊肿呈长T1、长 T2的圆形、 边界清楚、壁厚的囊性病变3、 慢性胰腺炎影像学表现 CT 胰腺局部增大或萎缩，胰管扩张，钙化，钙化呈斑点状致密影，沿胰管分布假性囊肿形成时表现为边界清楚的囊状低密度区， CT值接近水的密度MRI 胰管 串珠状扩张 及胰腺周围筋膜增厚胰腺的纤维化在T1WI和 T2WI均可表现为低信号在动态增强MRI上，纤维化区没有强化或强化不明显慢性胰腺炎合并假囊肿时，T1WI为低信号，T2WI高信号超声可直接显示胰腺轻度增大或萎缩变小， 轮廓多不规则， 胰腺回声多呈不均匀增强，主胰管常扩张 ，其中如有 小结石 可出现点状或斑片状强回声伴声影。3、胰腺 癌胰腺导管细胞癌（胰腺癌），约占 95。约60 70发生于 胰腺头部临床上多见于40 岁以上男性进行性阻塞性黄疸胰体尾部癌多在出现持续性腹痛、腰背痛或发现上腹深部肿块时就诊胰腺癌预后差，5 年生存率仅约为5影像学表现CT 肿瘤与胰腺的密度相等或略低较大的肿块可引起胰腺局部增大增强扫描肿块强化不明显 ，呈相对低密度CT 胰管、胆管 扩张可形成“双管征 ” ，可伴有胰体尾萎缩或引起远端潴留性假囊肿侵袭附近血管胰周 淋巴结转移MRI 胰腺局部肿大。T1WI 肿瘤呈稍低或等信号，T2WI信号稍高且不均匀肝内外胆管及胰管扩张，T1WI低信号， T2WI高信号MRCP 可显示胰管梗阻的部位、形态、程度胰腺癌向周围侵犯，血管受累和淋巴结转移四、脾脏（了解）精选学习资料 - 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