浆膜腔积液检验1.主要内容第一节第一节 概述概述第二节第二节 浆膜腔积液理学检验浆膜腔积液理学检验第三节第三节 浆膜腔积液化学检验浆膜腔积液化学检验第四节第四节 浆膜腔积液显微镜检验浆膜腔积液显微镜检验第五节第五节 浆膜腔积液检验的临床应用浆膜腔积液检验的临床应用2.第一节 概述一、浆膜腔积液的形成二、标本采集与处理3.浆膜腔积液的形成浆膜腔积液的形成 胸膜腔人体浆膜腔 腹膜腔 心包腔 20ml在正常情况下 50ml 1530ml在腔内主要起润滑作用，一般不易采集4.在病理情况下可以形成浆膜腔积液 胸腔积液根据部位可分为 腹腔积液 心包腔积液 渗出液根据产生原因及性质可分 漏出液5.标本采集与处理标本采集与处理标本一般由临床医生行浆膜腔穿刺术获得留取中段液体于4支试管，每管12ml第1管细菌学检查第2管生化及免疫学检查第3管细胞学检查第4管观察积液的凝固性6.第二节浆膜腔积液理学检验一、外观二、凝固性三、比重7.外观颜色外观颜色正常情况下，积液为清亮、淡黄色的液体病理情况下，一般漏出液颜色浅，渗出液颜色深。（1）红色：由于出血量和出血时间的不同，可致积液呈淡红色、暗红色或鲜红色等，常见于穿刺损伤、结核、肿瘤、内脏损伤以及出血性疾病等。8.（2）白色：化脓性感染时大量脓细胞存在可使色泽呈乳酪样。见于真性乳糜液和假性乳糜液，前者见于胸导管或淋巴管梗阻与破裂引起；后者见于积液含有大量脂肪变性细胞。（3）其他颜色：绿色见于铜绿假单胞菌感染或胆汁混入，棕色多由阿米巴脓肿破溃进入胸腔或腹腔所致，黑色多由曲霉菌感染引起。9.外观透明度外观透明度可用“清晰透明”“微浑”“浑浊”描述。 漏出液为清晰透明液体。 渗出液常因含大量细胞、细菌而呈现不同程度混浊。 乳糜液因含大量脂肪也呈混浊外观。10.凝固性凝固性可报告“凝固凝固”“不凝固不凝固”。漏出液中因含纤维蛋白原少，一般不易凝固。渗出液因含较多的纤维蛋白原以及细胞核组织碎解产物，往往会自行凝固或有凝块出现，但渗出液中如含有大量纤维蛋白溶解酶时，其将纤维蛋白原降解，也可导致积液不凝固。11.比重比重常用比重计法、折射仪法或硫酸铜比重法 漏出液比重1.01812.第三节 浆膜腔积液化学检验一、蛋白质检查二、葡萄糖定量三、脂类测定四、酶学检查五、肿瘤标志物13.蛋白质检查蛋白质检查黏蛋白定性试验浆膜上皮细胞在炎性反应的刺激下分泌粘蛋白量增加，粘蛋白是一种酸性糖蛋白，等电点为PH3-5，因此可在稀乙酸中出现白色沉淀。 漏出液为阴性 渗出液为阳性但实际工作中并不能单靠本试验来鉴别, 最好由蛋白定量来确定。 注意：标本应离心；结果观察仔细；最好有阳性对照。14.蛋白质定量检查（积液蛋白电泳）测定方法与血清蛋白定量相同渗出液蛋白质 30g/L ；积液总蛋白/血清总蛋白比值 0.5； 漏出液蛋白质 25g/l ；积液总蛋白/血清总蛋白比值0.5; 白蛋白梯度（血清/积液白蛋白梯度，SAAG）： 渗出液SAAG11g/L；漏出液SAAG 11g/L 15.葡萄糖定量葡萄糖定量测定方法与血清葡萄糖定量相同。漏出液：葡萄糖含量与血糖相近或稍低些。渗出液：葡萄糖因受细菌或炎症细胞的酵解作用，积液中葡 萄糖含量降低（2.22mmol/L） 化脓性细菌感染 1.1mmol/L 结核性4%1.26mmol/L30g/L少量，有较多脂肪变性细胞200U/L，积液，积液LD/血清血清 LD比值比值0.6可作为渗出液的可作为渗出液的指标。在各类渗出液中指标。在各类渗出液中化脓性感染积液化脓性感染积液LD活性活性癌性癌性结核性结核性正常正常。LD同功酶测定如同功酶测定如 LD3、LD4、LD5或仅或仅LD5增高可疑为恶性肿瘤。增高可疑为恶性肿瘤。2.溶菌酶（LZM）结核性积液中溶菌酶含量超过结核性积液中溶菌酶含量超过30mg/L，积液和血清中溶菌酶比值，积液和血清中溶菌酶比值1.0，明显高于癌性积液、结缔组织病。因此测定积液中溶菌酶对结核性，明显高于癌性积液、结缔组织病。因此测定积液中溶菌酶对结核性胸膜炎的诊断有帮助，连续观察可估计预后。而癌细胞不含溶酶体，胸膜炎的诊断有帮助，连续观察可估计预后。而癌细胞不含溶酶体，无无LZM产生，故癌性积液产生，故癌性积液LZM无增高。无增高。18.同时检测LZM和LD有助于鉴别积液性质积液性质积液性质LDLZM恶性积液增高 减低结核性积液增高增高心力衰竭性积液减低减低3.腺苷脱氢酶（ADA）ADA大于大于100U/L应考虑为结核性，应考虑为结核性，结核性结核性 癌性癌性非炎症非炎症性积液性积液，当抗结核药物治疗有效时，其胸腹炎内当抗结核药物治疗有效时，其胸腹炎内ADA也也应随之下降，因此也能作为抗结核治疗效观察指标。应随之下降，因此也能作为抗结核治疗效观察指标。19.肿瘤标志物肿瘤标志物1.癌胚抗原（癌胚抗原（CEA CEA ）：）：CEACEA是一种分子量较大的糖是一种分子量较大的糖蛋白，当积液中蛋白，当积液中CEA20g/LCEA20g/L，积液，积液CEA/CEA/血清血清CEACEA比值比值11时，应高度怀疑为癌性积液。有时强调胸时，应高度怀疑为癌性积液。有时强调胸水水CEA/CEA/血清血清CEACEA比值比值4.34.3是恶性病变的一个指标。是恶性病变的一个指标。2.2.铁蛋白（铁蛋白（FtFt）：）：癌性积液癌性积液中铁蛋白多中铁蛋白多大于大于1500g/L1500g/L，结核性时也升高但一般小于，结核性时也升高但一般小于600g/L 600g/L ，因此如果与溶菌酶一起测定对癌性和结核性鉴，因此如果与溶菌酶一起测定对癌性和结核性鉴别则有价值，癌性积液铁蛋白明显升高，别则有价值，癌性积液铁蛋白明显升高，积液积液Ft/Ft/血清血清Ft1Ft1，而溶菌酶含量不高；结核性者两者均，而溶菌酶含量不高；结核性者两者均升高，溶菌酶升高极为明显。升高，溶菌酶升高极为明显。20.第四节第四节浆膜腔积液显微镜检验浆膜腔积液显微镜检验一、细胞总数及有核细胞计数二、有核细胞分类三、细胞学检查与染色体检查四、病原生物学观察21.细胞总数及有核细胞计数细胞总数及有核细胞计数同脑脊液细胞总数和白细胞计数方法有直接计数法和稀释计数法两种；应将全部有核细胞（包括间皮细胞）都列入细胞计数内参考范围： 红细胞：无 有核细胞：少许，以单核细胞为主22.注意事项：注意事项：计数应在标本采集后1小时内完成计数前应混匀标本应计数上下2个计数池，共计10个大方格因穿刺引起的出血，需要校正23.临床意义：红细胞计数对鉴别漏出液与渗出液意义不大。若积液中红细胞100 10 9/L,见于创伤、恶性肿瘤、结核病及穿刺损伤。漏出液中白细胞在300 106/L以下；渗出液白细胞较多，在500 106/L以上。24.有核细胞分类有核细胞分类1.方法：积液离心 取沉淀制成涂片 瑞氏染色 油镜分类2.临床应用：1）漏出液：细胞较少，以淋巴细胞和间皮细胞为主2）渗出液：细胞数较多，各种细胞增加25.中性粒细胞增多：中性粒细胞增多：常见于化脓性炎症和结核性积液早期，以化脓性渗出液中性粒细胞增多最明显，常1000106/L.淋巴细胞：淋巴细胞：数量增多提示存在慢性炎症、病毒、结核菌感染或结缔组织病所致渗出液，少量淋巴细胞亦见于漏出液。嗜酸性粒细胞增多：嗜酸性粒细胞增多：10%以上为增多。腹腔积液中增多见于充血性心力衰竭、慢性腹膜透析、血管炎、淋巴瘤等。胸腔积液中增多见于血胸和气胸，也见于肺梗死、寄生虫或真菌感染、间皮瘤等。26.间皮细胞增多：间皮细胞增多：瑞特染色下细胞偏大，圆形或椭圆形，核大，位于中心或偏位，核仁较大有13个，均为紫色，含有少数空泡，渗出液中形态可能不规则，有时与恶性细胞难于区分。见于恶性肿瘤，淤血等。浆细胞浆细胞：明显增多可能为多发性骨髓瘤浸润浆膜所引起。组织细胞组织细胞：比白细胞大，细胞染色较淡，核呈肾形，偏位，染色质致密，胞质多呈泡沫状。见于淤血或恶性肿瘤等。27.中性粒细胞中性粒细胞间皮细胞间皮细胞淋巴细胞淋巴细胞28.细胞学检查与染色体检查细胞学检查与染色体检查1.细胞学检查：细胞学检查：若遇到可疑细胞或怀疑恶性积液时，应离心，染色查找癌细胞。积液中找到癌细胞是诊断恶性肿瘤的有力证据，但难以确定其的来源。2.染色体检查：染色体检查：诊断恶性肿瘤阳性率较高，可达75%左右。主要有染色体数量变化、染色体形态异常。29.病原生物学观察病原生物学观察1.微生物学检查：微生物学检查：如标本通过一般性状、显微镜以及如标本通过一般性状、显微镜以及化学检查已肯定为漏出液，一般则无检查细菌的必要；化学检查已肯定为漏出液，一般则无检查细菌的必要；如肯定为或疑为渗出液，则应经无菌操作离心沉淀，取沉淀如肯定为或疑为渗出液，则应经无菌操作离心沉淀，取沉淀物作涂片染色物作涂片染色（革兰氏染色、抗酸染色、真菌）（革兰氏染色、抗酸染色、真菌）检查及细菌检查及细菌培养。培养。2.寄生虫检验：寄生虫检验：取成渣在镜下找虫卵或微丝蚴。乳糜积液中可找到微丝蚴；包虫病胸腔积液可找到棘球蚴的头节和小钩；阿米巴胸腔积液进行碘液染色可找到阿米巴滋养体。30.第五节浆膜腔积液检验的临床应用第五节浆膜腔积液检验的临床应用一级检查一级检查：颜色、透明度、比重、Rivalta试验、总蛋白、细胞计数及分类二级检查：二级检查：乳酸脱氢酶、腺苷脱氢酶、溶菌酶、C反应蛋白、糖蛋白三级检查：三级检查：癌胚抗原、肿瘤特异性抗原、蛋白质组分分析、同工酶谱分析31. 漏出液漏出液渗出液渗出液病因病因非炎症所致非炎症所致炎症、肿瘤所致炎症、肿瘤所致外观外观淡黄淡黄可为黄色、血色、脓样、可为黄色、血色、脓样、透明度透明度透明、偶见微混透明、偶见微混多为混浊多为混浊比密比密1.018凝固性凝固性不凝不凝常自凝常自凝蛋白定量蛋白定量30g/l积液总蛋白积液总蛋白/血清总蛋白血清总蛋白0.5葡萄糖葡萄糖3.3mmol/L可变化，常可变化，常3.3mmol/L积液积液LDH/LDH/血清血清LDHLDH0.6细胞总数细胞总数500106/L白细胞分类白细胞分类以淋巴细胞、间皮细胞为主以淋巴细胞、间皮细胞为主急性感染以中性粒细胞为主，急性感染以中性粒细胞为主，细菌细菌未找到未找到可找到病原菌可找到病原菌32. 良性积液良性积液恶性积液恶性积液总蛋白总蛋白40g/l 20-40g/l铁蛋白铁蛋白500ug/LADA40U/L 40U/L LDH250U/L以以LDH3、5为主为主唾液酸唾液酸340mg/L纤维连接蛋白纤维连接蛋白173.9173.965.9mg/L65.9mg/L13.413.46.8g/L6.8g/L总胆固醇总胆固醇3mmol/L积液积液/ /血清血清胆固醇比胆固醇比0.3 0.3 0.3CEA CEA 20g/L 20g/L 20g/L积液积液/ /血清血清CEACEA比值比值 1.01.0CA19-9正常正常升高升高染色体分析染色体分析绝大多数为二倍体绝大多数为二倍体超二倍体及多倍体并有畸变超二倍体及多倍体并有畸变细胞学细胞学为炎性细胞多为炎性细胞多可见癌细胞可见癌细胞33.项目项目结核性胸腔积液结核性胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液年龄青少年多见老年人多见结核中毒症状可有无胸痛有积液后减轻持续、顽固PPO试验低浓度强阳性阴性外观黄色、偶见血性血性多见溶菌酶271.0402534.几种常见渗出液特点几种常见渗出液特点1.脓性渗出液：脓性渗出液：黄色浑浊、含有大量脓细胞，显微镜下可见脂肪滴、脂肪结晶、胆固醇结晶。常见于葡萄糖球菌、肺炎球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、放线菌等感染。2.浆液性渗出液：浆液性渗出液：黄色黏稠液体，半透明状，蛋白质3050g/L，细胞数为（200500）106/L，无细菌者葡萄糖含量较高，结核性葡萄糖含量较低。常见于结核性、化脓性积液。35.3.血性渗出液：血性渗出液：积液呈不同程度的红色、暗红甚至果酱色。常见于恶性肿瘤、结核、外伤及肺梗死等。4.乳糜性渗出液：乳糜性渗出液：积液呈乳白色混浊，以脂肪为主，因胸导管阻塞、破裂或受压所致，病因为丝虫病、纵膈肿瘤或淋巴结核、外伤等。5.胆固醇性渗出液：胆固醇性渗出液：积液呈黄白色或黄褐色，浑浊，积液中常混有浮动的鳞片状、带有光泽、折光性强的结晶，静置后结晶沉积于管底。36.6.胆汁性渗出液：胆汁性渗出液：外观呈带黄绿之褐色，胆红素试验阳性，见于胆汁性腹膜炎所致腹腔积液。7.腐败性渗出液：腐败性渗出液：褐色或绿色，呈腐败臭味，见于肺脓肿破溃到胸腔时，可找到腐败菌。37.38.